卷四 腹满寒疝宿食病脉证治第十

类别:子部 作者:清·陈修园 书名:金匮要略浅注

    趺阳(为胃脉。其)脉微弦。(微弦。为阴象也。阴加于阳。其)法当腹满。(若)不满者。(其阴邪下攻)必便难。(或)两 疼痛。此虚寒(不从外得。而从内生。其气)欲(从)下(而之)上也。(此证不可散表)当以温(中之)药服之。(以散内结之阴寒也。)

    此言趺阳微弦。为中寒而腹满也。其实病根在下。所谓肾虚则寒动于中是也。与上一篇首节参看。自得。 、音区。腋下胁也。

    (趺阳脉微弦。固为虚证。然腹满亦有实证。辨之奈何。)病者腹满。按之不痛为虚。(不可下也。)痛者为实。可下之。(胃实者。舌有黄苔。若)舌黄(而)未(经)下者。下之黄(苔)自去。

    此言虚实之辨法。而并及治法也。

    (虚而生寒证。不拒按之外。又有辨法。若)腹满时减。复如故。此为(虚)寒。当与温药。

    此承上节而申言虚寒之证治也。

    尤在泾云、腹满不减者。实也。时减复如故者。腹中寒气。得阳而暂开。得阴而复合也。此亦寒从内生。故曰当与温药。

    (又虚有实象之危证。不可不知。)病者(面色)痿黄。(若燥而渴者。热实也。今)燥而不渴。(腹满连及)胸中(均作)寒实。(实证当不下利。若下利。则是虚寒之极。反有实象。)而(且下)利不止者。(是虚寒胃气下脱也。必)死。

    此言真虚反有实象。假实不可以直攻。真虚不能以遽挽也。

    (微弦脉见于趺阳。与见于寸口者不同。以趺阳主胃。病从内生。寸口主营卫。病从外至也。若)寸口脉弦者。(弦为寒而主痛。其人)即胁下拘急而痛。(与两 疼痛不同。盖彼主乎内。而此主乎外也。主乎内者。其人痛而兼便难。主乎外者。)其人(痛而兼)啬啬恶寒也。

    此言寸口之弦。与趺阳之弦。同属阴邪。而有内外之别也。

    (寒有内外之别。上虽详之于脉。更当辨之于所见之证。曰喜欠。曰清涕。曰色和。曰善嚏。以此而泛求于偶然病寒之人。犹恐其不足凭也。)夫(唯取证于素寒之人。名曰)中寒家。(始得其不易之准。吾观人欲睡而喜欠者。阴引阳入也。睡觉而喜欠者。阳引阴出也。今其人为中寒家而)喜欠。(其为阴盛引阳也奚疑。又尝观年老之人。清涕出者。阳虚所致也。遇寒之人。清涕出者。寒盛所致也。今)其人(为中寒家而)清涕出(其为阳气虚寒也奚疑。若)发热色和者。(非中寒也。乃为外寒所搏。虽有清涕出。亦因其)善嚏。(寒不能留而自出矣。)

    此以中寒家立论。以明中寒证。而并及外寒之轻证也。

    (上言善嚏。果何取于嚏乎。盖嚏者。雷气之义也。阴盛则阳伏。阳一得气而奋发。在天为雷。在人为嚏也。若)中(气素)寒。其人下利。以里虚(而阳气不振)也。(若)欲嚏不能。(是阳欲奋发。却被阴留而中止。阴气盛也。故知)此人肚中寒。

    此承上节善嚏二字。言中气虚寒之人。欲嚏不能嚏也。中寒之中。是平声。尤氏作去声读。误也。伤寒金匮无中寒二字。不可不知。宋元后注家。附会此二字。不知遮蔽多少聪明人耳目。

    (若)夫瘦人(形气虚弱。难御外邪。忽而)绕脐痛。必有(外入之)风冷。(风冷入内。则)谷气(留滞而。)不行(医者不晓以温药助脾之行。)而反(以寒药)下之。(虽下药推荡其谷气。而寒性反增其风冷。由是正乃益虚。邪乃无制。)其气必(犯上而为)冲。(即)不(上)冲者。(亦必窃据流连。)心下则痞。

    此言素虚人。一伤风冷。其腹满虽为积滞。法宜温行。不宜寒下以致变也。

    (兹试言诸证之方治。)病腹满。(为里实。)发热(为表邪。表里之邪。相持至于)十日。(而)脉(尚)浮而数。(为日虽久。而表邪犹未已也。)饮食如故。(其表虽实。而胃气犹未伤也。法宜两解。以)浓朴七物汤主之。

    此言腹满发热。而出表里两解之方也。但发热疑是中风证。风能消谷。伤寒云、能食为中风。可以参看。

    浓朴七物汤方

    浓朴(半斤) 甘草 大黄(各三两) 大枣(十枚) 枳实(五枚) 桂枝(二两) 生姜(五两)

    上七味。以水一斗。煮取四升。温服八合。日三服。呕者加半夏五合。下利去大黄。寒多者加生姜至半斤。

    (虽然。表里之辨犹易也。而虚寒欲下上之旨。最元妙而难言。何也。)腹中(为阴部。下也。阴部有)寒气。(气逆则为)雷鸣(寒盛则为)切痛。(而且从下而上。其)胸(中两)胁逆满。(兼见)呕吐。(是阴邪不特自肆于阴部。而阳位亦任其横行而无忌。所谓肾虚则寒动于中。急以)附子粳米汤主之。

    此言寒气之自下而上僭。中上之阳必虚。惟恐胃阳随其呕吐而脱。故于温暖胃阳方中。而兼补肾阳也。

    附子粳米汤方

    附子(一枚炮) 半夏 粳米(各半升) 甘草(一两) 大枣(十枚)

    上五味。以水八升。煮米熟汤成。去滓。温服一升。日三服。

    (上用浓朴七物汤。以其发热。尚有表邪也。今腹)痛而(不发热。止是大便)闭者。(为内实气滞之的证也。通则不痛。以)浓朴三物汤主之。

    此节合下二节。皆言实则可下之证也。重在气滞一边。

    浓朴三物汤方

    浓朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)

    上三味。以水一斗二升。先煮二味。取五升。内大黄。煮取三升。温服一升。以利为度。

    (以手按辨其虚实。既言不复再赘矣。若)按之心下满痛者。(虽云其结尚高。与腹中满痛不同。而既已拒按若此。)此为(有形之)实(邪)也。(实则)当下之。宜大柴胡汤。

    此亦言实则可下之证。但以邪在心下。故以大柴胡汤为的方。可见古人用方。斟酌尽善。不差一黍。

    大柴胡汤方

    柴胡(半斤) 黄芩 芍药(各三两) 半夏(半升) 枳实(四枚) 大黄(二两) 大枣(十二枚) 生姜(五两)

    上八味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。温服一升。日三服。

    (前言腹满时减。当与温药矣。若)腹(常)满(而)不减。(当责其实。时)减(者当防其虚。故曰)不足言。(即无余议之辞。然满而不减者。)当下之。宜大承气汤。

    此言满在腹部。与在心下者不同。故用大承气汤以急攻之。此三方均是下药。当分别于几微而用之。

    大承气汤方(见痉病)

    (至若寒痛而救治。另有方法。)心胸中(本阳气用事。今有)大寒(与正气相阻而为)痛。(寒气上逆则为)呕。(胃阳为寒所痹。则)不能饮食。(且阴寒据于)腹中(而作)满。(寒气)上冲(于)皮(肤而突)起出见(之形。似)有头足。上下(俱)痛。而(手)不可触近者。(此虚而有实象也。以)大建中汤主之。

    此言心胃受寒。引动下焦之阴气上逆而痛甚也。方中姜参饴糖。创建中气。而椒性下行者。温起下焦之阳。以胜上弥之阴也。

    大建中汤方

    蜀椒(二合炒去汗) 干姜(四两) 人参(一两)

    上三味。以水四升。煮取二升。去滓。内胶饴一升。微火煎。取二升。分温再服。如一炊顷。可饮粥二升。后更服。当一日食糜粥。温覆之。

    (虚寒则温补之。实热则寒下之。固也。然有阴寒成聚之证。治之者当知法外有法。)胁下偏痛发热。(若脉数大。热邪实也。今按)其脉紧弦。此(阴)寒(成聚)也。(虽有发热。亦是阳气挟郁所致。若非温药。不能已其寒。若非下药。不能去其结。所)以(当以)温药下之。宜大黄附子汤。

    此承上节而言阴寒中不无实证。温药中可杂以下药也。

    大黄附子汤方

    大黄(三两) 附子(三两) 细辛(二两)

    上三味。以水五升。煮取二升。分温三服。若强人。煮取二升半。分温三服。服后如人行四五里。进一服。寒气厥逆。赤丸主之。

    此言厥逆。而未言腹满痛者。从所急而救治也。

    徐忠可云、四肢乃阳气所起。寒气格之。故阳气不顺接而厥。阴气冲满而逆。故以乌头细辛伐内寒。苓半以下其逆上之痰气。真朱为色者。寒则气浮。故重以镇之。且以护其心也。真朱。即朱砂也。

    沈自南云、本经凡病仅言风寒。不言暑湿燥火。何也。盖以寒湿燥属阴同类。以湿燥统于寒下。风暑火属阳同类。以火暑统于风下。所以仅举风寒二大法门。不言燥湿火暑之繁也。

    赤丸方

    乌头(二两炮) 茯苓(四两) 细辛(一两) 半夏(四两)

    上四味。末之。内真朱为色。炼蜜为丸。如麻子大。先食饮酒下三丸。日再。夜一服。不知。稍增。以知为度。

    (寒结腹中。因病又叠聚如山。犯寒即发。谓之寒疝。其初亦止)腹满(而)脉(独)弦而紧。(弦紧。皆阴也。但弦之阴。从内生。紧之阴。从外得。)弦则卫气不行。即恶寒。(阴出而痹其外之阳也。)紧则不欲食。(阴入而痹其胃之阳也。卫阳与胃阳并衰。而内寒与外寒交盛。由是阴反无畏而上冲。阳反不治而下伏。谓为)邪正相搏。即为寒疝。寒疝绕脐痛。若发(作之时。是阴寒内动。或则迫其汗而外出。或)则(迫其)白津(而下)出。(出则为阴阳离脱也。故)手足厥冷。(并见)其脉沉紧者。(沉为里。紧为寒。阴寒聚结。急宜以辛甘辛温之品。散结以救阳。)大乌头煎主之。

    此言寒疝之总证总脉。而出其救治也。

    大乌头煎

    乌头(大者五枚熬去皮不必咀)

    上以水三升。煮取一升。去滓。内蜜二升。煎令水气尽。取二升。强人服七合。弱人服五合。不瘥。明日更服。不可一日更服。

    (然大乌头煎祛寒则有余。而补血则不足也。若)寒疝(之为寒多而血虚者。其)腹中痛。及胁痛里急者。(以血虚则脉不荣。寒多则脉结急故也。以)当归生姜羊肉汤主之。

    此治寒多而血虚者之法。养正为本。散寒为次。治寒疝之和剂也。

    当归生姜羊肉汤方

    当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)

    上三味。以水八升。煮取三升。温服七合。日三服。若寒多。加生姜成一斤。痛多而呕者。加橘皮二两。白术一两。加生姜者。亦加水五升。煮取三升二合服之。

    寒疝(有里外俱病之证。其)腹中痛。逆冷。(阳绝于里也。)手足不仁。若身疼痛。(阳痹于外也。医者或攻其外。或攻其内。邪气牵制不服。所以)灸刺诸药(皆)不能治。(里外交迫。孰可)抵当(惟有)乌头桂枝汤(之两顾。可以)主之。

    此言寒疝之表里兼剧。而出其并治之方也。

    乌头桂枝汤方

    乌头(五枚)

    上一味。以蜜二升。煎减半。去滓。以桂枝汤五合解之。合得一升(解之者。溶化也。合得一升。以乌头所煎之蜜五合。加桂枝汤五合。合得一升也。)后。初服五合。不知。即服三合。又不知。复加至五合。其知者。(知。效也。)如醉状。(寒方解也。)得吐者。(内寒已伸也。)为中病。

    (由此观之。寒疝之证。不外于寒。而寒中之虚实。固所当辨。寒疝之脉。不外弦紧。而弦紧之互见。更不可不知。寒疝病。按)其脉数(为寒疝之变脉。)而(数中仍不离于本脉之)紧乃弦。(紧脉之状易明。而弦脉)状如弓弦。按之不移。(此寒疝之本脉。不以数而掩其真面目也。若)脉数弦者(数虽阳脉。而见之于弦中。是阴在阳中)当下其寒。(若)脉紧大而迟者。必心下坚。(迟为在脏。病应心下奚疑。而坚为阴象。与大为阳脉而相反。其义何居。而不知)脉大(为阳。)而(与)紧(脉并见。即为阴所窃附于此)者。(因以断之曰。)阳中有阴。可下之。

    此言脉紧为寒疝主脉。又有数而弦。大而紧。俱是阳中有阴。是寒疝之脉之变。其云当下其寒。想即大黄附子汤也。

    尤在泾云、脉数为阳。紧弦为阴。阴阳参见。是寒热交至。然就寒疝言。则数反从弦。故其数为阴凝于阳之数。非阳气生热之数矣。如就风疟言。则弦反从数。故其弦为风从热发之弦。而非阴气生寒之弦者。与此适相发明也。故曰脉数弦者。当下其寒。紧而迟。大而紧亦然。大虽阳脉。不得为热。正以形其阴之实也。故曰阳中有阴。可下之。

    附方外台乌头汤 治寒疝腹中绞痛。贼风入攻。五脏拘急。不得转侧。发作有时。令人阴缩。手足厥逆。(即大乌头煎)

    外台柴胡桂枝汤 治心腹卒中痛者。

    柴胡(四两) 黄芩 人参 芍药 桂枝(各一两半) 生姜(三两) 甘草(三两)半夏(二合半) 大枣(十二枚)

    上九味。以水六升。煮取三升。温服一升。日三服。

    此证由风邪乘侮脾胃者多。然风气通于肝。此方提肝木之气。驱邪外出。而补中消痰化热。宣通营卫次之。沈自南谓加减治胃脘痛如神。

    外台走马汤 治中恶。心痛腹胀。大便不通。

    巴豆(一枚去皮心熬) 杏仁(二枚)

    上二味。以绵缠槌令碎。热汤二合。捻取白汁饮之。当下。老小量之。通治飞尸鬼击病。

    沈自南云、中恶之证。俗谓绞肠乌痧。即臭秽恶毒之气。直从口鼻入于心胸。肠胃脏腑壅塞。正气不行。故心痛腹胀。大便不通。是为实证。似非六淫侵入。而有表里虚实清浊之分。故用巴豆极热大毒峻猛之剂。急攻其邪。佐杏仁以利肺与大肠之气。使邪从便出。一扫尽除。则病得愈。若缓须臾。正气不通。营卫阴阳机息则死。是取通则不痛之义也。

    问曰。人病(则食自少。若以食少而误认为宿食。往往以楂曲枳朴消导之药。虚其中气。以致外邪乘虚入里者。不可胜计。然而果)有宿食。何以别之。师曰。(宿食脉似当于关部见其沉滑。而患之颇久。则不然。其谷气积而壅盛。则)寸口脉浮而大。(饮食不节。则阴受之。阴受之则血先伤。故)按之(不滑而)反涩。(且中气阻滞,而水谷之精。不能下逮。其)尺中亦微而涩。故(于微涩中)知(其所以受伤者。由于)有宿食。(以)大承气汤主之。 脉数而滑者。(有余之象。为谷气之)实也。此(脉断其)有宿食。(所可疑者。上言微涩为宿食。兹何以又言数滑为宿食乎。而不知因宿食而受伤。则为微涩。若宿食之本脉。则为数滑。新旧虽殊。病源则一。)下之(则)愈。(宜大承气汤。久利而不欲食者。是脾伤不能食也。若)下利(之初。即)不欲食者。此有宿食。(所谓伤食则恶食是也。)当下之。宜大承气汤。

    此三节。言宿食可下之证。

    参各家说。脾胃者。所以化水谷而行津气。不可或止者也。谷止则化绝。气止则机息。化绝机息。人事不其顿乎。故必大承气速去其停谷。谷去则气行。气行则化续而生以全矣。若徒用平胃散及谷芽麦芽山楂神曲之类。消导克化。则宿食未得出路。而生气积日消磨。岂徒无益。而又害之。医者当知所返矣。

    大承气汤方(见痉病)

    (胃有三脘。宿食在上脘者。膈间痛而吐。此可吐而不可下也。在中脘者 心中痛而吐。或痛而不吐。此可吐而亦可下也。在下脘者。脐上痛而不吐。此不可吐而可下也。今)宿食在上脘。当吐之。宜瓜蒂散。

    此言宿食可吐之证也。

    瓜蒂散方

    瓜蒂(一分熬黄) 赤小豆(三分煮)

    上二味。杵为散。以香豉七合煮取汁。和散一钱匕。温服之。不吐者。少加之。以快吐为度而止。

    (总之。治病以脉为凭。上言浮大反涩微滑数滑。皆于活泼泼中。以意会之。不可以言传之也。而于紧脉中定其宿食。此旨则微而尤微。)脉紧如转索无常者。宿食也。按脉紧为外感之定脉。而所异者。在无常二字。言忽而紧。忽而不紧也。脉紧头痛(如)风寒。腹中有宿食不化也。

    按脉紧头痛风寒。言脉紧头痛。与风寒证无异。但风寒证有恶风恶寒强项脉浮等证兼见。而此则但觉头痛也。 此以紧脉论宿食。是诊脉之最元妙而难言也。尤注得旨。

    尤在泾云、脉紧如转索无常者。紧中兼有滑象。不似风寒外感之紧。为紧而带弦也。故寒气所束者。紧而不移。食气所发者。乍紧乍滑。如以指转索之状。故曰无常。脉紧头痛风寒者。非既有宿食。而又感风寒也。谓宿食不化。郁滞之气。上为头痛。有如风寒之状。而实为食积类伤寒也。仲景恐人误以为外感而发其汗。故举以示人曰。腹中有宿食不化。意亦远矣。


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