下卷 辨伤寒脚挛急

类别:子部 作者:民国 · 刘民叔 书名:时疫解惑论

    (复)撰时疫解惑论甫竣。 大胞兄干臣,命释伤寒脚挛急,以授子侄生徒,唯辨治处,颇与本论所主霍乱转筋重用石膏之义相近,爰附于此,俾资启发。

    “伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤,若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”

    “问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言,何以知此?”答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。”

    上录《伤寒•太阳上篇》原文两条,细绎文义,疑后条非张仲景所手订,当系魏晋间仲景弟子记述师说,或为闻风私淑,托名仲景之治案。王叔和于撰次《伤寒论》时,搀混正文,遂并存之,兹举两条之轻重出入,而为比类于次。

    前条反与桂枝,欲攻其表,此误也,与后条证象阳旦,按法治之而增剧互看,则桂枝汤,阳旦汤,同为攻表之方,后条明言病形象桂枝,而前条又明言用桂枝攻表为非,乃因加附子参其间,以救亡阳,增桂令汗出,以温经散寒,又揆以后条桂枝增桂加附子,则其温经发汗之力,更倍于前条之桂枝,所以前条服桂枝汤后,其误不过得之便厥咽中干,烦躁吐逆而已,后条之误则直逼阳明内结谵语烦乱。

    后条阳旦用附子,与前条用四逆汤之附子不同,盖前条用附子,是在重发汗复加烧针之后,后条用附子,是在增桂令汗出之际,所以前条之谵语,在已服甘草干姜汤后,而为若有若无之证,后条之谵语,在未服甘草干姜汤前,而为势所必有之证,是知两条证治,其在未服桂枝汤,或不至逼到胃气不和,而误服阳旦附子,则必逼到阳明内结。

    前条服桂枝汤后,有吐逆证,以邪势上越,故作甘草干姜汤与之后条服阳旦附子,无吐逆证,则邪势内伏,而更饮甘草干姜汤,殊无对证着落。

    前条在未服桂枝汤前,无厥逆证,未服甘草干姜汤前,无谵语证,乃后条谵语与厥逆并述,谵语属阳明内结,则此厥逆为便结之阳厥,阳厥当下,何可再用干姜。

    后条以饮甘草干姜汤后,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,详其语义,则似以甘草干姜汤,具有治脚挛急之方能,而芍药甘草汤,似反为善后之轻剂,核与前条作芍药甘草汤与之,其脚即伸之句,岂不大相径庭。

    从上评之,则后条与前条,必非一人手笔,而叔和撰次《伤寒》,不加辨别,搀混集中,列为正文,后条固无论矣。前条虽为仲景所手订,而条中治法,不无谬误,又乌可无辨,若曰:“仲景为医中大贤,伤寒为医中大论。”必多方掩讳,曲为注释,是又非钻研之道也,具辨如后。

    脉浮自汗,固为桂枝证,浮为在表,应与桂枝攻表,而反致误者,殆阳虽浮而阴不弱欤?参证后条之脉浮而大句,则知此条之脉,亦必浮而兼大,所谓:“伤寒三日,阳明脉大也。”阳明者,两阳合明之谓也。风寒入之,与燥热同化,故阳明为成温之薮,自汗出小便数,心烦,非阳明温热,郁炽于内之证乎。微恶寒,非阳明病得之一日,恶寒将自罢之机乎。脚挛急,非阳明液伤,宗筋失润之所致乎。证以本条之胃气不和,及后条之阳明内结两语,其必为新伤风寒,引发阳明伏温之候无疑。桂枝汤乃发表不远热之方,前医误认为太阳病之风伤卫,而用桂枝攻表,故曰:反与也。辛甘发散,如火益热,故曰:此误也,得之便厥者,表得桂枝之攻,而津脱无阳也。咽中干者,里得桂枝之温,而液涸化燥也,未服桂枝汤前,仅是心烦,既服桂枝汤后,则烦而兼躁,且火性炎上,升逆为吐,所谓“诸逆上冲,皆属于火”也。乃仲景于此,不以白虎汤之石膏,清解胃热,殊失明察。试读本条“胃气不和”四字,则石膏清胃,实为当务之急。胃者,阳明也。《素问》云:“阳明者,五藏六府之海,主闰宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”阳明温热,果得石膏之清解,岂但咽中干,烦躁吐逆之可治,而脚挛急者,亦必随之以俱愈。

    尝考《千金方》载越脾汤用石膏八两,风缓汤用石膏六两,风引汤用石膏二两,以及防风汤、石膏汤,并治两脚疼痛拘急。夫痛甚则挛,拘急则脚不得伸以行。清•吴鞠通治一手足拘挛,前后服药共用石膏,达六十斤之多,而步履始健,此正可借为石膏主治脚挛急之左证。惜仲景眩惑于厥逆、吐逆两证,反作甘草干姜汤与之,冀复其阳,一昧于热深厥逆,再昧于火炎吐逆。智者千虑,必有一失。是何可曲为掩讳者也。干姜下咽,热气流溢,两阳薰灼,厥愈足温,讵得指为阳复厥愈乎。想此际小便数,咽中干,烦躁,或且变本加厉。仲景见干姜辛温,助火燎原,乃转而用芍药之苦,甘草之甘,一则甘可缓急,一则苦可泄热,所以为对证之良药也。若服甘草干姜汤后,以致胃气不和谵语者,则当借用调胃承气汤之大黄,又非芍药所能胜任,所以然者,大黄、芍药,俱善治阳明内结,观《伤寒论•太阴篇》于胃弱易动,尝以设当行大黄、芍药者,宜减之,从可识矣。或以芍药性补,大黄性攻,非也。至于若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之一节,文义不属,且后条无双语涉及,当是错简所致,存而弗辨,以俟世之博雅君子。


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