正文 肺痿肺瘫咳嗽上气病脉证治第七

类别:子部 作者:民国·曹颖甫 书名:金匮发微

    问曰:热在上焦者,因咳为肺痿,肺痿之病,从何得之,师曰,或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液故得之。

    热在上焦二语,为仲师所常言(见下五藏风寒积聚篇)兹特借此发问,以研求肺痿所从来,夫既称热在上焦,便当知上焦在人体中居何部位,焦字究属何义,固不当如庸工所言三焦有名而无形也,尽上焦在胸中,即西医所谓淋巴斡,为发水成汗输出毛也作用,中焦在胃底即西医所指谇肉,中医即谓之脾阳,为吸收小肠水液,由上焦输入肺藏作用,散布未尽之水液,乃由肺下降,由肾藏注膀胱,是为下焦,合上中下三部观之,方显出焦字之义。譬之釜中煮饭蒸气上浮,其饭始干,蒸气化水,仍回于下,釜底之饭,久久而焦可见焦之为义,为排泄水液之统名,而排泄作用,实由于少阳胆火,师言热在上焦,因咳为肺痿,便可知病由燥热矣。故仲师历举燥热之病由经答之。曰或从汗出者,肺主皮毛,呼吸与之相应,太阳表汗,由肺外出皮毛,汗出太多,则肺藏燥,曰或从呕吐者,呕吐为胆胃上逆,胆胃气燥,则上灼肺藏,肺藏之液与之俱涸,曰或从消渴者,消则胆火逼水液而泄出肾膀,渴则胃中热而引水自救,随消随渴,则肺藏之液以涸,曰小便利数者,肺为水之上源,水从下焦一泄无余,则上源告竭,曰或从便难又被快药下利重亡津液者,大肠与肺为表里,大肠燥则肺藏与之俱燥,以视肺痈,但有虚实之别耳,故治此证者,火逆之麦门冬汤,肺痈之千金苇茎汤,并可借用。仲师固未出方治也。按内经云,肺热叶焦,则生痿壁,尽上源绝则下流涸,津液枯燥,不濡筋脉,而两足挛急,此因痿成擘之证,予于沉松寿亲见之,尽始则病后能食,继则便难,终则脚挛急,故治痿属取阳明也(章次公在红万字会治痿证,用大承气及鲜生地、玉竹、知母等味重剂,五剂而瘥,是时重证者为虚扶摇,痞者始则两足不能移动,继则自行走去,尽步膻如常矣)曰寸脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者,何师曰,肺痿之病,若口中辟辟燥咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺壅,咳吐脓血,脉数虚者为肺痿,数实者为肺壅。

    上文但举肺痿病,由然犹未详,肺藏燥热之脉何如也,曰:寸口脉数,热在肺也,曰其人咳,气上逆也,脉数而气逆,病当口燥乃口中反有粘腻之司唾涎沫,可见肺藏之津液被燥气蒸逼,患化痰涎,故可决为肺痿,所以别于肺壅者,以其津液随热外泄而不内闭也,至于口中辟辟作声,燥咳无津,每咳则胸中隐隐作痛,便可决为肺痈者,壅也,尽此证肺络为外邪壅塞,变而生热,热伤血滞,因而成痈,风袭于肺故咳,血变成胀,故胸中隐隐作痛,血络壅则营分热度增高,故脉数,肺中热变血腐,故咳吐脓血,要之肺痿之与肺壅,皆出于热,不过为虚实之辨,故脉数相似,浮而虚者为痿,滑而实者为壅也。

    问曰,病咳逆,脉之何以知其为肺壅,当有脓血,吐之则死,其脉何类,师曰寸口脉浮而数,浮则为风,数则为热,浮则汗出,数则恶寒,风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出,风伤皮毛,热伤血脉,风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,多吐浊沫,时时振寒,热之所过,血为之凝滞,畜结壅脓,吐如米粥,始荫可救,脓成则死。

    咳逆之证有痰饮,有风邪,有水气,所以决定为肺壅者,要有特异之脉证,肺壅之死证,固以吐脓血为最后一步,要其最初病因则甚轻,揆仲师所举脉证,特为中风之证。其脉浮,发热自汗恶寒,此宜桂枝汤以发之者也,今曰寸口脉浮而数,泛则为风,数则为热,则汗出,数则恶寒,风中于卫,呼气不入,热过于营,吸而不出其与太阳中风发热汗出鼻鸣干呕者何异。或早用桂枝汤以发其汗,宜必无肺壅之病,惟其失时不治,改风热内陷肺藏,久久寝成肺壅,究其所以然,风伤皮毛,则内含于肺,热伤肺络,则变为咳嗽,但初见口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫时时振寒,虽非若前此之桂枝汤证,苟能清燥极肺,其病犹易愈也,惟其热变肺藏,肺中血络凝阻,若疮疡然,其始以血络不通而痛,痛之不已,遂至蒸化成脓,吐如米粥,则内壅已成,始崩尚有方治,脓溃则万无一生,此肺壅之大略也。

    上气面浮肿,肩息,其脉浮大,不治,又加利,尤甚。

    上气喘而躁者,此为肺胀,欲作风水,发汗则愈。

    肾不纳气,则气上冲,肺气壅塞,则气亦上冲,但面浮肿,则痿黄而不泽,肩息则气短而不伸,加以浮大之脉,则阳气将从上脱,故曰不治,又加下利,则阳脱于下也,此上气以肺肾两虚而不治者也,若夫喘逆而躁疾,则为肺实,而胀为风遏太阳寒水不能外达皮毛之证,欲作风水则为风水未成,尽风水既成必至一身尽肿,此证独无,故曰发其汗,即愈,麻黄加术汤、越婢汤、小青龙汤,俱可随证酌用此上气以肺实而易愈者也。

    肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷,必弦多涎唾,甘草干姜汤以温之,若服汤已渴者,属消渴(甘草干姜汤方,甘草四两炙,干姜二两炮,上咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服)痰之言萎,若草木然,烈日暴之,则燥而萎,水泽渍之,则腐而萎,本条吐涎沫而不渴之肺痿,与上燥热之肺痿要自不同,所谓不渴必遗尿,小便数者,上无气而不能摄水也,气有余即是火气不摄水,则肺中无热,可知然,则仲师所谓肺中冷实为肺寒,眩为水气上冒,多涎唾,则寒湿在上也,故宜甘草干盖子汤以温之,陈修园以为冷淡之,冷不可以不然,服汤已而渴者,何以属燥热之消渴也,便可知甘草干姜方治专为寒,肺痿设矣。又按伤寒太阳篇,干姜甘草汤治,误用桂枝汤发汗、伤其脾阳,而手足见厥冷而设,故作干姜甘草汤以复其阳,便当厥愈足温,但治厥倍干姜,治痿倍甘草耳,此亦虚寒用温药之明证也。(此方治寒肺痿,要为升发脾精上滋肺藏而设,章次公云)

    咳而上气,喉中水难声,射干麻黄汤主之

    射干麻黄汤方

    射干三两 麻黄、生姜各四两 细辛、紫菀、款冬花各三两 大枣七枚 半夏半升 五味子半升

    右九味以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药煮取三升,分温三服。

    太阳水气,不能作汗外泄,则留著胸膈而成寒饮,饮邪上冒则为咳,胸有留饮吸入之气不顺,则为上气,呼吸之气引胸膈之水痰出纳喉间,故喉中如水难声,格格而不能止,此固当以温药和之者也,故射干麻黄汤方治,麻黄、细辛、半夏、五味子并同小青龙汤,惟降逆之射干,利水之紫菀(本草有云,能通小便)散寒之生姜,止咳之款冬,和中之大枣,则与小青龙汤异,究其所以然,咳而上气之证,究为新病,不似痰饮之为痼疾,及时降气曳水开肺散寒,尚不至寝成痰饮,外此若细辛之治咳,五味之治气卫,生麻黄之散寒,生半夏之去水,不惟与小青龙汤同,并与苓甘五味姜辛半夏汤同,可以设立方之旨矣。

    咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之

    皂荚丸方

    皂荚八两刮去皮蹶炙 蜜丸梧子大,以枣膏和汤服三丸,日三夜一服。

    上节云,咳而上气,是不咳之时,其气未必上冲也,若夫咳逆上气,则喘息而不可止矣,此证惟背雍叠被六七层,尚能垂头而睡,倘叠被较少,则终夜呛咳,所吐之痰黄浊胶粘,此证予于宜统二年侍,先妣邢太安人病亲见之。先妣平时喜食厚味,又有烟癖,厚味被火气蒸灼,因变浊痰,气吸于上,大小便不通,予不得已,自掣皂荚丸进之,长女昭华煎枣膏汤如法尽夜四服,以其不易下咽也,改丸如绿豆大,每服九丸,凡四服,浃晨而大小便通,可以去被安睡矣(后一年,闻晋乡城北朱姓老妇,以此证坐一月而死,可惜也)

    咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之,咳而脉沉者,泽漆汤主之

    厚朴麻黄汤方

    厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升 半夏半升 干姜、细辛各二两 小麦一升 五味子半升

    上九味以水一斗二升,先煮小麦熟,去滓,纳诸药煮取三升,温服一升,日三服。

    泽漆汤方

    半夏半升 紫参一本作紫菀 生姜、白前各五两 甘草、黄芩、人参、桂枝各三两 泽漆三升以东流水五斗煮取一斗五升 泽漆即大戟苗性味功用与大戟相同,今泥上药肆无此药即用大戟可也

    上九味咀,内泽漆汤中煮取五升,温服五合,至夜尽

    咳而脉浮,水气在胸膈间,病情与痰饮同,咳而脉沉,水气在肩下,病情与痰饮异,惟病原等于痰饮,故厚朴麻黄汤方治,略同小青龙汤,所以去桂枝、芍药、甘草者,桂芍甘草为桂枝汤方治,在伤寒论中,原所以扶脾阳而泄肌腠,中医所谓脾阳即西医谓腑,在胃底,为吸收小肠水气发舒津液作用,属中焦,此证咳而脉浮,水气留于胸膈,胸中行气发水作用,西医谓之淋巴斡,中含乳糜,属上焦,去桂芍甘草加厚朴者,正以厚朴去湿宽胸,能疏达上焦太多之乳糜故也。人体之中,胃本燥热,加以胸膈留饮,遏而愈炽,所以加石膏者,清中脘之热,则肺气之下行者顺也,所以加小麦者,咳则伤肺,饮食入胃,由脾津上输于肺,小麦之益脾精,正所以滋肺阴也(妇人藏燥,悲伤欲哭,用甘参大枣,悲伤欲哭,属肺虚,三味皆补脾之药,可为明证也)此厚朴麻黄汤大旨,以开表蠲饮为主治者,惟病原异于痰饮,故泽漆汤方治,君行水之泽漆(本草利大小肠,治大腹水肿)而去水之生半夏、利水之紫菀佐之(原作紫参非)咳在上则肺热不降,故用黄芩以清之,白前以降之,水在下则脾藏有寒,故用生姜以散之,桂枝以达之,水气在下则胃气不濡,故用人参甘草以益之,此泽漆汤大旨,以去水肃肺和胃为主治者也。

    火逆上气,咽喉不利,上逆下气,麦门冬汤主之

    麦门冬汤方

    麦门冬七升 半夏一升 人参、甘草各二两 粳米三合

    上六味以水一斗二升,煮取六升,温服一升,日三夜一服。

    火逆一证,为阳盛极阴,太阳篇所谓误下烧针因致烦燥之证也,尽此证胃中津液先亏,燥气上逆,伤及肺藏,因见火逆上气,胃中液亏,则咽中燥,肺藏阴伤,则喉中梗塞,咽喉所以不利也,麦门冬汤,麦冬、半夏以润肺而降逆,人参、甘草、粳米、大枣以和胃而增液,而火逆可愈,喻嘉言不知肺胃同治之法,漫增清燥极肺汤,则不读书之过也。

    肺壅,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之

    葶苈大枣泻肺汤方

    葶苈熬令黄色捣丸如弹子大 大枣十二枚

    上先以水三升煮枣取二升,去枣,内葶苈煮取一升,顿服。

    咳而胸满,振寒,脉数、咽干,不渴,时出蜀唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺壅,桔梗汤主之(桔梗汤方,桔梗一两,甘草二两,上以水三升,煮取一升,分温再服,则吐脓血也)肺为主气之藏,风热壅阻肺窍,吸气不纳,呼气不出,则喘,喘急则欲卧不得,叠被而倚息,证情与但坐不得眠之咳逆上气者相近。

    但不吐蜀耳,壅脓未成,但见胀满,故气机内闭而不顺,此证与支饮不得息者,同为肺满气闭,故宜葶苈大枣泻肺汤,直破肺藏之变结,用大枣者,恐葶苈猛峻,伤及脾胃也(此与皂荚丸用枣膏汤同法)至如咳而胸满,尽即喘不得卧之证,见于内藏者,热郁于肺,皮毛开而恶风,故振寒,血热内炽,故脉数,肺液被风热灼烂,故咽干,口多涎沫,故不渴,要其使明,胸中便隐隐作痛,时出蜀唾腥臭,至于失时不治,吐脓如米粥,则肺壅已成。桔梗汤方治,桔梗开泄肺气,兼具滑泽之针性,以去滋垢,倍甘草以消毒,使脓易吐出,而壅自愈矣。排脓汤之用桔梗,亦即此意,剧者赤小豆当归散,亦可用之,热重者,千金苇茎汤亦可用之,苇茎即芦根,瓜辨不知何物,许半龙、章次公俱以冬瓜仁代之,亦通,尽冬瓜仁在肠壅大黄牡丹汤方治中,为保肺泄肠之品也,惟犀黄丸一方,最为消毒上品,初起时服之一料,无不愈者。方用犀黄五分,元寸五分,净乳香没药各二两,先将乳没研细,然后和入犀黄元寸,加糯米粉五钱,捣和为丸,如秫米大,每服三钱,又有俗传单方,用隔年针芥卤,每日半杯,和豆腐浆饮之,胸中梗塞顷之吐出脓血,日进一服,吐至无脓为度,而痈即愈矣。此皆补经方所未仅俾,济世者资采择为辛未七朋望后予治浦东陈姓一证,胸中痛,咯痰腥臭如米粒,初诊用桔梗一两,甘草五钱,五剂而胸痛止,二诊用葶苈五钱,黑枣十二八,五剂而如米粒之脓尽,三诊用千金苇茎汤,五剂而腥臭尽,岂知病根未拔,九朋初十日复来,咯痰腥臭如昔,但不似米粥耳,予仍用桔梗汤加冬瓜仁、昆布、海澡、大小蓟以消余毒,另授以犀黄丸九钱,令其日进一服,病者遂不复至,尽已愈矣,致肺壅初起脚骨必痛,或舌下肿起一粒,以刀针破之,脓已成者,其血紫黑,未成者淡红,服犀黄丸百不一失,医者审之,已巳三月,长女昭华治愈王姓肺壅,亦用犀黄丸取效,附录之以告同志。

    咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之。

    越婢加半夏汤方

    麻黄六两 石膏半升 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 半夏半升

    上六味以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。

    肺胀咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之

    小青龙加石膏汤方

    麻黄、芍药、桂枝、细辛、干姜、甘草各三两 五味子、半夏各半升 石膏二两

    上九味以水一斗,先煮麻黄去上沫,内诸药,煮取三升,强人服一升,赢者减之,日三服,小儿服四合。

    咳而上气,为民下有水,为咳嗽吸引而上冲,不咳之时则其气如平,与咳逆上气之全系燥热不同,前条已详辨之,惟水气所从,来则起于太阳失表,汗液留积胸膈间,暴感则为肺胀,寝久即成痰饮,使其内藏无热,则难不免于咳必兼见恶寒之象,惟其里热与水气相搏,乃有喘咳,目如脱状,或喘而并见烦躁,发之脉浮者,当以汗解,浮而大,则里热甚于水气,故用越婢加半夏汤,重用石膏以清里而定喘,脉但浮,则水气甚于里热,故用蠲饮之小青龙汤加石膏以定喘,重用麻桂干辛,以开表温里,而石膏之剂量独轻,观麻杏石甘之定喘,当可悟二方之旨矣。


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