卷八·御集 痢(经谓之肠,后人又名滞下。)

类别:子部 作者:清·顾靖远 书名:顾松园医镜

    痢疾一证,其所下者,或赤或白,或脓或血,或脓血相杂,或痛或不痛,必里急后重,数至圊而不能便。有呕恶胀满者,有噤口不食者,有寒热往来者。景岳论此症,当分表、里、寒、热、虚、实施治。其言曰:凡邪因表者,必有表症,当兼解其表,表邪解而痢自愈。又嘉言谓:外感暑、热、湿三气之邪,而成下痢,必宜首用辛凉,以解其表,次用苦寒,以清其里。失于表者,外邪但从里出,不死不休。故虽百日之远,仍用逆流挽舟之法,引其邪而出之于外,则死症可活。此论治表之说也。景岳云:痢发夏秋,本因溽暑,岂曰非热?惟因热者求凉,而过饮冰水,纵食生冷,未及郁积,随触而痢者,岂郁热耶?又士材云:余治一妇,下痢四十日,口干发热,饮食不进,腹中胀闷,完谷不化、尚有谓邪热不杀谷者,计服香、连、枳、朴三十余剂,绝谷五日。命在须臾。诊其脉大而数,按之豁然中空,询得腹痛而喜手按,小便清利。此火衰不能生土,内真寒而外假热也。遂用附子理中汤,冷次一剂而痛止,六剂而身凉食进,兼服八味丸,二十余日而愈。此论痢间有属寒之说也。景岳云:今之病痢疾者,虚常六、七,而医之治痢者,补无一、二,气本陷矣,而再行其气,后重不益甚乎?中本虚矣,而复攻其积,元气不愈竭乎?湿热伤血,自宜调血,若过用推陈,血愈伤矣!津亡作渴,自宜生津,若专于渗利,津愈耗矣!庸工专守痛无补法,不知因虚而痛者。愈攻则愈痛矣。且虚而当补,自有所据。凡脉息微弱者可补,形体虚羸者可补,胸膈宽快者可补,病后而痢者可补,因攻而剧者可补。然而尤有至要者则在脾肾两脏。如先泻而后痢者,脾传肾为贼邪,难疗,先痢而后泻者,肾传脾为微邪,易治。经曰:肾者,胃之关也,又肾开窍于二阴,故下多则阴亡。未有久痢而肾不伤者。故治痢不知补肾,非其治也。

    凡四君、归脾、补中,皆补脾虚,未尝不善,若病火衰,设非桂、附大补命门真阳,以救脾家之母,则饮食何由而进,门户何由而固,真元何由而复耶?又赵氏谓:病本热痢,迁延日久,各症不减,或反加重,理当别治,竟作虚痛,〔愚谓必先曾用通泄寒凉等药太过,症变虚寒,口不渴而喜热饮,小便清而不赤涩,下利水谷而澄彻清冷,腹痛绵绵,而手按即止,四肢厥冷,脉微沉细,见诸脉症,方可议投温补,又必先以温药小剂探之,如得中病而止。〕须用补中益气,一升一补。如少腹重坠,切痛奔豚,此兼属少阴症,合四神丸,去五味,加肉桂,甚加附子。如有纯血者,加炒黑干姜,虚回而痢自止。此论痢亦有温补之说也。余每观昔贤诸论,始则中心喜焉,诵而识焉,乃阅历久之久之而卒少见者,岂诸贤欺我哉!因寤寐思之,久而恍然。知古人乃究病情之变幻,恐后人明于此而不明于彼,或误治遗祸,原非常有之症。乃世之医者,不深察其旨,往往好奇自高,不辨寒、热、虚、实,一遇痢疾概用理中,桂、附,竟为家常茶饭,不用操刃,沿门被戮,接踵死亡,乃尤谓如此大剂温补,而弗能挽回,此真天命使然。噫!岂不谬哉。独不考之,河间云:古以赤痢为热,白痢为寒,果尔则赤白相兼者,岂寒热同病乎!

    又言白痢为寒,则当不能消谷,何由反化为脓耶?故凡谷消化者,无问色及他症,便为热也。丹溪亦言:赤痢自小肠来,白痢自大肠来,皆湿热为本。沈氏则辨谓:邪伤大小肠气分则痢白,邪伤大小肠血分则痢血,甚为明确。戴氏云:痢虽有赤白二色,终无寒热之分,通作湿热处治,但分新旧虚实,与赤白带同治。《原病式》曰:病本湿热,然竟有用辛热药而得愈。盖病之微者,得辛热则郁结开通,气和而愈,甚者,其病转极。吕晚村言痢疾与伤寒不同,颇有口不渴,喜热饮,小便清,身不热,腹喜热手熨,而仍属火症者。所以仲淳立论则曰:凡治滞下与滑泄自利不同,滑泄自利不止,有可涩之道。若夫滞下,本属湿热涩滞不行,法宜清热疏利之药,忌兜涩。大肠与肺为表里,大肠既有湿热留滞,则肺家必有热,肺气喜通利,恶闭涩,倘误投止涩,使湿热无所宣泄,肺气不得下行,非惟滞下转增,湿热熏蒸,上干乎肺,则胀闷气逆,不眠不食,诸症至矣。王宇泰论此症最为险恶,生死所关,不惟时医治之无术,而古今治法千家,多不得窍,是以不能速收全效。余经二十余年,颇有妙悟,百试百效,然后能破诸家之迷障,而为奇妙之方。论曰:古人治痢,皆曰热则清之,寒则温之,初起热盛则下之,有表症则汗之,小便赤涩则分利之。此五者举世信用,若规矩准绳之不易者。予独谓五者惟清热一法无忌。其四法则犯大忌,必不可用。一忌温补。痢之为病,乃湿热蕴积,胶滞于肠胃之中,清邪热,导滞气,行瘀血。则其病速除。若即用参、术等温补,则热愈盛,气愈滞,而血亦凝。久之正气虚,则邪气犹炽;缠绵不已,欲补而涩之,则助邪。清而疏之,则愈滑。遂至不可救疗者,初投温补之祸也。一忌大下,痢自邪热胶滞肠胃而成,与沟渠壅塞相似,惟用药磨刮疏通,则愈。若用承气大下之药,譬如清荡壅塞之渠,必不可去,徒伤胃气、损元气而已。正气损伤,邪气不除,强壮者犹可,怯弱者必危矣。一忌发汗。痢有身发热汗,头疼目眩者,此非外感,乃内毒熏蒸,自内达外,虽有表症,实非寒邪也。若发汗则泄其正气,而邪气得以恣肆。且风剂燥热。愈助邪热,表虚于外,邪炽于内,鲜不毙矣。一忌分利小便。利小便者,治水泻之圣法也。而以之治痢则乖,痢自邪热胶滞,津液枯涩而成,若用五苓等剂分利,津液愈枯,涩滞愈甚,遂至缠绵不愈,则即分利之害也。若清热导滞,则痢自愈,而小便自利,安用分利为哉。

    统而论之,景岳诸氏之说,尽痢疾之变也,欲以广学人之识也,河间诸氏之说,言痢疾之常也,所以适学人之用也,能明此义,而用其常,识其变,庶治痢不致杀人矣。

    王太史治痢奇方 治或红或白,或红白相兼,里急后重腹痛,或身热煮,主此加减。

    黄连 黄芩〔苦能燥湿,寒能除热。〕白芍〔补脾则中气不下陷、制肝则木邪不敢犯。各一、二、三钱。〕当归〔五分至一钱。〕桃仁〔钱许。〕红花〔行血则便脓自愈。三分。〕枳壳〔一、二、三钱。〕青皮 槟榔 浓朴〔各钱许。孕妇去桃、红、槟、朴。〕木香〔调气则后重自除,五分,呕恶去归、红、香、朴。〕楂肉〔消积滞,二、三钱。〕地榆〔止血痢,一、二、三钱。〕甘草〔调胃气。五分至一钱,呕恶去之。〕如单白无红者,去桃、红、地榆,加橘红、涩滞甚者,加〔酒煮。〕大黄;〔经曰:暴者夺之。又曰:通因通用。一、二钱。服一、二剂乃除之。〕腹痛甚者,加玄胡;〔时珍曾治一人下痢,腹痛垂死,一味为末,米饭调服三钱,痛即减半。〕如发热者,加柴胡。〔痢疾纵有表症,嘉言谓当从少阳和解主治,若非表症身热,既有芩、连,清热解毒,加柴胡亦甚合嘉言少阳生发之气,传入土中,因而下陷,当先以辛凉之说。〕若痢至月余,脾胃弱而虚滑者,当加参、术。〔扶脾胃之元气。一切破气血之药,宜减去之。〕此方和解清热,破结消积,调气行血,为治痢之神剂。即芍药汤之法,随痢之新久,而加减用之。

    芍药黄芩汤 亦治痢之神方。

    白芍〔安脾胃而和血脉,治腹痛而止泻痢。〕甘草 茯苓〔益脾胃。〕黄芩 黄连〔清热邪。〕枳壳〔破结气。〕橘红〔通滞气。〕 赤痢加地榆〔凉血。〕红曲〔活血。〕如痛甚者,可再加乳香、没药,〔散血通滞。〕里急甚者,加当归;〔和血。〕后重甚者加槟榔。〔降气下行。〕积滞多者。调服滑石末。〔取其滑能利诸窍,通壅滞,下垢腻,甘能和胃气,寒能消暑热。〕如下痢不止,佐以升麻、葛根。若呕吐者,〔忌用升提,〕加石莲子、陈松萝,〔下气降火。〕若热毒血痢,用鲜金银藤,〔数两。〕煎汤煎药。〔取其甘能和中益血,寒能除热解毒。〕如胃弱虚人,加莲肉。〔炒黄,三、四十粒。〕扁豆。〔炒黄,三、四钱。〕虚甚者,加人参。〔量用至一两。要知治痢,当顾胃气为急。〕痢久者,加乌梅。〔一、二枚,取其酸能敛血固肠。〕作渴亦用。〔取其酸能生津止渴。〕此方亦以和脾清热,破结导滞为主,与王宇泰方大同小异。仲淳用如金丸一方,只川连一味,姜汁浸拌,隔土瓦炒,姜汁和水泛丸,每服四钱,随症用药,煎汤送下,极称其功效之神,能挽垂绝之症。奈庸医畏投,深惜此方之遇蹇也。每观仲淳治痢,用药不脱前方诸品。但白术燥肾闭气,为滞下家所忌,大黄长驱直捣,非胃弱人所宜;桃仁、红花善能疏瘀血,既下行无取,又重伤之;其青皮太峻,浓朴过温,少见用。此外,药品亦无多,因症加减,投之辄效。人称仲淳疟,痢,盖独开门户者也。

    大黄丸 痢疾初起,壮实者宜之。若因误用固涩,以致邪热内蓄,积不得行,腹痛欲死者,即日久仍可酌用。

    大黄〔蜜蒸,一斤。〕枳壳〔炒。〕槟榔〔各四两。〕木香〔忌见火,一两。〕白芍〔酒炒,六两。〕甘草〔炙,三两。炼蜜丸,绿豆大,白莱菔汤,吞三钱,重者五钱,以行二、三次,腹中爽快为度,胃弱者禁施。〕积滞多,而元气虚者,人参汤服。孕妇,人参汤中加砂仁。

    此通因通用之法,一方用大黄、韭莱拌,蒸晒九次,蜜丸,亦简便神方也。

    地汁蜜浆饮 素阴虚人,里急后重者宜之。〔胸膈不宽快者,勿投。〕生地〔二、三两,煎一、二滚,绞汁一大碗。〕生白蜜〔半杯和汁调匀。顿饮一碗,积自润下。〕此甘寒润下之剂,凡病后及老人津液干枯,产后亡血,致大便秘结者皆宜。

    参莲汤 治噤口痢,吐不纳药者。

    人参〔扶胃家之正气,一、二钱至一两。〕石莲子〔去心炒黄,五钱。〕黄连〔清湿热之邪毒,姜汁炒,一、二钱至五钱。〕一方无黄连,〔嘉言谓其但能苦降,不能升提,况非胃虚所宜。愚谓姜汁拌炒,则开降并行,人参同用,则补泻兼施。〕一方无人参、黄连,加陈松罗,〔五钱。〕虞天民谓此症亦有不能用参者,以阴太虚,而阳邪太甚也。〕 随宜采用。〔若因痢久胃气伤,则宜用参缓缓服之,但得一口下咽,虚热随开。〕外用田螺,〔捣如泥。〕加麝香〔少许。〕纳脐中。〔引火热行下,甚妙。〕此补虚清热噤口痢之圣药也。按噤口痢症最重。因湿热之毒,闭塞胃口,正气衰惫,莫能与争,故滴水不进,若用丁香、砂仁之属,则杀人矣。

    生地黄汤 治热痢不止。

    生地〔凉血补阴。〕地榆〔凉血泄热。〕甘草〔调和胃气。〕水犀角〔凉血解毒。〕羚羊角〔治热毒痢血,疗腹痛热满。〕龟甲 生鸡子〔皆补阴除热,能止久痢。〕黄柏〔痢久则下焦虚,肾欲坚、急食苦以坚之。黄柏是也。〕皆可采用。宜用金银花〔二、三两。〕煎汤煎药。

    此凉血和胃之剂,血凉胃和,痢自止矣。盖痢久则伤阴,故补阴除热之品,可议加也。

    栝蒌根汤 治下虚津耗、口燥咽干,渴次烦躁,宜此救之。

    花粉 麦冬〔生津。〕茯苓 甘草 大枣〔调胃。〕此生津调胃之剂,亦痢门之一法也。

    脱肛洗方

    五倍子 石榴皮〔各一两。〕明矾〔四两。〕煎浓汤,再用大田螺,〔数枚,去壳捣烂。〕猪胆〔二、三枚,取汁。〕同入汤中,先熏后洗。再用五倍子〔炙末。〕鳖头〔末。〕田螺汁调敷肛上,用软帛托入,一日三、四次。凡治脱肛,勿论虚、实、寒、热,用药皆以升提为主。

    肠 便血,身热则死。〔阳盛阴衰故也。〕寒则生肠 ,下白沫,脉浮则死,脉沉则生。肠下脓血,脉悬绝则死。〔脉至如丝,悬悬欲绝也,邪实正虚故死,然下痢则虚,若沉小之脉,是正象,非死脉也。〕滑大则生。〔滑因血盛,大以气充,血气未伤,故生。然久痢而见数大、及浮大坚之脉则死,以正已衰,而邪方盛也。〕下痢发热不休者死,下痢唇若涂朱者死,下纯血者死,下如红苋汁者死,下如屋漏水者死,下如鱼脑或如猪肝者,皆半死半生。

    【举例】

    一 一督学因校事过劳感暑,遂下痢纯血。仲淳诊得其所由,遂用人参〔五钱。〕白芍〔二钱。〕莲肉〔四十粒。〕炙甘草〔一钱五分。〕养正。黄连〔三钱。〕清邪,红曲〔一钱五分。〕和血。升麻〔七分。〕干葛〔一钱。〕举其陷。乌梅〔二枚。〕固其肠。调服滑石末〔五钱。〕祛其积。二剂而愈。督学曰:痢止矣,心摇摇不能阅卷,奈何?仲淳曰:此劳心太过,暑因客之,故尔。

    加枣仁、竹叶一剂而平。

    二 一妇方孕五月,患滞下腹痛,日下数次。仲淳用白芍〔五钱。〕莲肉〔四十粒。〕扁豆〔三钱。〕炙甘草〔一钱。〕黄连〔四钱。〕黄芩〔三钱。〕红曲〔二钱。〕枳壳〔三钱。〕橘红〔一钱五分。〕升麻〔五分。〕葛根〔一钱五分。〕乌梅〔一枚。〕甫服一盅,觉药行至腹,即解一次,痛亦随己,滞下痊愈。

    三 一妇患痢,日夜几百行,身热发呕,一呕数十声不绝,已治后事。仲淳令服如金丸,因思饮,又用人参、扁豆,甘草,培其胃气,黄连、清其热邪,橘红,理气通滞,滑石祛积除热,煎服。再进如金丸二剂,势稍定,更数服而愈。

    四 一人秋间患痢,凡香、连、枳、朴等剂,用之两月,而病不衰。士材诊之,滑而有力,失下之故也。用香、连、归、芍、枳壳、橘红,加大黄三钱,下秽物颇多。诊其脉尚有力,仍用前方,出积滞如鱼肠者数碗,调理十余日而痊。

    五 一人年二十余,形体清瘦,素享安逸,因劳役日中,暑湿合内郁之火,而成痢疾。昼夜一、二百次,不能起床,但饮水而不进食,其痛甚厉,肛门如火烙,扬手掷足,躁扰无奈。嘉言诊其脉,弦紧劲急,不为指挠。谓曰:此症肠胃为热毒所攻,其势如焚,救焚须在顷刻,若二、三日外,必致朽腐矣。

    急用大黄、黄连、甘草各二两,煎成,随滚随服,服下稍宁片刻,少顷仍前躁扰。一昼夜服至二十余碗。次日见脉势稍柔,知病可愈,但用急法,不用急药。遂改用生地、麦冬各四两,另研生汁,而以花粉、丹皮、赤芍、甘草各一两,煎成和汁,大碗饮之。以其来势暴烈,一身津液从之奔竭,若待下痢止,而后生津养血,则枯稿一时难回,岂可泥润滞之药,而不急用乎?服之果然痢止,但遗些少气沫耳,等三日,思食腐浆,第四日,略进米汤。缓缓调至旬余,方能消谷。亦可见胃气之存留一线者,不可少此焦头烂额之客耳。

    六 一人年七十余,平素体坚,不觉其老。秋月病痢。久而不愈。至冬月成休息痢。一昼夜十余行,面目浮肿,肌肤晦黑。嘉言诊其脉,沉数有力。谓曰:此阳邪陷入于阴之症也,以法治之,或可痊愈。用人参败毒散,本方煎就,以浓被围椅上坐定,置火其下,更以布条卷成鹅蛋状,置椅上垫定肛门,使内气不得下走。然后以药热服,良久又进,遂觉皮间津津微润,再溉以热汤,教令努力忍便,不得移身,如此二时之久,皮问津润未干,病者心躁畏热,忍不可忍,始令连被卧于床上,是晚只下痢二次。以后改用补中益气汤,一昼夜只下三次,不旬日而痊愈。盖内陷之邪,欲提之转从表出,不以逆流挽舟之法施之,其趋下之势,何所底哉!又一人患久痢,诸药不效,一医进以人参败毒故,其势差减,大有生机,但少此一段斡旋之法,竟无成功。故凡遇阳邪陷入阴分,如久疟、久痢、久热等症,皆当识此意,使其缓缓久久透出表外,方为合法。若急而速,则恐才出又入,徒伤其正耳。

    七 沈若兹乃郎,因痘后食物不节,病泻痢,痢久脾虚,病疟,遂尔腹痛胀大。三年来服消导药无算,腹胀及泻痢总不见愈。服参、苓、白术稍效,后复如故。嘉言曰:病腹胀而下痢无度,腥水不臭,症本大危。盖无病患腹中之气,运转收摄,是以身体轻快,大便省约。今因久痢,气散不收,遂至腹胀肠鸣,便出不知,又误服行气利水药,是愈增其散,而治之益难。今则病势转深,又加四逆矣。暮热朝凉,一逆也。无病患身中荣卫。两无偏胜,故阳胜则发热,阴胜则恶寒。病疟之时,寒热交作,犹是阴阳互战,迨下久亡阴,整夜发热,一线之阴,为阳所乘,求其相战,不可得矣。大渴、引饮救急,二逆也。内水亏竭,燎原之火自焚,不得不引外水以急救。然有形之水,不足以制无形之火,徒增胀满,而重伤其阴气。医不清其原,反用香燥之药,是愈助火而劫残阴矣。气喘不能仰睡,为三逆。夫男子气海在于脐下,乃元气之舍,性命之根也。久痢则真气亦散,势必上乾清道而不下行,故鼻中鼾鼾有声,而不能仰卧,屡用木香、槟朴、腹皮等药,势必致未散之真气,归于尽散耳。所谓四逆者,汗出烦躁,则阴气虚尽,孤阳亦不能久留之兆也。

    总如岁运有温热,无寒凉。人物其免夭札疵疠乎。于此而图转旋之功,亦难之难矣。若兹强恳用药,因以滋阴润燥为主,地黄、门冬、阿胶等类,同蜜熬膏三斤。渠男三年为药所苦,得此甘味,日服十余次,服之半月,药尽身凉,气平不渴,不烦不利,诸症俱退,仍制理脾药善后,痊愈。


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