卷一 虚痨续论

类别:子部 作者:清·陈修园 书名:医学从众录

    (前论俯首从时不过于时,法中录其可以姑从者为浅病立法。余复续此论从《内经》“劳者温之、损者温之”两言,悟入左右逢源,取效捷如影响。至于痰饮、咳嗽、怔忡、不寐及妇人经水不调等病,皆虚痨中必有之症,已详各门,毋庸再赘,宜参考之。)

    虚痨症,宋元诸家,分类别名,繁而无绪,如治丝而棼也。丹溪颇有把柄,专主补阴,用四物汤,加黄柏、知母之类,后世非之。明。薛立斋出以六君子、四君子、归脾汤、补中益气汤、加味逍遥散之类,与六味丸、八味丸、养荣汤之类间服。开口便以先后天立论,虽视诸家颇高一格,其实开后人便易之门。到张景岳出,专宗薛氏先天之旨,而先天中分出元阴、元阳,立左右归饮丸,及大补元煎之类。有补无泻,自诩专家。虽论中有气虚、精虚之辨,而大旨以气化为水,水化为气,阴阳互根,用方不甚分别,惟以熟地一味,无方不有,无病不用。是于简便之中,又开一简便之门。且有着《药性》云:地黄生于中州沃土,色黄味甘,谓非脾胃正药,吾不信也。此论一出,而《本经》《金匮》诸圣训,扫地尽矣。夫薛氏书,通共二十四种,吾不能一一摘其弊。而观其案中所陈病源,俱系臆说,罕能阐《灵》、《素》不言之秘;所用方法,不出二十余方,加减杂沓,未能会《本经》性味之微。时贤徐灵胎目为庸医之首,实不得已而为此愤激之言也。即景岳以阴虚阳虚,铺张满纸,亦属浮泛套谈。能读《金匮》者,便知余言不谬也。详考虚劳治法,自《内经》而外,扁鹊最精。上损从阳,下损从阴。其于针砭所莫治者,调以甘药。《金匮》因之,而立建中诸方。意以营卫之道,纳谷为宝。居常调营卫以安其谷,寿命之本,积精自刚。居常节欲以生其精,及病之甫成,脉才见端,惟恃建中复脉为主治。皆稼穑作甘之善药,一遵“精不足者,补之以味”之义也。景岳亦会得甘温之理,或变而为甘寒至静之用,视惯用苦寒戕伐中土者颇别。然方方重用熟地,自数钱以及数两,古法荡然矣。且熟地之用滞,非胃所宜。(《经》云:六腑者,传化物而不藏,以通为用。)其性湿,非脾所喜。彼盖取滋润以填补其精,而不知精生于谷,脾胃伤则谷少久而不生其血,血少自不能化精,而虚劳日甚。况虚劳之人,必有痰嗽,亦最易感冒,若重用频用熟地,又佐之以参、术,则风寒闭于皮毛而不出,痰火壅滞于胸膈而不清,药入病增,谓非人人之共见乎!予于此症,每力争治法,无如医友及病家,心服薛氏、景岳诸法,以六味、八味、左归、右归、补中、逍遥、六君、四君、大补元煎之类,谓不寒不燥之品,先入为主,至死不悔,亦斯民之厄也。戊申秋闱后,抑郁无聊,取《内经》、《金匮》等书,重加研究,参之平时所目击之症,如何而愈,如何而剧而死,大有所悟。知虚痨之病,死于病者少,死于药者多。侃侃不阿,起立斋,景岳于今日,当亦许为直友也。请略陈方治于下,以为耳食治虚痨者,脑后下一针。

    脉法

    《要略》曰:脉芤者为血虚,沉迟而小者为脱气,脉大而无力为阳虚,数而无力为阴虚,脉大而芤为脱血,平人脉大为劳,虚极亦劳;脉微细者盗汗,寸弱而软为上虚,尺软涩为下虚;尺软滑疾为血虚,两关沉细为胃虚。

    《脉经》曰:脉来软者为虚,缓者为虚,微弱者为虚,弦者为中虚,细而微小者,气血俱虚。

    景岳脉法可取之句,无论浮沉大小,但渐缓则渐有生意,若弦甚者,病必甚;数甚者,病必危;若以弦细而再加紧数,则百无一生矣。

    方治

    六味地黄丸

    此方大旨,补水以制相火。

    先祖选严公曰:补水以制相火,为相火有余而言也。若命门真火不足,不能蒸化脾胃,若服六味丸,则湿痰愈多,宜八味丸常服。

    虚痨之由,多由于吐血与咳嗽。夫吐血咳嗽,岂尽致劳,治之不得法,斯劳根于此,锄之不能去矣。吐血起于骤然,是多风寒失汗,逼而上越为大吐。一吐即止者,不必治之。(汗即血,血即汗,夹汗而见血,风寒从血解也。宜静养,勿药可愈。)不止者,用麻黄人参芍药汤治之。若脉细而沉迟,按之无力,乃直中寒症,败其元阳,阳虚阴必走,故为大吐,(或大衄)四肢微厥,宜理中汤,加当归、木香治之,或镇阴煎降之。此一定之法也。又有素性偏阳,外受酷暑,内伤椒姜爆炙而致血者,宜白虎汤、三黄解毒汤之类。鼎下抽薪,而水无沸腾之患。又法以地黄汁半升煎三沸,入生大黄末一寸匕,调和,空腹服之,日三服,即瘥,此秘法也。今人一见吐血症,即用六味加黑栀、藕节、白茅根、血余炭、阿胶之类,姑息养奸,必变咳嗽而成痨。

    凡咳嗽初起,多因风寒。《经》云:皮毛者,肺之合也。予每见今人患此症,不知解肌,遽投六味。(若加麦冬五味之类为祸更烈。)是闭门逐寇也,必变成痨。

    崔氏八味丸

    (此方在仲景之前,仲景收入《金匮要略》中,故名金匮肾气丸) 大旨温肾脏,逐水邪。

    此方《金匮要略》凡五见:一见于第五篇,云,治脚气上入小腹不仁;再见于第六篇,云,治虚劳腰痛,小便不利;三见于第十二篇,云,夫短气有微饮,当从小便去之,肾气丸主之;四见于第十三篇,云治男子消渴,小便及多,饮一斗,小便亦一斗;五见于第二十二篇,云,治妇人转胞不得溺,但利小便则愈。

    观此五条,皆泻少腹膀胱之疾为多。盖肾者,水脏也。凡水病皆归之,故用茯苓、泽泻、山药利水之药。水过利而肾虚恶燥,故又用熟地、萸肉、丹皮等滋敛之药。又水为寒邪,故用附子、肉桂等助阳通痹之药,相济而相成,总以通肾利小便为主,此八味丸之正义也。薛氏、赵氏借用之,以为补火,亦不甚切当。若小便多者大忌之。

    小建中汤

    本文云:虚痨里急,悸衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥。

    喻嘉言曰:急建其中气,俾饮食增而津液旺,以至充血生精,而复其真阴之不足。但用稼穑作甘之本味,而酸辛咸苦,在所不用,舍此别无良法也。

    黄 建中汤

    即前方加黄 一两半。气短胸满者,加生姜;腹满者,去枣加茯苓一两半;及疗肺虚损不足,补气加半夏三两。

    《千金》疗男女因积冷气滞,或大病后不复常,若四肢沉重,骨肉酸疼,吸吸少气,行动喘之,胸气满急,腰背强痛,心中虚悸,咽干唇燥,面体少色,或饮食无味,胁满腹胀,头重不举,多卧少起,甚者积年,轻者百日,渐致瘦弱,五脏气竭,则难复常。六脉俱不足,虚寒之气,小腹拘急,羸瘠百病,名曰黄 建中汤。

    人参建中汤

    即前方加人参二两,治虚劳自汗。

    当归建中汤

    即前汤加当归二两,治妇人血虚自汗。

    八味大建中汤

    治中气不足,手足厥冷,小腹挛急,或腹满不食,阴缩多汗,腹中寒痛,唇干精出,寒热烦冤,四肢酸痛,及无根失守之火,出于肌表,而为疹为斑、厥逆呕吐等症。

    黄 当归 桂心(桂枝去皮即桂心,非近时所用之肉桂心也) 酒白芍 人参 甘草(炙,各一钱) 半夏(制)

    附子(炮,各二钱半)

    每服五钱,加姜三片,枣二枚,煎服。

    桂枝龙骨牡蛎汤

    治失精家,小腹强急,阴头寒,目眩发落,脉极虚、芤、迟,为清谷,失精亡血,脉得诸芤、动、微紧,男子失精,女子梦交。

    喻氏曰:用桂枝汤,调其营卫羁迟,脉道虚衰,加龙骨、牡蛎,涩止其清谷,亡血失精。一方而两扼其要,诚足贵也。

    《短剧》云:虚羸浮热,汗出者,除桂加白薇、附子各一钱五分,故曰二加龙骨汤。

    桂枝虽调营卫所首重,倘其人虚阳浮越于外,即当加附子、白薇以固阳,而助其收涩,桂枝在所不取也。

    张石顽曰:亡血失精,举世皆滋补血气之药。而仲景独举桂枝汤者,盖以人身之气血,全赖后天水谷以资生。水谷入于胃,其清者为营,浊者为卫。营气不营,则上热而血溢;卫气不卫,则下寒而精亡。是以调和营卫为主。营卫和则三焦各司其职,而火自归根。热者不热,寒者不寒,水谷之精微输化,而精血之源有赖矣。以其亡脱既大,恐下焦虚滑不禁,乃加龙骨入肝敛魂,牡蛎入肾固精,皆固蛰封藏之本药也。至于小建中汤加减诸方,皆治虚劳之神剂,后人专用滋阴降火,误治遗害,未至于剧者,用此悉能挽回。

    大建中汤(俱见《金匮》)

    心胸大寒,痛呕不能食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛,不可触近。

    叶天士加减大建中汤

    辛甘化阳法。

    人参 桂心 归身 川椒(炒,出汗) 茯苓 炙草 白芍 饴糖 兰枣

    按:原方中干姜定不可少。

    叶天士加减小建中汤

    脉右虚左小,背微寒,肢微冷,痰多微呕,食减不甘。此胃阳已弱,卫气不得拥护,时作微寒微热之状,小便短赤,大便微溏,非实邪矣。当建中气以维营卫。东垣云:胃为卫之本,营乃脾之源,偏热偏寒,犹非正治。

    人参 归身(米拌炒) 桂枝木 白芍 兰枣

    按:此方姜定不可少。

    复脉汤(一名炙甘草汤,方见《伤寒》)

    治诸虚不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死。(此治血脉空竭方)

    用之所以和血。凡脉见结代者,虽行动如常,不出百日必死。若复危急不能行动,则过十日必死,语极明白,从前解者多误。

    喻嘉言曰:此仲景治伤寒脉结代、心动悸、邪少虚多之圣方也。《金匮》不载,以《千金翼》常用此方治虚劳,则实可征信,是以得名为《千金》之方也。虚劳之体,多有表热夹其阴虚,所以本论汗出而闷。表之固非,即治其阴虚亦非,惟用此方得手,而脉出热解,俾其人快然,真圣法也。但虚劳之人,胃中津液素虚,匪伤寒暴病邪少虚多之比。桂枝、生姜分两之多,服之津液每随热势外越,津既外越,难以复收,多有淋漓沾濡一昼夜者。透此一关,亟以本方去桂枝、生姜二味,三倍加入人参,随继其后,庶几津液复生,乃致营卫盛而诸虚复,岂小补哉!

    叶天士加减复脉汤

    本案云:其脉虚细,夜热晨寒,烦倦口渴,汗出,脏液已亏,当春风外泄,宗仲师凡元气有伤,当与甘药之例。

    孙心典按:虚劳治法,舍建中别无生路。又有一种脾阳不亏,胃有燥火,当从时贤养胃阴诸法。

    叶天士云:太阴湿土,得阳始运,阳明阳土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润也。愚于此法又悟出无数法门,此下所列之方,俱宜深考。

    叶氏养胃方

    治胃虚少纳谷,土不生金,音低气馁。

    麦冬 生扁豆 玉竹 甘草 桑叶 沙参

    此方生谷芽、广陈皮、白术、麦仁、石斛、乌梅,俱可加入,燥极加甘蔗汁。

    叶氏方

    治阴虚盗汗,不用当归六黄汤,以其味苦不宜于胃也。此方用酸甘化阴法。(合前加减大建中汤辛甘化阳法,可悟用药之妙。)

    人参 熟地 五味 炙草 湖莲 茯神

    又方 《经》云:形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。纳谷如常,而肌肉日削,当以血肉充养。

    牛骨髓 羊骨髓 猪脊髓 茯神 枸杞 当归 湖莲 芡实。

    又方

    治肉消脂涸,吸气喘促,欲咳不能出声,必踞按季胁,方稍有力,寐醒,喉中干涸,直至胸脘,此五液俱竭,法在不治。援引人身膏脂,为继续之计。

    鲜河车(按:此味不可用) 人乳汁 真秋石 血余灰

    阴虚阳浮,宜用介以潜阳之法。六味丸,减丹、泽,加秋石、龟胶、牡蛎、湖莲之属;如有用海参胶、淡菜胶及燕窝之类,皆是此意。

    长孙心典按:虚极之候,非无情草木所能补。如肉削之极,必须诸髓及羊肉胶之类;阴中之阴虚极,必须龟胶、人乳、粉牡蛎、秋石、麋茸之类;阴中之阳虚极,必须鹿角胶、鹿茸、黄犬外肾之类,一隅三反。

    黑地黄丸

    治阳盛阴衰,脾胃不足,房劳虚损,形瘦无力,面多青黄,而无常色,此补肾益胃之剂也。

    苍术(一斤,油浸) 熟地(一斤) 五味子(半斤) 干姜(秋冬一两,夏五钱,春七钱)

    上为末,枣肉炼丸,梧子大,米汤送下百丸,治血虚久痔甚妙。(此治脱血脾寒之圣药)

    天真丸

    治一切亡血过多,形槁肢羸,饮食不进,肠胃滑泄,津液枯竭,久服生血养气,暖胃驻颜。

    生羊肉(七斤,去筋膜脂皮,批开入下药末) 肉苁蓉(十两)当归(十二两,洗,去皮) 山药(湿者去皮,十两) 天冬(去心,焙干,一斤)

    四味为末,安羊肉内裹缚,用无灰酒四瓶,煮令酒尽,再入水二升煮,候肉糜烂,再入黄末五两、人参末二两、白术末二两,捣作薄饼,晒干,隔纸悬火上烘干。以炼蜜为丸,梧子大,服一百丸,加至二三百丸,温酒下,一日二次服。

    悉尼膏

    治咯血吐血,痨嗽久不止。

    悉尼(六十只,取汁二十杯) 生地 茅根 藕(各取汁十杯) 萝卜 麦冬(各取汁五杯)

    将六味煎,炼入蜂蜜一斤,饴糖八两,姜汁半杯,再熬如稀糊,则成膏矣。每日用一二匙,含咽。

    虚痨不治证

    形瘦脉大,胸中多气者死,泻而加汗者死,身热不为汗衰、不为泄减者死,嗽而上喘下泄者死,股肉脱甚者死,一边不得眠者多死,五旬以下阳痿者多死。痨疾久而嗽血、咽疼无声,此为自下传上,若不嗽不疼,久而溺浊脱精,此为自上传下,皆死证也。

    脉候详下《续论篇》。

    地黄蒸丸

    生地汁(六升) 天冬汁(三升) 生姜汁 白蜜 鹿髓黄牛酥 红枣肉(取膏,各三合) 枳壳 川芎(各一分) 醇酒(半斤) 茯苓(一分半) 金钗石斛 炙黄 炙甘草(各一两)

    上六味共为末,先将前三汁,与酒并煎减半,入蜜髓酥膏,同熬如稠糖,再下六味末,重汤不住手搅匀,丸梧桐子大,空心酒送三十丸,日三服。

    天王补心丹(方见《时方》)

    治心痨,心血不足、神志不宁、健忘怔忡、大便不利、口舌生疮等症。

    朱雀汤(《圣济》)

    治心痨脉极。

    雄雀(十枚,用肉) 人参 红枣肉 赤茯苓 紫石英小麦(各三钱) 赤小豆(三十枚) 炙甘草(一钱) 丹参 远志 紫菀(各二钱五分)

    水煎服。

    柏叶沐头丸(《圣济》)

    治脉极虚寒,鬓发堕落。

    生柏叶(一两) 附子 猪骨(各五钱)

    上二味共为末,入猪骨为丸,入沐汤洗头,令发不落。

    伤中汤 李士材 主思虑伤脾,腹痛食不化。

    白术 当归 茯苓 陈皮 甘草 芍药 香附 菖蒲 生姜(各等分) 红枣(二枚)

    水煎服。


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