痰饮咳嗽病脉证并治第十二 精讲三  痰饮治则

类别:子部 作者:张仲景(东汉) 书名:金匮要略

    我刚才给大家归纳的痰饮形成,总起来看,脾胃虚弱是本虚的问题,外因的部分,实际上,就是不管哪种因素,属于邪气,最后,它导致的是脾运失司也好,脾胃虚弱也好,还是脾阳虚是关键,所以,阳衰饮聚,本虚标实,这就是痰饮的形成机理,至少在这纲目上把握住,本虚标实怎么虚的,脾胃虚弱,脾运失司,整个外因,不管是哪一种因素,属于邪气方面的外因是条件,内因是根据,外因必须通过内办而起作用,病机就是阳衰饮聚,这个“阳衰”,一定要责之于脾,所以,根据这样的基本认识,再先用温药,补胃阳,必须得考虑温补,应该用什么性质的药物呢?甘、温,能补、能和、能缓,这是甘味的药(温性药),取它能温、能补,针对本虚,阳不化气,必须用甘温的药物,达到能温、能补的目的。不管是脾,包括涉及到肾,这得解决阳不化气的问题。第二,燥脾土,应该用什么药呢?能够燥湿,性味苦、温的药,它讲到“燥脾土”,实际上包括对脾湿,要燥湿,同时也要助阳化湿,饮邪“得温则行,得寒则凝”,用苦温的药物,要燥湿,同时要助阳化湿,所以,对脾和胃,两者都得兼顾。第三,发越阳气,开腠理,通水道,一定得用辛温的药物,辛能行、能散,所以,才能开发腠理,通调水道,这就是行散水湿,通过发汗、利水,这样的一些药物,发汗,开腠理,利水道,所以,这就是针对“标实”,给饮邪以出路。前者补胃阳针对“本虚”,这些(燥脾土、发越阳气),都是针对“标实”。饮邪借助温药的作用,特别是能够起到,扶助阳气,振奋阳气的作用,使阳气得布,阳气通达,也可以说阳气得到舒展,就会使肺的通调能够下降,脾的转输得以上升,肺的通调要下降,脾的转输要上行,肾的蒸化开合,气化功能,才能够得以恢复,这还是说为什么要用温药,对整个水液代谢会有影响和作用。

    下面,我要说的就是“和之”,是什么意思?已从三个方面回答了温药的问题,现在我要说“和之”,“和之”是平和、调和之意,因为《说文解字》讲,“和,相应也”,基于这样的认识,还请大家来看注家的认识,就是刚才念魏荔彤的《本义》,后面紧接着说,“言和之则不专事温补,即有行消之品,亦概其例义于温药之中,方谓之和之而不可谓之补之益之也,盖痰饮之邪,因虚而成,而痰亦实物,必少有开导,总不出温药和之四字,其法尽矣”,就是说,你不要把温燥的药,甘、温补益的药用得太多,也不要行消开导的药用得过偏,应该使两者之间平衡,达到一个相应的水平,是最合理的,为什么?也就是告诫你,不可以单纯温补,一味地用甘、温的药,你说本虚,我就去温补,有什么坏处啊,不利于饮邪的化除,以防碍邪,不可专事温补,温补药治其本,但是,又不可单纯地、过用温补,要防止碍邪,饮邪不容易化除,这一方面的因素要考虑,又不可过于,用辛开、辛散、温燥的药物,为了治标实,过于用行消开导之品不行,所以,不可过于刚燥,目的免伤正气,两者之间怎么协调呢?就得在温补之中,酌加行消开导之品,达到温补助阳,行水蠲饮之效。你说都要防止,“既不可一味温补,又不可过于刚燥”,最后怎么办呢?就得是温补之中,酌加行消开导之品,就是苦温的药物,具有行水、消饮之功,“开”就是开腠理,“导”,通利二便,这样的一些药物,达到温补助阳,还是要围绕着振奋阳气,使阳气能够布散,能够推动饮邪化除,所以,起到温补助阳,行水蠲饮之效,这就是“和之”,而不曰“补之”的意思,这是关于“当以温药和之”之意,历代注家对“当以温药和之”,这个治疗原则的认识,比方说,高学山有《高注金匮要略》,他说得好,他说:“温药和之则阳回气化”,因为咱们最终要解决阳气的问题,要解决气不化水的问题,所以他说,“温药和之则阳回气化,而饮自去矣,盖指后文,苓桂术甘汤、肾气丸及大小青龙汤,等剂也”。就是这些方剂都代表了,“温药和之”的意思,所以,“温药和之”总体来说,也是说温运、温化,若说这几个方,苓桂术甘汤、肾气丸、大青龙汤、小青龙汤,体现“温药和之”之义,就是对水饮来讲,温运、温化之意。

    解释就到这里,下面,我来作一下[按语]分析,第一,“温药和之”,是痰饮病治本大法,这一篇里面,实际上仍然是没有离开,从脾肾阳虚立论,从代表方,苓桂术甘汤、肾气丸看,就是温补脾、肾阳以化饮的,代表性方剂,因此,也体现了本篇仲景的学术思想,是要解决脾肾阳虚的根本问题,就是气不化水,所以一定要从阳气的,振奋、温补作用入手,同时要给饮邪以出路。关于治本之途,从温脾、温肾入手,对后世有重大影响,[临床应用]上,根据这样一个总的治疗原则,病浅者治脾,病深者治肾。从本篇苓桂术甘汤和肾气丸,体现“温药和之”之义总结出来的,对于饮病,病浅者治脾,病深者治肾,或者说,温脾、温肾,直接来体现,温脾阳以化饮,温肾阳以化饮。叶天士,他提倡:外饮宜治脾,“外饮温脾,内饮温肾”,这就是他又给发展了,分内、外,像清代的《证治汇补》,李用粹,在他这本书里,也专门有一个《饮病篇》,他提到“初宜分消,次宜调养”。病初,轻浅的时候,应该对饮邪给予分消,接着马上善其后,作以调养,“虚宜补中”,久的话,宜暖肾,“久宜暖肾”。湖北中医学院在80年代初,写的参考资料里面,它叫《金匮要略集释》,直接就提到,应该是饮停于上,治在肺,把饮停部位从上、中、下,来进行分别说明治肺、治脾、治肾,所以,《中医内科学》里面就说成了,作为饮病,标在肺,本在肾,制在脾,这个说法,不是对我今天所讲“重点在脾”,有什么矛盾,也是从本篇温脾阳以化饮,苓桂术甘汤主之,治本的话,温肾阳以化饮,肾气丸法得来的,标在肺,制在脾,本在肾,久病必须温肾,因此,要注意补肾的问题。比方我们要讲到,“苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”,的问题,同时要引证的就是道家,他们为什么要提出“冬病夏治”,冬病夏治,在夏季,就是6、7、8三个月,比方我们北方,7、8、9三个月,就开始服用肾气丸,对于支饮也好,狭义痰饮也好,使它在发作上,可以延缓,或者症状减轻,甚至于不发病,有这样的作用,这就是说,治其本,它可以有化饮的作用,这是关于治疗原则,从理论上,一定把它认识为是治本的大法,代表方剂就是苓桂术甘汤、肾气丸,由于引申之义,在临床应用上,历代都有所发挥,现在在我们和《中医内科学》的认识,完全一致,给大家作了一下总结。

    下面,我们就要讲痰饮的辨证施治部分了,首先,讲狭义痰饮的证治,这也是一类条文,就是第16条:

    “心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”(一类)

    这就是狭义痰饮的证治,苓桂术甘汤证,这是一个典型的证候,把狭义痰饮的主症拿出来,叫作“心下有痰饮“,饮留部位在心下,它的主症,“胸胁支满,目眩”,“心下”二字,体现这是在说狭义痰饮,饮留部位确定,在主症上叫作胸胁支满,目眩,我们前面讲的,“素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声”,之后“水在心,心下坚筑”,心下坚就是胸胁支满,同时它也给补充了筑筑然跳动,有“心悸”,这里应该提出来有“心悸”,因为饮邪停在心下的部位,有支撑胀满这种感觉,是饮邪停聚的结果。那么,作为饮邪阻遏阳气,所以,它要支撑胀满。心悸,因水气凌心所致。为什么“目眩”?饮邪阻遏阳气,清阳不升,所以,后世说“无痰不作眩”,从此而来,狭义痰饮为什么要“目眩”呢?饮邪阻遏的结果,清阳不升。

    本条“方后注”讲的,“分温三服,小便则利”,说明了小便不利,刚才我说了,它对肾的影响,是影响它的气化,所以,影响到肾的气化,就会小便不利,这个症从“方后注”要给予补充,所以用苓桂术甘汤治疗,它有什么功效?苓桂术甘汤,就这四味药,而且注家说,“天下化饮第一方,苓桂术甘汤也”,对苓桂术甘汤的评价,为什么叫做“天下化饮第一方”呢?对张仲景这方,医家简直研究到淋漓尽致的程度,要说后世对化痰方,二陈汤是怎么设计的,现在我说苓桂术甘汤的组合,这就能够达到我刚才说的,温阳蠲饮的作用,它就能够通过健脾以达到,利水的作用。苓桂剂群,集中体现了茯苓加桂枝,温阳利水,茯苓配桂枝,这个“药对”,我在开始就请大家注意了,茯苓配桂枝,不管是组成了多少个方子,它的作用就在于温阳利水,作为甘草配白术健脾利水,因此,苓桂术甘汤的四药就是起到,温阳蠲饮、健脾利水的作用。即刚才我提的“温药和之”之义,典型的“温药和之”之义,温阳蠲饮,健脾利水的作用,也可以说,本方是温脾阳以化饮的代表方剂,它是怎么体现的?“温药和之”之义啊,甘、温,是谁具有甘、温之性?桂枝、甘草,白术也是。谁起到化饮的作用?茯苓,属于利、导之品,因此,它属于温利,这样的一个考虑,是甘温、补益、健脾之中,加行消利导之品,是甘淡渗利的茯苓,而且,茯苓和一般的利水药有别,属于补利兼优,它本身就有健脾,又有利水的作用,因此,这个方子非常平和,是治疗本虚的,而且是健脾、温脾化饮的代表方剂。说苓桂剂群具有温阳利水作用,多少药啊?五苓散,我们今天《痰饮》篇里面还涉及到,苓桂甘味汤,苓桂甘枣汤,是在《奔豚气病》篇已经学过了,下焦的寒水上泛,它也是冲气上逆所致,所以用苓桂甘枣汤,这一篇中,小青龙汤的病案举例,是苓桂甘味汤,然后再怎么增减,所以,这都属于苓桂剂群的方子,但是,皆取它温阳利水的作用,而苓桂术甘汤这个第一方,体现的是温阳蠲饮,健脾利水之功,是从脾而治的。

    关于第17条,肾气丸证和苓桂术甘汤证,两方证如何比较,一证两方,这叫“同病异治”的原则,怎么体现的,请大家看原文:

    “夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。”(一类)

    刚才我已经说了,短气,“微者短气”,“微饮”来提示,是狭义痰饮的轻证,临床表现,一个是短气,一个是小便不利,均有这两个症,你怎么来区别用苓桂术甘汤,温脾阳以化饮,还是用温肾阳以化饮的肾气丸呢?这就需要看“短气”,两者有什么区别?我们已经知道了,肾阳虚的短气一定是肾不纳气,是吸气短,所以,对于脾阳虚的证,正好和肾不纳气的吸气短相对应,它应该是呼气短,再加上一派的脾阳虚证,《讲义》上有,如心下悸、目眩、胸胁支满,它写的本在脾的话,请大家看[释义]的第5行,“心下逆满,起即头眩等症”,本来就有胸胁支满,心下逆满,胸胁支满症,“起即头眩”,也包括我刚才讲的,苓桂术甘汤证,心下逆满就是它原文里面,提到的胸胁支满,它有目眩、心悸、小便不利,这就是苓桂术甘汤证应该兼有的,《讲义》就说了,“心下逆满”和短气,“起即头眩”,我说呢,短气是以呼气短为主要表现,然后你再加上,胸胁支满、目眩,包括心悸、小便不利等症,我刚刚讲过的,应该充实进来,这就是应该是“苓桂术甘汤主之”,苓桂术甘汤的功效,我已经说了,温阳蠲饮、通阳利水、健脾利水,这样的作用,总的来说,它和肾气丸比较,是温脾阳以化饮的作用。那么,肾阳虚证,吸气短症得加上肾阳虚证,肾阳虚证得什么样?我们已经学过了肾气丸证,应该是兼有腰膝痠痛、拘急不舒,畏寒肢冷、少腹拘急这些症,看看我们《讲义》在下一行里面讲,“其本在肾的,又有畏寒足冷,小腹拘急不仁等症”,就把我们学肾气丸的那些症,像腰痛、畏寒肢冷、少腹拘急,也得有小便不利,所以,有短气、小便不利,把微饮轻证的主要症状,点出来了,然后我们又从短气上进行了鉴别,再有,全身的兼有症,分别讲了偏于脾阳虚的,苓桂术甘汤证,偏于肾阳虚的肾气丸证,“当从小便去之”,这是再一次重申,这个治法不仅要温脾阳、温肾阳,还是要给饮邪以出路,所以,他有这么三点启发,“当从小便去之”,第一,提示应该有小便不利症,第二,就是给饮邪以出路,体现在治法上,第三,小便得利,提示气化恢复,这个气化,不仅仅是治在肾、治在脾,应该说对全身的气化,解决肺、脾、肾、三焦、膀胱,整个水液代谢的环流,要起一个恢复功能的作用,那就是说,包括脾的运化、肺的宣化,肾的蒸化、膀胱的气化,还有三焦的通化,治在脾、肾,解决整个水液代谢的环流,这个过程,等于重复我刚才给大家复习的,痰饮形成过程,解决脾的运化,因为重点为病机是脾的运化失司,所以,要解决脾的运化、肺的宣化,肾的蒸化,蒸腾化气嘛,肾的蒸化、膀胱的气化,这是咱们经常的,还有就是三焦的通化,所以,治在脾、肾。为什么为治本的大法?我觉得就是从根本上解决,水液代谢功能失常,从脾而治,从肾而治,这是17条,我也讲完了。那么,肾气丸怎么体现的,“温药和之”之义呢?“温”,是桂枝、炮附子,温补肾阳,为了“阴中求阳”,以生肾气,它也得是用滋补肾阴的,“地八山山四”,你别看它是滋阴药,但是,为了温肾阳,必须阴中求阳,属温补之类,行消开导之品是哪些药?茯苓、泽泻、丹皮,所以,肾气丸法,它也遵照治疗痰饮,“当以温药和之”的总治则。

    下面我再要讲的,就是对于狭义痰饮来说,有两个“治标”的方剂,18条,甘遂半夏汤,治标的方子,请大家看,“病者脉伏”,刚才说,作为痰饮的脉象,特别是留饮,应该是脉沉,作为它的主脉是偏弦,现在说“病者脉伏”,伏脉是沉伏于里了,比沉脉还要重:

    “其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。”(二类)

    从这个原文的口气上来分析,咱首先得抓饮留部位,这个饮留部位在心下,你怎么知道是“心下”呢?它说了,这个病人得的病肯定是饮邪了,而且不是一般的饮邪,应该说狭义痰饮的留饮,为什么这么说?根据第一,饮留部位在“心下”,就是胃,这是狭义痰饮的饮留部位。第二,它说的是“此为留饮欲去故也”,在原文里面提示了,是“留饮欲去”。第三,还应该提到的是心下坚满这个症,心下坚满的症,就是苓桂术甘汤证的胸胁支满。第四,留饮的标志,脉伏,不是一般的狭义痰饮,是狭义痰饮的留饮,留而不去,潜伏不出,现在用脉伏来表达的,是狭义痰饮的留饮,留饮有欲去之势,所以,我们也要因势利导,作为病人自己,他有一种自救的情况,就是总想通过大便排泄,使饮邪能有所减少,但是这种情况,“虽利”,虽然当时利下一点,能解除一些,他觉得减轻症状,好像症状有所缓解,“虽利,心下续坚满”,这个“续字”,表示继续,接着,很快之义,又有新的饮邪增长,旧饮能稍去,不能尽除,但是,又继续有新的饮邪形成,所以,这是来说明邪有进退,临床症状乍有减轻,突然通过下利自救能有所缓解,但是,不能根本解决,所以,它说“此为留饮欲去故也”,有这种趋势,那么,咱们就因势利导,给它从大便排出,叫作“甘遂半夏汤主之”,这张方子,不学《金匮要略》“急则治标”,这个意思不太明白。

    首先来说甘遂,峻下逐水药,而且通泄二便,请大家看,甘遂用了多大的量啊?选大个的三枚,力量是很大的,我们学峻下逐水药的时候,那个用量都是要求3分~5分,所以,十枣汤的应用是遵照这个基本用量,现在,我要说的水煎剂,“甘遂大者三枚”,然后,再请大家看,在配伍里面,有没有相反呢?“藻戟遂芫俱战草”,现在,甘遂和甘草相反,那么,半夏,还有芍药,这里面到底起的什么作用?我说了,它也得取因势利导的意思,因此,它有攻克之义,峻下逐水,所以,这个方义,这几味药组成的功效,体现本方为攻破利导之剂。攻下逐水的结果,使水饮有去路,解决它留饮欲去不去的问题,现在说,若是相反相成怎么办?相反相成,有的注家认为,甘遂和甘草,分开用,在《类聚方广义》里面,[选注]第三里面,他(日本•尾台榕堂)说,“此方之妙,在于用蜜,故若不用蜜,则不特不效,且暝眩而生变”,防止毒副反应出现明显,就像吃乌头、附子那样,造成明显毒副反应,他说就“宜遵守古法”,这古法,就是让它用蜜来煎煮,我们《讲义》在哪提出来的呢?1.[校勘],《千金》;2.[选注]《今释》。现在就是说,芍药、甘草一起煎,甘遂和半夏在一块煎,之后,把这两个药汁,再加上蜂蜜同煎,是这办法,就躲开了甘遂、甘草相反的问题,在煎服法上,特别是水煎剂要注意,甘遂和半夏,它取甘遂攻逐水饮,半夏来散结除痰,它俩同煎,芍药、甘草缓急止痛,再用白蜜酸收、甘缓、以安中,这样就不至于造成相反了。也有的注家认为,你就照着张仲景这个原方,煎法,他说“上四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和药汁煎取八合”,两升最后煮到什么程度啊?成了1/4药量,之后去掉渣滓,再加半升的蜂蜜,然后再取八合,一顿服下去,这就是为了稳妥起见,在煎服法上,我给大家作介绍,[按语]上也讲了,“从‘心下续坚满’一语理解,本条病者脉伏之后,必有‘心下坚满’的这个症状,作为前提,不然续坚满则付诸阙如”,意思是说,你若没有前面坚满,你后面也不可能提到,“心下续坚满”的意思,所以,这里要注意,“甘遂治痰之本,《本草纲目》指出,‘不可过服,中病则止可也’,至于煎服法,应该按照《千金》记载为准,较为安全,此方强调用密,亦有深意”,《千金》的提示,就是在这小字上,[校勘],请大家看一下,就是说“水一升,煮取半升”,煎服法作“右四味,以蜜半升,内二药汁,合得一升半,煎取八合,顿服之”,这就是我说那个办法,躲开了甘遂、甘草的相反就行了。

    下面的时间,我再来讲一下己椒苈黄丸证,治肠间有水气,29条。因为饮停在心下(胃),是治其标,甘遂半夏汤主之,己椒苈黄丸证,你看他怎么说,29条:

    “腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。”(二类)

    已椒苈黄丸的组成,就是这方名提示的这四味药,防己、椒目、葶苈子,得炒了,炒黄,大黄,它们四者1:1:1:1,都是一两,做成小丸,梧子大,而且在用量上,他也是告诫,从小量开始服用。这个你怎么知道,它也属于狭义痰饮的范围呢?原文里面说:“此肠间有水气”,因此,仍然属于狭义痰饮,是急则治标的方子,那么,腹满症,这也是水走肠间,沥沥有声,作为狭义痰饮,饮留部位从胃流向肠间,它有声,而且,这里讲伴有腹满,是饮邪停于腹,胃、肠,所以,它有胀满的情况。为什么口舌干燥,刚才讲气不布津,水气不化,津液不能上承,所以,口舌干燥。还应当有什么症呢?通过方剂里面提到有大黄,我们说大黄的作用,即可以通便,还能泄热,又能活血化瘀,这个方将大黄的作用,全涵盖进来,三个作用都取,取它有泻下、泄热、活血化瘀的作用。因此,它(本方证)可以有口舌干燥,也可以有大便坚,或者是兼有瘀血的症状,饮邪到一定程度,它不仅阻遏津液的循行,也要阻遏血行,不仅影响到津液的输布,也要影响到血的运行,所以,热入血分的时候,口不渴,而是口舌干燥,由于津血同源,都要靠气的推动,饮邪阻遏阳气的输布,同时也阻遏血行,因此,大黄的应用,不能单一理解,非得问人家病人大便干不干,只不过是大便稀的时候,你这用量慎重,或者是量小一些,或者是经过炮制的熟大黄,是这样的。现在,我要说,己椒苈黄丸,仍然符合“温药和之”之义,怎么理解?谁是温药?椒目是温药,蜀椒的种子,蜀椒,我们在大建中汤中学习它了,乌头赤石脂丸,也强调了用它的大辛、大热之性,其种子也是,那么,这个温药里面,用这么一小点量,显然这个方证也有化热的倾向,所以,他用了一些大黄这样的药物,葶苈子和防己,就是分消利导之品,所以,这个方子整个来说,温补的力量并不明显,一定要急则治其标,给肠间水气行消开导之力,所以,防己、椒目、葶苈子,包括大黄,都是具有前后分消的作用,前后分消,恐其作用力太猛烈,尽管急则治其标,做成了小丸,象梧桐子那么大,而且“先食饮服一丸”,得先把饭吃好了,然后再吃药,吃药,一天就吃三回,别着急,得是慢慢地增加,拿什么来说有疗效了?以口干程度,口舌干燥,服药以后见效,则变成了口中有津液,证明饮邪被化除,气化功能好转,包括津血被气的推动无力的情况,都得到了改善,因此,津液能够上承了,口中有津液,口舌干燥的症状减轻了,如果没有减轻,反而口渴,怎么办?他认为辨证没有问题,方用得也没有问题,就是力量还不够,病重而药轻,怎么办?加芒硝半两,就是苦寒泻下不足以攻坚的话,就咸寒软坚,以达到这样的一个目的,给水邪以出路,特别是肠间的水气,采取芒硝配大黄,再有防己和葶历子,关于防己,有木防己和汉防己之别,都有利水消肿的作用,而祛寒湿,愿用汉防己,利水,愿用木防己,消肿、化饮、利水,这样的一个作用。所以,请大家看[选注]《二注》,因为《二注》它这是属于第一本有赵以德的意见,后来到清代,虽然晚一些,但是有《补注》,请大家看这个理解,他说“肺与大肠,合为表里,肺本通调水道,下输膀胱,今不输膀胱,反从其合,积于肠间,水积则金气不宣,膹郁成热为腹满”,所以我说有热,他是从腹满来理解有热了,不是一般的狭义痰饮在肠间。他说,因为肺与大肠相表里,当金气不宣的时候,就容易膹郁而成热,所以有腹满,也可以考虑有大便结的问题,“津液遂不上行,以成口燥舌干,用防己、椒目、葶苈皆能利水,行积聚结气,而葶苈尤能利小肠,然肠胃受水谷之气,若邪实腹满者,非轻剂所能治,必加芒硝以泻之”,这样的一个急则治标,觉得大黄用下去以后,不仅没解决口舌干燥,反而变渴,必须是硝、黄配伍才能解决。

    现在,我要加的一个[按语],就是中西医结合对本方剂的研究,认为它是一个很好的强心利尿剂,这个方子强心利尿的作用,咱们从中医的角度说,前后分消,认为本方对于心衰的病人,有强心利尿作用,西医用地高辛等,咱们这个己椒苈黄丸,有这种强心利尿的作用,我曾经看过一个病人,他就是心包积液,心包炎造成的积液,然后就像《讲义》讲的,腹满,口舌干燥,己椒苈黄丸我用上,他二便也不通,最后我用十枣汤,但是,这样维持了半年之后,西医同志还建议,“你最好手术,稍微一剥离,就可以”,最后,他是在我们这用中药治疗,因为他体质非常差,我对十枣汤的应用,在这个病人的身上,特别己椒苈黄汤剂,确实使他症状缓解,缓解表现在腹满,就是腹水的症状能够减轻,通过什么减轻?他说他只要泻下去,通利二便,非常的轻快,但是,总这样的话,这个病人的体质就不好办了,所以,也建议他用一些水解蛋白来支持,正气恢复的时候,择期手术,这病人现在特别好,当时病人在西医那里,对他那种状态就不好办了,所以,咱们中药给他“急则治标”,同时又给他以“扶正固本”,最后,是中西医结合治疗,使病人恢复得很好。

    这堂课到这里了,再见。

    精讲三     四饮证治

    同学们好!我们现在开始上课,昨天开始,讲了第十二篇有关概述的部分,以及痰饮分有四饮,它的主要脉证,并且讲了留饮和伏饮的概念,以及临床表现的脉证。第1条、第2条,以及15条,是一类条文,还有,就是有关狭义痰饮的证治,我们《讲义》16条、17条为重点,也是一类条文,必须掌握的,其中“当以温药和之”,为什么要用温药?我们从三个方面给大家分析的,一个,是从痰饮病的形成,第二,从饮邪的病理特点,第三,就是温药的治疗意义,讲了这三个方面,一定要用温药。为什么叫“和之”,而不叫“补之”?一定要达到不能专事温补,也不能过于温燥,要在温补之中,酌加行消开导之品,达到温补助阳,行水蠲饮,或者消水蠲饮这样的一个功效,为此,立苓桂术甘汤,温脾阳以化饮的方剂,作为狭义痰饮的主方,对于脾阳虚,或者说脾运失司的总病机,是一个主方,他讲,“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”,我给大家补充了,因为“方后注”里面说,服后“小便则利”,所以,他当有小便不利症,同时应该有“甚者则悸”,必悸等一系列症状,肾气丸证,他强调同样是狭义痰饮的轻证,但是,兼有一派肾阳虚的表现,就温肾阳以化饮,这是两个治本之方,治标的两个方子,一个是甘遂半夏汤,一个是己椒苈黄丸,为什么它是狭义痰饮的标急证呢?甘遂半夏汤证,他讲的是心下有留饮,“心下续坚满”,虽然自己有一种自救的趋势,“虽利”,但是“心下续坚满”,由“心下”确定是狭义痰饮,这是狭义痰饮的留饮欲去,所以“甘遂半夏汤主之”,特别在煎服法上,我给大家介绍了,为了防止用甘遂、甘草相反的问题,可以是甘遂、半夏同煎,芍药、甘草同煎,然后再加蜜。实际上,动物实验过程中,没有发现甘遂和甘草相反,有什么不良反应,在历代的医案里,没有专门记载甘遂半夏汤的治疗医案,但就是有日本人,在他的书里面提到了控涎丹,是在甘遂半夏汤里面得到的启发,对控涎丹的认识觉得更合理,控涎丹实际上是,甘遂、大戟加白芥子,所以,他认为那个作用就比这个更好一些,这仅供参考。因为我对这个方子的应用,没有体会,而己椒苈黄丸,“肠间有水气”,狭义痰饮的标证,我说它有强心利尿的作用,很多的临床报道,包括一些“西学中”的同志,他也感觉到,比方说对于肺气肿、肺心病代偿期,心衰、水肿、小便少,己椒苈黄丸急则治其标,有很好的缓解症状的治疗作用,包括我那天举的,心包炎、心包积液病例,这是两个治本方、两个治标方,仍然属于狭义痰饮范围。

    今天,我们接下来讲,泽泻汤证,我上次课反复强调了,作为命名来讲,不管是四饮之分,还是留饮、伏饮,以及微饮、肺饮,一定以饮留部位,加临床特征为诊断标准、诊断的依据,因此,现在请大家看25条,在六版《金匮讲义》上,凡是条文写到“支饮”,包括我们五版《讲义》也是,都把它划作支饮的范围,这是在我们教研室集体讨论之后,得出,既然对饮病的诊断依据,第一是饮留部位,第二是临床特征,就是证候特点,那么请大家看25条:

    “心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”(一类)

    就说对原文的理解,着眼点应该放到“支饮”上,还是应该放到“心下”呢?一定是饮留部位在心下,“心下”者,狭义痰饮也。之所以叫做痰饮,在广义的痰饮病里,要第一个分出来狭义痰饮,着眼点还是在饮上,形容这种饮邪,是比较清稀的水液,在胃、肠之间,它有一种动荡、流动性,或者说这个“澹”,叫狭义痰饮,仍然含有淡(澹)荡、流动貌之义,所以,在胃肠间,从胃走向肠间,沥沥有声,这是狭义痰饮,一定是这样。关于他说饮留部位是“心下”了,为什么还说有支饮呢?大家想,我们刚刚复习过的苓桂术甘汤证,“心下有痰饮”,第一个症是什么?“胸胁支满”,胸胁为什么支满呢?因为心下,是在胃,有停饮在那,病人就会感觉有一种支撑胀满感,不能因为支饮也有支撑胀满感,而把心下有痰饮,胸胁支满证,列为支饮范围。因此,我认为泽泻汤证,一定是治疗狭义痰饮,所伴有的冒眩证,什么叫“冒眩”?昨天我已经讲了,全书里面几用“苦”字,来表示症状的严重、明显,是这么一个讲法。现在,这个主症里面痛苦在哪呢?“苦冒眩”。什么叫“苦冒眩”?什么症状最明显呢?冒眩。大家看[词解],叫做头目晕眩,我们讲头晕、目眩,或者叫头目晕眩,实际头晕、目眩,在临床上不能截然分开,头晕的同时伴有目眩,所以,它这个“苦冒眩”,仍然讲的是头晕、目眩的意思,或者说叫做头目晕眩。既然是水饮停留在心下,为什么要“苦冒眩”?清阳不升,饮邪所致。所以,我昨天也提到了,“无痰不作眩”,这个意思已经说出来了,是一种浊阴上冒,清阳不升,具体解释,我们来看[选注]里《心典》的解释。他说“水饮之邪,上乘清阳之位,则为冒眩,冒者,昏冒而神不清,如有物冒蔽之也,眩者,目眩转而乍见玄黑也,泽泻泻水气,白术补土气以胜水也”,所以,泽泻汤这个方,就两味药组成的,泽泻为主药,辅药是白术,就这么两味药组成,大家看,体不体现“温药和之”之义啊?谁是甘、温之品啊?白术。在甘、温之中,酌加行消利导之品,不是开导,是“利”,“利小便也”,给水邪以出路。所以,尽管是两味药组成的泽泻汤,相当于“病在上而治在下”,这叫“上病下取”,所以,这个治法上很高明。泽泻汤,在刘渡舟教授的治疗经验里面,他最早在《中医杂志》上报道,治疗美尼尔氏病,或称美尼尔氏综合征,这是耳性眩晕,耳性眩晕和一般的眩晕不同在哪呢?中医辨证它一定得是饮邪所致,以饮邪为主的,耳性眩晕最典型的症状,是颠倒,不敢睁眼睛,一睁眼睛就觉得这房子都在旋转,也有的病人,他可能伴有听力上的减弱,或者就是耳鸣,也有这样的,但是,最典型的症是“苦冒眩”,同时,从病因上来讲,真就是清阳不升,浊阴上冒,你们看这个原方,药量是多少?五两的泽泻,二两的白术,比例是5:2。刘渡舟老先生他介绍的,是30克以上的泽泻,然后,白术是15克~20克,这个用量,他经验介绍很多,甚至于他用小柴胡汤合着这个方,来治疗耳性眩晕,也叫美尼尔氏病,供大家参考。

    因为这个方子,我也是临床体会,觉得这么用确实很好,但是我最多用到30克,曾经有一个大厦服务人员,她眩晕,做了耳科的检查,不能诊断是美尼尔氏病,但是,从症状上看,真就是旋转性的,不敢睁眼睛,一睁开眼睁,不仅是自觉旋转,且欲吐,所以,我觉得,配合小柴胡汤,和解少阳的道理也有,因为她胸胁不是支满,而是苦满,胸胁苦满,有郁郁微烦,也有呕吐症,所以,这样两相结合,即和解少阳,又能清泄一下,利水除饮邪,所以,症状缓解非常快,临证时,我基本上就是20克~25克的泽泻用量,白术15克~20克,不用焦白术,就用生白术,也是一种向下的作用。所以,这个效果很好。有的时候,也可以按照《中医内科学》,后来化裁的半夏白术天麻汤,套用泽泻汤,效果也很好,因为有天麻的作用在里,也是化痰的意思。包括二陈汤,配泽泻汤,对美尼尔氏病都有治疗作用,时间关系,就介绍到这里。

    请大家注意,《讲义》上泽泻汤的病案举例,他提到了“伏饮眩冒”,因此,作为本科教学,为了在诊断上,能够有一个中医范围内的统一说法,而不要其说不一,那就说张仲景,他给四饮概念定的非常明确,第一,是饮留部位,第二,就是临床特征,不能见条文说是“支饮”了,这个医案举例又说是“伏饮眩冒”,就以为是支饮、伏饮,我认为,本条就应当是属于,狭义痰饮的眩冒,病机分析,就象尤在泾所说,包括我给大家分析的,饮邪停于胃,你说是哪里?所以,浊阴不降,清阳不升,眩冒也。泽泻汤,两味药,就起到温利的作用。

    还有三个条文,讲的是痰饮呕吐,在一些《讲义》里面,全部把它划到支饮里,请大家注意,是28条、30条、41条,痰饮呕吐的证治,也可以简称“饮呕”。刚才说有饮而作眩,现在有饮而呕吐,痰饮呕吐,请大家看条文28条:

    “呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之”(二类)

    又是这样的一个情况,把它说成是“心下有支饮故也”,30条:

    “卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。”(一类)

    “膈间”、“膈上”、“胸膈”,作为饮留部位,是支饮的病位,我昨天给大家介绍,支饮的饮留部位应该在胸肺,所以,它也认为“膈间有水,支饮也”。41条,全文最后一条:

    “先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之(方见上)。”(一类)

    这一条就很明确的讲,水停心下,狭义痰饮,所以,一个小半夏加茯苓汤,可不可以理解为,即可以治疗狭义痰饮,又可以治疗支饮呢?我认为也可以,既然是膈间支饮,这不矛盾。现在,我要讲小半夏汤、小半夏加茯苓汤,为什么是治疗饮呕的主方,学《中药学》,学《方剂学》,都说呕家之圣方,或者说呕家的祖方,是小半夏汤。不管是半夏和生姜的配伍也好,还是由它两味药组成的方剂也好,的确是呕家之圣方,我们《讲义》上也说,它是祖方,是止呕方之祖。我觉得,这三条原文,你可以把它综合起来看,共有什么特点呢?一个,是呕与渴之间的关系,比方说28条,“呕家本渴,渴者为欲解”,如果一般的呕家,已经不是一次、半次的呕吐,呕吐一段时间以后,最能伤及胃阴,他应不应当渴呢?应当渴。但现在说“本渴,渴者为欲解”,这不是指伤胃阴的那种呕家,应该说是痰饮呕吐的病人,他通过呕吐,可以使在胃的饮邪能够稍稍的减轻,所以说,是有“欲解”的可能性。“今反不渴”,说明这饮邪通过呕也没有除掉,也没有减少,病没好,仍然有新饮在增加,所以他说,“今反不渴,心下有支饮故也”,这和刚才我解释的一样,仍然在胃,是狭义痰饮。他说用小半夏汤来治疗,小半夏汤什么作用?就是我们《讲义》说的,和胃止呕,散饮降逆,这是一个辛、温性质的方剂,一定是针对寒饮,饮邪为阴邪,而且是寒饮,所以,生姜、半夏,是相须又相畏的配伍,都是辛、温之性,辛、温的一种协同作用,而且都是温胃止呕,都有降逆作用,协同力量加强了,因此,它是和胃止呕,散饮降逆的功效,符合我所讲的,作为饮邪的病理特点,那几个方面它都应该具备,所以用其,温胃散寒、化饮降逆以止呕,是呕家圣方,是祖方。

    下面,我们再来看30条,他所讲的,“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”(一类),也就是说呕吐眩悸证治,但是“心下痞”,我也可以说狭义痰饮有,“胸胁支满”,也是表现为心下胃的支撑胀满感,也可以理解成“心下痞满”,所以,这是饮邪停留的心下,狭义痰饮的一个症,说“胸胁支满”、说“心下痞满”,包括《伤寒论》里面,叫做“心下逆满”,意思完全一样,所以,这个应当是狭义痰饮。昨天我可能讲的过程中,讲狭义痰饮水在五脏的问题,“恶水不欲饮”,第3条,请大家看,首先狭义痰饮的这种情况,“心下坚筑”,我昨天已经讲过了,“心下坚”是胸胁支满,“筑”呢,筑筑然跳动,心悸,“短气”,“微者短气”,“甚者则悸”,然后“恶水不欲饮”,为什么“恶水不欲饮”了呢?狭义痰饮的饮留部位在胃,胃里有饮邪停留了,所以,就不能再增加饮邪了,再喝一点,他更加胀满,而且特别厌恶饮水的增加,这不仅是不想喝水,就是增加了新的饮邪,这是说病理上的,增加新的饮邪,他就更加容易呕吐,所以“恶水不欲饮”,甚则“水入即吐”,《中医内科学》里面,是不是这么讲的痰饮病的特点啊?因此,我认为,由第3条来对照看,还是强调狭义痰饮的呕吐,这是30条。他又说了一句“眩悸者”,加茯苓,也就是说,加茯苓是指征是“眩悸者”。“眩”,标志什么?刚刚说过,清阳不升,浊阴不降。为什么“悸”?昨天说了,水气凌心所致,这就证明饮邪停在胃间,不说是“水走肠间,沥沥有声”,就是他不仅伴发着呕吐,而且眩悸很明显、很重,证明饮邪并没有通过他的,“卒呕吐”,解决根本问题,新的饮邪还在增长,所以,拿小半夏汤止呕不够,得用茯苓导饮下行,使饮邪有出路,才能解决呕吐。实际我们临床看也是,将来十七篇,我们讲《呕吐哕下利病》篇,对呕吐证急则治其标,应该是沉降法,给他降胃气、止呕,现在来说,病根已经找到了,是饮邪所致,因此,要给饮邪以出路,小半夏加茯苓汤,是一种标本兼治的方,而小半夏汤,仅仅是散饮止呕。

    再看41条,“先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏茯苓汤主之”(一类),这又讲渴与呕之间的关系,是一个什么关系?就是饮邪有新久的不同,先渴后呕,就是以前没有呕吐症,当口渴饮水多以后,我认为就象昨天讲“食少饮多”,似的,不是因为吃得少、喝得多,导致的痰饮病,一定是因有新的饮邪产生,它归根结底是脾胃的虚弱,脾运失司,运化水湿的能力差了,所以,我们昨天总结,是“虚+邪”,内、外因造成的阳衰饮聚,是一种本虚标实的病情,因此,小半夏加茯苓汤证,又一次说明是狭义痰饮,在胃、肠之间的饮邪,它不仅没有祛除,又不能下,没有出路,因此,往上怎么样呢?出现呕吐,这个理解就是这样的,脾运失司,胃气不降,反应出呕吐为主症,但这里面要分析渴与呕的先后关系,来决定饮邪欲解,还是没解,是深重了,兼有眩悸者,还是心下痞,这些都是判断饮呕病证的轻、重,饮邪是否祛除,也就是说饮邪的去留,拿临床指征来进行鉴别,我觉得,这个方子很简单,就说到这,仍然属于什么法呢?比方说小半夏加茯苓汤,就是温利法,和泽泻汤是一样的,给饮邪以出路。

    这是关于狭义痰饮的内容,昨天讲了两个治本的方子,两个治标的方子,今天又讲了泽泻汤,又讲了痰饮呕吐三个方子,还想讲一个,五苓散证,就是在31条,饮停脐下。我为什么不挨着泽泻汤讲呢?我想,就比方说美尼尔氏病,由痰饮所致的眩晕,五苓散不好用,应当用苓桂术甘汤,小半夏加茯苓汤,还有刚才说的泽泻汤,这三个方子,所以,对后世形成半夏白术天麻汤,有很好的启发意义,是那么演化来的,一定得是以化饮为主的,因为苓桂术甘汤是“化饮第一方”,小半夏加茯苓,又进一步来说明,对于眩在其中,一定要小半夏加茯苓。刚才说泽泻汤,“上病下取”,这三个方子是治疗“苦冒眩”,而且由痰饮作眩,是非常得力的,而且对后世所有演化的方子,有启发意义。若说五苓散是个什么方,说“假令瘦人”,这“瘦人”二字,提示了还是属于狭义痰饮范围,31条:

    “假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”(二类)

    这里“癫眩”的[词解],叫做头目眩晕,有的人说颠倒性眩晕,不正好就是美尼尔氏病的特征吗?但是,不能因为张仲景说了,“吐涎沫而癫眩”,就一定是美尼尔氏病,临床验证,五苓散,它只能适合下焦水饮,我们原来也是讲了,一个是温脾以化饮,一个是温肾以化饮,现在等于教给你,对于下焦的水逆,治本,用肾气丸,治标,用五苓散。我觉得,这个方子用来治疗什么好使呢?我自己也亲自体会,一个是老年男子前列腺的良性增生症,老百姓叫“前列腺肥大”,它表现为小便不利,重的话,就出现尿潴留,病人很痛苦,特别是夜间,起夜、尿等待,老人都说尿等待,尿不尽,怎么做尿液检查也没什么问题,X线检查,就能看到是良性的增生情况,不是前列腺癌,这一定要搞清,可以说,这个病是从40岁左右就已经发病了,但是,它是缓慢的一个过程,所以,发病严重都是50岁以上的病人,而且随着年龄的增长,越来越严重,但是,西医对这个病,它有诊断办法,通过B超,甚至现在还有重量的测定,体积的测定,20克到25克为正常重量,现在如果超过25克,甚至大的到50克,临床症状就明显了,但因人而异,有的时候,因体格、身长,和他个体的差异,所以,完全靠前列腺的大小,来说明到底增生没增生,已经不确切了,有的人可能前列腺超过25克,临床症状不明显,所以,一定要以临床症状为诊断依据,不能仅靠B超显示的体积、大小,来证明,当然,这些检查都是无创性的了,所以,对于诊断很有用。那么,尿潴留一般都是老年患者,而且前列腺的增生已经到晚期,或者后期的程度,他才是这样的,我们中医就是这办法,急证发作的时候,就用五苓散,给他利尿,那比插导尿管还是有益,这是我说,可以允许药物治疗的时候,五苓散是第一方,化气解表,通阳利水,或者说温阳利水,对于老年人太适合了。然后缓则治其本,肾气丸法,有的病人,比方排尿,他也改善一些,但总有尿有余沥的感觉,甚至下肢活动之后,有浮肿现象,怎么办呢?肾气丸合五苓散,如果伴发炎症,你可以配合双花、连翘,这也是我们教研室已故的老中医,他自己说,用银翘地黄丸,就把桂、附换成双花、连翘,合五苓散,因为还有桂枝,所以,这个效果就非常适合,这是关于五苓散,也在狭义痰饮里面,这等于我今天讲了几个方子了?两个治本的方,两个治标的方,如果说和眩晕相关的,一个是泽泻汤,一个是五苓散,之后,我讲了三个治疗痰饮呕吐的方子,九个方子,好了,这就是狭义痰饮的范围。

    昨天,因为要重点介绍四饮的主症,我没有把悬饮的概念跟大家说,因为强调悬饮的饮留部位,《讲义》上原文是“胁下”,我给大家说一定是在胸胁,和肝脉、和肺气的宣降有关系,具体来说,《说文解字》说“悬”字,“系也”,什么意思呢?就是这个水饮作为县饮,它饮留部位,既不在胃中,也不是肠间,也不在膀胱,就悬结不散,这个饮留部位在胸胁,不靠上,不靠下,停于胸胁,悬结不散,起这么个名。它的主方,就是十枣汤,在哪两个条文里面显示出来的呢?21、22条。请大家看,这是两个一类条文,因为作为悬饮的主方,他说:

    “脉沉而弦者,悬饮内痛。”(一类)

    “病悬饮者,十枣汤主之。”(一类)

    我们说,作为痰饮的主脉,“偏弦也”,“偏”字,来显示饮邪停留在人体的局部,饮留部位不同,命名不同,临床主症不同,现在,他说“沉而弦者”,证明它饮病发于里、发于内的意思,所以,“悬饮内痛”,结合我们昨天讲的第2条原文,什么叫“悬饮”,那就是“咳唾引痛”,咳嗽、吐痰、胸痛,而且,当咳嗽、吐痰的时候,胸痛加剧,因此,“内痛”,是胸痛的意思,比方说我们《讲义》,引《心典》的解释,“脉沉而弦,饮气内聚也,饮内聚而气击之则痛”,讲为什么脉沉弦而内痛,讲沉弦,是“饮气内聚也”,聚于胸胁,“饮内聚而气击之”,气饮相击则痛,所以,内痛是胸胁牵引而痛,它可以导致咳唾引痛,“嚏而痛”,“痛引缺盆”,都是悬饮的临床可见之症,仲景在原文的描述比较形象,这是饮邪潴留在胸胁之间,对肝络有影响,对肺气的宣发、肃降有影响,因此,它有一系列的症。现在我要说十枣汤,请大家看它的组成,芫花是炒,一般来说,甘遂、大戟、芫花,去其毒性,是醋炒的办法,原始的办法,是煨法,用湿面或者湿纸裹起来,放火灰中去烤,然后,纸或面糊了,就等于把甘遂的毒性去掉了,现在都是用醋炒,三味药是等份的,请大家注意,“上三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取九合,去滓汁,内药末”,所以,这个方叫十枣汤,是十个大枣煮水喝,冲服三味药的药末,一定是这样的,所以,它用量非常少,看“强人服一钱匕,羸人服半钱,平旦温服之,不下者,明日更加半钱”,不是说当天一下子用几遍,“得快下后,糜粥自养”,还得保护胃气,仅有大枣还不够。

    我就讲讲我自己当小大夫的时候,亲自遇到这么回事,那时候,本科刚毕业1、2年吧,在病房里值班,遇到一个严重肾变期的患者,他就是尿不下尿来,西药都用了撒利汞,双氢克尿噻已经用量很大,他也不尿,这是位高龄的老人,男患,那高度浮肿,就象我们讲的“色鲜明者,有留饮”,那皮肤锃亮,天天他们家的人,包括我们医生也是,用完药,天天去看排尿情况,盼尿,盼也盼不下来,后来中医科的主任,是辽宁中医学院毕业的,比我高两届,他说,我们给他开十枣汤,提笔就是甘遂、大戟、芫花各15克,当时把我吓一跳,我记得老师说的,甘遂、大戟、芫花只能用3~5分,他怎么用15克?我一想,他肯定临床有经验,我也不问,我就看,那时候,我还住单身宿舍,一天去好几遍,我就去看他这尿下不下来,另外,观察吃这药,有什么毒、副反应,这老人岁数大,结果24小时之后,不比西药作用大,我当时想,这课讲的是不是太悬了,讲得那么严重,量要严格控制在3分~5分,我们都用到15克了,怎么也不行呢?他(主任)当时也很慎重,就开1付,一看不行,再开2付,等于3付,尿量稍微的多一点,那位老人也确实就病故了。一直到1972年,我调回中医学院,先讲《中药学》,我再翻中医学杂志,正好是在我需要学习的时候,看到《新中医杂志》,那是广州的一个杂志,它每期都有中药学讲座,正好有峻下逐水药的这部分,我注意看,特别因为那时,在临床带这个问题,实践用的时候,和理论差这些啊?结果它(杂志)上面登了,一个北京的实验研究结果证明,甘遂、大戟、芫花的有效成份,难溶于水,提示用水煎剂效果肯定不行,所以,不知道大家注意没有,我昨天讲的甘遂半夏汤,甘遂,你看他选了多大的量?证明了张仲景当时也经过实践了,甘遂半夏汤,“急则治其标”,我们说甘遂和甘草相反,那张仲景说不相反,现在咱动物实验也证明了,它俩没有毒、副反应,但是,临床上,我们尤其是小大夫,没有经验的话,不要轻易使用,这不建议用控涎丹了,所以,你看,它是“甘遂大者三枚”,那就证明,他(仲景)也发现水煎剂,甘遂的量得大,这样也等于,使它的毒、副作用也相对小些。

    这是我,回过头来,七年之后,在讲《金匮》的时候,我才发现,张仲景自己就分得很清,你看,甘遂入汤剂,选大个的,三枚,那你想这量得多大啊?还和甘草在一起,有的注家就说,这个方子,你不要去顾及甘遂和甘草相反的问题,而是取其相反相激而相成的道理,这是一。第二,说这个方子妙,妙在哪呢?妙在白蜜,我们说白蜜解乌头、附子的毒,张仲景也发现,入水煎剂毒性不是很大的,同时又加白蜜,加了半升,所以,这个方子的分析,请大家再注意一些解释,但是,毕竟他用甘遂了,因此,他说甘遂半夏汤,是攻破利导的作用,己椒苈黄丸,前后分消的作用,而五苓散,是表里分消的意思,所以,若用行消开导,或者行消利导之品,选药确实有轻、重之别,后来我才发现,十枣汤,张仲景是针对十个大枣来保护胃气,而三味药粉,1:1:1的比例,用量控制在3~5分,是散剂,才有这样的效果。我那天介绍,治疗心包炎造成心包积液的病例,而且腹水特别大,不容易下,我真就是三味药均用了10克,都是从药局拿来的,是炮制好的,我继续让病人用醋炒,然后服用,他说确实是通利二便,早晨起来哗哗的泻水,肚子马上就轻松了,这只能是急则治其标,而不能久用,伤正是不可以的,所以,十枣汤“方后注”也强调了,你要分强人、羸人,而且,平旦服了以后,不下,也得明天再服,而且再加点量,你不可能一日更服,另外,“得快药下后”,就是说通利二便以后,马上“糜粥自养”,时时顾护胃气,这个告诫是非常中肯的,这是关于十枣汤,治疗悬饮的主方,对于肺癌的胸水,在第七篇里面,我们介绍了泽漆汤,现在我说,象十枣汤、控涎丹这样的方子,急则治标是需要的。

    下面,讲溢饮的证治。“溢”字,“满也,盈也”,满了,它就要外溢,这也是饮邪过多以后,它外溢到周身肌表了,所以叫做“溢饮”。我就说的比较简单,《说文解字》说的“器满也”,盛东西的那个器,满了,结果满漾出来了,它是那么说的,“器满”,盈的意思,所以,水满就外流嘛,现在,饮水流行于四肢,他那词是用的水饮流行,流行于四肢。23条,讲的是“当发其汗,大、小青龙汤。昨天复习溢饮的主症,一个是饮水流行于四肢,表现有四肢肿的问题,还得有全身疼重,再有,就是当汗出而不汗出,无汗,讲了这几个。现在,请大家看,这个条文叙述也很简单,对于溢饮(23条):

    “病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之”(一类)

    这个适应证,我想他一定得是符合饮邪在表,脉应该是沉呢?还是弦呢?还是浮啊?在表,应该有浮象,但是,作为水饮阻遏阳气,这个脉的浮,象不象纯粹表证那么明显?大青龙汤,麻黄是六两,石膏如鸡子大,鸡蛋大那么一点石膏,这也说明饮邪兼有表实证,同时也有一定的里热,大青龙汤,我们讲必须是兼有郁热,烦躁而喘,大青龙汤,倍用了麻黄,用到六两,用鸡子大的石膏,麻黄配石膏,有发越水气的作用,有兼清郁热的作用。所以说越婢汤、越婢加半夏汤、越婢加术汤,都是麻黄配石膏,这个道理,就是麻黄辛、温,发越水气,开腠理,通调水道,石膏,石膏这药尽管是大辛、大寒之品,它清热而不伤阴,所以,作为小青龙加石膏汤,还是大青龙汤里面,全都是麻黄配石膏这么用,清其郁热,这也等于告诉你,饮邪为阴邪,知其常,要用温药和之,一定甘温之药里,酌加行消开导之品,但是,也有饮邪郁久化热的问题,这是饮病的变,要“知其常,达其变”,那么,知其常,饮为阴邪,它所具备的病理特点,一定要遵照“温药和之”之义。现在,我们要说加石膏,包括后面有木防己汤,仍然有石膏,这就是,他又提示了饮邪郁久化热,是其“变”,仍然不离“温药和之”之义,但是,作为加用石膏,或者说石膏配麻黄,更是发越水气,兼清郁热的配伍,因此,不管是大青龙汤,还是小青龙汤,同属于当发其汗,因为邪在其表,“其在皮者,汗而发之”,当发其汗,这是因势利导之义。大青龙汤证,一定得兼有,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛,不汗出而喘,烦躁之症,这是饮邪在表,又兼有郁热的表现。如果小青龙汤证,它是表寒与里饮,寒饮并重,所以,它见恶寒、发热、胸痞、干呕、咳喘之症,这就是说,因为有寒和热之别,挟热的,大青龙汤主之,寒饮为重的,包括兼有表寒的,小青龙汤主之。

    关于大青龙汤的应用,我觉得,在临床上还有一个启发,就是素有里热,外感风寒之邪,大青龙汤到底怎么用?我们现在说的是外饮兼有郁热,实际上,只要属于新病,或者说由表将要入里化热的时候,还没有入里,表气被郁闭,或者说饮邪有被郁化热的倾向,这个时候,就是应用大青龙汤的指征,所以,它含有麻黄汤的成分,看,麻黄、桂枝、杏仁、甘草,因为有麻黄的成分,所以,它有开表祛邪,发汗利尿的作用比较明显,因此,可以一汗而解,同时,又有姜、枣来调和营卫,又有石膏,制其里热,而不伤阴,所以,大青龙汤不仅是病溢饮的主方,是对兼有郁热,对于表寒里热,或者是将要化热而没有入里的,也是适应证,不管是驱散表邪,还是邪除饮邪,包括石膏,只清里热而不伤阴,这个作用确实,因为大青龙汤证,它所说的郁热,就是在汗解之前,饮邪没有出路,他(病人)就有一种,郁热、郁蒸的感觉,所以,汗出而清,为什么叫大青龙汤,说“云兴而雨作”,故名,通过大青龙汤一服进去,就可以使汗解饮去。

    好,这堂课讲到这里。


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