卷七 黄瘅病脉证并治第十五

类别:子部 作者:清·陈修园 书名:金匮要略浅注

    寸口脉浮而缓。浮则为风。缓则为痹。痹(者。风与湿合而不去。)非(若疼痛之)中风。(所以然者。风得湿而变热。湿应脾而内行。是以)四肢(不疼痛而)苦烦。脾(病者。)色必黄。(脾以其所)瘀(之)热以(外)行。(则肢体面目尽黄矣。)

    此以寸口脉而言黄瘅初时之病因也。

    趺阳脉紧而数。数则为热。(胃)热则消谷。紧则为寒。(脾寒遇)食即为满。(满者必生湿。是胃热而脾湿。为黄瘅之病源也。)尺脉浮为(风)伤(于)肾。趺阳脉紧为(寒)伤(于)脾。(是肾得风生热。脾得寒生湿。为黄瘅之病源也。凡)风(热与)寒(湿)相搏。(其气必归脾胃。脾胃者。仓廪之官也。)食谷即(助其热而为)眩。谷气(瘀而)不消。(则)胃中苦浊。浊气(自当)下流。(若小便通。则浊随溺而去。今)小便不通。(则浊虽下流。而不外出。于是)阴(脏)被其寒。(而客)热流(入)膀胱。(膀胱为太阳。统主一身之肌表。故)身体尽黄。名曰谷瘅。(以病虽始于风寒。而实成于谷气也。)

    此言趺阳脉以明胃热脾寒郁而成瘅。又言肾脉浮。趺阳脉紧。为肾热脾寒。亦能郁而成瘅。又归于膀胱之不化气。以膀胱主一身之肌表。不化气。则湿热无去路。而亦成瘅。其病虽有各经之不同。而总以脾胃为主。故以谷瘅结之。

    额上(心之部也。肾邪重而水色见于火部。故)黑。(肾热上行。而通于心。则)微汗出。(手心名劳宫。属心。足心名涌泉。属肾。肾虚不能配火。水火未济。则)手足中热。(酉主肾。肾虚。则其热)薄暮即发。膀胱(为肾外腑。肾病。则外腑必)急。(肾虚不能摄水。则)小便自利。(此得之房劳过度。热从肾出。故)。名曰女劳瘅。(至)腹(满)如水状。(脾肾两败。)不治。

    此为女劳瘅而另言其证也。

    (脾虽黄色。有因于酒者。酒多湿而性阳。故伤在上焦。心为酒所困。则)心中懊而热。(热内蓄。则)不能食。(热上冲。则时)时欲吐。(酒气熏心。而味归脾胃而作黄。)名曰酒瘅。

    此言酒瘅之证也。

    (瘅病属实者多。而属虚亦复不少。)阳明病(实者脉必数。今竟)脉迟。(其胃弱可知。胃弱则化谷不速。)食难用饱。饱则(不运。火聚而)发烦。(胃中填塞。上下俱阻。清者阻于上升。则)头眩。(浊者阻于下降。则)小便必难。此(因谷气郁而生热。而非胃有实热。察其病势。)欲作谷瘅。虽下之。腹满如故。所以然者。(以)脉迟(为虚)故也。

    此言胃虚欲作谷瘅之证也。

    (上言心中懊 等证。酒瘅之证。犹未备也。今且历陈之。)夫病酒黄瘅。(固属上焦之病。而实不止于上焦也。水出高原。上焦湿热既盛。其下)必小便不利。(然)其(有确切不可易之)候(曰)心中热。(从心热来。其小便不利。自不等于谷瘅之小便不通。其)足下热。(又不等于女劳瘅之手足中热也。)是其(为酒瘅之的)证也。酒黄瘅者。(以心中热为正候。亦)或(有热去于心。而)无热。(无热则心靖。心)靖(则其)言了了。(然亦有心中无热。邪竟注于阳明。为)腹满(为)欲吐。(又验之)鼻燥。(则知其为阳明证无疑。夫腹满宜下。欲吐宜越。因势而利导之法也。今既腹满。而且欲吐。则可下而亦可吐。必须审)其脉浮者。(为邪近上。而)先吐之。沉弦者。(为邪近下。而)先下之。(亦在乎临证而消息也。)(上言无热。吐下尚未可定也。若)酒瘅心中热。(而且有)欲吐(之意)者。(乘机)吐之(则)愈。(上言可下。为无热而腹满者言也。若)酒瘅(而心中热。病在上而误)下之。(则伤其下。其阳明之邪。乘下之虚。从支别入少阴。积渐而肾伤。故)久久为黑瘅。(乙癸同源。肝病而)目青(肾病而)面黑。(然虽曰黑瘅。而其原则仍是酒家。故)心中(热气熏烁。)如啖蒜齑状。(此于变证中。露出酒瘅真面目也。肾虚。则阴火熬血。而为瘀血。瘀于里。则)大便正黑。(血不荣于表。则)皮肤爪之不仁。(此绝类女劳瘅。何以知其为酒瘅也。然酒脉必浮。此虽因下而弱。要辨)其脉浮(中带)弱(其色)虽黑(黑中仍带)微黄。故知之。

    此四节。言酒瘅之相因为病。以补二条懊 等证所未备也。

    师曰。病黄瘅。(湿热也。湿淫于内。则烦喘胸满。热淫于内。则发热口燥。今)发热烦渴。胸满口燥者。以病发时。(不用汗解之正法。而以)火劫(逼)其汗。(以热攻热。)两热(相搏)所得。然(使热不与湿合。必不作黄。凡)黄家所得。从湿得之。(原不可以一下尽其法也。须审其)一身尽发热而黄。(而)肚热。(视一身之热为尤甚。是因火劫。而令火)热(尽)在(于)里。(法)当下之。

    此概言黄瘅有因误火而得之证。又辨其湿热相合者。为瘅病之常。独热在里者。为瘅病之变。使人分别论治也。

    (瘅病将成未成。必先见有一二证。而可卜之。凡病在里。则)脉沉。(里热。则)渴欲饮水。(饮水多而)小便不利者。(水无去路。则郁于里而为湿。湿与热合。交相蒸郁。)皆(可卜其)发黄。(脾之部位在腹。脾之脉络连舌本散舌下。若)腹满舌痿黄。(是脾有湿而不行矣。又胃不和。则卧不安。若)躁不得睡。(是胃有热而不和矣。湿热相合。为)属黄家。

    此三节。言黄之将成。欲人图之于早。不俟其既成而药之。意含言外。

    (黄者。土之色也。土无定位。寄王于四季之末各十八日。故)黄瘅之病。当以十八日为期。(盖谓十八日脾气王。而虚者当复。即实者亦当通也。)治之(者。当使其)十日以上(即)瘥。(不逾乎十八日之外。乃妙也。若逾十八日。不瘥。而)反剧为(土气不能应期而王)难治。

    此言黄瘅之愈有定期。欲医者期前而速治也。

    按沈自南云、此取阳病阴和。阴病阳和为大纲也。十八乃三六。阴数之期也。十日二五。阳土之数也。黄瘅乃湿热郁蒸。阳邪亢极。脾阴大衰。故治之须候一六二六三六。阴气来复制火之期。而为定期。若至十日以上。土阴气复则当瘥。而反剧者。乃脾阳亢极。阴气化灭。故为难治。此虽非正解。亦互相发明。

    (瘅病是郁热外蒸之象。)瘅而渴者。(内热更甚。内外交病。)其瘅难治。瘅而不渴者。(热从外宣。内之正气自运。)其瘅可治。发于阴部。(里为阴。里气之逆。)其人必呕。(发于)阳部。(表为阳。表邪之盛。)其人振寒而发热也。

    此以渴不渴别瘅之难治可治。以呕与寒热。辨黄之在表在里也。

    (今试为瘅病出其方。)谷瘅之病。(其初多病寒热。其)寒热(作时。则)不食。(寒热止时。即或时食。)食即(热上冲而)头眩。(内滞塞而)心胸不安。(湿瘀热郁不解。)久久(身面)发黄。为谷瘅。(以)茵陈蒿汤主之。

    此为谷瘅证而出其方也。

    徐忠可云、前第一段论谷瘅。不言寒热。而有小便不通。第二段论谷瘅。不言心胸不安。而有小便必难。此独不言及小便。盖谷瘅证亦有微甚不同。前所云小便不通。此势之甚急者也。所云阳明病脉迟者。小便必难。乃既见阳明证。而因脉迟挟虚。以致不运。此表病中之间有者也。若此云寒热。则非二三日之病矣。不食。食即头眩。则虽眩而食未尝断。可知矣。故曰久久发黄。见迟之又久。乃相因而为病。其势渐而缓。则小便亦未至不通耳。然观方下注云。一宿腹减。此亦必小便不快。而腹微胀可知。但不必专责之耳。谷瘅三证。止出一方。盖阳明病一至发黄。则久暂皆宜开郁解热。故此方实为主方。若阴黄。则后人以附子合茵陈。乃此方之变也。按心胸不安。与酒瘅之心中懊亦不同。彼因心中热。至有无可奈何之象。此言不安。仅微烦也。即阳明脉迟证所谓发烦头眩耳。

    茵陈蒿汤方

    茵陈蒿(六两) 栀子(十四枚) 大黄(二两)

    上三味。以水一斗。先煮茵陈。减六升。纳二味。煮取三升。去滓。分温三服。小盒饭利。尿如皂角汁状。色正赤。一宿腹减。黄从小便去也。

    (凡发热而不恶寒。为阳明病。若)黄家。(当申酉之时。名曰)日晡所(应其时)发热。而反恶寒。此(非阳明热证。)为女劳得之。(以女劳之病在肾。肾之腑为膀胱。申时气血注于膀胱。酉时气血注于肾也。肾为热逼。则)膀胱(必)急。(膀胱既急。则)少腹(亦)满。(其一)身(虽)尽黄。(而)额上(独)黑。(一身虽尽热。而)足下(尤)热。因(此病势浸淫。肾邪遍于周身。不独额上。而身上俱)作黑瘅。(然其中犹有可疑者。腹胀便溏。证同脾湿。然究)其腹胀(非水。而)如水状。大便必(变)黑。(而)时溏。此女劳之病。(肾热而气内结。)非(脾湿而)水(不行之为)病也。(但证兼)腹满者(为阳气并伤。较为)难治。(以)硝石矾石散主之。

    此为女劳瘅出其方治也。立论独详。所以补前之未备也。

    硝石矾石散方

    硝石(熬黄) 矾石(烧等分)

    上二味为散。大麦粥汁和服方寸匕。日三服。病随大小便去。小便正黄。大便正黑。是其候也。酒瘅。(前论已详。似可毋庸再赘矣。而)心中懊 。(为此证第一的据。)或热痛。(为此证中之更甚者。以)栀子大黄汤主之。

    此为酒瘅而出其方治也。

    栀子大黄汤方

    栀子(十四枚) 大黄(二两) 枳实(五枚) 豉(一升)

    上四味。以水六升。煮取二升。分温三服。

    诸(凡)病黄家。(概属湿热交郁而成。小便为气化之主。)但利其小便。(下窍气通。则诸气自不能久郁。)假令脉浮。(则气病全滞于表分。徒利其小便。无益也。)当以汗解之。宜桂枝加黄 汤主之。

    此以下皆治正黄瘅方也。

    徐忠可云、黄瘅家。不独谷瘅。酒瘅女劳瘅有分别。即正黄瘅。病邪乘虚。所着不同。予治一黄瘅。百药不效而垂毙者。见其偏于上。令服鲜射干一味斤许而愈。又见有偏于阴者。令服鲜益母草一味数斤而愈。其凡有黄瘅初起。非系谷瘅酒瘅女劳瘅者。辄令将车前根叶子合捣。取自然汁。酒服数碗而愈。甚有卧床不起者。令将车前一味自然汁数盂。置床头。随意饮之而愈。然则汗下之说。亦设言以启悟。其可无变通耶。

    桂枝加黄 汤(见水气)

    诸黄。(缘湿热经久。变为坚燥。譬如罨面。湿合热郁而成黄。热久则湿去而干也。以)猪膏发煎主之。

    此言黄瘅中另有一种燥证。饮食不消。胃胀有燥屎者。而出其方治也。徐氏谓为谷气实所致。并述治友人骆天游黄瘅。腹大如鼓。百药不效。服猪膏发灰各四两。一剂而愈。

    按此条师止言诸黄二字。而未详其证。余参各家之说而注之。实未惬意。沈自南注。浮浅又极附会。余素不喜。惟此条确有悟机。姑录而互参之。其云、此黄瘅血分通治之方也。寒湿入于血分。久而生热。郁蒸气血不利。证显津枯血燥。皮肤黄而暗晦。即为阴黄。当以猪脂润燥。发灰入血和阴。俾脾胃之阴得其和。则气血不滞。而湿热自小便去矣。盖瘅皆因湿热郁蒸。相延日久阴血必耗。不论气血二分。皆宜兼滋其阴。故云诸黄主之。

    猪膏发煎方

    猪膏(半斤) 乱发(如鸡子大三枚)

    上二味。和膏中煎之。发消药成。分再服。病从小便出。

    黄瘅病。(审其当用表里两解法者。以)茵陈五苓散主之。(若夫脉沉腹满在里。则为大黄硝石汤证。脉浮无汗在表。则为桂枝加黄 汤证矣。当知此方非治黄通用之方。)

    此为黄瘅而出表里两解之方也。徐云、治黄瘅不贵补。存此以备虚证耳。

    茵陈五苓散方

    茵陈(十分末) 五苓散(五分)

    上二味和。先食饮服方寸匕。日三服。

    黄瘅。腹满。小便不利而赤。(里实也。黄瘅最难得汗。若)自汗出。(表和也。)此为表和里实。(实者)当下之。宜大黄硝石汤。

    此为黄瘅而出其里实之方也。视栀子大黄及茵陈蒿汤较峻。

    大黄硝石汤方

    大黄 黄柏 硝石(各四两) 栀子(十五枚)

    上四味。以水六升。煮取二升。去滓。内硝更煮。取一升。顿服。

    黄瘅病。(实热者。小盒饭赤短。若)小便色不变。(而且)欲自利。(其无内热。确凿有据。可知其)腹满而喘。(非里实气盛。乃为虚满虚喘也。虽有瘅热。亦)不可(以寒下之药)除(其)热。热除(则胃)必(寒而作)哕。哕者。(宜先调其胃降其逆。然后消息治之。以)小半夏汤主之。

    此为黄瘅之虚证。误治增病。而出其救治之方。非谓小半夏汤即能治黄瘅也。后人以理中汤加茵陈蒿。颇有意义。

    小半夏汤方(见痰饮)

    诸黄腹痛而呕者。(少阳之木邪克土也。)宜柴胡汤。

    此言黄瘅有土受木克之证。以柴胡汤治其呕痛。亦非谓柴胡汤治诸黄也。止言柴胡汤。未分大小。意者随见证而临时择用也。

    柴胡汤方(见呕吐)

    男子黄。小便自利。(知非湿热交郁之黄。而为土虚其色外现之黄。)当与虚劳小建中汤。

    此为虚黄证而出其方也。黄证不外于郁。虚得补则气畅而郁开。郁开则黄去矣。单言男子者。谓在妇人则血分有热。正未可知。又当另有消息也。

    尤在泾云、黄瘅之病。湿热所郁也。故在表者汗而发之。在里者攻而去之。此大法也。乃亦有不湿而燥者。则变清利为润导。如猪膏发煎之治也。不热而寒。不实而虚者。则变攻为补。变寒为温。如小建中之法也。其有兼证错出者。则先治兼证。而后治本证。如小半夏及小柴胡之治也。仲景论黄瘅一证。而于正变虚实之法。详尽如此其心可谓尽矣。

    附方

    瓜蒂散 治诸黄。(方见 病) 按删繁方云。服讫吐出黄汁。亦治脉浮欲吐者之法也。

    千金麻黄醇酒汤 治黄瘅。

    麻黄(三两)

    上一味。以美酒五升。煮取二升半。顿服尽。冬月用酒。春月用水煮之。


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