黄疸病脉证并治第十五 精讲一    概述

类别:子部 作者:张仲景(东汉) 书名:金匮要略

.    好,我们现在上课。

    《黄疸病》篇,也是一个专篇论述的篇章,内容涉及相当广泛,我首先提出问题,就是说,它讲了这么完整的一个黄疸病的,脉、因、证、治,而且,在《伤寒论》里面,《太阳病》篇,《阳明病》篇,还有《厥阴病》篇,都涉及到“发黄”,为什么这里要专篇论述,也没有说什么是“黄疸”呢?为什么?在《内经》,《素问•平人气象论第十八》篇,直接谈到,“溺黄赤安卧者,黄疸”,接着又说,“目黄者,曰黄疸”,我现在要说,黄疸的主要症状,它《内经》把尿黄、目黄,点出来了,这在《素问•平人气象论第十八》中讲,“溺黄赤安卧者,黄疸”,往后又隔了一段文字说,“目黄者,曰黄疸”,还有,就是,《灵枢•论疾诊尺第七十四》篇,说到“寒热,身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄”,这是讲的牙齿和指甲变黄,“黄疸也”,这是突出身黄,身黄到什么程度了呢?身黄伴有齿垢也黄,爪甲也黄,因此,我们现在通称为“黄疸”病,以目黄、身黄、小便黄,为主症的一类疾病,叫作黄疸,我觉得,就是因为《内经》,已经说清楚了,张仲景觉得可以省略,不再重复。还有一个,比方说对于黄疸的分类,在《灵枢•经脉》篇里面,涉及到经脉主病的问题,所生病,它提到足太阴之脉,主了那么多病,其中有“主疸病,足太阴之脉”,然后,又看足少阴之脉,它所主病,也有主疸病,就是说,足太阴脉和足少阴脉,皆主疸。我们今天要说,它(《金匮》)在这个原文里面,提到分类是三疸,首先是什么疸呢?谷疸属脾,酒疸属脾,足少阴肾脉主女劳疸,因此,是在《内经》的理论指导下,具体落实到黄疸病的辨证与施治上,这是在分类上的指导意义。另外一个,我觉得,除了《内经》的基础以外,学习《金匮要略》,和《伤寒论》“发黄”的,有关内容,应该联系起来学习更好,也可以说,《伤寒论》的“发黄”,它对外感时邪、外感风邪方面,类似于急性感染性病变的病因,强调得比较明显,我们《金匮要略》的重点,是论述内伤杂病的黄疸,所以,包括了复发、传变,这样的病情,在内容上,黄疸,除了我刚才说“三疸”以外,涉及了各种疸病的迁延日久不愈,以及酒疸误下,变成了黑疸,同时又有黄疸兼证的问题,怎么治疗。也提到了有关虚黄,萎黄,虚劳萎黄的治法,实际上,对黄疸也等于补出了一个“补法”,还有预后可治、难治,这些论述,如果和《伤寒论》合起来研究的话,特别是八法的应用,我觉得能够使内容更加充实,趋于完善,还应该注意的,是酒疸的问题,“酒疸”是《金匮要略》,首先提出,目前在中、西医防治方面,都注意了关于酒精肝、脂肪肝的问题,它也一样,要按照肝病的发展规律演变,你如何进行防治,我觉得,从本篇内容,也是可以得到启发的。这一部分专篇论述的内容,包括《伤寒论》所涉及的,那就是对传染性(病毒性)的肝病,不管是甲肝、乙肝、戊肝,急性发作出现的黄疸,都是有指导意义的。还有,就是肝炎后的,有的肝纤维化,比方说它出现迁延,也有一定较深的发黄症状,不宜消除,包括萎黄,用虚劳小建中汤治之,有道理。还有,就是各种原因造成的胆道梗阻,最好治的,就是泥沙样胆结石(梗阻性)的黄疸,或者并发胆囊炎,出现了黄疸,这些方子“随证治之”,都是很有效的,还有溶血性黄疸,这个最先报道,也是通过治疗儿童的溶血性黄疸,再就是南方的钩端螺旋体病,出现的一些发黄,所以,我认为,本篇的内容不仅丰富,而且中、西医结合,在临床应用上很有潜力的,有研究价值和优势。

    关于本篇所论述的分类问题,我们学完《中医内科学》,都觉得,阴黄、阳黄多好记,现在我们觉得,从分类上,我刚才讲,在《内经》理论的指导下,仲景把它分成三疸了,特别涉及了酒疸、黑疸的问题。要说篇名是指广义的黄疸,可以说,篇内提到的黄疸如何如何,那是狭义黄疸,所以,黄疸也有广义、狭义之分,如果从病机上来划分,它有寒湿发黄、火劫发黄、湿热发黄、燥结发黄、女劳发黄、还有虚黄。但是,最常见,到目前临床为止,仍然以湿热发黄为重点,也是比较多见,所以,非常有临床意义。

    随着历代医家的认识在进步,你比方说,到巢氏《诸病源候论》的时候,发黄是二十八候,《圣济总录》分为九疸三十六黄,越整越多,很不便于记忆,当然,他提到的一个比较好的地方,就是刚才我们讨论的,危重证候称为急黄,重症肝炎的这一类,那么,这在巢氏《诸病源候论》、《圣济总录》,都有记载,而且,对阴黄的证型,也引起了注意,最终,是元代的罗天益,在他的《卫生宝鉴》里面,把黄疸病根据病情不同,分为阴黄、阳黄两大类,我觉得,在咱们这个篇章里面的,第9条、第10条,实际已经对阴黄、阳黄的分辨,打下了基础,对于一些重点的方剂作重点讲解,比方茵陈蒿汤治疗,湿热两盛证,栀子大黄汤治疗,热重于湿证,茵陈五苓散治疗湿重于热证,因此,在辨证分型和应用上,很有指导意义。

    时间的关系,我们进入正文讲解,首先,来看原文第1条:

    “寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹。痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。”(一类)

    首先我们来看,条文也好,[释义]也好,它说成是论述黄疸的病因病机。下面,我来给大家分析一下,看看到底怎么来认识它,“寸口脉浮而缓”,然后讲,“浮则为风,缓则为痹”,风邪最容易化热,为什么要说到这,其中,外因可以说和风邪有关,就是外感时邪,同“浮则为风”之义,“风为百病之长”,最易化热,这么推导来的。现在,难点在哪呢?就是“缓则为痹”怎么理解?我首先来说,《伤寒论》中有一句话,“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴”,太阴怎么样啊?“身当发黄”,我为什么要这么联系呢?第一,脉浮缓,太阴是脾,原文后面讲了,“脾色必黄”,黄为脾之本色,这和《伤寒论》讲的太阴,“身当发黄”一致,因此,我首先说,这属于脾湿,可以按照《伤寒论》的条文来解释,是脾湿而胃热,所以,这是讲内伤杂病黄疸的病因,由脉象推论的结果,是脾湿而胃热,说浮缓的脉象,在《伤寒论》里面,脉见浮缓,还应该和什么区别呢?它现在讲“痹非中风”,要和太阳中风鉴别开来,这是一个插笔法,本来在说黄疸,插上一句“痹非中风”,第一个意思,和太阳中风的鉴别,太阳中风脉浮缓,它一定是一派表证,并不发黄,不叙述了,和太阳中风区别,肯定不是太阳中风证。现在要讲的,是脾湿胃热导致的黄疸,第二个,我想给予一个建议,就是请大家看本书的第57页,是《中风》篇的第3条,其中讲到了“缓则为虚”,这里涉及到营和卫的问题,“营缓则为亡血,卫缓则为中风”,所以,这地方,等于是张仲景自注了,这个“痹非中风”,不是和风邪相关的中风,不管是外风还是内风,这个“痹非中风”是“卫缓”的问题,这是两个问题,《中风》篇里面“卫缓”,这里是脉表现为缓,他给解释的,让你区别开这两个“中风”的含义,我都给说,是一种插笔,是一种强调性的鉴别诊断。

    现在说的,是内伤杂病黄疸,然后说,“四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行”,这是个什么关系?我认为,病因已经说清楚了,脾湿胃热,病机是“瘀热以行”。“瘀热以行”一个“瘀”字,《讲义》上,也是引证了唐容川的注解,说一个“瘀”字,说明这种湿热必须陷入血分,这个认识是很了不起的。我们看黄疸,就是近代医学,它若查总胆红素,也得通过抽血来检验,不是仅靠望诊,看你眼睛结膜黄没黄啊,湿热陷入血分,倒不是说它和近代医学的,检验手段是一样认识,认为,这个“瘀”,不是这个“郁”,这个“郁”,是在气分,在气分,你再郁滞,比方湿热,咱们现在讲过的疾病,有关湿热,比方狐惑病,是不是湿热内蕴?它可以引起上、下蚀烂,但是,它发黄不发黄呢?不发黄,那天又讲了一个下焦的湿热在膀胱,可以出现血尿,在大肠,可以是广肠的痔疮,湿热下注到关节之间,还可以发生痹证等等,那都是阻于气分,特别是咱们讲《中医内科学》,它强调影响肝胆疏泄,胆汁不循常道而外溢,发生黄疸的机理是这样的,我为什么不强调那个,而一定要强调湿热“陷于血分”呢?这也正是张仲景第1条里面所论述的,病因病机认识,要高于我们现在通常所知道的这情况,为什么要这么说呢?因为只有“瘀热以行”,随着脾的转输,才能够使这种郁热、湿热,在血分里蔓延到周身,因此,它出现的证,第一,脾主肌肉,脾主四肢,“四肢苦烦,脾色必黄”,在脾湿胃热的问题上,病位强调在脾,为什么,因为脾的转输功能,由于湿热在血分里,然后蔓延到周身,它不是讲的胆汗外溢,是随着脾的转输功能,这种湿热郁着血分,结果蔓溢到四肢,什么叫“苦烦”呢?就是一种疲乏、倦怠的感觉,尤其我觉得,像急性的黄疸型肝炎,不知道大家注意了没有,开始可能有发热或者是恶寒的,那种表证,当然,很快,就表现为痠软无力,疲倦,乏力,不愿意睁眼睛,不想说话,我认为,都属于四肢苦烦的范畴,湿热嘛,其热不扬,而且缠绵,这病人发蔫,另外,那个热也是,他烦,“脾色必黄”,本之色,脾,本色是黄,当然,这种黄,和我们通常讲的那种不同,包括萎黄,那是寒湿或虚劳所致。现在我们要强调的,是湿热所致,因此也等于说,本条条文里面,它突出来的病因病机,是脾湿胃热,重点在于脾湿。病位,认识在脾、胃上,对于肝胆气机的疏利上,尽管它没有提,但是,《伤寒论》的基础方,即是张仲景提出来的,是具有疏肝利胆作用的,小柴胡汤,疏肝理气,是用四逆散,尽管我们这个篇章里,没有这四逆散方,但《伤寒论》已经介绍给你了,这里不赘述了。病因病机,我觉得讲得非常有深度、有广度,而且,到目前为止,由于他把着眼点放在病机上,病因上,不管是外因、内因,但最终有脾湿的问题,把病位定在脾、胃,才能说影响肝胆气机,先是在血分,刚才我写外因了,内因应该是脾不运湿,还不是脾运失司、脾运不健嘛,这样的一个内、外因,所以,是否发病,关键在于脾胃机能是否正常,像《伤寒论》提到,“若小便利者,不能发黄”,也是说明脾不运湿是发病的关键。

    请大家看第8条,第8条本来是讲火劫发黄的,火劫发黄,它当然是热盛,火劫就是逼迫出汗,用一些火热的疗法,如温针,烧针,包括一些辛热的疗法,强迫出汗。所以,和热邪相结,还是湿热为患,两热所得造成的湿热为患,现在,我们不讲火劫致黄的脉证了,我请大家看这条文的中间段,说的“然黄家所得,从湿得之”,这等于前后呼应了,而且,和《伤寒论》遥相呼应,《伤寒论》讲,“若小便利者,不能发黄”,现在说“然黄家所得,从湿得之”。

    再请大家看第16条,是讲治则,但是也等于再次强调了,和脾湿的关系,“诸病黄家,但利其小便”,得给湿邪以出路。这个地方,我认为,它从脾胃来论治,包括对后世的影响,肝胆疏泄功能失常,影响胆汁外溢,都是有很重要意义的,这是病因病机,我讲了第1条,8条、16条我是节选的,特别是和湿相关的,给湿邪以出路,帮助退黄,显而易见,黄疸病里面,黄得甚,什么最重啊?小便不利症重,“瘀热以行”的概念,请大家再根据《讲义》理解,我请大家再看看,这样留有深刻印象,这就是和后来我们所学习的,《中医内科学》的,还有《中医诊断学》,讲黄疸的机理,是不一样的,“瘀热以行”,我想请同学们想一想,《伤寒论》和《金匮要略》里面,一共几见“瘀热”?四见。《金匮要略》就这一条,涉及了“瘀热”,《伤寒论》里面,三见“瘀热”,它《伤寒论》里面说到什么了呢?(1).125条的抵当汤证,抵当汤证说“瘀热在里”,(2).238条的茵陈蒿汤证,提到“瘀热在里”,(3).263条,麻黄连翘赤小豆汤证也是这样,“瘀热在里”。我刚才讲了,“瘀”,病厦旁的瘀血,和气分的那个“郁”,意思不一样的,要说“瘀热在里”,实际上是湿热,包括现在我们所讲的肝炎各种病毒,那是湿热疫毒,具有传染性,湿热疫毒瘀于血分而发病,一定得是陷于血分,和瘀血相结,才发为黄疸,为什么我要这么强调?这是立足于张仲景的理论,他经方的配伍关系已经体现了,要想退黄,“活血黄自退”,所以,在北京的关幼波教授,最先提出来的就是这个观点,我觉得,刘渡舟教授的开门弟子,硕士研究生,是我们黑龙江中医药大学,63级的学生,考入第一批的研究生,就是师从于刘渡舟教授,他的第一篇学位论文,就写的有关张仲景,在黄疸的证治上的认识,特别是病机上,对“瘀热以行”的见解,所以我们说,对于经典著作的深研细读,不仅是从理论上的提高和升华,更有利于临床实践,我总结这个病机,是指脾湿胃热所蕴积的湿热,它必须深入到血分,或者叫“陷于血分”,“溢于血分”,再行于体表,因此,以“四肢苦烦”,“脾色必黄”为特征,“脾色必黄”就标志着身目俱黄,而从“治湿当利小便”,应该有小便不通症,而小便要尿的话,那是什么颜色呢?也是尿黄,茵陈蒿汤证讲了如皂角汁的颜色。

    第1条原文,我把我的理解这么讲下来,现在,我请大家看,我们五版《讲义》,比别的《金匮讲义》好在哪呢?就是[选注],特别选了,唐容川对“瘀热以行”的理解,第二个,《补正》,“瘀热以行,一个瘀字,便见黄皆发于血分,凡气分之热不得称瘀,小便黄赤短涩而不发黄者多矣,脾为太阴湿土,土统血,热陷血分,脾湿郁遏,乃为发黄”,好了,第1条就讲到这里,这是有关成因,我给大家联系了第8条和第16条,因此,这里说它第1条,是论黄疸的病因病机,严格来说,第1条论的是湿热发黄,湿热黄疸,因为它落实的病因是脾湿胃热。

    现在我们来看,寒湿发黄的问题,寒湿黄疸,第3条,所以,他(仲景)是分条文,来论述病因病机的,第3条原文讲:

    “阳明病,脉迟者,食难用饱,饱则发烦头眩,小便发难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。”(一类)

    阳明病,要说“脉迟”,应该联想到,什么证能够脉迟而有力啊?就是承气汤证,大承气汤是不是脉沉迟有力啊?包括手足濈然汗出,特别是第十篇的实热证腹满,讲到承气法的实证、热证腹满,那舌苔是黄厚而燥,或焦黑起刺,脉沉迟有力,我觉得好解释,有形之邪阻于胃肠,因此,它必须通腑泄热,但那个病再重,它不发黄啊,现在讲的,是阳明病脉迟,是迟而有力吗?因为现在要说的,是寒湿黄疸,一定是脉迟而无力。虚、寒是哪呢?就是我们那次引的“脏寒生满病”,脾的虚寒所致,因此,“食难用饱”,也证明它有腹满,它在什么地方强调有腹满症呢?从后面说,“虽下之,腹满如故”,虚寒性腹满可下吗?“当以温药服之”,一定是温补,绝对不能用下法,因此它说,“虽下之,腹满如故”,本来就有腹满症,教你再苦寒误下,那不更虚了吗?犯虚虚之戒了,从后面文字上,也印证了它应该伴有虚寒性腹满,虚寒性腹满的特点是什么呢?喜温,喜按,另外,按之软了,那是无形之气所致,这是一。第二,叫作“食难用饱”,为什么“食难用饱”?太阴虚寒,证明脾胃虚寒,我们今天已经复习过了,作为脾主运化,胃主受纳,水谷消化不了,纳不进去,不欲食,食少,吃进去又难以消化,因此,它就要“食难用饱”,首先来说,它食欲上的改变,是肝病黄疸最早出现的,我们在讲第一篇第1条的时候,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,你看是不是这样啊?纳差,腹胀的问题,包括我们刚才提到的“四肢苦烦”,倦怠,乏力,没有精神,都是这样的。所以,这都责之于脾,就是脾的虚寒,食难用饱,饱,真要吃饱了,“饱则发烦头眩”,为什么,这就是属于升清降浊的功能失职了,不仅是气机不利,升清降浊的功能亦失职了,该清不升,该浊不降,所以,浊阴若上犯,他(病人)就头眩,浊阴上犯,清阳不升,则头眩。为什么“小便必难”了呢?这又是湿浊无从去路,气化失司,小便不通,或者小便不利,小便必难,不管是湿热发黄,还是虚寒发黄,都涉及到湿邪没有出路,小便的不通利,必难,故造成“必发黄也”,现在它讲了,这是“欲作谷疸”,谷疸将作还未作,是发病早期的一个表现。大家看,是不是脾虚证在先啊,很早就出现了。

    “谷疸”的命名,实际上,顾名思义,提示了病因,与饮食有关,和脾运不健有关,刚才提到湿热疫毒,来提示它的传染性,如果从病因上来讲,饮食失节或者饮食不节,加上不洁,由饮食方面传染得来的,我认为,在这里叫作“谷疸”,是从饮食传染途径得来,这是“谷疸”的命名,“虽下之,腹满如故”,我已经说了,这都是责之于脾的问题,所以不能用下法,而应该温补,什么方?没提,再一次强调,辨证要点在哪呢?“所以然者,脉迟故也”,太阴脾虚,虚寒,当以温补,这个方药它没提,《伤寒论》里也没提,《伤寒论》里面说,“于寒湿中求之”,寒湿中怎么求之啊?那就得是温补之中散寒湿,这个方子,我们愿意引用,《医学心悟》程仲龄的,因为茵陈这味药,为退黄的主药,必用药物,它如果和清利湿热的药物组合在一起,就是专治阳黄,即湿热黄疸,如果针对寒湿的黄疸,就应该配合温中、补中的药物,特别是温热药物,祛寒,能够温中散寒湿的药,因此,可用茵陈术附汤,茵陈四逆汤、茵陈理中汤,应该是这样的方剂,才是本证的正治法,这是有关第3条,论寒湿黄疸,等于再一次补充,谷疸也是有湿热发黄、寒湿发黄,两种情况,因此,如果按照阴黄、阳黄的,属性来说,湿热黄疸的谷疸,属于阳黄范畴,寒湿的谷疸,就属于阴黄范围。这个病因,是针对谷疸来说的,但是,第3条是讲的寒湿黄疸,提示了谷疸的命名、谷疸的病因,为了说明酒疸,应该将2条和4条一起来讲,把它综合在一起,就把分类讲全了。

    首先看第2条原文,就像讲《痰饮病》篇,讲《水气病》篇一样,它放在第2条,就是把分类首先搞清,把一些基本概念先给你理顺,首先看看:

    “趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷,紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。”

    请你们看你们的《讲义》,是“伤肾”还是“伤紧”啊?印刷错误请改过来,为“伤肾”。

    这是第1段,讲谷疸临床所见的脉证,也从脉象来论述其病因病机,第2段:

    “额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸,腹如水状不治。”

    这是说女劳疸,什么样的脉证,和谷疸有什么不一样,第3段,最后讲:

    “心中懊憹而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。”(一类)

    我们把第4条和它一起联系起来,就是为了看酒疸的内容:

    “夫病酒黄疸,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。”(二类)

    首先我们来看谷疸,“趺阳脉紧而数,紧则为寒,数则为热,热则消谷”,热则消谷是胃热,胃热当然了,咱们学那是消谷善饥,它应该是这样,这是热则消谷,“紧则为寒,食即为满”,虚寒,则则讲过为什么腹满,为什么食难用饱?饱则发烦,食即为满,还是刚才我讲的“脏寒生满病”的,寒湿黄疸,叫作“食难用饱,饱则发烦头眩”,趺阳脉候脾胃,用“紧而数”来讲谷疸的特征,然后,又出现了一个插笔,这个插笔叫作,“尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾”,为什么说是“插笔”呢?本来在这讲趺阳脉的紧数,要说到谷疸,它应该如何表现的脉证,现在,又突然跑到“尺脉浮”上去了,这就是来区别女劳疸的脉象,通过脉象,要说到病因病机,趺阳脉,现在已经搞清了,在说谷疸,怎么鉴别?它用脉象上进行鉴别,关键词在哪呢?伤的肾,还是伤的脾,“尺脉浮”,大家已经知道了,脉位的不同,一个浮脉为例,主病不同,头前为寸脉,寸脉要浮,应该浮而有力为外感,关脉之后为尺脉,尺脉浮的话,在《虚劳》篇里面有一句话,叫作“尺脉浮为血虚”,现在要讲女劳疸,它的病因,我现在直接说,通过它的脉证提示的病因,包括命名,是因为房劳伤肾而肾虚有热,所致的黄疸病,叫作女劳疸,房劳伤肾而肾虚有热,咱们刚才一个说的是血虚,浮而无力为血虚,尺脉,若是正常的脉,摸起来也相对寸、关弱一些,那是正常生理现象。现在要说,它浮起来了,那肯定是不正常现象,而且是浮而无力的话,应该是伤肾,这就是告诉你,这还是一种用脉象,来推论病因病机的,所以,房劳伤肾的结果,一类,伤肾以后可以出现血虚,再一个,我说呢,这个热也可以造成血瘀,血遇寒则凝,遇热也是要滞,因此,在房劳伤肾的问题上,一类是血虚,一类是血瘀,而本篇里面所举的,女劳疸的一个证治,叫作硝石矾石散证,是针对女劳疸兼有瘀血的证治,它临床表述的,也是兼有瘀血的征象,病因病机就是由房劳伤肾,而肾虚有热,热则血瘀,这么来考虑。谷疸的问题,伤脾,我刚才已经讲过了,不管是湿热,还是寒湿,最终影响了脾运,插笔,是拿女劳疸和谷疸进行比较,进行鉴别,然后再说,“风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体心黄,名曰谷疸”,首先,我们来看,谷疸的临床特征是什么啊?“食谷即眩”,刚才说,“食难用饱,饱则发烦头眩”,那是寒湿,现在讲的湿热谷疸,我刚才讲的“寸口脉浮而数”,最后归结到脾湿胃热,和“风寒相搏”的意思一样,因此,这一段讲的湿热谷疸,和第3条是有比较的,有鉴别的,湿热谷疸特点是什么呢?“食谷即眩,和食难用饱,饱则发烦头眩”,这是湿热阻于中焦,郁闭于脾,阻于中焦,造成的食谷即眩,这个“眩”,我也说了,清阳不升,浊阴不降,一样的道理,“谷气不消”,也是这问题,不能运化,不能消谷,“胃中苦浊”,什么叫“胃中苦浊”啊?再一次用“苦”字,来表示这个症状比较重,比较突出,我们《讲义》有个[词解],“苦浊”,苦作病解,浊,指湿热,下面那个“浊气下流”的“浊气”,也是指湿热之邪。那么,胃中苦浊,这种湿热之邪蕴积在中焦,郁闭在中焦,当它下流到哪呢?也就是说,从脾胃上不能够通达了,水液代谢就要出现麻烦了,结果就影响到小便不通了,他(仲景)特别说“热流膀胱”,什么叫“阴被其寒”,就是说,太阴脾寒不通运湿,胃热又搏结,流注于膀胱,则小便不利,湿热无从排泄,所以就发生了谷疸,“阴被其寒”的意思,我再把它重说一遍,“阴被其寒,热流膀胱”,是总结上面所说的这些,“胃中苦浊,浊气下流”,包括脾运不健,谷气不消的情况,出现小便不通,就是由于“阴被其寒”,是太阴脾的运化不好,湿热下流于膀胱,这是一个总结词,总结以上,一方面,是因为太阴脾虚,被湿邪所困,另一方面,又有热,阳明胃的浊热,因此,是脾湿挟胃热,而影响到膀胱的气人,小便不利了,也就是说,湿热之邪无从排泄,于是,它就要郁蒸而发黄,成为谷疸。那么,谷疸的最突出特征,还应该身体尽黄,发生了黄疸,这个黄,究竟是颜色鲜明如橘子色啊?还是薰黄的样子啊?我们讲完第9条、第10条,再回过头来看,自然就知道了,作为湿热谷疸,身体尽黄,应该是什么颜色?尽管他说“阴被其寒”,那是因为太阴脾湿的问题,还是一种湿热发黄的谷疸,下面,再看女劳疸,“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸”,特别要提起注意的就是,我说了,黄疸的发病和小便不利有关,小便必难也好,小便不通也好,这是造成了,不管是湿热,还是寒湿,无从排泄,是发黄的一个原因,现在,女劳疸,既然是伤肾,它怎么还小便自利呢?怎么理解,刚才我已经讲了,女劳疸,它是房劳伤肾所得的,为什么小便自利?湿热没有影响到膀胱,所以,小便自利,影响到哪了?请大家看,“额上黑”,肾之色外露,额上黑,应该是就前额,那一小块黑啊,还是别的部位上还有?这就是根据临床所见,我讲完女劳疸到底怎么回事再说,“微汗出,手足心热”,一到傍晚,或晚上即烦热,这种烦热是手足心热,再加上潮热汗出,你们说,它这是什么热啊?阴虚而热,通过他所描述的脉证,叫做劳房伤肾了,伤肾以后,出现的是阴虚内热的情况,所以,“午后薄暮即发”,是湿热,还是虚热,已经讲了肾虚,阴虚,因此,它不存在着膀胱的湿热,所以,小便没受到影响,如果说应当有湿热,相对来说不重,而是肾阴虚为重,为突出表现,湿热得有,或者说不重,为什么要这么说呢?你比方说“腹如水状不治”,为什么啊?当它疾病发展到都累及到肾了,而且出现腹水了,咱们刚刚讲过水气病,重不重啊?那确实是不好治,通过这样的分析,我觉得,根据黄疸病的发生、发展过程,可以说,临床湿热为患的黄疸最为多见,寒湿也不乏,但是早期的话,或者初起阶段,以湿热或者寒湿为患,当发展到一定阶段的时候,穷必及肾的时候,也就出现肝硬化腹水,或者病情恶化的时候,它就表现为肾虚有热,血虚或者血瘀,而不一定去追究它,是不是房劳伤肾所得,我觉得,它是叙述了黄疸的疾病,逐渐发展过程,由脾,最后要累及到肾,是这样的一个慢性过程,因此,你要看,慢肝(慢性肝炎)的病人,整个疾病最后发生、发展的过程,是不是这样啊?它那个黑,仅仅是额上黑吗?我觉得,都有点晦暗,不光泽了,应该说整个的机体状态,都开始走向衰弱,或者走向不治,预后不良,我觉得,女劳疸应该是这样理解的,它为什么要命名为“女劳疸”?就是因为伤肾的原因,最后提到酒疸,酒疸,就是“心中懊憹而热,不能食,时欲吐,名曰酒疸”,酒助湿生热,显而易见,这种湿热内蕴,伤及中焦,那么,它伤及中焦以后,湿热为患,那就证明,酒疸只有湿热型,没有寒湿型,湿热,而且这种胶着,阻于中焦的话,它表现得“心中懊憹”,为什么说心中懊憹啊?是湿热内蕴的表现,当湿热中阻,“不能食,时欲吐”,这是酒疸的特点,特别是后面,比方说酒疸的治疗,栀子大黄汤证,直接说“心中懊憹或热痛”,再看第4条,酒黄疸“必小便不利”,“其候心中热,足下热”,不只是心中热,因此,有小便不利症,湿热没有出路,当它湿热上扰的话,就是一种懊憹,或者心中热,当中阻的时候,“不能食,时欲吐”,当它(湿热)下注的时候,小便不利,而且足下热,这是酒疸的典型证候。

    休息,下课。


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