卷六 评释类 读《伤寒论》杂记

类别:子部 作者:清 · 周学海 书名:读医随笔

    三阴三阳者,阳经为阳,阴经为阴,此以外言之也;五脏为阴,六腑为阳,此以内言之也。

    在外者,又以寒伤营,在脉中者为阴;风伤卫,在脉外者为阳。在内者,六腑又以胃为阳,大肠为阴,膀胱为阳,小肠为阴,胆为更阴也;五脏又以肺为阳,心、脾为阴,肝、肾为至阴也。《内经》以脾为至阴。

    三阳亦有里证,三阴亦有表证。在表者,无论阴阳,多在足经见证,在里则手足俱有矣。阳明承气,攻大肠非攻胃也,岂有燥屎而在胃耶?太阳抵当,攻小肠,非攻膀胱也;膀胱果有蓄血,当如血淋,而小便不利矣,何得小便利而反大便黑耶?且其证兼见昏昧、谵妄如狂者,心证也;心与小肠脉络相通,故气相通也。

    陶节庵谓:伤寒至沉脉,如分阴阳。意谓邪在三阳之经者,脉皆浮也。至脉沉,则有三阳之里,与三阴之经矣。然浮而无力无神,乃阴虚之极,比邪陷于里,以致里实者,更属危险。张景岳重论此义,最为有功,正不得谓阴脉皆沉,而浮必无阴也。

    三阴皆有吐利、四肢逆冷证。盖邪入三阴,非遽入脏也,必先动于腑。寒邪在腑,故变见诸证,若动脏,即死矣。《灵枢》曰:邪中于阴,则溜于腑,是也。且吐属胃,利属大肠,四肢属脾,故邪入三阴,最重脾胃,脾胃不败,邪虽入里,易治也。

    胆为清净之腑,无出无人,故禁三法。然所谓足少阳证者,以其经也,经气岂无出入耶?若入里,则不必在胆,而在三焦矣。三焦属气,虽不似抵当、承气之有形可攻,而升降调气之法,于胆犹远,于三焦最切,故大柴胡亦加入攻药者,为三焦设也。故丹溪《脉因证治》谓少阳禁三法,亦宜三法。

    三阴下利,与阳明之燥实对看。三阴大便寒实,即为阴结,三阳下利,即为协热。然则岂无寒利耶?曰:寒利即三阴也。

    外淫有六,而仲景以伤寒名论。方中行、张隐庵必以三阴三阳属于六气,大谬。谓讲明此书之理,即通于治六气则可耳!然自古及今,未见有此通人也。

    伤寒邪在表,则分六经;入里,则亦分三焦。吴鞠通谓温病分三焦,伤寒亦何独不分三焦?是矣。而不言在表在里,语欠分晓。

    少阴一经,赅左右肾,为水火同居。寒邪与水合气,而火为所抑,故脉沉细,但欲寐,阳抑而不得伸也;火抑而又常欲伸,故常有心烦欲吐之象也。或曰少阴入里,即通于心,其心烦者,非即心证耶?不知寒邪果入心,必至昏迷不寤矣,何得尚有烦也?其心烦者,乃下元真火为寒邪所抑,不得抒发,但能一线直上,以扰包络之气也。

    心不受邪,惟少阴一经不入手,以手厥阴心包络代之。包络者,心之外宫城也。妇人热入血室之证,即男子热入心包之证,验之屡矣。仲景于热入血室,治以小柴胡。叶天士于此证,独忌柴胡,非无见也。徐灵胎讥之,未免孟浪。细思此证,与小柴胡何涉?仲景此方,盖治少阳之热感于心包者,热入心包,身静不欲动,神昏谵语,其邪气实者,亦或躁扰如狂,皆热证也。何以无寒入心包络证也?盖心包虽代心君受邪,究为纯火之脏,与神明之主只隔一间,若寒水贼邪上犯,必是火衰神去,其窜入心脏,致人于死,顷刻间事。故中寒伤心之证,其死极速,不及施救。伤寒之邪,不及中寒之猛,不得遽入心包,必待化热而后熏蒸渐渍,同气相召矣。故有热入血室,无寒入血室;有热入心包,无寒入心包也。非无也,有之则死。如吐利、恶寒、身蜷、四逆、烦躁,即心阳之渐熄也,而况其卒中者耶!大便闭结,亦有潮热、谵语、神昏不识人之证,全与热犯心包无异者,以其皆是热在血分也。当以脉辨之:心包热者,左寸脉必缓而滑;大便闭者,右尺脉必长而实也。又少阴病,咳而下利,谵语者,以火劫汗故也,小便必难;又伤寒脉浮,以火劫汗,惊狂,起卧不安者,救逆汤主之。此二者,皆强汗亡阳之证。汗为心液,心液虚,不能养神故也。大抵谵语,总属于心神迷乱之所致,但有邪气正在包络者,有邪气感动包络者,邪之虚实不同,病之微甚有别。即如肝乘脾,腹满,谵语,寸口脉沉而紧,名曰纵,刺期门,亦以邪气有与心相感者也。

    伤寒传经,有此经之邪延及彼经者,有前经之邪移及后经者。合病、并病,皆邪气实至于其经也。更有邪在此经,而兼见彼经之证者;邪在阳经,而兼见阴经之证者。邪气未入,证何由见?盖人身经络相通,一气相感,虽有界畔,终难板分。如少阳病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,合目则汗,此少阴心证也,心气不任少阳之疏泄而然也。此气之所感,非邪由少阳已入心也。他经此类甚多。气相感者,大抵寒从寒、热从热,寒多感于肺、肾,热多感于心、肝,所谓同气相求也。其与传经证候,虚实微甚之间,自有辨别。有先感而邪因传之者,有先感而邪亦终不传之者,前人于传经之说,刺刺不休,皆未发明及此,岂以浅不足道耶?王勋臣极诋分经之谬,是又但知气之相感,而未知有形之邪气,固各有界畔也。

    《伤寒》、《金匮》中,每为死证立方,此义最可思。

    伤寒有证异而治同,如自利不渴属太阴,自利而渴属少阴,皆用四逆温之;有证同而治异,如阳明自利,腹痛者,此内实也,宜下之;太阴为病,下之则胸下结硬矣。究竟同者必有其所以同,少阴渴而用四逆者,以其小便色白,下焦虚寒,太阴不渴,亦以其脏寒也;异者必有其所以异,腹痛宜下不宜下,一能食,一不能食也。读书须从此等处,用心参校,自有会悟,然必先逐条熟读,方可如此;否则抛荒本义,彼此错综,徒乱人意。

    尝读《至真要论》所谓胜至,报气屈伏而未发也。因思凡治胜气,必宜顾忌复气,不可太过,反助伏气为患也。不然,复已而胜,宁有止期耶?伤寒诸方,有寒热合用、咸辛酸苦并投者,虽曰对证施治,亦未始非顾虑复气之微意也。六经复气,少阳、厥阴二经最甚。《内经》所谓火燥热也。又曰木发无时,水随火也。汗则伤阳,阴盛者寒起矣;下则伤阴,阳盛者热生矣。且或汗之而阳愈炽,下之而阴愈深,以汗药多热,下药多寒也。大法:如火胜治以咸,必佐以甘酸,咸者正治,甘为子气,导其去路,所谓泻之,酸为母法,护其根基,防本气受制之太过也;火之复为水,甘以制水,而酸又泄水矣,故火淫所胜,以酸复之。王注云:不复其气,则淫气空虚,招其损矣。厥旨精微,读《伤寒》者,必须透此。

    治病必求其本。所谓本者,有万病之公本,有各病之专本。治病者当求各病专本,而对治之,方称精切。薛立斋一流,专讲真水、真火,特治公本者耳!《伤寒》、《金匮》乃真能见病治病,故药味增损,确切不移。读者每于一方药味,须一一从本证来源去路、本经虚实、子母本气、标本胜复上,委曲搜求,确有见地,如自己出,他日自能独出手眼,无俟扶墙摸壁,岂非快事!凡读成方,须先揣摹方前所列之证,再看方中药味主对,如有不协于心,尽可拟改旁注,以俟异日考正。《伤寒》、《金匮》中,有许多今人不能遵用之方,向来注者,皆循例解说,甚或穿凿,求深反浅;惟舒驰远能不讳所疑,然不自任不知,而必诋古人传误,未免讪上。

    实则谵语,虚则郑声。然谵语亦有虚实。实者,阳明腑实证,协热下利证,热入血室证,太阳蓄血证;虚者,如过汗亡阳,过下亡阴,《内经·评热论》所谓汗出不衰,狂言失志者,皆是。乃五脏之津液干枯,脏体燥热,神无所养也。经曰:津液相成,神乃自生。津虚,故神愦也。郑声者,邪声也。旧解谓郑重也,尾声重浊。此实也,非虚也。凡气虚者,发语之始,其声如常,及其中、末,气有不续,声忽转变如他人,语不似其人平日之本声,故曰邪也。

    六经篇首,皆列中风脉证一条,是借以衬明伤寒之脉证也。盖中风间有不挟寒者,而伤寒则必因于风,风力挟寒伤人,极重者为中寒,次为伤寒,轻即中风也。可见六经有中风表证,即皆有伤寒表证。陶节庵直中之说,讵为杜撰?况《内经》更有中阳溜经,中阴溜腑之明文耶!但风寒初伤在经络,虽属于阴,在病气仍属于表,其治法总不外温散。太阳篇中六经初伤之证具在,可按而考也。

    伤寒一病,初起多同于中风,死证多类于中寒。

    《伤寒》一部书,只有寒死证,无热死证。白虎、承气,本非死证也。若温病,则反是矣。

    “反”字有数解:不应也,却也,复也。如弱反在关,濡反在巅,只是语助,俗言却也。当不能食,而反能食,乃不应也。如得之,反发热,脉沉者,麻辛附子汤,谓既始得之,复有发热表证,虽脉沉,亦宜汗法也。读者当随文生义,勿执一而例百。

    《伤寒》全论外感,《金匮》亦有外证。不见一方用羌活者,何也?即风湿,亦只用麻黄、薏苡、附子、白术、黄 、防己。

    诸家皆言六经每篇有提纲,其后凡浑言某经病者,即某经提纲所列诸证也。然太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。若果腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,纯属阴寒内证,可仅据脉浮而用汗耶?此等更须参详,读书固不可执一而例百也。

    寒极反热,热极反寒,此化气也,真假勿淆,前人辨之矣。至于所以反热、反寒之故,讫无发明。若谓寒邪在内,而逼人身之热气于外,似于寒极反热之义,未甚切矣。窃思寒极反热者,若果外见面赤、唇红,尚是真阳外越,仅可谓之假热;惟外无热象,而燥渴索饮,漱水不咽,小涩大秘,时下微溏,此乃阴寒内结,微阳欲熄,不能运化津液以潮于经络脏腑,所谓水冷成冰之寒燥也,此真反热者矣。热极反寒者,若因腠理开泄,卫阳不固,尚是正气内怯,仅可谓之假寒;惟热邪涌盛,奔逸于经络脏腑之中,内外津液全为灼干,气管全为槁涩,热邪奔迫不利,如人之疾趋而蹶者,壅积而不得四达,此真反寒者矣。前人于此等治法,每以回阳泄热,约略立言。殊不知治假热者,引火归元;治反热者,温化津液。岂可固耶?治假寒者,生津益气。治反寒者,生津泄气:岂可同耶?假寒、假热,为虚气之游行,犹有此二气也。反寒、反热,为虚象之疑似。其寒也,正其热之极;其热也,正其寒之极也。


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