水气病脉证并治第十四 精讲五   综述黄汗证治与现代研究

类别:子部 作者:张仲景(东汉) 书名:金匮要略

    同学们好!我们上课,今天要讲第十四篇,有关黄汗的内容,本来作为水气病的分类,四水之后有“黄汗”,我们一直放到最后来讲“黄汗”,就是因为,“黄汗”在历代的认识上,有争议,但是,为了启发大家,对“黄汗”的深入研究,我首先讲一下有关的条文,就是1、2、4、28、29条,五条原文论及了黄汗,首先说,在病因上,条文提到了,“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”,这是28条里面,提到了有关它的病因,“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”,这么一个病因,我们说,黄汗本身就在出汗,但是,既然是和水肿相关的,一类疾病,我们说,四水里面,特别是风水、皮水,属于阳证、实证,应当遵照它的治疗原则,叫做“腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”,可是黄汗,本身就在汗出,结果它并不能够解决水肿问题,那么,又不能用汗法治疗,所以,它是和水肿病相关的一类疾病,有的说,它是症状,不是病,我们说,它的典型症状,就是“汗沾衣,色正黄如柏汁”,象黄柏汁黄的,能够染衣,这个症状,确实到现在为止,在临床上我自己没有见到,但是,我要讲原文的本义,同时,我要讲目前临床上研究的近况,以及将现在研究的资料,提供给大家参考,愿同学们,在今后的学习和实践中探讨它。

    关于病因病机的分析,我想从这五个条文给大家综合以后,来分析它的内证、外证,就是说,主症肯定是,“汗沾衣,色正黄如柏汁”,这是以症状命名的,那么,它相关的兼症有哪些?现在来说外证,身热或不热,“两胫自冷”,指的下肢、小腿胫前部自觉发冷,“四肢头面肿”而冷,正因为它“四肢头面肿”,所以,是和水气病相关,“状如周痹”,这些症状里面,我们认为,突出表现在肢肿和胫冷这两个方面,这是在外证方面,怎么理解它呢?因为脾主四肢,所以,它这种肿,应该是属于脾气不运所致,不仅是肿,而且冷,应该考虑他刚才提示的,有汗出入水中浴的原因,使邪气从汗孔而入,这样的一个情况,所以,卫阳被伤,卫阳不足,不能够温煦,因此四肢、头面既肿又冷,尤其是两胫的部位,这个部位冷的话,涉及到中阳不能下达,阳虚为本,是应该责之于脾,这是外证,内证,我们综合起来,它应该表现为胸满,口吐涎,胸中窒或痛,不能食,暮躁不得眼,这就是我刚才提到的,脾胃虚寒,脾失健运,在运化的功能上失司引起的,当然,因为汗出过多,阴液有亏耗,另外一个,这是我说的本义之外的引申义,有的人理解成,在汗出入水中浴的时候,又感邪,也容易由此伤及心阳,因为汗为心之液,我觉得,从他(仲景)提示的两张方子,都用桂枝,也可以佐证,桂枝有通心阳的作用,这是我把引申义直接给大家说,一种认为,在病因上,除了有脾胃虚寒为主因以外,由于汗出入水中浴,又感邪,它容易伤及心阳,我说,还有一个原因,就是两方均用桂枝,桂枝本身能够通心阳,所以,对黄汗病的病因,我们可以说,水湿外入仅仅是个诱因,内因,是脾胃虚寒,这是个主因,也就是说,外来的水湿从表入里,内侵到胸膈,因此,对心阳确实有影响,这个病情虚多实少,在病机的分析上,比方说,由于卫阳被损伤,水寒之邪从汗孔而入,卫郁而营热,表虚湿遏,病因病机方面,在表的卫分有郁,而且营热,表虚湿遏的结果,所以,“黄汗”也可由,湿热交蒸于肌腠所致,有的人说,是交蒸于肌腠和脉络之间者,为黄汗。这是我说,通过分析这五条原文里面,所涉及的脉证,给大家综合出来,外证是什么?内证是什么,特别是内证,胸满,口吐涎,胸中窒或痛,不能食,这四个方面,就是脾胃虚寒,脾运失司的表现,关于“暮躁不得眠”,这也是与汗出过多,阴液亏耗,或者说伤及心阳有关系,内证这几方面,刚才给大家归纳,就是为了让大家理解内因是什么,外因,仅仅是水湿外入,是个诱发因素。

    在黄汗治疗方面,我觉得,28条和29条提了两个方证,提出来的汤剂,一个是芪芍桂酒汤,芪芍桂酒汤的组成,就是黄芪五两,芍药三两,桂枝三两,然后,苦酒一升。黄芪为君,为什么?因为它表虚湿遏了,表虚,因此,要重用黄芪,来补气固表,芍药在这里面,因为它(病机)不仅是表虚湿遏,而且卫郁营热,也属于营分被伤,所以用芍药和营。桂枝,显然是我刚才说的,汗为心之液,心阳被伤,通过桂枝通阳,因此,这三味药也是两方共用的药物,你看桂枝加黄芪汤,它强调的是桂枝汤再加黄芪,为什么?它怎么不说桂枝为君呢?桂枝汤在里面,显示出桂枝加黄芪汤所主治的,是营卫不调证,营卫不调的原因,是因为湿重而阳郁,有气虚湿盛的问题,这个阳郁证是气虚湿盛所致,所以,这个方是以桂枝汤为主,那么,它表现的是汗出不透,腰以上肿,腰以下没有汗,所以,用桂枝汤为君,调和营卫,同时,也要使它汗出不透的问题,得到解决,这是桂枝加黄芪汤,两个方侧重点不一样,芪芍桂酒汤中黄芪为君,要解决表虚湿遏,卫郁营热的问题,也就是说,阳郁的结果,造成营血有热,用芪芍桂酒汤。现在,我要说用苦酒是什么意思,苦酒,实际上就是米醋,米醋的作用有三,第一,就是依赖苦酒的酸味,收其耗散之津液,因为黄汗本身有汗,但是,又不能解决它湿遏营卫,阳郁营血有热的情况,所以,要用苦酒之酸,来收其耗散之津。第二,苦酒性温,性湿就可以协助桂枝更好的通阳。第三,就是“方后注”,请大家看一下,芪芍桂酒汤的“方后注”,说煮取三升以后,“温服一升,当心烦”,服了这个药,有点不太好受,有心烦的感觉,服到6~7天以后,这个心烦的症状才能够解除,心烦这个弊端,是由于余湿未净所致,湿邪没有尽除,他(病人)就象湿蕴结的那种感觉,故用苦酒,阻其余湿,通过整个方剂,起到的作用是什么呢?就象我们《讲义》说的,芪芍桂酒汤,调和营卫,祛散水湿,我说黄芪的功效,是补气固表,桂枝通心阳:芍药和营,再加上苦酒,它有三个方面的作用,特别是能够把余湿阻遏,让它尽快地通过方剂的作用,更好地驱除,因此,是调和营卫,固表利水。我们书上讲调和营卫,祛散水湿,特别祛散水湿的作用很好,等于病因疗法一样,这是芪芍桂酒汤。

    下面,我们来说桂枝加黄芪汤,我刚才已经说了,用桂枝汤来调和营卫,同时又要考虑,为什么要加黄芪呢?是因为汗出不透,腰以上有汗,腰以下没有汗,是阳郁的证,气虚湿盛,湿重而阳郁的表现。所以,这两个方子,其实都具备了和营通阳的治法,也是通过通阳,来宣达阳气,有利于排除水湿之邪,这就是用于黄汗的两张方子,共同体现的治法,这是有关本义,我就讲到这里。

    关于它的[临床研究],临床研究,我想介绍这么几个,(1).是我们《讲义》,把这个写的不对了,173页,[按语]的第2段,对于黄汗的治疗,后世不断地有所发展,在药物方面,除选用上述两方之黄芪、芍药,看看,“甘草”,只有桂枝加黄芪汤有甘草,所以,这里应该是“桂枝”,我刚才已经说过了,这是个错误,纠正过来。(2).临床应用的结果,应该根据病情的需要,多用一些清热除湿的药,它举出了,比方说茵陈、栀子、黄柏等,清利湿热药,白鲜皮、防己、赤茯苓,木通、淡竹叶等品,以增强它除湿清热的作用,可供临床参考,这是我们《讲义》提到的。(3).就是六版的《金匮讲义》,它提出来,芪芍桂酒汤可以用于急性黄疸型肝炎,见有黄汗者,关于其加减法,仅供参考,因为我在所见的,急性黄疸型肝炎患者中,没有看过他们出汗能够染衣,象黄柏汁那样,我认为,病人确实身黄得,象桔子色那么鲜明的,但是,这黄汗我不好确定,它说的加减法,我们可以作参考。(4).它提到了,桂枝加黄芪汤有“升白”的作用,我用过很多,特别是我觉得,对于肿瘤的放疗、化疗之后,造成的白细胞下降,桂枝加黄芪汤,的确是一个非常可用的方子,六版《金匮讲义》,在桂枝加黄芪汤的,[临床应用]上提到,凡放射治疗,化学疗法,以及原因不明的白细胞减少症,或者黄疸兼表证汗出者,用本方有效,因为咱们今天要讲黄疸病的时候,仲景对黄疸兼表证,也是用这张方子,所以,在《黄疸病》篇,[临床应用]上就不重复提了。(5).我现在还想补充一个,就是放、化疗损伤,不仅是白细胞下降的问题,当然,现在新研制的,不管是中药、西药,升白的药物品种很多的,但是,如果说我们来开方、开汤药,第一,应选用桂枝加黄芪汤,依靠桂枝汤的调和阴阳,调和营卫的作用,确实“升白”作用很好,尤其加黄芪,再加当归身,当归补血汤之义,也可以在桂枝加黄芪汤的基础上,合四物汤,里面的当归用“当归身”,而不用别的,尤其不要用当归尾。当归身补血,当归尾活血,全当归当然说行血,现在我说的,就是我临床上用,就是这么用。第二,我想跟大家说,它说原因不明的白细胞减少症,我认为,甲亢,用他巴唑治疗引起的白细胞下降,血液病里面,白细胞下降,都可以采用我们这个方法,当然,应该结合,中医辨证治疗的基础方剂来加用,比方,我提示的桂枝加黄芪汤,加四物汤、加当归补血汤,我认为,其中的白芍、麦冬、五味子、女贞子,这样的益气养血,补益肝肾的药,必须要用,尤其是用这些药配合黄芪,不仅“升白”,而且对放、化疗造成的口舌干燥,胃肠道不适的感觉,都可以有所缓解,或迎刃而解,包括我们讲过的麦门冬汤,都有这样的滋生肺、胃之津液的作用,很值得参考。如果说,从中医理论角度上,怎么分析它,怎么认识,那就是说,气能生血,“中焦受气取汗,变化而赤,是为血”,所以,从补气来生血,这个道理,是从调和营卫,调和阴阳,来促进它补气生血,另外,从肾的角度上考虑,我认为,肾藏精,血为精所化,所以,我刚才列举的这个,就是考虑升白作用,但是,具体怎么样,益气养血,补益肝肾,在这个方子基础上,应该酌加这一类的药物,这是[临床应用]说的这两张方子。

    [现在临床研究],(1).我想介绍,一位专家,就是陈亦人教授,是南京中医药大家《伤寒》学科,著名的老专家,他介绍了一例黄汗,辨析(《国医论坛》1999[6]:18),我们的原文里面讲的,外因必须是“汗出入水中浴”,他现在讲了一个病人,是一位中年妇女,由于减肥所致,她的临床表现是什么样呢?减肥一年多来,体重没下降,结果下肢肿胀,汗出染衣,这就是证明,她有黄汗,那么,他写的是色黄灿烂,没有讲是不是象柏汁那样。因为下肢肿胀,好多医生给她投利尿药,结果造成病人小便失禁,难以控制,这样的话,这个病人的心理压力就更大了,越治越重了,为了减肥反而加病了,来就诊以后,检查的情况是下肢肿胀,沉重难移,疼痛非常明显,而且,有心悸,汗出,月经延期(就是月经推迟了),经行腹痛,另外,有黄带,从舌质上来看,舌淡红而苔薄,脉是沉的,这种舌脉,给他(陈老)的印象是什么呢?即过用了利尿药,不但没治好、没消肿,反而加重,证明是个虚象,这也等于佐证了今天我说的,黄汗周身的浮肿,你用汗法不行,不能用汗法,她本身的汗出,又不能解决这个症状,因为肿胀的症和水气病相关,但在病因上,更为复杂,所以,我觉得在本篇,包括我昨天讲的气分病,和今天的黄汗病,之所以放在《水气病》篇里论述,才能够显现出我们所讲的水气病,是以病机命名的,叫做“气不化水”,以水肿为主症的一类疾病,叫做水气病。我认为,四水,符合这样的病机和主症的命名,而其它的,比方说,妇女因为月经闭止,而引起的水肿病,你看是能用汗法,还是能用利法,一概不行,我昨天告诉大家了,应该用当归芍药散,调和肝脾,也可以用逍遥散,调和肝脾,为什么?等到我们讲《妇人三篇》再讲,还有妇科的小调经散,都是有效方,实际上,是有化瘀利水的作用,通过调和肝脾,结果是那样的,才能对妇女月经闭止,引起的水肿病得效,或者因为水肿而导致月经病,用五苓散通利水道,这和治则等原文的本义,都是不一样的,因此,我认为,这些是其内涵外延,黄汗就是属于这一类,气分也是,气分和水分、血分又是不一样的,所以,它有证治。

    现在,我还来说这个病人,结果是个虚象,按照黄汗的辨证,把两张方子合起来进行加减的,他(陈老)认为,这两张方子的道理非常正确,用量太轻,所以,他加重了用量,黄芪用到15克,配的是茯苓15克,桂枝10克,同时他用了一些清利湿热的药,比方汉防己、防风、苍术、黄柏、威灵仙,如果说依桂枝汤法里,用黄芪、桂枝、白芍,这样用了7付,二诊的时候,腿的肿胀显著减轻,他这方里面,仍然有利尿药,为什么症状还倒减轻了呢?就是桂枝汤的调和营卫,调和阴阳作用,包括黄芪的重用,补气了。

    所以,黄汗,通过这个例证我也觉得,一个是虚多实少证,用汗、利两法得慎重,应该按照调和营卫,补气,助心阳的办法,然后,使得水湿有出路。二诊以后,他又给她把白芍用量增加了,增加以15克,原来12克,现在增加到15克。三诊,就是服用7付药以后,黄汗减少了,肿胀减半,然后,他又加萆薢,还是从清利湿热入手的,用10克。第四诊的时候,7付药过去,那就是28付药了,心悸止,黄汗消了,下肢还有肿胀,但是轻微的沉重感。最后的方子,他是用黄芪15克,防风、防己各6克,云茯苓15克,桂枝6克,用泽兰的道理,是因为调经,因为她月经总延期,是不是和咱们说的血分有关,慢慢来理解,用泽兰10克,葶苈子6克,黄柏6克,苍、白术各6克,威灵仙10克,杭白芍12克又回到12克了,泽泻15克,这样又服了7剂,就完全好了。

    然后,他对这个方的配伍,是这么讲的,1,生黄芪、汉防己和防风,专走肌肤之表,以祛肌表之水湿,我们讲麻黄加术汤,麻杏苡甘汤,防己黄芪汤,都是为了祛散表湿,他用了黄芪,用了防己,多出个防风,我觉得,和玉屏风散之义相近,走肌表之湿,还能够帮助调和营卫,或者是来固表。2,苍术和茯苓能够促进脾运,因为讲了黄汗的主因,是脾运失司,若能够升发阳气,则帮助利尿消肿,桂枝配白芍调和营卫,生黄芪能够通达郁阳,再三说是“阳气被郁”,他认为,生黄芪有这个作用。3,黄柏、苍术是“二妙散”不说了,威灵仙,他认为能够祛风除湿,通络止痛,由于“久痛入络”的问题,水郁日久必生瘀血,所以,针对月经病,他加了泽兰叶,利水化瘀。我那天讲,益母草(坤草)有化瘀和利水的作用。今天,他用泽兰,同样也是妇科常用药,对于水气病小便不利,是为了加强利尿的作用,化瘀利水,实际坤草、泽兰都有这样的作用的。和威灵仙配合,也是为了更好地通络和祛湿、祛瘀,这是陈亦人教授,他对黄汗的理解,包括他的临床经验。

    (2),我想介绍北京时振声教授,指导的研究生,(倪青论文发表在《国医论坛》1997[1]:43),他把历节和黄汗作了新的解释,因为在本书里面,一个是说“历节黄汗出”,再一个,就是本篇提到的“黄汗”病,他直接把这两个症状联系起来看,认为历节黄汗和痛风痛,就是与血清里面的,尿酸升高的痛风病,所表现的临床症状相似,即关节特别疼痛,肿胀如周痹。他认为,痛风是嘌呤代谢紊乱引起的,血中尿酸过高,并沉积于关节、软组织、骨骼、软骨、肾脏等处,一组全身性的疾病。所以,咱们刚才说的,这五个条文所显示的,与它一一对应,有相吻合的地方。但是,他给的提示,就是尿酸性的肾病,现在叫做痛风性肾病,在早期的时候,他(病人)可以表现为轻度的腰痛,和出现轻微的蛋白尿,当患痛风结石,以及痛风性关节炎的时候,是常见的伴随症状,当结石堵塞了肾小管和肾以下的尿路,可以引起肾绞痛和血尿,当梗阻尿路的时候,可以引起继发感染,成肾盂肾炎样的改变,病程迁延日久,它就会累及肾小球,导致血肌酐、尿素痰升高,而且肌酐清除率下降,所以,尿蛋白排除减少,那么,尿酸排除也少,最后出现尿毒症的临床表现,说和黄汗的症状描述很相近的,他都给一一对了,包括我说的髋骨疼痛下重,就是说,那个疼痛和尿酸性的肾炎,表现是一样的,最后他就说,仲景先师讲到,“汗沾衣,色黄如柏汁”,并没有说身、目黄染,他说这个黄汗,和风水、皮水、正水、石水,合在一篇,以资鉴别,强调重点,应该见于不同原因引起的水肿病,和现在讲的,肾性疾病的归类,以及鉴别诊断方法很合拍,所以,体现了辨病与辨证相结合,他让我们进一步来研究,黄汗到底为什么属于水肿病的,相关内容,现在我已经把黄汗,从[临床研究]到[现代研究],作了一个介绍,希望通过这样的学习,有所启发,越是困难的地方,咱们越要搞突破。

    整个第十四篇的内容讲完了,下面我们对《水气病》篇,作一下小结。

    小结

    水气病脉证并治第十四

    ┌概  念:因气不化水所致,以水肿为主症的一类疾病。

    │分  类:风水、皮水、正水、石水、黄汗(1)

    │四水脉证┌风┌病因病机:内有水气,外感风邪──风邪阻滞肺卫,肺失宣降而病水

    │  │ │水│主要脉证:“脉浮”或“寸口脉沉滑”,恶风,骨节疼痛(有痠重感),有热(汗出)

    水│  │ │ │     以浮肿为主症,“面目肿大,目窠上微拥,如新卧起状”

    │  │ │ │     (肿起于头面,目窠先肿,波及全身)

    │  │阳│ │     “按其手足上,陷而不起,其劲脉动,时时咳”(1、3)

    │  │ │ │脏腑辨证:肺

    │  │ │ │病  性:表中之表

    气│  │ │ └病  势:起病急骤,变化迅速?

    │  │ │皮┌病因病机:内有水气,溢于皮中,外感湿邪──脾失健运,肺失通调,

    │  │水│水│                     水气潴留于皮中

    │  │ │ │主要脉证:脉亦浮或沉,不恶风(不汗出),外证胕(跗)肿,按之没指

    │  │ │ │     (足踝先肿或肿甚),一身面目洪肿,其腹如故,不渴,小便不利

    病│  │ │ │脏腑辨证:脾、肺                  (1、5)

    │  │ │ │病  性:表中之里

    │  │ └ └病  势:起病缓慢

    │  │ ┌正┌病因病机:肾阳衰弱,水气停蓄

    │  │ │水│主要脉证:喘(腹满,浮肿,肿甚),脉沉迟  (1)

    │  │阴│ │脏腑辨证:肾

    │  │ │ └病  性:里中之表

    │  │ │石┌病因病机:阴寒凝聚于下焦,结于少腹

    │  │水│水│主要脉证:腹满不喘,脉自沉

    │  │ │ │脏腑辨证:肝、肾

    │  └ └ └病  性:里中之里

    └脉证与预后:脉得诸沉,当责有水,身体肿重,水病脉出者死。(10)

    ┌病  因:与风、水、湿、热邪有关

    │病  机:肺、脾、肾、三焦、膀胱,气化失调,导致津液运行不利,水气停蓄,泛溢人体各部。(9、19)

    │要  点:肾虚气不化水

    │治  则┬“腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”(18)

    │    │“夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,

    │    └小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。”(11)

    │辨证施治┬风水挟热证──越婢汤──发越水气,兼清郁热(23)发汗法

    │    │风水在表表虚证──防己黄芪汤──益气固表,利水消肿(22)汗、利两法

    │    │皮水挟热证──越婢加术汤──发汗清热,除湿利水(5、25)发汗法

    │    │皮水表实无汗证──甘草麻黄汤──宣肺利水,和中补脾(25)发汗法

    │    │皮水阳郁证──防己茯苓汤──通阳化气,表里分消(24)利小便法

    │    │皮水手足逆冷证──蒲灰散──清湿热,利小便(27)利小便法

    │    └正水表有水气证──麻黄附子汤──温经发汗(26)发汗法

    │血分概念:经水前断,后病水,名曰血分,为病难治(20)

    │水分概念:先病水,后经水断,名曰水分,此病易治(20)

    │气分病┬病因病机:阳气衰微,大气不转

    │   │治疗原则:阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散(30)

    │   │辨证施治:水饮┬阳虚阴凝──桂枝去芍药加麻辛附子汤──温阳散寒,通利气机(31)

    │   └     所作└脾弱气滞──枳术汤──行气散结,健脾利水

    │黄  汗┬病因病机与脉证(1、2、4)

    │    │辨证施治┬卫郁营热,表虚湿遏──芪芍桂酒汤──调和营卫,祛散水湿(28)

    │    └    └气虚湿盛阳郁──桂枝加黄芪汤──通阳益气,化湿解肌

    └五脏水(13~17)

    首先说概念,因为本篇的篇名,是从病机命名的,气不化水所致,症状一定是以水肿为主症的,一类疾病。分类,我们按照原文所提示的,是五水,风水、皮水、正水、石水加黄汗,四水的脉证,写上了阳水、阴水,这得一直到元代朱丹溪,才把它明确为阳水、阴水,我现在写进来,就是为了让大家理解,风水、皮水属于阳水的范畴,但是,风水为表中之表,皮水为表中之里,首先说,风水的病因病机,顾名思义,风挟水,所以,是内有水气,外感风邪,风邪阻滞肺卫,肺失宣降而病水。主要脉证,我把第1条和第3条,给大家综合在一起,“脉浮”或“寸口脉沉滑”,这是一个迅即、发病急骤,但旋即蔓延周身,所以,脉从表证,马上变成水证,沉主有水者,“脉沉”,现在,脉沉滑,当然是水气偏盛,“恶风,骨节疼痛”,特别是水病的特点,应该是有痠重感,有热,伴随汗出,以浮肿为主症,“面目肿大,目窠上微拥,如新卧起状”,也就是提示了它的临床特点,肿起于头面,目窠先肿,波及全身,肿起来的时候,“按其手足上,陷而不起,其劲脉动,时时咳”,我特别提到了,近代医学里面,为什么非常注意结合颈动脉的波动,诊断有意义,特别是用咳症来代表,水要影响到肺气的宣降,是要咳的。所以,脏腑辨证为肺,病性,表中之表,也可以说阳中之阳。

    皮水,病因病机是内有水气,溢于皮中,外感湿邪,和风邪没关系,是外感湿邪,加内有水气,原文里说“里水”,是皮里之水,内有水气,所以,脾失健运,肺失通调,水气潴留于皮中。主要脉证,把第1条和第5条综合起来,脉亦浮或沉,不恶风,不汗出,那么,和风邪无关,外证胕肿,原文是月肉旁的“胕”,和我们现在写的三点水的浮肿,意思一样,现在,我为了和风水的特点作一对比,给大家写的是提足旁的“跗”,这也是有根据的,我们[校勘]也提示了,“按之没指”,来提示足踝先肿或肿甚,下肢肿甚,“一身面目洪肿”,请大家注意不是“黄肿”,原文写的“黄肿”,一定要给它改成什么呢?也是形容肿势迅速蔓延,“洪肿”,“其腹如故”,而不是象鼓那样,这毕竟是阳水,是属于在表的阳证、实证,没有达到腹水那样严重程度,所以,如故,没有变化,“不渴”,里无郁热,“小便不利”。脏腑辨证为脾和肺,病性,表中之里,病势,起病相对缓慢。

    正水和石水,我昨天讲了,有关正水的命名,是因为它责之于肾主水,所以,它是因肾阳衰弱,水气停蓄所致。主要脉证喘,脉沉迟,我们对上、下条文,进行“互文见义”的话,它腹满也应该具备,另外,“浮肿、肿甚”补进来,这是第1条里面,有关正水的内容,它脏腑辨证是肾,所以,是里中之表。

    而石水,为什么是这样的命名呢?就象我解释它的病因病机所说,阴寒凝聚于下焦,结于少腹,这种肿满,已经非常硬满如石板一样,名为“石水”,所以,主要脉证是腹满不喘,这个腹满的程度非常严重,所以,相对来说喘得轻了,因为它都已经结于下焦了,“脉自沉”,病情更为深重,因此,脏腑辨证为肝和肾。病性上,里中之里,也可以说阴中之阴。

    在脉证和预后上,我们给大家补进来,是在第10条上,说的是“脉得诸沉,当责有水”,所以,沉脉是水病的主脉,痰饮病的主脉是什么呀?“偏弦”,特别“偏”字有含义的,现在说“脉得诸沉,当责有水”,在这么多的脉证里面,沉脉和身体肿重,是水病的特有标志,然后说“水病脉出者死”。什么叫“脉出”,我在讲脉学时说了,这是《金匮要略》特有的,按之几乎就是摸不出来,上有而下无叫“脉出”,实际也是虚大无根的脉。因为这一部分的内容,正是水气病从命名,到治则范围内的。

    我们来归纳总结一下,包括治则,病因,与风、水、湿、热邪有关,这是我们自己总结的,结合昨天讲的第9条和19条,实际上,他又是用脉象,来推论水液代谢,因肺、脾、肾、三焦、膀胱,气化失调,导致津液运行不利,水气停蓄,泛溢人体各部。这个条文里面,特别应该强调的是,“脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿”,因为他讲的是水液代谢环流失职,造成的水肿病,因此,它不是一般意义上的脾胃虚弱,脾胃气衰,若从文理上来看,它俩是一个对照,互文就是在说脾胃,因为痰饮的病机要点,也是水液代谢失常,但是,责之于脾运失司,而水气病的水液,它一定要泛溢到周身,不是停留在人体局部,一定要涉及到肾的气化失职,因此,我们引了《素问•水热穴论》,提到了“肾者,胃之关也”,因此,胃气衰,就不是单独在胃的纳欲问题上了,脾的运化,我一直在强调,是两个部分,饮食所伤,一定是脾的运化水谷的功能,和脾运化水湿的功能失职。现在,强调的是运化水湿的功能失职,它那个身肿是由于运化不及以后,影响到气化所致,所以,小便不通利是关键,水便不利,水邪无出路,因此身肿。我非常感到遗憾,就是新版的六版《金匮讲义》,它在成因上引了那么多条文,就把19条给取消了,因此,我特别把9条和19条,联合起来,强调水液代谢在肾的气化失职上,是水气病的病机要点,我最后总结这样的一个病机之后,肾虚气不化水为其要点,而且和痰饮鉴别开来。治则,到现在我们临床也是这样被指导,“腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”。那么11条,原文前面讲的仍然是水证,包括它的目下有卧蚕。请大家注意这里,就是“目窠上微拥”,风水条文里面“如蚕新卧起状”,那“蚕”字是个多出来的字,一定要去掉,那应该形容眼胞先肿,象刚睡醒起来的样子,“新卧起状”,而这里的“蚕”字,是形容肿势,就象蚕要匍匐的时候,要拱起身来,所以壅肿了,“面目鲜泽”,水证,“脉伏”,比沉脉更深伏于里,“其人消渴”,当然是津不上承的渴症,“病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之”,这来说明作为标实的高度水肿,如果汗、利不得法的话,就得用峻下逐水法,“可下之”。我特别引了《素问•汤液醪醴论》,“开鬼门”,发汗,“洁净府”,利小便,“去苑陈莝”,可下,这些治则非常重要。

    而辨证施治这一部分,风水讲了两张方子,挟热证用越婢汤,发越水气,兼清郁热,发汗法。如果为风水在表表虚证,用防己黄芪汤,为什么防己黄芪汤,既能治风水在表表虚,又能够治疗风湿表虚,是取它益气固表,利水消肿的作用,是汗、利两法。皮水挟热,用越婢加术汤,加上白术以后的作用,不仅是发越水气,兼清瘀热了,而且,突出白术的健脾散湿作用,因此,这个功效,叫做发汗清热,除湿利水,仍然是汗法。皮水表实无汗证,用甘草麻黄汤,以麻黄的发汗力,加上甘草的调和,宣肺利水,和中补脾。皮水阳郁证,请大家注意,这是在表的阳气,被皮里之水壅遏,阳气被郁,所以,用防己茯苓汤,利小便法,通阳化气,表里分消。皮水手足逆冷证,用蒲灰散,请大家注意,在《消渴病》篇里面,治小便不利,三张方,第一,就是蒲灰散,蒲灰,我特别讲了,他(仲景)是用的生蒲黄,蒲灰散治疗的小便不利,是湿热型的,而且,可以用于热淋,现在说,手足逆冷症怎么来的,这里还是得通过,清湿热,利小便,去除病因,就是我们说的,“通阳不在温,而在利小便”,这个方,你要说,这蒲灰散是清湿热,利小便,怎么能治手足逆冷症呢?仍然是阳气被郁的原因,要解决阳气被郁,要通阳、利小便解决,关键我认为,还是从病因疗法上解决。最后,就是正水表有水气证的,麻黄附子汤,因为杏子汤是有方名没有药,我最后给大家,介绍了一个任老的经验点滴,讲了一个同样是水气病,因为给的驱邪路不对,结果肿胀不消,一个痰饮病,也是,那个病例,实际上介绍他用麻黄附子汤,获效的原因。

    血分和水分的概念,和月经相关的一类水肿病,“经水前断,后病水,名曰血分,为病难治,先病水,后经水断,名曰水分,此病易治”,相对而言,作为调经的话,特别是闭经,怎么也得看三个月经周期,临床是这样的。

    气分病,病因病机是“阳气衰微,大气不转”,就是“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”,这个概念,为什么没有写,因为到现在为止,没有单独为气分病写个概念的,我怎么理解的呢?因为这个病,它也是出现了水饮所作,比方说,阳虚阴凝的话,用桂枝去芍药加麻辛附子汤,请大家注意,不用芍药的原因,是因为它影响饮邪的化除,那么,加麻辛附子汤,全是辛温、辛热、助阳作用的药,所以,它温阳散寒,通利气机,关键的目的,是要达到“大气一转,其气乃散”,所以,气分病,一定是“阴阳相失”了,阴阳两者之间不相协调了,水液代谢的环流,不能够正常发挥它的功能,他把“大气一转,其气乃散”的治则,用这个方子来体现的,就这样治疗,因此,桂枝去芍药加麻辛附子汤证,你看它的病位,是在“心下坚”,病位在心下胃,助阳温经这些药的作用,就是要振奋胸中之宗气,要使“大气一转,其气乃散”,因此,强调的温阳作用,是为了散去寒湿,因为是水饮所作,是寒湿之邪,那么,通利气机,目的是为了“大气一转,其气乃散”,水才能够通利,水饮所作的另一个方证,就是脾弱气滞的枳术汤证,我特别给大家讲了,枳实是一个破气行滞的药物,近代的研究,包括动物实验药理研究证明了,它的破气作用,恰恰能够选择性的,对于胃的平滑肌,子宫的平滑肌(收缩力增强),包括中气下陷引起的胃下垂,子宫脱垂、横结肠的下垂,在补中益气丸(汤)的基础上,你加枳实、枳壳,就有很好的升提作用,因此,枳术汤,现在可以当作一个药对,放在调理胃肠功能的方里面,起什么作用呢?行气散结,健脾利水,临床研究上,枳术汤治疗胃下垂的研究,报道非常多,而桂枝去芍药加麻辛附子汤,对于心衰等症,把气分心下痞坚、坚满,水饮所作,包括腹水,按照阳虚阴凝的病机,来认识。

    黄汗,今天刚刚讲过,包括1、2、4条,还有28和29条,辨证施治里面,卫郁营热,表虚湿遏,用芪芍桂酒汤,特别是苦酒的应用,共奏调和营卫,祛散水湿。气虚湿盛阳郁,则用桂枝加黄芪汤,通阳益气,化湿解肌。前方是黄芪为主药,第二个方,是以桂枝汤为主药,加上黄芪,还是取其益气固表的作用。五脏水,我给大家作了一下联系,为什么呢?这也是张仲景时代,他所看到的水肿病在临床表现上,有的按五脏的病位,给它进行脉证分析,和我们所讲的四水,两者之间内在联系不是很清的,但是,作为现在临床研究有意义,特别是脏腑和经络辨证相结合,我特别说了肾水肿的那一部分,完全都是按照肾经所循行的部位,出现的水肿病变,所以,这部分放在这,给大家作为一个参考。

    整个十四篇的内容,看看是不是体现了,我开始给大家介绍的那几个特色,内容既有内涵又有外延,但是,最终我们应该对本科生要求的,是概念、分类强调在四水上,四水当中,以风水、皮水的脉证、病因病机,病位、病性、病势,以及主要的辨证施治方药,放在风水、皮水为重点,然后,就是何为血分,水分。血分,水分,它为什么有难治,为什么有易治,从病因病机掌握。水证的特点,第10条“脉得诸沉,当责有水,身体肿重,水病脉出者,死”,这是预后。关于19条的病因病机,应结合起来理解,治疗原则,18条、11条。

    好了,这节课就到这儿了,下课休息。


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