卷四十 奇病部 表里俱见

类别:子部 作者:清·顾世澄 书名:疡医大全

    一、头痛发热表证,若下利清谷,里也,寒也,属表里俱见寒证也。一、腹痛口渴甚者,里证;或脉浮是表证,亦属表里俱见热证也。一、大便闭属里证,倘微恶寒,此乃表未尽,亦属表里俱见为热证也。传经表里俱见,为热为实,宜解表为主,攻里次之。若里证急者,又在活法。直中表里,俱见为寒、为虚,宜救里为主,发表次之。此治表里俱见之大法也。

    脉浮 或问脉浮何以是表证?曰:浮者,脉在肉上行也,按之不足,如木浮水面。经云:寸口脉浮,主病在表,表者外也,如邪在里,必沉细,又焉得浮?故一见浮脉,属表证无疑。又曰:脉浮属表,倘里证而脉尚浮者,治法奈何?曰:里证脉浮者,表未尽也,必先解表而后攻里。仲景云:解表不开,不可攻里。太阴篇云:腹痛脉尚浮者,桂枝加大黄;结胸证悉具,脉浮不可下,是里证固当下,今脉浮又不敢攻矣。若表已罢,便闭谵语,脉浮者当从权下之,此乃取证不取脉也。

    身痛 或问身痛,何以是表证?曰:寒则伤荣,邪客于人,必由皮毛肌肉,今邪舍于皮毛肌肉,血脉凝滞不行,令人身痛。若热在肌肉,血脉荣卫周流一身,畅于四体,焉有身痛之理。《内经》论咳云:时感于寒,微则为咳,甚则为痛为泄。《针经》云:寒甚则痛,热甚则肉消 破。《内经》诸痛皆以为寒,未有以热为痛者,由此论之,知痛为寒明矣。故谓凡见身痛属表无疑,宜用辛散,令血气流行,而痛自已。又曰:身痛既为表证,在里证亦有身痛者何故?盖里证身痛,乃直中里证,非传经里证也。若传经里证,则属热。热主流行,又何得身痛哉!夫直中身痛者,寒气袭入脏腑,阳已衰危,气血凝滞,令人身痛,宜急温之,别之何如?有头痛发热,痛如绳缚者,表证也。无头疼发热而痛如被杖者,直中也。或曰:太阳表证亦有身痛,不用麻黄而用四逆者,何也?曰:表证悉具,脉当浮紧,反沉迟无力,是中寒也。故不可与麻黄,而用四逆,是病表有虚寒,故脉不能浮紧,用四逆汤温之。此入太阳,脉似少阴,假脉浮紧,正属太阳表证,又孰敢用四逆乎!此取脉不取证也。

    发热 或问发热,何以是表证?曰:寒郁腠理则闭塞而发热,翕翕然烙手,此热只在皮肤,而内无热,名曰表病里和。《内经》诸证,亦论凡风寒客人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热而汗。又云:体若燔炭,汗出而解。又热病论云:人伤于寒则为热病,若大汗其热解矣。即此观之,发热属表明甚。又曰:发热固属表,倘发热便结,里证又急,治法从表乎?从里乎?曰:里急者当从权下之,亦不敢离表药,何也?即以三黄石膏汤论之,(三黄石膏芩柏连,栀子麻黄淡豉全,姜枣细茶煎热服寒因热用,表里三焦热盛宣。)

    其汤治发狂口渴,及发热证,内有麻黄者为发热而设也。可见里证虽急,亦不敢纯用寒凉,尚加辛散,况寻常发热,有不以为表者乎!又问凡发热,皆在阳经,不在阴经。仲景云:少阴发热用麻附细辛汤,此又何说?曰:少阴发热者表里俱伤,恶寒为直中,非传经少阴也,虽名直中,今有发热者,亦不得结为直者,故用麻附细辛,今表里两解,不得受其中也。若传经少阴,则恶寒而不发热,然表热因而中少阴热别者,奈何?盖少阴发热,脉虽沉迟紧涩,外无头痛,或下利清谷厥逆诸寒证,此少阴证,而太阳者,此证兼头痛者,是表里俱见,为两感寒热,又何以为少阴热乎?总之里证盛急而外发热者,利药加麻黄,少阴发热,温药加细辛,可见热属表证。仲景又曰:三阴无发热,盖言传经也。

    头痛 或问头痛何以属表?曰:三阳经上至于头,惟太阳经脉最长,其痛居多。

    夫三阳俱有头痛,各分其证以别之,故一见头痛即是表证。又曰:三阴经无头痛,厥阴何以有头痛?曰:三阴至颈而还,何得头痛,惟厥阴与督会于颠顶,都摄诸阳,故有头痛。然厥阴头痛亦不常见,必呕吐涎沫,内无热证,乃直中也,当温之。伤寒循经传至厥阴,倘头痛,脉浮为欲愈,不愈用小建中汤。(小建中汤芍药多,桂姜甘草大枣和,更加饴糖补中肠,虚劳腹痛服之瘥。)

    恶寒 或问恶寒何以是表?曰:人身外为阳、为表,寒属阴邪,今表虚为寒所乘,名曰阴盛阳虚。盖阳不能温其肤卫于外,致令空虚,虽居密室,亦引衣自盖,谓之恶寒。仲景云:阴盛阳虚,汗之则愈,故恶寒属表,假热在肌肤,必裸体烦躁,是曰恶热,又焉得恶寒乎!若见恶寒,知寒在肌肤,急投甘辛之剂可也。又曰:里证亦有恶寒者何故?曰:里证恶寒者,直中也,非传经里证也。盖传经之证,其热已入腑,必然恶热,焉得恶寒?直中恶寒者,乃寒气盛极,阳微不温,故厥逆而恶寒。别在何处?直中恶寒无头痛发热之证为异。经云:发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴也。

    又问恶寒固属表,倘传经里证,盛急亦微恶寒,治法如何?微恶寒者,表未尽也,必先解表,表解然后攻里。若里急权下之,此活法也。又曰:设误下而为结胸,令邪在胸而痛,盛急微恶寒,何法治之?曰:结胸为误下而成,今恶寒是邪未尽而结于胸,必先解表,方服陷胸药。若再攻之,表邪又结于胸,必不可救。故结胸有一毫恶寒不可攻,可见恶寒属表矣。

    目舌和 或问目舌和,何以属表?盖目乃五脏精华所系,舌者所以司内因寒热而变之者。若脏腑有热,目必黄赤,舌必干燥黄黑,今目舌如常,知邪未入脏腑,表病里和,专属于表无疑。

    脊项强 或问脊项强,何以见其是表?曰:太阳经起于目内 ,上抵额角,自颠顶下行,入项走肩膊,由肩脊至足小指,皆太阳经络部位,邪客背脊循膂上下,故脊项强,属太阳表证。至于他经各行其道,又何至脊项强哉。既曰项强属太阳,属表,当发汗,又言结胸项强者,当下,何故?曰:结胸项强者,非真项强也。盖结胸误下,致表邪入胸,胸于项近,邪结上焦衬于项,气不得宣通,其道仰不能俯,俯则胸痛,危在须臾,故结胸项强胀痛者,当急下之,非太阳经项强也。别之奈何?太阳经证其证首能俯仰,俯亦胸中不痛,是太阳经项强也。若已经下过,其首俯而胸痛者,结胸项强也。

    喘 或问喘者,何以是表证?曰:肺主皮毛,寒邪外伤,必从皮毛而入,肺有七叶,同气升降,表受寒邪,敛束于肺,至气不可上下,故发喘也。以麻黄汤论之,用杏仁者为肺金而设,麻黄所以去皮毛之寒邪,皮毛与肺同气连合,所以喘属表证。今久病喘者,尚用麻杏,况新病乎!又曰:喘既属肺为表。《指掌》云:喘满不恶寒者,当下而痊。何也?又曰:有一等传经里证,因便闭不通,故浊气壅塞而成喘者,此则不出于肺,故当下之。必察其外证,若有一毫表证而喘者,勿作里证治也。误为里证而攻之则逆,仲景云:喘家无里证,当投杏子,此言明甚。

    咳嗽 或曰:咳嗽何以属表?曰:肺为五脏华盖,形如覆釜。今寒邪客之,则叶敛束不能开发,故气上冲。经云:时感于寒,乃为咳嗽,可见咳嗽属表矣。曰:里证亦有咳嗽否?曰:里证虽有咳嗽,属直中而不属传经。盖直中咳嗽者,乃寒急上束于肺,故咳嗽下利清谷,四肢厥逆,外无表证为异,倘兼有表证而咳嗽者,又非直中咳也,若云传经咳嗽则不是。夫传经属热,热主流通,其气出入疾速,又宁有咳嗽耶!问曰:里热无咳嗽,人言咳嗽属火者,何也?曰:咳嗽属火者,杂证也,病有虚实二火,火主炎上,亦令咳嗽,或先受寒起,咳久则变热,亦属火嗽,二者皆久病也。内外无寒证,惟咳嗽而已,故有新久之别:新则为伤风、为伤寒,久则为虚火、为实火。风寒者散之,虚火者从治之,实火者清凉之,曰逆治,曰从治,皆治杂证咳嗽也。至于伤寒一见咳嗽,非表即直中,传经断无之。

    四肢拘急 或问四肢拘急,何以是表证?曰:寒侵皮毛则拘急。经云:寒多则筋骨挛痛,热甚则筋弛肉缓,故四肢拘急,属表无疑。曰:阴经每见拘急者,何也?曰:乃直中阴经。因伤寒拘急,何以别之?有身热头痛者,表证也,无身热头痛者,直中也。至于汗、吐、下后,四肢拘急者,此津液内竭,血不能润筋骨,宜真武汤。(真武汤芍术苓草,附子炮来一气煎,咳嗽辛甘并五味,下痢去芍干姜全,小便利时茯苓减,呕者去附生姜添。)

    口不渴大小便如常 或问口不渴,大小便如常,何以是表证?曰:盖皮毛肌肉为表,筋骨脏腑为里,邪在表则内和,口不渴,二便如常:若里热熏灼脏腑,必口渴便闭,或不利肠垢,而小水短赤,拂其常矣。

    脉不出 或问脉不出,胡为表病也?曰:夫脉者血之府,热则血行,岂有脉伏之理,惟表寒受深,脉遂隐伏。曰:里证亦有伏脉何谓也?夫里证伏脉惟直中者有之,乃寒极凝滞不行,用四逆汤加猪胆汁治之。(四逆汤中姜附草,三阴厥逆太阳沉,或益姜葱参芍桔,通阳复脉力堪任。)若传经里证则属热,热则血行,脉何得伏?有阳厥热极,脉亦伏者,此又何说?热极脉伏,百无一二,外或见大热证,脉虽伏,指必温;亦或有痛处,痛极故脉伏也。至于寻常脉伏非表证即直中矣。

    以上俱表证,当发表。

    尺寸脉俱长 或问尺寸俱长,何以知邪在肌肉?曰:长者泛滥也,过乎本位。阳明乃气血俱多之经,邪一传之,熏蒸肌肤,气血淖溢,故脉阴阳俱长耳。当用辛凉解表,不可用辛甘正表之药。或云:脉长者,邪舍阳明肌肉,有投承气者何也?盖用承气者,乃阳明之腑,非阳明之经也。夫阳明腑病当下之,其脉长洪有力,便闭、谵语等证,方敢投承气。若阳明经病,其脉长而浮,乃表病里和,又孰敢用承气乎!又云:凡病在阳明不可下,又曰阳明当急下之。今医者是非莫辨。盖仲景所立诸法,浅人莫解,而叔和以六经各集成篇,致阳经不分经腑,阴经不分传中。抑知仲景用攻者,攻阳明之腑,不攻阳明之经,表者表阳明之经,不表阳明之腑,又安得以经为腑,以腑混经乎!

    目痛鼻干 或问目痛鼻干,何以是邪在肌肉也?余谓目乃阳明胃腑所居之经络,胃司肌肉,邪必由皮毛而入肌肉,目痛鼻干,故云邪在阳明肌肉。至于他经则各行其道,何有是证。

    漱水不欲咽 或问漱水不欲咽,何谓邪在肌肉?曰:唇者肌肉之本,今唇焦思漱水,是邪在肌肉。然不欲咽者何故?盖热邪只在肌肉,脏腑无热,不过漱水以润唇耳,故不欲咽,乃表病里和。又曰:表证已除,遂属里证,或亦漱水而不咽者,治法从表乎?从里乎?曰:既无表证,里必有热,热则消水,漱当咽矣。若不咽者,是内有瘀血也。何以辨之,外无表证,必见小腹硬满,小便自利,大便枯黑者是也。宜用桃仁承气汤攻之。(桃仁承气五般奇,甘草硝黄并桂枝,热结膀胱小腹胀,如狂蓄血最相宜。) 以上俱邪在肌肉,当解肌。

    脉不浮不沉 或问脉不浮不沉,何以是半表半里证?曰:浮为表,沉为里,今不浮不沉,表邪将入腑,故脉不浮,里邪尚未入脏,故脉不沉。非表非里,知邪在中也。属半表半里无疑。

    呕吐 或问呕吐何以是半表半里?曰:盖邪将入里,里气上冲,邪正相争,虽出于胃,原是少阳部位,胆为清净之府,毫物不能容纳。今邪气相干,故令呕吐,属半表半里,又有胃热胃寒之分,辨之以口渴与不渴耳。

    胸前胀满 或问胸前胀满,何以是半表半里也?曰:身上半属阳,身下半属阴,胸前乃清阳之分,正在半表半里之间,邪至此将此入里而未深入里,今胸满而腹未满者,乃邪气非有物也,故胸满在半表半里之间,若腹满,是有物而非邪气也。但痞气亦胀满胸前,何以别之?曰:痞气因邪在表误下,以至胸胀,必问其人,曾经下否,若经下过,即是痞气,未经下而胸前胀满者,即半表半里证。

    耳聋 或问耳聋,何以是半表半里证?曰:盖足少阳胆经上络于耳,故见耳聋,知属半表半里也。

    胁痛 或问胁痛何以为半表半里?曰:盖足少阳胆经布于胁,胁痛故为半表半里。

    至于他经,或出于巅背,或布于面目,何得胁痛?或云:水气亦令人胁痛。曰:水气必作干呕心满,咳引胁痛及头汗,出此乃水气胁痛,非少阳胁痛也。若半表半里胁痛者,外必见胆经之证耳。

    舌滑 或问舌滑何以是半表半里?曰:舌司肠胃,寒热之变系矣。邪在表则舌和如常,在里则舌干而各色现出,今舌滑尚有津液润泽,但不如常,其邪将入腑未入腑,非在表非在里,故云:属半表半里。

    往来寒热 或问寒热往来,何以是半表半里?曰:夫邪在阴则寒,在阳则热,少阳胆经正阴阳交界之所,邪至此经,致阴阳相争,寒热相半,故寒热往来,属半表半里。或问曰:阳明亦有寒热往来者,何意?曰:若阳明经病,邪在肌肉则身发热,焉有寒热往来。已传阳明之腑,郁热熏蒸,结粪在内,故寒热或往或来,是阳明之腑,非阳明之经,当用调胃承气汤攻之。(调胃承气硝黄草,甘暖微和将胃保,不用朴实伤上焦,中焦燥实服之好。)故云:阳明内实,故寒热往来耳。

    头汗 或问头汗为半表半里者,盖以诸阳经脉络上至头则有汗,诸阴经脉络系背至颈而还,焉得有头汗,故一见头汗即属半表半里。或问曰:既诸阳脉上至头,今汗出当云表证,何以为半表半里?曰:若表证尚有寒邪闭塞,焉能有汗,今既有汗,是寒邪将化为热。名曰里证,则头有汗,名曰表证,则头无汗;故云半表半里。又曰:瘀血水气发黄,亦有头汗者何也?夫瘀血头汗,小便自利;水气头汗,胸满咳呕;发黄头汗,小便不利。若半表半里头汗,必往来寒热也。然三证头汗,皆未离乎阳,可见头汗属半表半里也。

    盗汗 或问盗汗何为半表半里?曰:夫热邪熏灼腠理,使人有汗,寒则腠理闭密,无汗是里,当出汗不止,今汗在睡而出,觉而收,乃邪将旺于阴分,独未深入于阴,亦属半表半里。又问曰:杂证盗汗亦作半表半里治乎?曰:杂证盗汗,乃阴虚至极,血分亏损,名劳怯之证。今伤寒盗汗,乃有余之邪,名曰外感,非杂证一例论也。

    目眩口苦 或问目眩口苦,何以是半表半里?曰:目者肝之窍,胆汁藏于肝,病在少阳胆经,故目眩口苦者,胆之汁也,热泄胆汁故口苦,二者是少阳胆经病。半表半里,法宜和解,至于他经,便无此证。

    以上俱邪在半表半里,当和解。

    脉沉有力 或问脉沉有力,何以是传经里证?曰:夫脉存则生,脉绝则死,太过不及则病,内实则脉实,内虚则脉虚。今沉者病脉也,主病在里,有力者实也,主病为热,今脉沉有力,是里实且热也。

    下利清黄水 或问下利清黄水,何为里证?曰:盖肠胃因久失下,致燥粪结实成块,则清黄水下漏魄门,如物之聚而结实者,水液不能渗漏,物坚如磊石者,沃之水必渗漏矣。今病者下利清黄水,粪结如磊石在内,此水从结粪旁流走而出,急下之无疑。往往以直中下利清谷者,为漏底伤寒,若误认此证为漏底,投以四逆,如抱薪救火,殆哉!故下利清黄水,是里证,当急下之。

    小腹满 小腹满者胡为里证?曰:夫胸膈属清阳之分,虽胀满是邪气而非有物,小腹乃糟粕之区,若胀满非邪气也,故知有物急下之。又曰:瘀血证及溺涩证者,亦少腹胀满,何以别之?凡小便自利,小腹硬满而痛者,此瘀血证也。小便不利而少腹胀满者,即溺涩不通也。若小便短赤,大便秘结,致小腹硬者,乃内有燥粪,故尔满也。即瘀血溺涩,皆是里证。

    谵语发狂 谵语发狂为里证者,盖热实于胃,热极故发狂,轻则令人谵语,皆是传经里证。《难经》曰:发狂谵语,乃实热阳盛所使。经言有虚有实何也?曰:惊狂属虚。或当汗不得汗,火迫致狂,名曰火邪惊狂,当用柴胡龙骨牡蛎之类。非若实热发狂可下也。

    发斑 或问发斑亦里证耶?曰:斑有温毒,有热毒,有胃烂。温毒者,即冬受寒,至春阳与阴气相搏而发者是也。热毒者,是暑气伏胃,因遇寒而发者是也。胃烂者,或误下而热乘虚入胃,或失下而热不得外泄,毒气入胃深极也。故斑者毒也,毒者乖戾失常,偏阴偏阳之至也。外因六气相感,胃有热毒熏蒸,胃主肌肉,热甚伤血,里实表虚,故令周匝遍体,状如蚊啮。红赤者生,紫黑者死,以热极而胃烂也。舌苔唇裂者不治,治当解毒清凉,不可表药取汗。盖表虚里实,发汗则益令开泄,更增斑烂矣。又问阴证,亦有发斑者何也?曰:或因汗吐下后,中气虚乏,或因俗事耗损真阳,或因过服凉药,遂成阴证,寒伏于下,逼其无根失守之火,上熏肺胃而发斑点,其色淡红,隐隐见于肌表,与阳证发斑色紫赤者不同,此胃气极虚,若服凉药立见危殆。吴鹤皋曰:以参 桂附而治斑,法之变也,医不达权安足语此。又问曰:内伤亦有发斑者,何也?曰:内伤元气不足之病,因气血两虚,亦身痛心烦作热,但脉虚大,懒于言动,倦怠自汗为异耳。若妄作外感有余治,立见倾危。速进补中益气汤,熟眠热止自愈。丹溪曰:内伤发斑者,胃气极虚,一身之火,游行于外,宜补以降之,大建中汤最佳。(参 归芍炙草,半夏桂附加姜枣,水煎服。)若内有伏阴,误服凉药,逼其虚阳浮散于外,而为阴斑。脉虽洪大,按之无力,或手足逆冷过肘膝者,先用炮姜理中汤,以复其阳,次随证治,不应加附子。

    转矢气 或问转矢气,何以是里证?曰:言其气下泄也,观无病患将欲大便,必先气泄,病者内有燥粪,结而不通,则气必下失。阳明篇云:若不转矢气者,不可投承气汤,是知转矢气属里矣。

    头痛发热俱止 头痛发热俱止,是里也。邪之国中,始于太阳,太阳为表之表,头痛发热,俱多少阳、阳明,为表之中,亦头痛发热。若邪入里,必表证尽除,焉得头痛发热乎?

    自汗 自汗何为里证?经云:寒则腠理闭塞,热则腠理开疏,太阳始受寒邪,未化为热,腠理致密无汗,当用麻黄汤。始无汗忽变为有汗者,知热已入腑,熏蒸鼎沸,故自汗为里证。假寒在表,焉有汗乎?或问自汗为里,有用桂枝汤又何故?盖自汗用桂枝汤者,乃太阳伤风证,夫里证自汗为阳盛,孰敢用桂枝。仲景云:桂枝下咽,阳盛则毙。别之奈何?淅淅然恶风,头痛发热,悉具者,太阳伤风自汗也;烦躁恶热,不恶风寒者,里证自汗也。

    小便多 或问小便多者,何为里证?曰:盖饮食入胃,由胃传于小肠。经曰:小肠者受盛之官,胃司水谷,清浊不分,一概混受,由小肠而下,则有膀胱与大肠,清者从溺渗入膀胱,糟粕从胃之下口传于大肠,膀胱窍闭,水入大肠,必作泄泻。若大便坚闭,津液走前,则小便频数。今小便多者,大便闭结,故证属里也。小便若少,大便虽闭,水液不久浸入大肠,当先硬满而后溏泄矣。仲景云:小便少者不可攻,以其不久,当自便也。

    潮热 或问潮热,何以是里证?曰:潮热者,如潮水之汛,不失其期。如今日发于未申,至明日仍发于未申,盖未申时属阴,今见潮热,是邪居阴分,热结在里,熏灼结粪当下之。又问曰:潮热属里故当下,犹有表证,何以治之?曰:已有潮热尚兼表证未退,必先解表,然后攻里,乃为当耳。

    下利肠垢 或问下利肠垢,何以是里?曰:下利出于肠胃,若表有邪则里和,焉得下利!因邪入腑,热灼肠胃,致有此证。又曰:表证亦下利否?曰:三阳合病则有下利,或少阳阳明合病,阳明者内主胃腑,故有下利。三阳合病,若不入腑,又无下利,何者为辨?但有发热及诸表证耳,下利固为里证,又当分传中,传经则肠垢,直中则清谷,二者下利以肠垢清谷为异耳。

    恶热 或问恶热,何以是里证?曰:热传脏腑,熏蒸烦冤,揭去衣被,扬手露体,此热传里也。若有寒在内则恶寒,焉有恶热之理。

    目不明 或疑目不明以为里者,何解?曰:目系五脏精华,五脏属阴,阴居于里,故云在里。况瞳人属肾,内热灼极,则肾水枯涸,不能照物,譬之炎天热甚,致目昏蔽,当速下之,以救肾家将绝之水。设谓此证属虚,误投热药,害岂浅鲜哉。

    腹痛 或问腹痛,何以属里?曰:尝考坤为腹,乃纯阴也,谓之曰阴,则腹痛非表明甚。若腹未痛而胸前痛者,邪未深入,尚作半表半里证。今腹痛知邪已传腑矣。曰:既腹痛属里,当投大黄,又用桂枝者何意?曰:或太阳证误下致腹痛,尚有微表未解,或太阴里证而脉带浮者,故用桂枝大黄,令表里两解,然腹痛虽属里,又有传经直中之分,须慎之。

    不眠 或问不眠,何以见里证?曰:盖热邪入腑,令人烦躁不安。若寒盛为直中,则属阴,阴主静,静则多眠,又岂能不眠。又问:不得眠固属传经里证,有投寒药愈盛者何故?此乃汗、吐、下后证也。名曰:津液内竭不得眠,必心蕴虚烦,脉未浮弱者,当用真武汤及酸枣仁汤。而里证不眠者,则烦躁口渴不已,脉必有力,故知之。

    手足心腋下有汗 手足心及腋下出汗为里证者,盖人身诸背属阳,诸腹属阴,手足掌心腋下皆属阴地,五脏经络所系,热邪熏蒸脏腑,致掌中腋下汗出。若掌中腋下未滋润者,邪尚在表,未入里,即谓之表病里和。今掌心腋下有汗,知大便已硬,当急下之,为里证无疑。

    嗌干齿燥 或问嗌干齿燥,何以属里?曰:夫咽为胃之路,齿乃骨之余,今嗌干者腑热盛也,齿燥者热灼骨也,骨与胃非里乎?或问曰:内热甚当咽痛,寒证亦咽痛何也?盖直中之寒为咽痛,必下利清谷,四肢厥逆,此乃寒极而成反致咽痛,与之水则不欲咽,不若传经嗌干齿燥,极喜饮水耳。

    以上俱传经里证当攻里。

    脉沉细无力 或问脉沉细无力,何以是直中寒证?曰:盖元气固于一身,畅于四肢,热则脉数,寒则脉迟定理也。沉者阴也,无力者虚也,是寒中阴经,阳气衰微,故脉不能有力。假内有热,脉必实而且滑,安得无力?若脉无力,即为寒为虚为直中耳。外虽有表证,或大热之证,不敢用攻里及发表药,若不凭脉而概投麻黄,令重虚其虚,欲救晚矣。

    背恶寒 或问背恶寒,如何是直中?曰:阴邪入于阳分,阴盛阳衰,当用附子理中汤。或曰:阳明腑病,背亦恶寒何也?曰:夫阳明腑病背恶寒者,外无寒证,必见口渴烦躁,背属阳,阳热内陷入腑,则背空虚,致微恶寒,故用白虎汤。若口中和者正属直中寒证,又孰敢用白虎耶!总之,渴则内有热,不渴则内有寒也。

    呕吐清涎沫 或问呕吐涎沫,何以为直中?曰:胃腑有寒热,必先现涎沫。《内经》云:诸呕吐酸水及水液混浊者,皆属于热;诸病吐涎及澄沏清冷者,皆属于寒。

    如天寒则水清,天热则水浊之意,若有热有火在胃脘之间,自烧耗津液,以致口渴,化为酸浊之水,又安得有清涎沫乎!

    四肢厥逆 或问四肢厥逆,何为直中寒证?曰:盖四肢属阳,寒邪属阴,阳衰阴盛,故发厥过乎肘膝,况肘膝乃人之四关,今寒过之是为直中。脉沉迟无力者,急温之。或问又有阳厥者何也?此物极则反,虽厥指甲尚温,不似寒厥冷极,外证必口渴烦躁恶热,小便短赤,大便或闭或下利肠垢,脉必沉实有力,但有一证,即以为别。

    多眠 或问多眠何以属直中?曰:阴盛则静,静则使人多眠。若传经热证则属阳,阳主动,焉得多眠。又云:表证亦有多眠者何说?曰:表证是感邪深重,必头痛发热,方为表证多眠,若传经里证,则烦躁恶热,揭去衣被,甚则谵语发狂,又何能多眠也!总之,多眠非直中寒证,即是表证矣。

    干呕 或问干呕,何以是阴寒证?曰:盖寒郁中脘,阳气不舒,欲吐不吐,名曰干呕。若有热在内,则吐出物或呕酸苦水,便无此证。或谓太阳、少阳、水气亦令人干呕何也?曰:太阳干呕,头痛发热,少阳干呕,胸满胁痛,水气干呕,咳引胁下痛,惟直中干呕,则外无一毫表证,必见下利清谷,面惨洒淅,及诸寒证。然太阳、少阳、水气三者干呕,究未离乎寒也。

    下利清谷 或问下利清谷,何以是直中寒证?夫寒邪居内则水谷不化。经云:食下即化腐臭而出者,是有火也,食下不化完谷而出者,是有寒也。又云:天寒则水清,天热则水浊。《病机》云:诸水液澄沏清冷者,皆属乎寒。今下利清谷,非寒而何?若传经热证,便下利肠垢,而不下利清谷矣。

    吐蛔 或问吐蛔,何为直中?曰:蛔得热则安,遇寒则泛吐蛔,必膈上有寒也。

    投以凉药则逆,当急温之。又问曰:倘外大热证而吐蛔,亦禁用寒凉药否?曰:如乌梅理中丸,系安蛔药也。皆用附子、干姜,虽有热证,必先安蛔而后可治。他证不然,膈上虚寒,犯之必危。

    蜷卧 或问蜷卧何为直中?曰:热则舒畅流通,何有蜷卧,试观常人冬月独卧,寒极必蜷卧,天气稍暖,则手足伸舒,卧便自如。曰:阳经表证,亦有蜷卧者,寒耶?热耶?曰:阳经蜷卧,表中寒深故也。须大发表,分别在有头痛发热及诸表证,乃是阳经蜷卧。盖阴经蜷卧,则无一毫表证。

    囊缩 或问囊缩,何以属直中者?曰:盖热主流通,寒则敛缩,且直中寒证,乃阴盛阳衰,不能温其下,故令阴囊收缩。如常人遇冬,睾丸反隐于上,此寒盛也;遇夏睾丸下垂,此阳盛也。然《指掌》以囊缩用承气者何意?曰:厥阴者肝也,肝主筋膜,若次第传至厥阴,六经已尽,邪气盛者,致筋急舌卷如中风状,而囊为之敛搐,以筋聚于阴器故也。非似直中曰隐曰缩。夫《指掌》以囊缩当下者,必口渴烦满极,方敢投承气。至于口不渴,兼有一毫厥逆清谷,误投承气必危。

    唇甲青 或问唇甲青,何以是寒证?曰:盖指得血而能握,唇得血而色赤,今寒中之血凝,不能濡润,唇甲色变,况色之赤者为热,青者为寒,急温无疑。或曰:阳厥亦唇甲青,别之如何?曰:阳厥热深也,热极反厥。然唇甲似青实非青也,乃紫黑色,唇虽紫口必渴,与之水则饮,启唇视之,咽喉如煤,指甲虽紫尚温。若直中者,唇青而口和,甲青而厥逆,寒热之辨,相隔千里,司命者凛之毋急。

    小便清长 或问小便清长,何为内有寒乎:曰:夫内热则便赤短少,内寒则便清且长。或曰:邪在皮毛,未入腑者,亦便清长,何以别之?曰:邪在表为表病里和,言便如常,今谓之曰清长,则异于常时耳。要知直中,小便清长,必见厥逆清谷,外无表证为异。若有头痛发热,而小便清长如旧者,则又属表矣。

    以上俱直中寒证,当救里。


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