黄疸病脉证并治第十五 精讲四    黄疸证治(2)

类别:子部 作者:张仲景(东汉) 书名:金匮要略

    好,我们上课。

    下面要讲的,就是女劳疸的证治。在讲女劳疸证治的第14条之前,我们把昨天第2条所涉及的,女劳疸的脉证再复习一下,请看第2条原文,讲到了“尺脉浮为伤肾”的问题,怎么理解?我昨天已经讲了,是尺脉浮,浮而无力,是肾虚有热,而且是房劳伤肾所致,为什么要“尺脉浮”?这就是从房劳伤肾,导致肾阴虚不能涵阳,是肾阳浮越而生热,所以,这是肾虚热浮的现象,来标志肾虚,当然有的偏阳虚,有的偏阴虚,它(女劳疸)出现的是热浮,就是这种浮脉,那么,一组阴虚内热的证,表现为微汗出,手足中热,薄暮即发,就是一派的虚损证候,“微汗出”,比方说额部的汗出,“手足中热”,就是我们通常说的,阴虚的一种虚热,是五心烦热,因为手心,你比方,劳宫穴在手心,这属于心经还是心包经?心包经,手厥阴心包经,脚心是什么穴?涌泉穴,属足少阴肾经,因此,这就是心肾阴虚,虚热所致,也就是通常我们讲《中医基础学》中,这叫做虚劳病的骨蒸潮热,这个症状实际是这么表述的,傍晚发热,“薄暮即发”,那么,膀胱急的问题,若虚劳里急,腹痛,是小便不利,现在,女劳疸膀胱急,也正是要点明它的湿邪无关,是一种什么情况呢?小便自利,“额上黑,小便自利”,是女劳疸的特征,有别于其它黄疸,额上黑,而小便自利,这也是影响到膀胱气化,但是,这是不能摄水,所以,它不仅是小便自利,小便多,它也不能解决这个病情,额上黑,我们曾经说“色黑为劳”,是肾之本色外露,肾虚而精伤了,发黄以后,更显得这个部位黑黄,比方我们说,有阴虚虚劳的表现,现在又小便自利,是阴损及阳,所以不能固摄,不仅是小便自利,而且,有膀胱急的意思,也是膀胱部位抱急不舒,所以,这个来说明,病因和湿、和热没有关系,而是肾虚有热所致,关于腹胀不胀,这种腹胀,说“腹如水状不治”,这不是水肿,不是由湿邪水盛引起的,因此,是脾肾两败的表现,虚劳之极,脾肾两败,所以,认为“腹如水状不治”。关于女劳疸的正治法,原文没有提出,因为我已经讲到是肾虚,有偏阳虚、偏阴虚的问题,就可以想见,如果偏肾阳虚的话,就是用金匮肾气丸,八味肾气丸治疗,也可以用后世的右归丸,如果偏肾阴虚的话,就是用六味地黄丸,或者是左归丸治疗,这是作为虚劳用方,对属于女劳疸的,由房劳伤肾所致者,也就是说,作为疸病,到后期表现为肾虚的情况,看是属肾阴虚,还是肾阳虚,这是它的正治法。

    有关第14条,讲的硝石矾石散证,也叫硝矾散证,它这是一种变证,是女劳疸兼有瘀血和湿热,就是说,作为女劳疸本身,它应该和湿没有关系,所以说“如水状”的话,“腹如水状不治”,正治法就应该是去补肾,根据它偏重于肾阴虚,还是肾阳虚,选方不同,好了,下面我们来讲第14条:

    “黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。

    膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。

    其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也,

    腹满者难治,用硝矾散主之。”(二类)

    咱们现在行文都加分号给隔开了,但是,这个断句里也有不清楚的地方,所以,我想把原文分成4段,来给大家解释,第1段,是从“黄家日晡所发热”,到“此为女劳得之”,第1段是讲女劳疸和其它黄疸的鉴别,第2段从“膀胱急,少腹满”,到“因作黑疸”,这是拿女劳疸的症状和黑疸进行鉴别,第3段,从“其腹胀如水状,大便必黑”一直到“非水也”,这是女劳疸与水胀的鉴别,第4段,女劳疸的预后和它的治法。

    现在,我首先来解释第1段,“黄家日晡所发热”,刚才我为什么让大家复习,昨天讲的第2条第2段呢?就因为他(仲景)已经说到了,它(女劳疸)发热有没有时间性?“薄暮即发”,“薄暮”是指傍晚,“日晡所”还是说傍晚,所以,他在重申女劳疸发热,时间上的特征,就是在午后、傍晚开始发热,这属阴虚发热,“而反恶寒”是什么意思呢?阴损及阳,肾虚,阴损及阳,“反恶寒”是偏阳虚的表现,如果说偏阴虚,在这个条文哪里能体现呢?“手足中热”,偏阴虚,(我们说中医基础里面,足跟痛,肾阴虚,现在说足下热,也可以标志,肾阴虚的。所以这里面,关于肾虚,从这个条文里拿出证来,首先解释“反恶寒”,就是阴损及阳,偏阳虚。偏阴虚呢我在这里一起说了,“手足中热”,偏阴虚),这是肾阴虚的表现,这是拿女劳疸和其它黄疸鉴别,就是“发热”,阴虚的表现,“日晡所发热”,“薄暮即发”,“反恶寒”,阴损及阳。

    第2段,女劳疸的症状和黑疸的鉴别,“膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸”,昨天讲黑疸的两种转归,第一,是酒疸误下,第二种,就是各种疸病迁延日久不愈,现在就是说,女劳疸拿什么作标志呢?“膀胱急,少腹满”,这都是女劳疸应该有的症状,“身尽黄,额上黑”,这就是它日久不愈,变成了黑疸,黑疸也是“额上黑”,女劳疸也是“额上黑”,它俩有什么区别?“因作黑疸”,女劳疸和黑疸都有“额上黑”的症状,实质的鉴别,应该从黑疸的“目青面黑”,还有黑里透黄之色鉴别,因为它毕竟是,温热的酒疸误下,还兼有瘀血,所以,黑疸它一定得是,“虽黑微黄”的颜色,和它(女劳疸的额上黑)不一样,我们再复习一下第7条看看,是挟有瘀血的情况,黑疸第7条,它讲的是湿热挟瘀,“目青面黑”,“虽黑微黄”,这都是一种挟瘀的征象,来强调黑疸不是仅额上黑,它整个是黑里透黄,得有原来湿热发黄的特点含在其中,另外,“心中懊憹”,变成了“心中如噉蒜虀状”,一种灼热感蕴结在心中或者心下,“大便正黑”,比方说,女劳疸也有大便黑的问题,“大便必黑”,黑疸也有“大便正黑”,现在它强调,(1),女劳疸因为兼有肾虚,它有“时溏”的问题,(2),如果黑疸“大便正黑”,是挟有瘀血,而且有湿热,它可能是软便,而这个(女劳疸)是溏便。

    第3段就是女劳疸和水胀的鉴别,“其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病”。刚才我已经讲了,同样是“大便必黑”,它(女劳疸出现)溏便,脾肾两败的时候,“腹胀如水状”,预后不良,如果单独的水胀,它没有瘀血的便溏,就是没有黑便,所以,“少腹满”,再加上“大便必黑,时溏”,这一定是来说明女劳疸是瘀血着于内,着于腹部的征象,这是女劳疸的变证了,已经从肾虚发展成,兼挟瘀血、湿热了,这是从第3段体现的,第2段、第3段合起来,说它是女劳疸的变证,有三个症状,第一,少腹满,第二,大便必黑,第三,时溏,这是女劳疸兼有瘀血内着的征象,是女劳疸的变证,也就是说,这种瘀热伤及了肠胃的血络,形成了瘀血,若从大便排出,就表现为黑色,而且是溏便,关于“腹胀如水状”,实际上不是水肿,和水肿没有关系,是脾肾两败的标志,所以,其预后不良,不治。

    下面,我想给大家解释,第4段女劳疸的预后,为什么说“腹满者难治”?这在写法上是出现了倒装的文法,应该在哪接“硝石矾石散”呢?应该是在“非水也”后面,“此女劳之病,非水也,硝石矾石散主之”,然后,讲女劳疸的预后,如果腹满者,难治,这就是把全文,用4个段落进行解释,看看我是不是讲清楚了,硝石矾石散,一定是女劳疸变证,变到什么程度了呢?有瘀血、有湿热兼挟,就不能用补肾的办法了,你得祛除瘀血和湿热,选了两味药,硝石和矾石,刚才我讲大黄硝石汤的时候,曾经说了用承气汤之半,硝、黄,那硝石是芒硝,现在,在这一篇加上本方,共两次用矾石,在《金匮》一书里面,四见矾石,(1),硝石矾石散用白矾了;(2),侯氏黑散用白矾了;(3),治“脚气冲心”的矾石汤,用白矾了;(4),就是《妇人杂病》篇,里面的矾石丸,止白带,现在,首先说硝石,硝石在记载里面就说火硝,我们《讲义》现在也说就是指火硝,火硝,你若查书的话,都写它性味是苦、咸,功效为消坚散结,我们说,芒硝性味是咸、寒,功效是软坚散结,它这是火硝,苦、咸,消坚散结,都是入血分,入血分可以泄满,《中国医学大词典》在2159页上说,火硝的成分,是含硫酸钠,但是,咱们的《简明中医词典》,728页说,它含有硝酸钾,这个,我没有具体考证,它为什么是完全两种不同成分?请大家注意,《中国医学大词典》在2159页,说火硝含有硫酸钠,《简明中医词典》第728页,说它含硝酸钾,最后我查《本草纲目》,《本草纲目》说,“火硝即是芒硝的表层”,芒硝在我们的《中药学》的,《讲义》上,说它含有硫酸钠,因此我说,承气汤里面硝、黄配伍,正好能够佐制大黄酸的继发性便秘,靠什么呢?靠硫酸钠来增加肠间的水液,机械性的扩张肠管,使它增强蠕动,因此,泻下作用很明显,《本草纲目》它说,火硝就是芒硝的表层,它含有硫酸钠成分。因此我认为,《中国医学大词典》和《本草纲目》,说得一致,应该把它说成火硝,药局提供的仍然是芒硝,我们觉得,在这里面用火硝也好,用芒硝也好,不仅是用咸寒软坚,通下的药,而且要让它入血分,化瘀,同时又要泄满,这就是在作用力上,好像是泻下作用,但是,也是取它消坚散结,入血分消瘀的作用,同时要泄满。关于矾石的问题,矾石,通常我们说有白矾的皂矾两种,白矾如果烧了,使用的时候叫明矾,比方说我们在皮肤科,或者是妇科里面,为了燥湿,为了止痒,取它的收敛作用,那是煅烧以后用,把它的水分全去掉,叫做“枯矾”,这是关于白矾,烧一下,含有一定的水,叫做明矾,如果把它的水全去掉,就叫“枯矾”,皂矾,本方用的是“皂矾”,也叫“绿矾”,还叫“青矾”,这是从颜色上,有白、有青两种,皂矾也是“绿矾”,就是取它的什么作用呢?能够帮助入气分,化湿利水,所以,一个入血分的药,消瘀、除热、泄满,而皂矾入气分,化湿利水,两药全起来,为了保护胃气,他用大麦粥来和服。

    请大家看这个方的组成,特别说了硝石,矾石要烧一下,1:1,然后,“上二味为散,以大麦粥和服方寸匕”,一天三次,现在的用法,把它做成丸药,就是用大麦汁来熬,成粥状,给它做成小丸,做成五味子大小的就行,象有的加上一些驱虫类的药,治疗脑囊虫病,就是硝石矾石散方加驱虫药,治脑囊虫病,这个方现在疗效不错,所以,硝石矾石散,即入气分,又入血分,既能化湿,又能消瘀,作用是非常好的,我觉得,做成丸药,而且,仍然取大麦粥的作用,就是来和中调胃,兼顾了,特别是“方后注”中讲到,吃这个药以后,是散剂、成药,一日三次,病随大小便去,“小便正黄,大便正黑,是候也”,什么意思?就是服了这药以后得效的表现,也证明它瘀血也好,湿热也好,随二便而出,这临床也可以说是调服以后,攻邪而不伤正。石药,就是介壳类,或者是矿石类的药物,应用上,的确是应该注意,比方说,我们前面讲过桂枝加龙牡汤,剂型上,有的做成冲剂,做成颗粒,它就容易消化吸收,我们说对(胃及十二指肠球部),溃疡病人,愿意用瓦楞子(等制酸止痛药),是介壳类的药,如煅龙骨、煅牡蛎,或者是乌贼骨,本来是好心好意,为了制酸的,但是,你如果将其方在汤药里面,煮水喝,那行,甚至有的病人,即使你将汤药过滤得很清,用瓦楞子他都感觉到胃不舒服,所以,我觉得这个方子,他考虑得比较周全,一定得用大麦粥的汁和服,为了保护胃气,现在做成了大麦粥的糊糊,再做成小丸药,仍然是取它减少对胃的刺激作用,所以,矿石类的药物,怎么在赋型剂上考虑,我觉得,仲景也给作出示范了。

    关于这个方子的应用,就比方刚才我讲,到底这矾石(火硝)怎么用,实际上,是张锡纯在《医学衷中参西录》中,提出的一些看法,把它做成丸剂,也是张锡纯的经验,比方说,有的人用这个方子,来治疗胆石症导致的黄疸。刚才我讲了,茵陈五苓散进行加味以后,对于胆道结石,特别是泥沙样的结石,疗效非常的明显,这个方子(硝石矾石散)如果再加上,也是很可以的,就是说对胆石症有效。现在临床实践证明,中药的排石作用,对泌尿系结石,小于0.7cm的,效果非常显著,结石的大小和结石的性质有关系,和形状也有关系,比方说胆道结石,刚才我特别侧重讲的,是泥沙样结石,特别是胆道的,或者是胆总管的,胆囊内的泥沙样的结石,通过药物促进排出,如果是肝内胆管的结石,不管大小,有难度,不容易排,这就是根据临床情况,当他(病人)疼痛剧烈的时候,还应该对症治疗,不要急于排石,因为它容易引起疼痛剧烈,所以,一般还是在缓解期的时候,去治其本,再排石,这几张方子都有启发意义,关于女劳疸的问题就讲到这。现在临床感觉,昨天我已经讲过了,相对于疾病发展到中后期的,一种表现,是女劳疸,倒不一定要追究,非得是房劳伤肾所致。

    今天分4个段落来讲这个条文,大家也可以看出来了,腹水的话,脾肾两败的时候,这个病难治了,也证明它是中晚期了,下面再讲,就是一些兼症的情况,比方说第16条,黄疸兼表证的问题:

    “诸病黄家,但利其小便;假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。”(二类)

    “诸病黄家,但利其小便”,我们昨天已经说了,因为“然黄家所得,从湿得之”,给湿邪以出路,刚才我们所讲的一些方子,有的涉及了,比方说女劳疸,若兼瘀血,得有消瘀的药,不单纯利小便。“假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。”到底是什么样的表证?如果从桂枝汤来讲,《伤寒论》里面提到,“酒客”,禁忌桂枝汤,为什么呢?因为酒客是属于湿热偏盛,禁用桂枝汤,那也等于告诉你,桂枝汤不能用于湿热黄疸,这个表虚到底是什么样的表虚?什么样的黄疸呢?若是桂枝汤打底的方,它就应当首先讲,寒湿发黄更为合理,再么就是湿重于热证,但是,是表虚发黄,才能用桂枝加黄芪汤,这是从方测证,它是用桂枝汤解表,为什么还要加黄芪?从黄芪的作用上来看,是要扶正的,或者说助气托邪,不是益气固表,有的说,他有汗出,你现在是不用利小便,而用汗解,但桂枝汤发汗是轻微的,而且是要通过它来调和营卫的,关键是桂枝汤的调和营卫作用,那么黄芪,在我们的《讲义》上就强调,它是助气托邪的作用,因此我说,从方测证,它一定得是兼有表虚证,而不能兼表实证,表实无汗,可不可以用这个方呢?坚决不能用,用《伤寒论》的,麻黄连翘赤小豆汤,所以,兼表证,是表实证,还是表虚证,是湿热发黄,还是寒湿发黄,现在说清楚了,最适应于寒湿发黄的表虚证,通过桂枝加黄芪汤,即调和营卫,又要助气托邪,这个比较简单,在黄疸兼有表证的情况下,一定是寒湿发黄表虚,和我昨天讲“黄汗”,桂枝加黄芪汤证的意义不同,同样也是调和营卫,那个侧重在解决阳郁的问题,要解决除湿的问题,所以,这也属于“异病同治”的原则。

    下面就是21条,它讲的是柴胡汤证,要说柴胡汤,是用小柴胡汤好,还是用大柴胡汤好?这里仲景留有余地,商量着办,根据临床辨证所见来决定:

    “诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡杨。”()

    说“诸黄”,是各类黄疸,“腹痛而呕者,宜柴胡汤”,我说各类黄疸,它也应该有个局限,从柴胡汤来说,它毕竟是和解少阳,有清热的功效,因此,还得偏于湿热发黄更为合理,寒湿发黄不能用这个方,昨天我已经讲了,寒湿发黄一定“于寒湿之中求之”,茵陈术附汤、茵陈理中汤那一类,这个“诸黄”,还是从阳黄,湿热发黄来说,“腹痛而呕者”,这就是少阳证里面所兼有的,包括我们《伤寒论》里面,讲的往来寒热,胸胁苦满,口苦咽干,目眩,这里面强调了“腹痛而呕”,是邪在少阳的,应该和解少阳,肯定在小柴胡汤证,所以,要和《伤寒论》结合起来学习,小柴胡汤证还说,“但见一证便是”,这里面强调黄疸前提,得先是发黄了,患了黄疸,然后才见“腹痛而呕”,这种情况用小柴胡汤,什么情况用大柴胡汤呢?如果有大便秘结,我们所说少阳、阳明合病的时候,热盛里实,在我们讲第十篇《腹满病》的时候,叫做“按之心下满痛者”,还是偏于实证、热证,腹满而呕,大便秘结,这就是里热,叫做热盛里实,不用大黄硝石汤,用大柴胡汤,这意义不一样,这是黄疸兼有少阳、阳明的情况,和刚才我说的,急重的黄疸是不是不一样?都是湿热黄疸,但那个为急重,而这个是兼症,需消除兼证,兼证除掉了,马上还得根据黄疸的情况,辨证施治。因此,治疗黄疸、治疗肝病,为什么以小柴胡汤,作为基础方,这也是临床常见的原因,我觉得,等于在《伤寒论》的基础上,《金匮》又把它重申一下,而且要教你根据临证的情况定,是用小柴胡汤,还是用大柴胡汤,但是,一定要中病即止。

    又讲了一个变证,黄疸误治成哕,20条叫做:

    “黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,热除必哕,哕者,小半夏汤主之”(二类)

    这是讲了一个什么情况呢?比方,“小便色不变”,那就证明尿色黄不黄赤啊,象不象皂角汁啊?肯定不是,所以,它这里面,首先强调,小便在颜色上接近正常,“小便色不变,欲自利”,这个“欲自利”是大便的情况,因此,这就是脾胃虚寒造成的,这也等于把发黄的问题,限定在寒湿发黄,和我前面讲的小柴胡汤证就不一样了,这是寒湿发黄,才是“小便色不变”,而且大便“欲自利”,还“腹满”,并且兼有喘证,这都是一种虚寒的情况,这种腹满应该按照虚寒腹满,表现为喜温喜按,按之不痛,腹部比较软,这是寒湿发黄和湿热发黄,明显不一样的地方,喘的问题,我觉得,它绝对不是象我们讲的肺系,那种咳喘不得卧的程度,一定是一种少气无力的表现,虚寒象嘛,它也应当兼有四肢欠温等症,如果把湿热黄疸和寒湿黄疸的鉴别点,搞清的话,我认为好像不难鉴别,但是,临床复杂,就复杂在什么地方呢?有时候阳黄、阴黄两者难以鉴别,特别是湿重于热型的阳黄,也表现为,一种就是寒湿象,和我们讲的阴黄之间,有时候从黄色上不好鉴别,现在我理解,完全靠是鲜明如橘子色,还是色晦暗,拿这个作为辨证的唯一要点,是不够的,我觉得,张仲景在本篇里,一个非常有启发意义的,辨证的重要意义,在于你应该辨类型,比方湿热发黄证里面,你得辨是湿重呢?还是热重,还是湿热两重?这很重要,这等于说不要看表象,要看全身的体征,我们从理论上看原文,也能很清楚,这是寒湿发黄,而不是湿热发黄,我这么讲,是不是大家也能感觉出很清楚?在临床上,一定要把湿热发黄里,湿重于热型那种黄色,和阴黄的黄色晦暗区别开来,更重要的,我说辨类型,要结合全身的体征、临床表现,综合起来看,现在,我们从这原文一看,这是寒湿发黄,毫无疑问,因为一派的虚寒象,小便清长,大便自利,此外,我说还可以兼有手足欠温,包括腹满喜按,腹软,“喘”,是一种少气无力的表现,这时候,你如果在处方的时候,没有搞清,结果下茵陈蒿汤,或者茵陈五苓散,这叫误治,就出现了“哕”,为什么会出现“哕”呢?苦寒伤胃,本来它就是一个脾胃虚寒证,你再用苦寒药,犯“虚虚之戒”了,伤了胃气,所以胃气上逆,说苦寒之剂,伤及中阳,胃气失和,变成了哕证,是胃气上逆的一种表现,而且是一种虚证表现。

    我临床看,有的不是因为误治所致,疾病本身有此症,误治所致的我也看过,比方说,有一个人是外出,去海边的城市吃海鲜,是生吃的多了,还是那海鲜本身就没搞干净,引起戊肝,戊肝是吃进去的,它好在哪呢?和甲肝一样,治好了就好了,没有变成慢肝(慢性肝炎)的可能,但是,戊肝,现在咱们在诊断上,一定要配合西医的实验室检查,这个病人就是属湿热发黄型,偏于湿盛,所以,在辨证上,就搞不清楚是阴黄,还是湿盛的阳黄,医生就下茵陈蒿汤为主方,结果这个病人就哕,实际上,应该用茵陈五苓散,其中栀子少用,或者把大黄去掉,这等于我现在又讲一个,茵陈蒿汤,或者是茵陈五苓散,在热象不清,或者不重的时候,大黄和栀子减量,或者不用,就是给他用上黄柏了,用这一类药,甚至可以用黄芩,少量更合理,如果说寒湿发黄,那绝对不能用,应该用茵陈术附汤,象我刚才说的那位病人,他就按照“哕者”,用小半夏汤,为什么用小半夏汤呢?生姜、半夏,正好能够温胃,又能够降逆止呕,止哕,现在,没达到呕吐的程度,“欲呕”,“哕”,胃气上逆所致,因此用小半夏汤,现在请大家注意,吃螃蟹的话,为什么一定要给你送上姜末和醋,我昨天还讲米醋的作用,可不可以理解,生姜温胃,醋也是温性,它能够祛寒湿,所以,食疗的配伍上也是很讲究的,我们要记住小半夏汤,得什么情况下才能用呢?误治是一个因素,假设说,黄疸出现胃气上逆,是属于寒湿型的,小半夏汤可以当作药对加进去,这一定是限制在,寒湿胃气上逆的哕证,所以我觉得,张仲景这个黄疸篇写得真全面,不仅把黄疸病类型分清,而且湿热发黄偏重为常见,到现在也是这样,湿热发黄,确实比寒湿发黄多见,在这里,我又强调在中医临床上,湿热两盛型多见,再就是湿重于热型比较多见,而且,湿重于热型者退黄,需要一段时间,这都讲得很清楚,再一个,就是注意它的兼症,黄疸的兼症,在治疗上很麻烦,所以,他(仲景)不厌其烦的,讲了这么多,都给一一举例。

    最后我们要讲虚黄,虚黄也叫“萎黄”,我曾经在《绪言》里面,讲到文法的问题,借宾定主法,张仲景在这一篇里面,实际上以此借宾定主,因为这一篇章里,一共22条原文,最后讲萎黄,就是拿萎黄和黄疸进行比较,来强调黄疸病一定得,是以目黄、身黄、小便黄,为主症的一类疾病,它的发病,有湿热发黄、寒湿发黄两种,又根据病因的不同,分为谷疸、酒疸、女劳疸,这又是源于《内经》理论,发展而来,现在我们来说,虚黄怎么讲,22条:

    “男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”(二类)

    “男子黄”,这就证明,还是用“男子”来代替,来代表虚劳之义,虚黄如果和其它黄疸的区别,首先说,这种黄,即不是橘子色那么鲜明的黄,又不是晦暗的烟熏的黄,和湿热发黄、寒湿发黄,没有关系,这个黄是萎黄,也是属于一种“脾之色外露”,它不象黄疸,必见小便不利,当然女劳疸除外,现在讲,小便自利,又见于虚黄,所以,是脾胃中焦虚寒,气血不足,化源不足,肌肤失荣,那表现的是萎黄之色,“脾之色外露”,当然,它应该兼有中焦脾胃虚寒的,一些兼症,象刚才我们说到,凡是虚寒证,一定得有身倦,乏力,纳呆,少气,腹痛,或者腹满,它比较软,喜按的,大便溏泄,这是萎黄,萎黄的话,身黄是这个特点,关键辨出,一个是小便自利,再一个是目不黄,一定是目不黄,与黄疸的鉴别要点,黄疸一定得是,目黄、身黄、小便黄,而这个(虚劳萎黄的)黄是萎黄,目不黄,小便自利,所以,用虚劳小建中汤,小建中汤的作用,就是我们已经反复讲过的,补脾建中,以滋化源,化源充足了,气血充足,气血充足,正气来复,正气旺盛,疾病就康复嘛,所以,这正好和第一篇,第1条相符,叫做“脾旺不受邪”,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,我讲原文的本义,是拿萎黄和黄疸进行鉴别,强调黄疸是一个什么样的疾病,这是借宾定主。实际上,我们临床看,在黄疸恢复期的阶段,一类的黄疸残留,就是胆红素已经降得差不多了,却没有完全恢复,这时候,用虚劳小建中汤,通过温补,建立中气的办法,促进他(病人)康复,这是一类。第二,就是黄疸恢复期的时候,脾胃消化功能比较虚弱,用小建中汤为基础方,增加他的食欲,调整他的脾胃功能,所以,这又是一个从调补之义,对肝病,黄疸病,是一个不可缺少的治法,这是22条,讲了萎黄的兼症。

    实际上,我们《讲义》上还有17条,对萎黄属于燥结发黄,兼有瘀血者,提出的猪膏发煎,请大家看第17条原文,六版《金匮讲义》,把这个条文取消了,就讲了萎黄小建中汤,17条说:

    “诸黄,猪膏发煎主之。”(三类)

    又写一个“诸黄”,这需要从方测证,既然属于萎黄,它就是萎黄范围里的,猪膏发煎怎么用呢?一个,就是我们所说的猪油,猪油就是猪膏,把肥肉㸆了以后,不就变成猪油了吗?然后用乱发,象鸡子大的乱怪三团,放到锅里,一起用油煎,实际上,发就熔解到猪油里了,这里不是取它血余炭的作用,但是取它入血分消瘀之力,猪膏,咱们说若大便燥结不通,主张喝生豆油,或喝香油,那不也是靠油脂类来润肠通便吗?猪膏的作用,我认为也是这样的,就是一种润肠通便的作用,所以,大便燥结了,要润肠,当然是因为他伴有少腹的急满,这是一个救急的办法,快速的,在家里用很简单,用油,把头发剪下来一块,放到锅里一煎,让头发与猪油熔在一起了,这两味药合起来什么作用呢?乱发,能够消瘀结,也能够通大便,特别是猪油,能够利血脉,解风热,润燥结,所以我说,这就是一个润燥、润肠,消瘀、通便的办法,对于萎黄提出这样的治法,《讲义》上也说,[按语]上,本条所谓“诸黄”,应该活着,因为本方不能治一切黄疸,更不可以用于湿热黄疸,这实际上就是治标,所以,不能用于湿热黄疸。

    整个22条原文,讲完了,下面,我把全篇进行一下小结,之后我再讲一些我临床的想法,提供给大家参考:

    小结

    黄疸病脉证并治第十五

    ┌概  念:以目黄、身黄、小便黄,为主症的一类疾病

    │分  类:谷疸、酒疸、女劳疸(黑疸、黄疸)

    │湿热黄疸的病因病机:外感时邪   ┐风邪化热,湿热之邪郁闭  (01)

    黄│          饮食失节、不洁┘于脾,陷于血分──瘀热以行

    │  ┌谷疸┬病因病机:因饮食失节、不洁,湿热或寒湿内阻中焦,郁蒸所致

    │  │  │主  症:食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,小便不通,身体尽黄(02)

    │各种│  └     或 食即为满,食难用饱,小便必难,脉迟(03)

    疸│  │酒疸┬病因病机:因嗜酒伤中,湿热内蕴,清浊升降失常所致(2、4、5、6、15)

    │黄疸│  └主  症:心中懊憹而热或热痛,不能食,时欲吐,小便不利,脉浮或沉弦

    │  │女劳疸┬病因病机:因房劳伤肾,致肾虚有热    (2)

    │临床│   │主  症:身尽黄,额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,小便自利,

    病│  │   └     腹如水状不治,尺脉浮

    │特征│黑疸┬病因病机:因酒疸误下或各种黄疸迁延日久不愈,

    │  │  │主  症:目青面黑(虽黑微黄),心中如噉蒜虀状,大便正黑,

    │  └  └     皮肤爪之不仁,其脉浮弱  (07)

    │鉴别┬湿热┬主  症:渴欲饮水(不喜热饮),腹满硬,???????偏实热

    │  │黄疸│     小便不利,大便多燥结,脉弦数有力或沉弦

    │  │  │     (色如橘色,鲜明,属阳黄)

    │  │  │病因病机:脾湿胃热,瘀热以行

    │  │  └治  则:清泄湿热以退黄

    │  ├寒湿┬主  症:喜热饮或不渴,腹满(不硬??,属虚寒),舌、(身)

    │  │黄疸│     萎黄,躁而不得睡,小便难,大便多溏,脉沉

    │  │  │     迟(无力),(色如烟熏,晦暗,属阴黄)

    │  │  │病因病机:素体脾胃虚寒,或寒湿伤阳→湿从寒化

    │  └  └治  则:湿中散寒除湿退黄(03、10)

    │病  因:然黄家所得,从湿得之    (08)

    │治  则┬诸病黄家,但利其小便    (16)

    │    │热在里,当下之       (08)

    │    └酒黄疸者,……其脉浮者先吐之,沉弦者先下之。(05)

    │辨证施治┬湿热两盛型之谷疸──茵陈蒿汤──清利湿热退黄(长于泄热)(13)

    │    │湿重于热型之黄疸──茵陈五苓散──利湿(清热)退黄(长于利湿)(18)

    │    │热重于湿型之酒疸──栀子大黄汤──泄热清心除烦(重在除烦)(15)

    │    │热盛里实型之黄疸──大黄硝石汤──通腑泄热退黄(重在攻下瘀热)(19)

    │    │寒湿发黄兼表虚──桂枝加黄芪汤──调和营卫,助气托邪(16)

    │    │女劳疸兼──硝石矾石散──消瘀化湿(14)

    │    │黄疸误治变证:变哕──小半夏汤──温胃化饮,降逆止哕(20)

    │    │       腹痛而呕──柴胡汤──和解少阳(21)

    │外治:瓜蒂散搐鼻[??]

    └预后:(11、12)

    萎黄┌虚劳萎黄──小建中汤──补脾建中,以资化源(22)

    └胃肠燥结兼瘀血──猪膏发煎──润肠消瘀(17)

    请同学们看《黄疸病》篇的小结,概念,以目黄、身黄、小便黄,为主症的一类疾病,从中、西医的认识上,从古至今,都是这么样公认。分类,本篇有特色,是在《内经》理论基础上,把它分为三疸,叫做谷疸、酒疸、女劳疸,但是,内容上涉及到了,黑疸和狭义黄疸。那么,这《黄疸病》篇名指的,广义黄疸,这个篇中的黄疸,就是涉及狭义黄疸了。湿热黄疸的病因病机,外感时邪,饮食失节、不洁。风邪化热,湿热之邪郁闭于脾,特别是陷于血分,瘀热以行。第1条说的是黄疸的病因、病机,实际上是湿热黄疸的病因病机,这一定要明确。

    各种黄疸的临床特征,谷疸,病因病机,因饮食失节、不洁,湿热或寒湿内阻中焦,郁蒸所致。主症上,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,小便不通,身体尽黄,是第2条;第3条,寒湿谷疸,症见食即为满,食难用饱,小便必难,脉迟。我觉得,作为谷疸的辨证要点,至少要记住食谷即眩,小便不通,身体尽黄,黄色鲜明,那么作为寒湿的谷疸呢,就是要记住食即为满,小便必难,脉迟,脉迟是辨证要点。

    酒疸,病因病机,因嗜酒伤中,湿热内蕴,清浊升降失常所致,我今天把所有有关酒疸的内容,给大家综合了,主症是心中懊憹而热,或热痛,不能食,时欲吐,小便不利,脉浮或沉弦,这是给治法以提示,作为酒疸,是湿热发黄,没有寒湿发黄,所以,它这个脉一定是偏于热盛的。

    女劳疸,病因病机,因房劳伤肾,致肾虚有热,这个“热”,是阴损及阳以后的一种阳浮,主症,身尽黄,额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,小便自利,腹如水状不治,尺脉浮。这一定以“额上黑,小便自利,尺脉浮”为辨证特点。

    黑疸,病因病机,病因上,两种,一种是酒疸误下所致,一种是各种黄疸,迁延日久不愈所致。主症上,目青面黑(虽黑微黄),心中如噉蒜虀状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱。

    湿热黄疸里面,主症是渴欲饮水,不喜热饮,腹满,这是偏于实热的特点,不说了,小便不利,大便多燥结,脉弦数有力或沉弦,在颜色上一定有橘色,鲜明,属阳黄性质。病因病机,脾湿胃热,瘀热以行,治则,清泄湿热以退黄。这是根据第9条和第3条,给大家综合的湿热发黄,到后世,把它归类为阳黄的基础。

    寒湿黄疸,主症,喜热饮或不渴,腹满,具备虚寒腹满的特征,舌、(身)萎黄,躁而不得睡,小便难,大便多溏,脉沉迟无力,在颜色上如烟熏,晦暗,属阴黄。病因病机,这是素体的脾胃虚寒,或寒湿伤阳,湿从寒化,为什么有的人患湿热黄疸,有人患寒湿黄疸,体质因素不同,当然,这个体质的决定,比方说偏阳盛的人,他就容易热化,湿从热化。湿从寒化,是因为体质上为虚寒体质,或者是因为其它原因,造成的伤及脾阳,伤及中阳了,就容易湿从寒化,所以,这个地方讲,病因病机,为素体脾胃虚寒,或寒湿伤阳,湿从寒化,而湿中散寒,除湿退黄,是它的治疗原则。这是我们把第10条和第3条综合,给大家归纳的。

    黄疸病的病因和治则,这是从第8条说,“然黄家所得,从湿得之”,因此,治则,16条:“诸病黄家,但利其小便”,8条:“热在里,当下之”,5条对酒黄疸,根据脉象,分有吐法和下法,这都给具体解释了,也等于说,利小便是它的正治,但是,也不是唯一的治法,需要辨证施治。

    在辨证施治里面,我说,它侧重于分类,侧重于对兼症的鉴别。湿热两盛型的谷疸,用茵陈蒿汤,清利湿热退黄,长于泄热。湿重于热型的黄疸,用茵陈五苓散,利湿清热退黄,长于利湿。热重于湿型的酒疸,用栀子大黄汤,泄热清心除烦,重在除烦。热盛里实型的黄疸,用大黄硝石汤,通腑泄热退黄,重在攻下瘀热。这四方证的比较,我用了一个表格给大家归纳了,现在我说,不要去拘泥,是谷疸,还是酒疸,还是黄疸,只要在类型上搞清楚,是热盛型,还是湿盛型,还是湿热两盛型,用这些经方进行化裁,兼证里面,有兼有表虚的,是寒湿发黄兼有表虚证,用桂枝加黄芪汤,调和营卫,助气托邪。女劳疸的正治法,补肾,肾阳虚证,用《金匮》肾气丸,肾阴虚证,用六味地黄丸,硝石矾石散,是针对瘀血兼有湿热的,取消瘀化湿之效。黄疸误治的变证,变哕了,用小半夏汤,温胃化饮,降逆止哕。兼证里面,如果腹痛而呕,用柴胡汤,是小柴胡汤,就是和解少阳的作用,若用大柴胡汤,取其和解少阳,内泄阳明之功。

    再一个,介绍了外治法瓜蒂散的搐鼻,有利于退黄。最后讲萎黄,是虚劳萎黄,用小建中汤,补脾建中,以资化源。胃肠燥结的这种蒌黄,是兼有瘀血,用猪膏发煎,润肠消瘀,通便。

    好,这堂课到这里,


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