中风历节病脉证并治第五 精讲一   概述 中风病辩证

类别:子部 作者:张仲景(东汉) 书名:金匮要略

    同学们,开始上课。今天要讲的是第五篇,《中风历节病脉证并治》。

    首先,也是要讲一下概述,看它的合篇意义,本篇讲了两个病,中风病、历节病,合篇意义,我们《讲义》开篇也提到,两个病都属于广义风病范畴,什么叫广义风病?广义风病,(1)一个是从它的临床证候看,具有风性特点,风邪的特征,就是善行而数变,发病急骤,变化迅速。起病突然,发展迅速,变化性大。(2)致病因素上,与风邪有关,致病因素上和与风邪有关系,也就是说,当时他认为,中风和风邪有关,历节也是,但是,在正气虚的方面,两者有别,讲具体条文的时候再说。

    2.我想补充一个,就是不管中风病,还是历节病,它给人造成的,就是肢体运动障碍,轻的话是感觉上的问题,重的话,容易致残,就是在临床症状上,病势的发展、转归上,当然向愈是好的,好就是好了,不好就是有后遗症,有的致残,甚则致死。对于历节病,它属于类风湿性关节炎,确实造成了运动障碍,甚至于丧失劳动力。但是,它没有象中风那么严重,没有致死的危险性,所以,两者比起来,一重一轻,在病情上,中风重,而历节相对轻,这是关于合篇意义,我从这几个方面给大家归纳的。

    概念,中风的概念,我们书上讲,必须是猝然昏倒。但是,我们临床上看见,有的人睡觉的时候好好的,醒来的时候,家人叫不起来了,或者说他意识清楚,穿不上袜子了,所以,也有未经昏仆的。中风的概念,猝然昏倒,说明发病的突然,但是,也有未经昏仆,刚才讲的情况,主症一定得是,半身不遂,口眼㖞[wai]斜……这个字不能念成[wo]斜,这是张仲景原文里就这么写的,不正为㖞,不能念成[wo]斜,……语言不利为主症的一类疾病,叫做中风。

    历节,什么叫“历节”?“历”字,遍历,递历,涉及多个关节的意思,所以,它这个概念就是,遍历关节,疼痛为主症,甚则关节肿大变形,不可屈伸,这个“不可屈伸”,是仲景的原文,“肿大变形”,他有一个文字概括,“身体羸瘦”,这个特征,他在原文里表述,和我们现在临床所见是一致的。这类特征是疾病叫做“历节病”。

    这个概述的部分,时间的关系,我就讲到这里了,下面,我们分析原文。

    中风的内容很少,就这么两条原文,中间就夹了几张方子,时间的关系,同学们下去自学,首先看第1条原文:

    “夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。”(一类)

    这里,有一个[词解],叫做“不遂”,不能够随意运动,这条原文实际上,它讲了中风的脉证,以及和痹证的鉴别,[提要]是这样,下面,我们分析,它除了这种认识以外,还应该怎么解释。“夫风之为病”,这个“风”是指杂病范围的中风,不是太阳中风。所以,如果说得了中风病的病人,他的主症是什么样呢?(当半身不遂),一个“当”字,确定主症。“当半身不遂”,是半身的不能随意运动,也可以说是偏瘫。“或但臂不遂者”,这个“或”字,如果我们说,它是中风与痹证的鉴别的话,这个“或”字,是选择连词,就是或者这样或者那样,那就是说,作为中风的主症,是半身不遂了,偏瘫,“或但臂不遂者”这就是什么呢?“此为痹”,如果见一只胳膊的,或一条腿的,即单肢的不能随意运动,就是属于和痹证的鉴别。他说“此为痹”嘛,这个鉴别,我首先说,从哪些方面鉴别?中风和痹证好不好鉴别?我觉得很好鉴别,作为中风,它应该是麻木不仁,特别是中风后遗症表现什么呢?手足的变化,比方说,足曳不能步,就是腿、脚往起抬,但是,能不能成型迈开步啊?你看中风后遗症,麻木不仁,而且,轻的就是麻木不仁,重的是“足曳不能步,手废不能握”,这粉笔都拿不起来,所以,作为中风的表现,以麻木为主,我用这两句话来概括中风的特征,他就是一种不能随意运动,手足不能随意运动,偏废了,作为痹证来说,以疼痛为主症。我们说,“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”,风重的痹证,是呈游走性疼痛,寒痹,是因定不移的疼痛,着痹是重着,那种沉重的感觉。所以,作为痹证,要概括,就是“手指掌握如常,举臂痛楚不已”,这不是说单臂的不遂吗?痛得厉害,象肩周炎怎么样?你让他举胳膊,他连后脑勺都够不着,疼痛加剧,甚至于尖叫。所以,举臂则痛楚不已,或者说痛楚转甚。不已,就是疼得不得了,说转甚也可以。我觉得,从症状上,这两者的区别非常好说,那么从病情的轻重来说呢?中风重,痹证为轻。还有一个,从病因上,痹证“风、寒、湿三气杂至,合而为痹也”,当然“邪之所凑,其气必虚”,但重点,他得祛除外邪,治表为主,然后再去调理正气,作为中风来说,在当时仲景的认识水平,叫做“正虚风中”、“正虚邪中”,这是两者的鉴别。我想就用我这样简短的话,给大家概括下来。

    我下面要说的,就是他《讲义》的[按语],讲了另一种认识,就是说,“或但臂不遂者,此为痹”,怎么解释呢?这个“或”字,当虚指代词来解释,“有的…有的…”,就是在中风病的发病过程中,有的卒然昏倒,或者未经昏仆就半身不遂了,现在,有的发病了,也没昏仆,但是就见胳膊抬不起来了,或者是一只胳膊不好用了,偏废了,这是中风病的两种不同的证候,是轻重程度有别,就不是和痹证的鉴别了,就是我们所说的,“邪在于经,即重不胜”,是不是这种情况啊?“邪在于经,即重不胜”的表现。因此,在《西医学》里面,它也认为这叫“单瘫”,是中风较轻的病情。因此,对“或”字这样的理解,也是正确的。我们《讲义》是采取[释义],强调中风和痹证的鉴别,是学鉴别诊断,等于[按语]的时候,再把“或”字当作,虚指代词来解释,认为中风的两种病情,有轻、重之别,轻者单瘫。现在我想说的,就是偏瘫和单瘫,如果从形态学上来解释,它应该是,偏瘫是病在内囊的椎体束损伤,偏瘫,要不它怎么就较重一些呢,所以,一侧肢体就不好用了,单瘫,是皮质运动区受损,这是我按照解剖学,从形态和神经定位上来考虑,偏瘫就是内囊的椎体束损伤,而单瘫的不是皮质运动区受损。所以,也是一重一轻。

    下面,我要说的,就是用脉象来推论病因、病机,脉象推论怎么推论的呢?“脉微而数”,“微”,正虚也,“数”,邪气盛也,邪气外中。现在,我们在《中医内科学》的基础上,已经了解到,正虚风中如果是病因的话,病机怎么说,在这呢,“此为痹”的“痹”,“痹者,闭也”,《说文解字》解释什么叫痹,“痹者,闭也”。因此,这个病机就是经脉痹阻,在《前言》里面,我们已经说过了,卒厥,厥阳独行,甚至于脉脱。《内经》讲,“血之与气,并走于上,则为大厥”,这些实际上都是经脉痹阻,阻遏了气血的运行。所以,在概念上,我们也是可以把它,在病因、病机上归纳一下,经脉痹阻,瘀涩不通,气血不能畅行,经脉失养,这就是中风的病因、病机,正虚邪中以后,“此为痹”。“此为痹”怎么“痹”的呢?经脉痹阻,瘀涩不通,气血不能畅行,经脉失养。

    如果用仲景自己的原话,怎么正虚风中,我们看下一个条文,它来解释的,也是用脉象论述:

    “寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,㖞僻不遂。”(二类)

    㖞僻,僻静的僻,㖞僻不遂,实际上,后面讲的这些,是讲的单纯的、颜面的口眼歪斜,不仅歪了,也不能随意运动了,所以,这讲的是颜面的口眼歪斜,然后,再讲了中风的,轻、重、浅、深的不同分证。辨中风,不是讲“辨病与辨证相结合”吗?

    “邪在于络,肌肤不仁,邪在于经,即重不胜,邪入于腑,即不识人,邪入于脏,舌即难言,口吐涎。”(一类)

    这一条,实际上是从脉象,来论述中风的发病与辨证分型,进一步来解释是什么样的一个病机,导致了中风发病。“寸口脉浮而紧”,“寸口脉”如果是单独出现,这就是指的两手的六部脉,见浮紧的脉,他具体的来论述,“浮则为虚”,“紧则为寒”,和我刚才说的,正虚风中,正虚邪中同理。“寒虚相搏,邪在皮肤”,这也是,开始是轻浅的,他的认识还是从络、经、腑、脏这样来,分阴阳、分表里、分浅深。所以,他要讲,先是在皮肤,之后他说“浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻……”,我觉得,这就是表示病机的,或者是因、机在一起,用张仲景自己的话来讲,由于“络脉空虚”,正虚,首先是络脉空虚,使他寒虚相搏,邪在皮肤了,血虚,“络脉空虚,贼邪不泻”,这也是大家后来总结的,叫“虚处留邪”,正虚邪中以后,“贼邪不泻”,“虚处留邪”,所以,他半身不遂,为什么还有单肢不遂啊?邪留在那个局部,还是整体的半身,这就有轻、重、浅、深之别了,下面再讲“或左或右”,这个“贼邪”停留在肢体的局部,或者是半身,出现颜面的偏瘫,什么道理,他用非常朴素的语言,从直观的现象来判断,向左歪,病在右,向右歪,病在左。怎么解释这个问题呢?怎么出现“或左或右”呢?说邪气,患侧的那一个局部,那一侧它相对迟缓,而正气,就是说健康的一侧,比较紧张,健康的一侧牵拉患侧,结果就向健康的一侧歪了,是不是这样?这就叫做“邪气反缓,正气即急”。正气,健康的一侧牵拉迟缓的那一侧,因此,病在左,向右歪,病在右,向左歪,这讲了颜面的“口眼㖞斜”的,一种现象和它的临床表现,讲了一个“㖞僻不遂”,用四四一十六个字怎么解释的呢?一个是怎么歪的问题,病在右,向左歪,病在左,向右歪,同时伴有不能随意运动,咀嚼、鼓腮、皱眉都发生困难,那里也有运动困难。所以,这就看出来了,半身不遂或单肢不遂,口眼歪斜、语言不利,是整个中风的一个主症表现,但是,也有单独见颜面的口眼歪斜,这咱们已经看到了,有的就是病毒感染,有的是血管内膜的风湿症。现在从中、西医结合治疗,不管是给抗菌素、激素,还是针灸,中药牵正散,针药结合,效果很好。所以,大部分有了这个病的人都知道,找西医诊断是不是这个病,之后,到我们中医院来,中、西两法治疗,有的可能10天左右就能够正过来,尤其是年轻人,有这可能,中老年人就比较缓慢一些,但是,都有向愈的可能,所以,还是应该,早期诊断、早期治疗,另外,在护理上要加以注意。

    下面,我们来看第二段,“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于府,即不识人;邪入于藏,舌即难言,口吐诞。”中风分证,对目前临床中风的辨证施治,也仍然有重要的指导意义。邪在于络,为什么就会出现肌肤不仁呢?这是说,营气不能运行于肌肤,在表的,作为本科生,尽管《中医内科学》学完了,来学《金匮》提高课,一定要会解释张仲景当时的认识,邪在于络,为什么会出现肌肤不仁呢?是营气不能运行于肌肤,这样的一个病机所致,我已经说过了,营气不能运行于肌肤,则肌肤麻木不仁,这是感觉障碍。

    邪在于经,使血气不能运行于肢体,请大家注意,这儿多出了一个“即”字,而且,在表述上,是“在于络”,“在于经”,浅在之意,邪中人轻、浅。但是,发生症状的时候是突然的,就象我那天介绍的那个病人,突然的口眼歪斜了,突然的就感觉这烟卷拿不起来了,香烟拿不住了,那不就是“即重不胜”吗?这是运动上的障碍。

    下面,又用一个字把它区别开来,“邪入于腑”,“入”字,深入之意,深入于腑出现的是“即不识人”,也是一个突然发生的情况,昏不识人,猝然昏仆了,这是痰浊蒙蔽清窍,神失清灵所致。《中医内科学》讲,痰蒙心窍,我们这会儿也可这么理解,痰浊蒙蔽心窍,神失清灵,这实际上是指的意识障碍,意识不清楚。这就显然比“邪在络”“邪在经”深重了。

    如果深入到脏,“舌即难言”。现在看到了语言障碍,语言不利了。“舌即难言,口吐涎”这到底是脏的方面出现了什么问题,会出现这样的严重情况呢?当然,有的就是,现在咱们讲《中医内科学》,就叫“中脏腑”了,分不出来,意识丧失以后,还有什么语言,还有什么饮食,舌为心之苗,脾开窍于口,因此,这就是说他心脾欲绝,因此病情危笃。

    这个,我们现在学起来觉得很简单,而且说得也很清晰,但是,你要回想,张仲景在那时候,即没有解剖,也没有任何的检测手段,能把它说得这么真切,而且延续到今天仍这么有指导意义,我觉得这是很了不起的。我现在想用恩格斯的一句话,来给大家说一下他高明的地方,“费尔巴哈与德国古典哲学的总结”,是在《马克思文选》里,恩格斯说的一段话,咱们当然是古典的哲学辩证法了,他讲“自然哲学,能够用于执行这个任务的唯一办法,就是拿理想的、幻想的联系,来代替它,还不知道的真实的现象的联系,拿虚构来代替缺乏的事实,单指在想象中把真实的缺陷,填补进来,这样做的时候,自然哲学吐露了好多天才的思想,和猜到了好多后来的发现,但也有不少的废话和胡说,这在当时不能不如此”。这可不是胡说啊,这可是真理,确确实实,你要想,特别是他对颜面的歪斜,他也不知道有交叉束啊,他就能看出来,是怎么向左歪,病在右,向右歪,病在左呢?我刚才已经说了单瘫、偏瘫,咱们从神经定位,也能够说明这个问题,这真是猜到了后来被事实,包括被实验和临床实践证实了的,所以很是了不起啊。

    关于治疗的问题,我觉得,由于他当时的认识水平,和后来我们在病因学的发展上,认识还是有距离的,关于侯氏黑散,还有风引汤,还有防已地黄汤,再就是头风摩散,这几张方子,认为是张仲景的原方,它是和林亿等人添的附方,不一样,它是夹在正文中间的,所以,认为不是林亿他们,从《良方》里面增补来的,现在在一些医学杂志上,有的时候能看到,有人在研究风引汤,还有研究侯氏黑散的,包括头风摩散。实际上,咱们现在临床上,对中风后遗症的治疗,包括治疗头风、头痛、顽固性头痛,这是个有效的治疗措施、办法。

    防已地黄汤,它治疗“狂状”和“妄行”,这个,我想说的是,它这个用量上,什么最重呢?生地黄,二斤,而且是㕮咀,地黄,他讲的煎煮的时候是什么情况呢?蒸到“如斗米饭久”,我要告诉大家就是说什么呢?一直到《伤寒论》的,注家柯韵伯总结,仲景的方用地黄、麦冬一定要加酒煎,你看这“方后注”首先说,“上四味,以酒一杯,浸之一宿”,尽管地黄用到二斤,它一定要酒煎。酒煎能够使麦冬、生地,这样的滋阴药,不至于甘寒腻膈,同时取它的有效成分析出得多。现在,在制剂方面都知道这得醇取,用酒提取,张仲景那时候,对炮制的原理就是掌握得那么好,是实践经验总结出来的。

    下面的时间,我们来复习一下关于中医学里,对于中风病因的认识,这对仲景的正虚风中。我们现在看,这个“风中”不一定就是风邪,应该广泛的看成外因,作为诱因,诱发中风的发病。比方说,情绪激动,这可以是自外而发,由于什么事情,或者什么人把他刺激了,他一激动,有可能出现。第二,是寒邪刺激,刚才也讲了,脉浮紧,风邪、寒邪,特别寒冷,对病人的影响是非常大的。第三,我觉得就是饮食过饱这方面,饮食结构不良,也是造成疾病发生、发展的因素。当然作为体质易感性,也是不可忽视的。《内经•灵柩》说,“正气不足,邪气独留”,所以《金匮》提出,“络脉空虚,贼邪不泻”,这个对外风的认识,他为什么有风引汤、侯氏黑散,有对外风采取祛风、驱邪,扶助正气的治法。还有《古今录验》续命汤,都是这样的一个思考,就是从祛除外风,扶正、祛除外邪,这样的一个道理考虑的。唐、宋以后,特别是金、元时代,就开始突出用内风来立论,表现为,刘河间主火,他认为心火暴盛,咱们刚才讲痰浊蒙蔽心窍,他认为是心火暴盛造成的。而李东垣《脾胃论》他主虚,主虚是本气自病,正气自虚,还是责之于脾胃,正气自虚。朱丹溪主痰,就是强调痰浊,主痰湿,这就是湿痰容易生热,所以,后世有人说,朱丹溪是滋阴派,有资料报道分析,他还是继承了张仲景的学术思想,对“温补扶阳”占的篇幅最多,而“滋阴”仅仅有几个方子,所以,我就是提示,不要偏颇,还得按他整个的,就是象《丹溪心法》,所列举的一些方治,能看到他既有扶阳为主,但是也不忽视滋阴。张仲景,你说他是扶阳派还是滋阴派,他也有典型的滋阴方剂,我们要讲到的有好几个方,比方说,麦门冬汤就是滋阴为主,清养肺胃之阴为主的一个方子,所以,在这里,朱丹溪的认识是湿痰生热,痰热最容易诱发中风发病。再一个,就是元代的王履,从病因学角度归类,提出真中风和类中风,或者是真中、类中。明代的张景岳就开始怀疑到,哪来的外来之风邪啊,所以,这个质疑是很重要的,他发现问题,就是说,这个风不是外来之风,应该是“非风论”,是责之于内伤积损,还是没有离开正虚的范围,正虚邪中,虚处留邪。所以,历代医家对病因的认识,从唐、宋,特别是《内经》、《金匮》、《外台》,是外风学说立论的,到元代的认识就发展了,从“非风论”考虑到“真中”、“类中”,特别是认识内伤积损是根本原因。关于中风的轻、重、浅、深,《内经》里面提出“中风有四”,“风痱”,表现有语言不利,“风懿”表现为意识上的障碍,“偏枯”就是中风后遗症,刚才我们讲的,“足曳不能步,手废不能握”了,这就叫“偏枯”,还有“风痹”,“中风有四”的“风痹”,那就是痹证。所以,要把中风和痹证进行鉴别,这是当时《内经》的认识水平,可见仲景是在那个基础上,进行发挥了。与现代医学沟通的话,祖国医学的中风,实际就是现代医学的脑血管意外的疾病,在脑卒中里面,有出血性的中风,就是脑溢血,缺血性的中风就是脑栓塞,也有的是脑血栓形成脑栓塞,蛛网膜下腔出血,也会出现猝然昏仆,意识障碍以后,肢体运动出现了障碍,蛛网膜下腔出血有的是自发的,血管畸形突然发作,它没有先兆,也没有前期的任何临床表现,有的是外伤所致的蛛网膜下腔出血,也可能那样。再就是脑血管的痉挛,还有病毒性的脑炎,面神经的麻痹,还有面神经痉挛也属于这类,它和这个还有点不一样,但是,可以包括在咱们这个,中风里来讨论。

    关于《金匮》的辨证分型,现代医学已经证实,病位(病性决定病情的)浅、深、轻、重,一类,就是血管的阻塞,这是属于缺血性中风的,就是瘀血阻塞所致,咱们在治法上,不管是益气活血,还是在活血化瘀的同时,给予相应的辨证,扶正或者是通络这样的办法,所以,补阳还五汤,这个方名就是告诉你,“还五”,一半废了,咱们通过益气活血的办法还过来,让他康复,那就是,他这个正虚,已经考虑到是气虚而无力推动血行,造成血瘀,而且,对病位的认识,已经看到是犯脑,特别是张锡纯,他提出“上冲犯脑”,病位已经认识到这个水平,这是脑血栓形成的脑栓塞,属于缺血性中风。脑出血,瘀血的表现是属于血溢于络外,变为病理性的产物,不管是脉外的溢血,还是脉内的阻塞,咱们都当成是一种病理产物来理解,有的人认为,中风的痰浊好理解,化痰我同意,活血,再造成出血怎么办?但是,中医就有“止血不留瘀,活血不动血”,化瘀而不至于再出血的药,那就是以“三七”为代表的药物,所以,中医在这方面,中药确实有很突出的特色。后来,在《中医内科学》里面,我们又讲,在辨证分型上,就不能象,在络、在经、在腑、在脏的认识了,干脆概括成两类,中经络、中脏腑,后来再分闭证、脱证,进一步辨证施治。所以,这就按照,《中医内科学》讲的来认识。

    总的来说,是在病因认识上逐步提高,所以,现在的临床上,我们还要进一步的研究,特别是在诊断上,就是说,临床诊断的标准,和疗效判定的标准上,要进一步深入的研究,象我们北京,有王永炎教授主持的课题组,就对中风的临床诊断标准,作了一些比较深入细致的基础工作。王永炎院士,首次提出了类中风的新概念,就是把传统中医认识的,中风的五大主症,作为临床表现,脑卒中,他把它归于类中风范围,他说,理解的理论构想,从广义上讲,中医的中风病,相当于西医的脑卒中,而从临床特征,从症状来分,传统的中医中风病,张仲景提出了,“当半身不遂,或但臂不遂”,就是我刚才讲的偏瘫和单瘫,他把它分开了,㖞僻不遂,已经看到了是口眼歪斜、麻木不仁,不能随意运动,就是我们刚才讲的这四症,“肌肤不仁”、“重不胜”、“不识人”、“舌即难言,口吐涎”。那么,中风证的五大症是哪五个呢?第一,突然昏仆,第二,半身不遂,第三,口眼歪斜,第四,语言塞涩或不语,塞涩,就是语言不流利了,再一个,干脆不能语言,特别是球麻痹的,就是哪怕肢体恢复了,但语言上,说不出来话了,第五,偏身麻木。这都是相当于西医的脑卒中,这就是在疾病诊断的标准上,中医到底怎么看,通过他的课题研究,归纳必须具备五大症。这样,我认为,对我们这一篇的认识,是不是更加趋向标准化、规范化,而将不能够纳入传统中风概念的,一类脑卒中,统归为类中风。这样的话,就使中风、类中风,是广义中风病的二级病名。再一个,从临床实践中我们知道,脑卒中的临床症状、体征表现,十分复杂,在这纷繁的症状、体征中,哪些症状、体征,对类中风有诊断意义,哪些症状、体征,可以作为类中风的主症呢?有19个指标,结合临床实际情况、文献调查,专家经验,总结为八大类症状,我现在说体征,有眩晕、身体的感觉障碍,剧烈头痛、视物异常,看东西模糊了,看不清了,不能随意运动、精神障碍,癫痫样的发作,第八,失认、失读、失写,就是认知的水平降低了。比如眩晕类,可见各种不同程度的眩晕,轻的头晕,重者头晕目眩,如坐船,自觉自身和外界景物旋转,这是眩晕类,第二,身体感觉障碍类,指身体的局部或偏身感觉,减退或消失,感觉过度或过敏,感觉异常,肢体麻木,蚁行感,就象蚂蚁爬行的感觉,自发性的肢痛、肢冷,刚才我们说的就是,完全把中风和痹证区别,是麻木,这就不好鉴别了,它也有肢痛、肢麻,或者蚁行感,第三,剧烈头痛类,常见头痛如炸裂、头痛如椎刺,头痛如掣,电掣嘛,风驰电掣,就是头痛如掣,头痛得痛楚不已,可发生在头的局部,也可以是整个头部,我发现很多脑溢血的病人,头痛剧烈是一个先兆,所以,原来说中风先兆,舌尖麻,还是肢端麻,有的时候不典型,因为他自身就不容易发现,或者不加注意。第四,视物异常的情况,就是包括偏盲、视觉模糊、复视,幻视、视物变形、失明、目不瞬,眼睛转不动了,而瞳孔变化不属于这个范围,就是“望目”的问题。

    我就是把中风病的认识,结合[现代研究]部分地到这儿,供作参考,好,下课。


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