正文 中风历节病脉并治第五

类别:子部 作者:民国·曹颖甫 书名:金匮发微

    夫风之为病。当半身不遂。或但臂不遂者。此为痹。脉微而数。中风使然。

    不明风之为义。不足以知中风之病。臂之擎飚乍发。林木披靡。风从东受。则木靡于西。风从西来。则木靡于东。本体所以偏斜不正者。风力之所著。偏也。故口眼喁僻。半身不遂所受之风。虽有轻重。而一面之暴受压迫则同。然则风之著于人体者。偏左病即在左。血气乃受约而并于右。血气乃约并于左。血气不行之手足。乃废而不用。故曰当半身不遂。但臂不遂者。此这寒湿痹于筋络。当用葳灵仙独活等合桂枝附子汤以治之。不当与中风同治矣。脉为血分盈虚之大验。血虚故脉微。(与伤寒太阳篇脉微脉涩同)风为阳邪。其气善于鼓动。故脉数。盖脉微者不必数。虚固多寒也。脉数者不必微。固多实也。今半身不遂。脉微而有数象。故决为中风使然。然则卒然晕倒痰涎上涌。两脉但弦无胃者。岂得谓之中风耶。予常治四明邬炳生右手足不用。与无锡华宗海合治之。诊其脉。微而数。微为血虚。其人向患咯血便血。营分之虚。要无可疑。日常由外滩报关行夜半回福田庵路寓所。风邪乘虚。因而致病。以伤寒之例求之,则脉为风。以杂病之例求之。则数亦为风。疟脉之弦数为发。可为明证。予因用麻黄汤外加防风潞参当归川芎熟地等味。宗海针手足三里风池委中肩并合谷环跳跗阳丰隆离钓等穴而灸之。三日即能步行。独怪金元四家。主痰主火主风。而不辨其为虚。根本先诊。独不见候氏黑散有人参芎归以补虚。风引汤重用龙骨牡蛎以镇风阳之犯脑耶。又不见防已地黄汤之重用地黄汁耶。

    寸口脉浮而紧。紧则为寒。浮则为虚。寒虚相博。邪在皮肤。浮者血虚。络脉空虚。贼邪不泄。或左或右。邪气反缓。正气即急。正气引邪恶。喁僻不遂。邪恶在于络。肌肤不仁。邪在于经。即重不胜。邪恶入于府。即不识人。邪入于藏。舌即难言。口吐涎沫。

    伤寒论中有中风。杂病论亦有中风。同名而异病。究竞是一是二。此不可以不辨也。仲师云寸口脉浮而紧。紧则为寒。浮则为虚。寒虚相博。邪在皮肤。此即太阳伤寒麻黄汤证也。此时营血不虚。络脉中热血出而相抗。因病发热。表气未泄。则犹宜麻黄汤。设汗液从皮毛。即当用中风之桂枝汤以助脾阳。俾风邪从络脉外泄。然此为营血不虚者。言之也。营血不虚,则所中者浅。而其病为伤寒论之中风。营血既虚。则所中者深。而其病即为杂病论之中风。是故素病咯血便血之人。络脉久虚。伤寒正治之法。遂不可用。伤寒论所以有亡血发汗之戒也。脾为统血之藏而主四肢。风中络脉。乃内应于脾而旁及手足。于是或左或右而手足不举矣。故其病源与太阳篇之中风同。而要有差别。风著人体。外薄于皮毛肌腠。散在周身。则气散而缓。惟偏注于一手一足。则气聚而急邪薄于左。则正气并于右。薄于右。则正气并于左。正气以并居而急。邪乃从之。因有口眼喁斜半身不遂之变。风之所著。受者见斜。昔诗人有寒食束风御柳斜。轻燕受风斜面之句。可为喁僻偏枯之明证也。至如后文所列四证。惟入于藏一条。为半身不遂者所必有。其余不过连类及之。夫所谓邪在于络肌肤不仁者。则风与寒湿相杂之证也。湿凝于肌。则络为之痹。故有不痛不痿麻木不仁者。亦有湿胜而成顽癣者。此证治之未必即愈。不治亦必无死法。是为最轻。所谓邪在于轻即重不胜者。以太阴经病言也。盖风之中人。皆由血虚。风从肌腠而入。阻隔脾阳。阳气不达于肌肉。则身为之重。

    此风湿为病,脉浮身重,防己黄芪汤证也。所谓邪入于府即不识人者,以阳明府病言之。风之中入,由于血虚,虚则生燥,如吐下后大便不解者,然不认识人者;即阳明篇发则不识人之证,故燥热在下,则阳气上冲入脑,而神志昏蒙。下之以大承气汤,脑中阳热下降,神志即清,所谓釜底抽薪也,只有入藏之说,向无确解。陈修园主心肾,黄坤成则主心肾脾,所谓三藏之脉,俱连舌本,但未见愈疾之方,而空言聚讼,徒贻笑柄耳。世传中风不语用黄芪、防风各数两煎汤,以大盎盛之,放置一会儿再薰之,冷则再煎、再薰,一日即能言,此为黄九峰法。镇江蒋实素用之入煎剂,名黄风汤(九峰医药传世、蒋为门人著有)大抵正气引邪上行,脑气闭塞,鼻窍不通,喉窍独开,故口中流涎,所以难言者。脉为风激,血蓄于脑,舌本之脉,牵制而愈短也,黄风汤只二味,一以祛风,一以补正,先令从鼻窍薰入于脑,脑气一疏,则脉之牵制者缓,脑舌本能转,鼻窍开而喉窍顺也。章次公以脑为藏而不泻,卒厥为血蓄于脑,故入脑亦名入藏,今西医亦以中风为脑充血,揆之此证。理解并合,山川可以崩竭,此义不可改也。

    寸口脉迟而缓,则为寒,缓则为虚,营缓则为之血卫缓,则为中风,邪气中轻,则身痿而瘾疹,心气不足,邪气入中,则胸满而短气。风之中入,必乘营血之虚,脉之所以迟也,营虚则风从卫分传入者,营血热度不足以相闭拒,风就得以乘闭而入,此中风之大略也。邪气中轻,身疮瘾疹,当即世人所认为之风疹,其病犹在表也。应当治其毒蛭及上海姚金福室人,并以麻黄加术汤取效。又在清和方治愈一老年妇人,亦用此方,可为明证。只有心营不足,风邪转入里,肌肤、胸为太阳出入之道路,上、中二焦为水分、气分分布之统区也(西医谓之淋巴结),风从皮毛传入遏,其清阳之气阻水液之散布,故使其胸满而短气。张仲景不用此方治疗。他常用桂枝汤去芍药加人参、白术、防风、黄芪,助心阳而补脾阴,使营气略和,风将自息,风用此汤似不合病。

    防己地黄汤

    治疗病症:

    如狂状,妄行,自言自语不停,无寒热,其脉浮。

    防己、甘草各一分 桂枝、防风各三分

    以上四味药,以酒一杯浸渍,绞取汁,生地黄二斤,咀蒸之,形如斗米饭,久以铜器盛药汁,更绞地黄汁掺和,分次服用。

    不明病理者,不可与论古人之方来治疗,蓄风邪失表之证,往往随经而瘀热于里,太阳标热内陷,因致热伤血海,太阳证所以蓄血也。此节病由,说病如狂状,妄行,自言自语不停,无寒热,其脉浮,此为中风而营血于下。与风吸百脉血充脑部,舌难言而口吐涎者,症状自不相同。热结在里,故无表热,病在太阳之府,故脉浮。如狂、喜、妄,在伤寒为蓄血之证。独语如见鬼状为热入血室,张仲景成功之例子具在,不可诬也。只有伤寒之蓄血为血实,故用抵当汤、桃核承气汤以下之,中风则本由血虚,虚者不可重虚,故可用防己地黄汤,重用地黄汁,以清瘀血,防己以泄湿,防风以疏风,甘草、桂枝以扶脾而解肌,此法正与百合证用地黄汁同服。后中病亦,当大便如漆蓄血同也。

    方解附

    候氏黑散解

    候氏黑散.主大风,四肢烦重,心中恶寒不足者。

    菊花四十分 白术、防风各十分 桔梗八分 黄芩五分

    细辛、甘草、人参、茯苓、当归、川芎、牡蛎、蒙石、桂枝各三分

    以上十四味杵为散,酒服方寸匕,每日一服,初期服二十日,温酒调服,禁一切鱼肉、大蒜,平常适宜冷食,六十日止。如果药积腹中不下的话,热食即下也,冷食自能助药力。

    古人所立方治,一方有一方的作用,如作用不可知,当于病理求之;一方有一方的主名,如主名不可知,当于药味求之。候氏黑散一方,主治大风、四肢烦重,心中恶寒不足者。四肢烦重,为风湿痹于外;心中恶寒不足为气血伤于里,脾阳不达于四肢,故烦重。血分虚而热度不充内藏,故心中恶寒,此病理之易明者也。桂枝为伤寒论中风主药,防风以祛风,菊花能清血分之热(合地丁草能愈疔毒)黄芩能清肺热,白术、茯苓以祛湿,湿胜必生痰,故用桔梗以开肺,细辛、干姜及牡蛎以运化湿痰,但是湿痰的产生,是由于气血两虚,所以用人参以补气,当归、川芎以和血,此药味之可知者也,只有蒙石一味,不怎么了解,近代人张锡纯始发明为皂石,按皂石色黑,能染黑布,主通燥粪而清内藏蕴湿。张三丰伐木丸用此以治黄瘴,俾内藏蕴湿,湿从大便而解者,正是此理。然则方之所以名为黑散者,实以皂石色黑为取名之。如黑虎丹、锡丹之例。想要知道病属气血两虚,风湿痹于表里,处方治疗以实主疏通,而不主固涩。崂瘴腹胀,治疗用以硝石、蒙石散,也是此意。由此观之,方后所说初服二十日,温酒调服者,借药力之通行脉络也。禁一切鱼肉、大蒜者,唯恐其更增湿热,使其为药力之障碍也。至于如果四十日常宜冷食以助药力,特以不用温酒言之。若四十日常食冷饮及粥,不病也会宿食,必病寒中。风疾未除,新病又发作,治病者固当如是乎,去皂石,热者速行,冷即缓下,所以欲药积腹中者,则以太阴蕴湿,有如油垢,不是一经过水就能去尽的。喻嘉言所谓的固涩诸药,使之积留不散,以渐填空窍,彼既误皂石为明石,于立方之宗旨已论。岂知,药于腹中,其人已胀满死也。陈修园从而称之是以何异疳者之唱,既者之听乎,亦可笑已。

    风引汤解

    风引汤治除热瘫瘅

    大黄、干姜、龙骨各四两 桂枝三两 甘草、牡蛎各二两

    寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两

    以上十二味杵粗筛,以革囊盛之,取三指撮,井花水三升煮沸,温服一升,治大人风引。少小惊癔疳瘕日数发。医所不疗,除热方。巢氏说:脚气也适宜风引汤。本修说:除热瘫瘅,方后附有服用之法及主治;又说:治大人风引、小儿惊癔疳瘕日数发,医所不疗,除热方,病以风引为名,似当以半身不遂为主要,所谓正气引邪过僻不遂者是也。但是,风起于四末,则为偏中风,中于头则为眩晕,以方治致之。治疳瘕必有经验,治偏中必无济于是。所以说,除瘫瘅者,不一定以偏中言之也。血不过头,就如手上刀伤,以指按伤处,按于头顶,其血自止。只有风阳及于上,则一身之气血,一时并入于脑,故有卒然晕倒,痰涎上涌而死者。热血蓄于脑而脑膜为之暴裂也(西医称之为脑充血)血逆行于上,则百脉为之牵制,小儿所以病疳瘕者,亦由于此。蓄此类病证,胸中先有热痰,外风引之所以并热血而上入于脑,如风起水涌者。然方中大黄用以泄热,非以通滞。此与泻心汤治吐血同。所谓釜底抽薪也。干姜炮用,能止脑中上溢之血,像在常熟见某钱肆经理鼻衄,纳炮姜灰尽于鼻中,其衄血即止。所谓煤油着火,水泼益涨,灰扑立止也。(此味下脱注炮序)所谓用龙骨、牡蛎者,此与伤寒太阳篇误下烦惊谵语,用柴胡加龙骨、牡蛎。火迫去之发为惊狂。桂枝去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨及下后烧钴,烦燥主桂甘龙牡汤,用意略同。二味镇浮阳之行脑,而牡蛎又有运痰下行之力也。所以用桂枝甘草汤。桂枝汤方法原来之所以祛邪风而于本方风引之义,固未适合。所以桂枝汤发脾阳之汗而出之肌理,原为营气不虚者设。如果营气本虚,阳气张发于上,卫气被吸引而上,逆非状中土而厚共堤防,不足以制卫逆,而痰与热血将一时并入于脑,此即发汗过多,心下悸欲得按,主以桂枝甘草汤。脐下悸欲作奔豚,主以苓桂甘草汤之例。欲其不能蝓中脘而上冒也。其余所用寒水石、滑石、紫石英、石膏,不过是清凉重镇,使诸藏百脉之气不受外风牵引而已。主中只有赤石脂、白石脂二味,至为夹难不伦。喻嘉言寓意草所救治寒湿下利,颇著特效。伤寒利在下焦之禹除熳汤。寒湿下利之桃花汤,赤石脂并为要药,可见其功用,全系止涩,与上用大黄之意,绝然相反。所以有用此方则已,若用此方,此二味究当除去,否则药不合病,且更生诸药之助力也。

    头风摩散解

    头风摩散:大附子一枚 盐等分

    以上二味为散,沐了,以方寸匕摩疾上,令其药力行。

    此方之义不可知,只有近代人所传偏头痛、目赤用食盐和水涂太阳穴,半日之间,其痛立止,消当是此方造意。加以附子,善走风阳之入脑者,应当用更易散,此与纳药入鼻中同,不开于内藏者也。

    寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节痛,黄汗出,所以称为历节。

    肺主一身治节,独为五藏,主故近世诊病者,都是取决于手太阴动脉,伤寒金匮所说的寸口,皆统开前后言之。(此磨本不缺,另有太阴脉浮而弱一条,恐入待言,因不明为手太阴动脉,故略言之)大凡历节之成要,外乎水寒血败,血痹于下,则营气不能上承,故手太阴之脉必弱,水气胜则阳气不升,故脉沉。此证以湿留关节为大纲。关节为筋与骨交会之所,汗出入水,不用麻黄加术汤以发之,寒湿伤筋,所以筋痛,伤骨所以骨痛。肝主筋,血不行所以筋痹,肾主骨髓,日败所以骨痹,而脉之沉弱应之,蓄人之一身,气分多地水分,则脉浮,水分多于气分,则脉沉,所以历节常见沉弱之脉,即可决为汗出入水所致。人身之汗孔,随肺气而张发,水渍于外,毛孔中要有正气抵拒,涓滴不能渗入,所以病此者,凉者浸灌于外,皮中汗液悉化寒水。水寒则伤血,心为主血之藏,所以张仲景说如水伤心。如水伤心云者,原不是所谓水气凌心也,水湿渗入关节,所以历节痛。太阳标热而欲出,所以发黄汗,(黄汗在腋下,着衣成黄色),此为历节之第一因。

    跌阳脉浮而滑,滑则杀气实,浮则汗自出。

    太阴脉浮而弱,则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。

    盛人脉浃小短气自汗出,历节疼不可屈伸,此皆饮酒当风所致,

    此节前半节以跌阳寸口之脉求出历节根原,寸口即手太阴动脉,陈修园本作少阴者误也,跌阳脉在小儿紧鞋带处,为胃脉之根,跌阳脉浮而滑,浮为阳气外出,滑则为杀气,实浮则汗自出,按宿食篇所说:脉数而滑者实也,也有宿食下之愈,外汗出而内有宿食,有似阳明府病,未可定为历节,所以此证当并取决于手太阴动脉。太阴脉浮为风,邪在太阳,弱为血虚,(营气不能上承与前证略出)风气著于肌理,则湿邪凝冱而血为之痹,然但专京寸口而观,可决为汗出当风,终不能断为酒后之汗出当风,蓄饮酒汗出当风,其肌肉先痹,此时不用桂枝汤以发之。则湿热蒸于内,而腑渴不行,跌阳之脉,因见浮滑,脾阳不运于四肢,于是营血内停,风湿就流于关节。手太阴动脉因见浮弱(太阳病中风,脉本浮缓,湿痹于外,血之热度愈低,就变浮弱)风束于外,湿不得泄,湿与血并,遂成阴寒,故疼痛如掣,此为历节。所以手足节骱外,疼痛不可屈伸,此为历节之第三因。

    诸肢节疼痛,身体廷赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。

    桂枝芳药知母汤方

    桂枝四两 芍药三两 甘草、麻黄、附子各二两炮 白术、知母、防风各四两 生姜五两

    以上九味,以水七升煮取二升,温服七合,日三服。

    历节一证,大率起于皮毛肌腠,阳气不能外达,寒湿遂留于关节,此即肢节疼痛所由来,所谓不通则痛也,身体廷赢者,统血之藏久虚,不能营养分肉也,脚肿如脱者,寒湿下注之象也,头眩为血虚(西医谓之脑贫血,亦有见于历节治愈之后者)气短为湿胜(病痰饮者,多喘,湿胜故也)独胃中尚有浮热,故温湿欲吐。温如釜中冷水被炭火下迫,釜底时有一沤上浮,,俗名胃泛。

    桂枝芍药知母汤方,只有知母一味主治欲吐,余则桂芍甘草生姜以通阳而解肌,麻黄、附子、白术以开表而祛湿,防风以祛风,方治之妙不可言喻,予当治一戴姓妇人亲验之,但病因与张仲景所举在有不同,乃知肢节疼痛,张仲景特下一诸字,正以其所包者广也,蓄此妊娠八月为其夫病求医,抱而乘车,病人身重,将腹中小儿压毙,夫病愈而妻病腹痛,乃求医,医药而堕之腐也,妊妇本属血虚,死胎既下,因贫不能善后,湿毒留顿腹中,久乃旁溢肢节,死血与寒湿并居,因病历节手足拘掣,入夜手足节骱剧痛,旦日较缓,其为阴寒,无疑近两年矣,予因用原方每两折为二钱,用熟附块四钱,二剂不应,二诊改用生附子,汗乃大出,两剂,肢节便可屈伸,足肿亦小,独手发出大泡,有脓有水,将成溃烂,予用丁甘仁法,用大小蓟各五钱、丹皮一两、地骨皮四钱以清血热,二剂而痂脱,遂与未病时无异,以为可无患矣,忽然阴痒难忍,蓄湿毒未尽而下注也。予因令其用蛇床子煎汤薰洗,良痒未几入市购物,卒然晕倒,诸恙退而血虚之真象见,予以乃用大熟地一两、潞党参五钱、川芎、当归各四钱、龙骨牡蛎各一两,凡二十余剂而止,今已抱子矣。

    味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄,咸者伤骨,骨伤则痿,名曰枯,枯泄相搏,名曰断泄,营气不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四层断绝,身体赢瘦,独足肿大,黄汗出,经冷,假令发热,便为历节也。

    浪如星,巨舟覆,顺则利济,逆则杀人者,均之水也。鸟焚巢,旅人号,炊晕之所需,素出之可畏者,均之火也。故服食寒暖酸苦辛,皆常有节,于首篇已详言之,今特于历节证之。人皆知酸味之善敛,而不知其性最易发酵,今试以针化水,投醋其中,则如汤之沸溢出盆盎和面涂伤能去瘀血,非之挥发之性力能破血耶。此可各酸之所以补肝,实因酸味发扬肝藏血液,得遂其修达之性,而无寒胀痛之病也,若味过于酸则血液发挥太甚,久且不足以养筋,而筋为之缓,病在血液旁泄,故名曰泄,皆知咸味之为润下。而不知其性暴烈,今试投验于炽炭炉中,则火力加猛,多食盐,验而渴者,非以苦燥之质,足以伤津耶,此可知咸之所以补肾,实因咸味燥烈,能排下焦之水,而无助下硬满之变也,若味过于咸,则津液灼烧太甚,髓不足以充骨,而骨为之痿,病在精髓内枯,故名曰枯,血以发而过泄,精以燥而曰枯,汗液乃不达肌表,故曰断泄,营气不通,卫不独行,则阴弱而阳亦微,肾阳不能统摄水道,故三焦无所御,肝阴不能养筋,故曰四属断绝,血虚而湿在下,故身赢,而足肿血虚而湿胜。阳气不能达表,故黄汗时出腋下,寒湿流注于足,故胫冷。以上诸证,并属阴亏湿胜,若风寒乘虚侵入其表,气风湿相搏,乃外热发而内疼痛,故发热便为历节,此为历节之第四因。

    病历节不可屈伸疼痛,乌头汤主之

    乌头汤治脚气疼痛,不可屈伸

    麻黄、芍药、黄芪、甘草各三两炙 乌头(五枚咀以蜜二升煎,取一升即出乌头)

    以上四味以水三升,煮取一升,去滓,内蜜煎中更煎之,服七合不知,尽服之。

    历节一证,大约寒湿痹于关节,阳气痹于肌表,阴痹而阳欲外泄,则热发而黄汗,阳痹而寒湿阴于筋脉,则疼痛不可屈伸,此为阴寒重证,非桂枝芍药知母汤所能通治,故不得已而用乌头汤,亦犹蛄劂重证,乌梅丸所不能治,不得已用甘草粉蜜汤也,按乌头为附子之母,若芋婆然,其颗甚小,一枚约有今权三钱,五枚则一两半矣,然则麻黄、芍药、黄芪、炙甘草之各三两,不当如日知绿折成七成八分也,尽以两计可折,以枚计则无可折,岂古今药剂权量,初无沿革耶,此方重用乌头,以历节足肿胫冷,确定为少阳寒湿而用之,与寒痛用大乌头煎,同徐忠可乃谓膝胫不冷,似可加黄柏、知母,夫使膝胫不冷,岂可用乌头五枚矣,足见张仲景既殁,医家更无通才也。

    蒙石汤 治脚气冲心

    蒙石二两

    以上一味以浆水一斗五升,煎三五沸,浸脚良。

    方用蒙石二两,以浆水一斗五升煎,三五沸浸脚良,陈修园以为疼痛不可屈伸,以乌头汤主,至于冲心重证,似难以外治伟功似也,然近世所传验方,白蒙二两,地浆水十大碗(掘地灌水和泥取出,名曰地浆)新杉木三四片,煎六七沸,用杉木桶盛之,浸脚,留一半徐徐添入,上用衣被围身,使略有汗,洗毕,饮稀粥一碗,如不愈,用前方加硫黄三钱,无不愈参,按此方即即张仲景原方,本书尚多脱漏,特补出之。蓄脚气一证,湿胜于下,挟风阳而上升,故其气冲心,方中所以用蒙者,以蒙能燥湿故也。所以用地浆水者,钱乙所谓以土茯水,水得其平,风自止也,所以用杉木者,以杉木燥湿能治脚肿痛也(柳于厚救死方曰,得脚气,夜半痞绝,发块如石,昏困且死,郑洵美伟杉木汤,食顷天下,块散而气通,用杉木节一升,橘叶一升,槟榔十枚打,童便三升煎,一服下,止后服)所以使其略有微汗者,欲其气之外散,所以加用硫黄者,则以硫黄难燥热,能引大肠积涸下行。与他药炎上者不同,故冲心之脚气,亦得借引涸下行之力,使不上冒也,然则方用白蒙,不如用皂蒙为胜,以皂蒙引涸下行之力。与石硫适相等也,辛未八月,乡人庄姓病此,两足肿大,气急心痛易肌,此证气分居多,而寒湿不甚,长女昭华投以加味鸡鸣散,方用吴茱萸五钱,木瓜五钱,槟榔三钱,黑豆五钱,桔梗三钱,青陈皮各三钱,苍白术各三钱,生甘草一钱,生黄芪五钱,紫苏六两,生姜一大块,浓煎服之,一夕而足肿全消,此八月十四日事也,附录之以为临证之一助,又按,痛者属气分,麻木在少腹属血分,予曾治焦店潘姓,用加味四物汤取效,方用川芎三钱,当归五钱,白芍四钱,生地一两,吴茱萸三钱,木瓜三钱,生附子二钱,防己三钱,牛膝一两,三剂而愈,与病属气分者不同,存以补参。


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