痰饮咳嗽病脉证并治第十二 精讲一    概述

类别:子部 作者:张仲景(东汉) 书名:金匮要略

    今天,我们接下来讲第十二篇,《痰饮咳嗽病》篇,也是全书的一个重点篇章,而且,它包含的内容比较广泛,涉及的条文有41条,我将用6个学时争取讲30几条,在讲解的过程中,需要串讲,这样使条文能够主题鲜明。

    本篇就讲痰饮病,为什么还提到咳嗽?我们在第七篇,已经专门讲了肺系疾患里面,有关的咳嗽病证,特别还有咳嗽上气涉及肺胀的内容。而这里面,它特指的咳嗽,一定是和痰饮相关的,是痰饮所致的一类咳嗽。那么大家会想,我上次讲肺胀、讲咳嗽上气病,一类是属于痰,一类是属于饮邪疾患,我觉得,它这里有,比方说内外合邪的,象伏饮就是这样的,当我们讲了这个条文和有关的方治,你会发现还有一定区别的。所以,首先来说,痰饮的含义,因为在中医文献里面,特别是张仲景这一篇开始,对饮邪为患的疾病,他实际上所赋予的含义有三个,一个,给饮邪疾患以命名,第二,它是一个病理性产物,第三,它又是一种致病因素。这是给“饮邪”,我为什么没说“痰”呢,因为,既然要说到命名了,这个“痰”字,实际上念什么呢?念[dan4],当什么讲呢?是水液流动之貌,是水液动盪的样子。所以,在当时,张仲景对于肺系能够咳出来的,有形之痰称之为“浊”,或者叫做“浊唾”、“唾浊”,这在第七篇我们已经讲过了,它不存在着“痰”的概念,要念成“痰[dan]饮”,所以,你在《千金》、《外台》,所看到的那个字,就有写的癊dan饮,甚至还有的,写这个“淡”dan、“澹”饮,我们这里,张仲景就给写成这个字样了,实际上,概念,从命名上,应当说这个痰饮是广义痰饮,广义的概念,说它是广义,就是泛指饮邪为患的一类疾病,也可以说是四饮的总称。这四饮有哪些呢?痰、悬、溢、支,一会我们涉及原文就会分析的,所以,是泛指饮邪为患的一类疾病,也可以说是四饮的总称,这是为广义痰饮。我们篇名首先提到的痰饮,就是广义痰饮,那么四饮中的这个“痰”,就是指狭义痰饮了,作为狭义痰饮,一定是指饮邪停留在心下,这是它原文里面反复强调的,心下有痰饮,痰饮在心下,就是指狭义痰饮而言,还有,“此肠间有水气”,所以,关于“心下”的概念,我特别指出,就是因为狭义痰饮的原文里面,所提到的,“素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声”,因此,确定它的饮停部位,“心下”,应该指胃、“肠间”为肠,作为“心下”的概念,我们学完《金匮》以后,你会发现有的注家说,它是在胸、在膈,包括在胃,我们认为,作为饮邪为患的狭义痰饮,病位一定是在心下的胃,包括肠。我们在第九篇,讲心痛,也是强调的心下是指胃脘部位,所以,不要被注家的那一些认识所混淆,但在临床辨证的时候,你确实要根据具体病证具体分析,不完全拘于这个下,现在,我要讲,广义、狭义痰饮的概念,在《实用内科学》里面,它更把它(痰饮)落实在,是一种水液代谢失常所致的疾患,是指水液在体内运化输布扮失常,停聚于人体局部的一类病证,如果讲完痰饮,包括它的成因,临床表现,特别是“当以温药和之”,这样的治疗原则,你就会看到痰饮的命名,为什么是泛指饮邪为患的疾病,我是从张仲景提出的,痰饮的广义、狭义之分,来解释的。

    那么,通过我解释狭义痰饮的概念,大家也会看到,对于分类上有四饮之别,拿什么作诊断依据呢?一个是饮邪停留的部位,是一个标志,第二,就是它临床所表现的,典型病证,这两个依据,是对痰饮病进行分类的依据,或者说临床诊断依据。现在我说,既然是和水液代谢相关,我们已经复习过,《素问•经脉别论》,在讲肺痿的时候,曾经复习过,“饮入于胃……”,怎么样的一个水液代谢过程,现在我想说的是,因为“诸湿肿满,皆属于脾”,讲外湿的时候,就是说他(病人)能够感受湿邪,必先有内湿,有脾虚的问题,有转输功能不健的问题,所以,它才容易招致外邪,湿邪和痰饮之间怎么鉴别,又和将来我们要讲的十四篇水气,怎么鉴别,既然都是水液代谢失常,我说作为湿病,特别是外湿,它是少量的水分,沾着于肌肉、关节间,这是在病位上,症状上,一定是发热、身重、骨节疼烦,这个已经说了,就是在主症上,有它的鲜明特点,那才是外湿。现在,我要说在水液代谢上的问题,和脾相关,内、外有这么一个情况,外湿一定是少量的水分,沾着于肌肉、关节间。作为饮病,是指一定量的,比较清稀的水液,停聚于人体的局部,刚才我已经举例了,狭义痰饮,一定是这种水液,停留在心下(胃)、或者是肠,那么悬饮、溢饮、支饮怎么样,我们结合原文再给大家分析,一定是停聚于人体的局部,由于停聚的部位不同,临床表现不同,那一定要伴随着它的临床主症,来作不同饮病的分类。作为水气病,因为我现在是讲水液代谢的,失常问题,水气病和饮病在病机的内因上,是有所区别的,水气病是以大量的,更为清稀的水液,所以,它就是浮肿的问题了,当然,它也有四水,包括黄汗的鉴别。现在我要讲的,就是在水液代谢的问题上更为严重,大量的、更为清稀的水液,泛溢于周身肌肤之间,这是关于水液代谢方面,如果失常的话,会出现相类同的疾病,由于病位不同,主症不同,那么命名也不一样,当然治法也不同。现在,我们已经知道了外湿的治法,一定得是“微发其汗”,“使风湿俱去也”,今天,若讲饮病,它的治疗原则,“病痰饮者,当以温药和之”,那么,水气病的治疗原则,它分“腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”,所以,对于张仲景,关于内湿、特别是饮病的认识,非常的系统,而且从理法方药,脉因证治上论述得比较全面,对后世,包括目前临床上,从理论、实践上有重大指导意义。

    所以,有关命名的问题,我已经提到了有四饮的问题,狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮四饮,在条文里面,还要涉及一些,有关的命名问题,有关的命名问题,留饮、伏饮、微饮、肺饮,这里,先给大家说一下概念,到讲条文的时候,就不再重复了。留,留而不去,伏,潜伏不出之义,这就证明不管是留饮,还是伏饮,它们共有的特征有四条,饮留部位较深,病程较长,病势较重,还有就是一般的药物难以攻除,这是不管是留饮,还是伏饮,共性的问题有这四点,所不同的地方,作为留饮,是饮邪留而不去,留饮分属于四饮之中,伏饮是指饮邪潜伏不出,属支饮的一个类型,留饮、伏饮的概念,若说考试,作为本科生来说,你不能提笔就写,“留饮是指饮邪留而不去,分属于四饮中,伏饮就是指饮邪潜伏不出,属于支饮的一个类型”,就答完了,必须得先说什么呢?它有四个共性,然后,再说分别它是怎么回事,作为留饮分属于四饮中,结合条文,我会给大家解释是怎么分属的,作为伏饮,既然是支饮的一个类型,就属于素有饮邪,它潜伏不出,又被外邪诱发,这属于内外合邪,看它怎么表现的临床症状,这是有关留饮、伏饮的概念。下面,说微饮和肺饮,微饮,就是我们条文里面的第17条,“苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”,第17条原文,它是特指狭义痰饮的轻证,它是特指狭义痰饮的轻证,所以,“夫短气微饮,当从小便去之”,微饮是指狭义痰饮的轻证。而肺饮,大家想,饮留部位在肺,应该是支饮,对于支饮的轻证,条文说,“其脉平也”,因此,是支饮的轻证,叫做肺饮,这首先举例,而且把概念写清楚,由此可见,它确实赋予饮邪,疾患是一个命名的含义,第二,我要说病理性产物,和致病因素的问题,这两者,我想根据痰饮的形成,或者说它的病因、病机来讲解,自然就明确了,所以在这里不单独来解释。

    下面,我们就结合原文,来给大家复习一下,首先看第1条、第2条,就是要突出解释,痰饮的分类及主要脉证:

    “问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。”(一类)

    所以,“夫饮有四”,就指的是篇名的广义痰饮,有四种分类,有哪些?第一个,就是狭义痰饮,然后是悬饮、溢饮、支饮。

    “问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”(一类)

    这个条文,如果你不认真来学习痰饮篇,可能就没有这样的深刻记忆,1978年,全国高等中医院校,第一次招收研究生,就是北京在全国率先,招收硕士研究生的时候,考题里涉及《金匮》,就是这个条文,“四饮何以为异”,让你用原文来表述,你要解释清楚,还有一个大篇的条文,就是我们讲的第一篇第2条,“夫人禀五常……”,讲人与自然这样一个整体观,强调了早期治疗的原则,和摄生保健的措施,那么大的一部分内容,它出示了这个条文以后让你分析,若背不下来,但是,你得把主要内容解释清楚,所以,《金匮》学习还是很重要的,作为经典著作,这些大的篇章,我们重点解释的内容,属于一类条文的范围,希望大家能有一个深刻的印象。

    首先,我们来说“四饮何以为异”,我方才讲了,“四饮何以为异”,一定是得强调饮停的部位,或者说叫做饮邪停留部位,我简称“饮停部位”,或者说“饮留部位”,然后,是它的临床主症,这个狭义痰饮饮停部位,你怎么说,它是在心下(胃)以及肠呢,就是结合后面的条文得知的,比方第16条,苓桂术甘汤是主方,它原文就说“心下有痰饮”,比方第12条,要讲痰饮的形成问题,也讲“食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气”,都是在强调饮停的部位,在心下的胃以及肠,那么主症就是“其人素盛今瘦”,就说得了痰饮病,狭义痰饮病的病人,本来形体上还可以,倒不一定非常得是指肥胖体质,就是说还算健康的人,得了这个病以后,怎么样了呢?突出一个“瘦”字,体重下降,形体开始消瘦,这个机理怎么认识,就是我刚才提到的,它是饮入于胃以后,作为脾气,不能够正常的转输,特别是不能化生精微物质,来营养周身了,而变成了一种病理性产物,不能化生精微,就不能够充养机体,因此,他就要瘦,这个“瘦”字,就体现了作为饮邪,是一种病理性产物,又是一种致病因素,得了饮病,这种病理性产物,它就会导致临床的一系列病证,患病了,这是“素盛今瘦”。

    “水走肠间,沥沥有声”,显然是饮邪从胃流向肠,比方说,若具体来说,这水液到底是在肠间,还是在肠中,按理说这个水液,特别是胃肠功能异常的话,是有肠鸣音的,有的版本上写的是,“漉漉有声”,我看老百姓讲话说,这响声是叽里咕噜的,所以,你也不要去追究,是“漉漉有声”对,还是“沥沥有声”对,意思是一样的,都是肠鸣音,气过水声,发出来的声响,因此,这里也来说明,刚才我讲的饮邪的流动貌,称之“澹”,澹饮也,所以,它这里也是,指清稀的水液,由胃走向肠间、或者肠中,“沥沥有声”,这个特点,就是狭义痰饮,这是对狭义痰饮,从饮留部位、临床症证表现的分析,实际上,我们从中分析了它的病因病机,就是饮邪比较清稀,是由于脾运失司来的,脾运失司,它就不能够化生精微物质,不能充养机体,它就出现消瘦,这在临床实践看,我觉得和西医学里面所讲的,十二指肠壅滞症相似,大概得了病以后,这病人,包括家属都害怕他是胃癌,很快的就瘦,肚子“哗哗”响,不想吃东西了,实际上,是一种壅滞症,和我们讲的狭义痰饮是一样的,所以,这和胃肠功能的紊乱,胃肠的疾患我提到了,十二指肠壅滞症,比较相符。

    下面说,“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”,这是说的悬饮,这个“饮后”,不是说喝了水以后,是指得了悬饮以后,这种水液流在哪了呢?它原文提到的是胁下,现在我们已经看到了,如果和近代医学的X线片子对照,咱们看到胸腔、腹腔得隔开,若是胁下,就得是腹腔的了,胸腔以上是心、肺,你比方说胸腔积液,肋膈角消失,一定是表示水液在胸腔,所以,我们认为,它不应该是“胁下”,应该是“胸胁”更为合理,不应该到胁下去,悬饮,特别起这个名叫“悬”,是悬在中间的,如果是结核性胸膜炎的胸水,包括肺癌出现的胸水,都是使肋膈角消失,所以,饮留部位应该是胸胁,这是对原文的“胁下”,理解成“胸胁”更为合理,那么,它为什么要和胸胁的部位联系?我们要分析一下,它说,“咳唾引痛”,指症状,咳嗽、吐痰,而且当咳嗽、吐痰的时候,胸痛加剧,实际是说了三个症,咳嗽、吐痰,而且有胸痛,并伴随着咳嗽、吐痰的时候,胸痛加剧,这显而易见,在病机上,它要联系一个是肺的问题,另一个,“胸胁”,我们已经看到了,是肝,和肝相关,因为肝的经脉循行就是布两胁的,肝脉布两胁,所以,作为气机升降,它为什么要涉及肺和肝呢?因为中医理论里面,它讲了气机的升降,左肝而右肺,若气机失和了,特别是肺的宣降受到影响的时候,肺气上逆,要咳嗽、吐痰,当然这和肺的气机有关系。关于胸痛的问题,因为肝脉布于两胁,气机升降和肝、肺有关,当饮邪阻遏了肺的宣降,他会咳嗽、吐痰,胸痛为什么要加剧,和肝不能升,肺不能降,气机升降失和相关,这是悬饮。

    “饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”,其饮留部位,它强调了“饮水流行,归于四肢”,所以,指饮邪泛溢到四肢、肌肤,若说它和水气病,部位是相同,水气病的话,它是更大量的清稀水液,若说浮肿,怎么样呢?非常明显,非常重,这里,它说“身体疼重”,溢饮就这样,四肢、肌肤指的部位,也可以泛溢周身的肌表,也可以这么说,因此,在主症上是“归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重”,这在字里行间,咱们得分析“归于四肢”了,它一定得有四肢肿的问题,因为这毕竟是,比较清稀的水液停聚在体表,因此,得有四肢肿,再有四肢疼重,它原文提出来的“身体疼重”,“当汗出而不汗出”,实际上是表示它本身兼有无汗,使这种饮邪没有出路,所以,它就是肿。还有一个提示了,作为溢饮的正当治法,就应该是发汗法,所以,在第1条里面,对于溢饮所提出的问题,临床主症一定是补出,根据饮留部位,溢饮,又要和水气病里面的,风水、皮水进行鉴别,“身体疼重”,疼也好,重也好,包括肿、肿重,正是说明其内湿邪为盛,水液已经泛溢到周身来了,因此,身体疼重,而且肿胀。无汗,这种饮邪没有出路,因此,它需要用发汗法来治疗,这在病机的认识上,作为溢饮,也是由于,它影响到水液代谢的问题,而且进入体表了,汗液也不能排,阳气被阻遏,因为饮邪为阴邪,最易阻遏阳气,重的话就伤人阳气,所了,阻遏阳气的话,阳气不行,就表现为疼、重,甚至不汗出而肿,这是溢饮。

    最后提到的支饮,原谅直接说,“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”,它和我刚才说的疼、肿、重不一样,这叫“如肿”,外形象是肿的样子,这个意义和溢饮有区别的。支饮,根据它的主症,它没有直接提示,它饮邪到底停在哪里,刚才我已经给大家说了,支饮的轻证叫做肺饮,因此,它的饮留部位一定是胸肺,表现的主症,咳逆,包括短气,都是属于呼吸的异常表现,呼吸促迫,呼吸有一定困难,倚息,就是必须得靠着东西,靠着被,或半卧位的状态,“不得卧”,也是证明,病人还是躺不下,所以,我说他这种姿势,实际上是顺应呼吸,特别是肺主气的正常生理功能,必须得是向外、向下,宣发和肃降的功能,他这样一种凭倚呼吸,能够减轻他呼吸困难的状态,“其形如肿”,实际上就是气逆水也逆,气逆则饮邪随之上逆,因此也肿,这是关于支饮。

    现在,分析1、2条原文,着重说明了,广义痰饮里面有四饮之分,四饮之别根据什么呢?第一,饮留部位,第二,临床主症,现在我们已经把四饮的主症,和饮留部位给大家讲清楚了,不重复了,关于病因病机已经提示了,关键在于脾运失司,它不能化生精微,形成了病理性产物饮邪,它停聚在哪里,就要阻遏那里的阳气不通,要出现一系列的,饮停之后的临床主症。关于分类,这四饮,包括我刚才又讲到的,留饮、伏饮、微饮、肺饮等等,它不是四饮之外又有的另类,一定都是涵盖在四饮之中的,这一定要搞清楚,那只不过是在命名上多种多样,是由于它饮留的部位不同,临床表现的脉证不同,而命名有所区别,大家一定要听懂。

    下面,进一步来解释,关于饮病的分类和临床表现,这几部分,我给大家作一下说明就行了,第3条到第7条,水在五脏的问题,大家熟悉一下就可以了,这个有临床意义,也就是说,当你看到这一类的症状时,首先看它是不是痰饮病,水在五脏的症状,实际上就是由四饮及到五脏,都是饮邪为害。

    “水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮。”

    比方说“水在心”,这就是指狭义痰饮,刚才我们讲狭义痰饮的主症里有,“素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声”,我请大家记住,一个是“瘦”的问题,一个是“有声”的问题,现在它给你补出“心下坚筑”,这个字“筑”,不能念“建筑”的“筑”,应该是[zhu],第一声,什么意思呢?“心下坚”大家能理解,将来要讲苓桂术甘汤证的,“心下有痰饮,胸胁支满”证,因为若饮邪停留在心下,会有一种支撑、胀满感,也可以叫做“心下坚”。那么“心下坚筑”,筑筑然而跳动,是心悸的表现,也就是心下悸,这也是水气凌心所致,如果波及到五脏的话,它给补出来,水在心的症状,实际上也等于,把狭义痰饮的症状补出来,有胸胁支满,有心悸的问题。

    “水在肺,吐涎沫,欲饮水。”

    第4条,“水在肺”,水在肺应该是支饮,还是溢饮?应该是支饮,刚才我讲了,是饮留在胸肺,因此水在肺,有支饮的表现,支饮的表现应该是,“吐涎沫,欲饮水”,这也非常符合临床,我们说,老慢支(慢性运气管炎)的病人,吐涎沫,清稀的痰,非常的多,特别是虚寒肺痿,那不也提到了吗?“上焦有寒,其口多涎”,“欲饮水”什么意思?津不上承,水液阻遏的结果,津液不能够上承,所以,总是有口干燥的感觉,是津液不布的原因。

    第5条提到“水在脾,少气身重。”

    大家想,它应该是什么证?至少应该是溢饮,实际上狭义痰饮,因为饮留在胃肠,“少气身重”,溢饮和支饮也有这样的外候,这里因为涉及到脾,中气不足的话,他就少气,而且肌肉间湿盛,所以“身重”,这是脾主四肢,脾主肌肉的缘故,那么,脾气的散精功能,包括它化生精微的功能都失常了,因此,他要出现少气、身重。

    第6条,“水在肝,胁下支满,嚏而痛。”

    刚才我们说,悬饮的饮留部位在胸胁嘛,所以,它和肝、和肺的,气机升降有关系,这就是讲的悬饮了,悬饮对五脏的影响,出现的外候是“胁下支满”,因为它讲的悬饮饮留部位是在胁下,我已经告诉大家,“胁下”好象不准确,应该产胸胁,和“心下”是要进行鉴别的。狭义痰饮,饮留在心下,它也提到胸胁支满,我们说作为狭义痰饮的部位,确实和胃肠相关,到心下(胃)的这个部位则,有支撑胀满感,而悬饮,一定是偏上一点的胸胁,也有支撑胀满感。“嚏而痛”,刚才我们讲“咳唾引痛”,讲了胸痛的问题,当他咳嗽、吐痰的时候,使胸痛加剧,现在是打个喷嚏都会使疼痛加剧的,因此,还是在说悬饮的主症,同时又有轻、重之别。

    “水在肾,心下悸。”

    7条的“水在肾”,实际上应该属于狭义痰饮,为什么这么说呢?因为后面我们讲,“苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”,尽管说是饮留部位,应该强调是在胃肠,但是和脾、肾的关系非常密切,因此,当水在肾的时候,病人会出现“心下悸”,和刚才的“心下坚筑”,意思是一样的,你比方说下焦有水气,“脐下悸”,也是一种筑筑然而跳动的意思,所以,它应该属于狭义痰饮的范围,这是水在五脏。

    请大家看一下[按语],水饮在五脏与四饮之间,仍有着密切的关系,比如水在心、肾,与狭义痰饮,水在肺与支饮,水在脾与狭义痰饮,也可以和溢饮,水在肝与悬饮,其证、其治均有着内在的联系,不能机械的划分,所以,我们到临床上,看到这样相关的症状,帮助你辨别饮邪停留的部位,帮助你在用方上更有针对性,这是有关3条到7条,是在四饮的基础上,当它波及到五脏时,临床所见的外候,来帮助你体会饮留部位的判断。

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