卷七·杂证汇参 关格

类别:子部 作者:清·程杏轩 书名:医述

    经义

    人迎一盛,病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛以上为格阳。寸口一盛,病在厥阴,二盛病在少阴,三盛病在太阴,四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛,四倍以上,为关格。关格之脉羸不能极于天地之精气则死矣。(《素问》)

    五脏不和,则九窍不通;六腑不和,则留结为痈。邪在六腑,则阳脉不和;阳脉不和,则气留之;气留之,则阳脉盛矣。邪在五脏,则阴脉不和;阴脉不和,则血留之;血留之,则阴脉盛矣。阴气太盛,则阳气不得相荣也,故曰格。阳气太盛,则阴气不得相荣也,故曰关。阴阳俱盛,不得相荣也,故曰关格。关格者,不得尽其命而死矣。

    ○上鱼为溢,为外关内格。入尺为覆,为内关外格。(《难经》)

    哲言

    寸口脉浮而大,浮为虚,大为实;在尺为关,在寸为格;关则不得小便,格则吐逆。

    ○心脉洪大而长,上微头小者,则汗出;下微本大者,则关格不通,不得尿。头无汗者可治,有汗者死。

    ○趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,名曰关格。(张仲景)

    关则不得小便,格则吐逆。关者甚热之气,格者甚寒之气。是关者无出之由,格者无入之理。寒在胸中,遏绝不入;热在下焦,填塞不出。(张洁古)

    关格者,谓膈中觉有所碍,欲升不升,欲降不降,欲食不食,此为气之横格。(戴复庵)

    走哺,由下不通,浊气上冲,而饮食不得入。关格,由上下阴阳之气倒置,上不得入,下不得出。(《医阶辨证》)

    关格一证,在《内经》本言脉体,以明阴阳离绝之故。自秦越人以尺寸言关格,已失本经之意矣。又仲景曰:在尺为关,在寸为格;关则不得小便,格则吐逆。故后世自叔和、东垣以来,无不以此相传,而竞置关格一证于乌有矣。再至丹溪,则曰此证多死。寒在上,热在下,脉两寸俱盛四倍以上,法当吐以提其气之横格。

    愚谓两寸俱盛四倍,又安得为寒在上耶?且脉大如此,则浮豁无根,其虚可知,又堪吐乎?谬而谬又,莫此为甚!夫《内经》云人迎寸口,既非尺寸之谓,而曰吐逆者,特隔食一证耳;曰不得小便者,特癃闭一证耳。二证自有本条,其与关格何涉?数子且然,况其他乎?

    ○《经》曰:人迎四盛以上为格阳;寸口四盛以上为关阴;人迎与寸口俱盛,四倍以上,为关格。此关格之证,以脉言,不以病言也。

    今人患此颇多,而人多不知,但其两手之脉,浮弦数极,大至四倍以上者,便是此证。其病必虚里跳动,而气喘不已;此之喘状,多无咳嗽,但觉胸膈舂舂,似胀非胀,似短非短,微劳则喘甚,多言亦喘甚,甚至遍身振振,慌张不定。此必情欲之伤,以致元气无根,孤阳离剧之候也,多不可治。(张景岳)

    按:《内经》所言,人迎与寸口俱盛,四倍以上为关格。是以阳经取决于人迎,阴经取决于寸口也。越人云:上鱼为溢,为外关内格;入尺为覆,为内关外格。仲景亦谓在尺为关,在寸为格;关则不得小便,格则吐逆。皆以阳分取决于寸口,阴分取决于尺内也。《难经》又言:上部有脉,下部无脉,其人当吐不吐者死;仲景又有趺阳脉伏而涩,伏则吐逆,水谷不化,涩则食不得入,名曰关格。则知关格之脉证不一也。而马仲化释《内经》,谓关格之义,非隔食、癃闭之证。张介宾直将越人、仲景之言,一概非之,独执人迎在颈,为阳明之表脉,遂诋东垣、丹溪皆仍叔和《脉经》左为人迎、右为气口之谬。呜呼!《内经》固为圣经,确宜遵从,而越人、仲景之书,未尝不为圣经也。盖人迎气口,所以分表里之阴阳;寸口尺内,所以分上下之阴阳也。人一身表里上下之气化,皆肺所司,血脉皆心所主,故凡气血之盛衰,靡不变见于气口,气口实为肺经之一脉,不过分其部位,以候他脏之气耳。即如仲景所指趺阳少阴,虽主于足,然未尝不于关尺推之;则《内经》所言人迎气口,候之左右亦无不可也。故释《内经》之关格,但当言是表里阴阳痞绝之候,不当与上吐下闭之关格混同立论则可;若言上吐下闭,当称隔食癃闭,不得名为关格则不可。或言关格之证,其脉未必皆然则可;若言关格之脉,必无在尺在寸之分则不可。(《张氏医通》)

    关格之为病,世多不得其解,不知《内经》分人迎、寸口,其言早已明析。人迎统三阳,寸口统三阴;统三阳者胃也,统三阴者肺也。阳曰格,言其阻;阴曰关,言其闭。经未明言,所患何证,犹为难测。仲景为解曰:关则不得小便,格则吐逆,则明显易解矣。阳明主纳水谷,三阳同阻于阳明,水谷何由入?太阴主调水道,三阴同闭于太阴,水道何由调?治者不从肺胃求责,或以为阳反在下,阴反在上;或以为阳格乎阴,阴拒乎阳;或谓阴阳不交,各造其偏,均未得谛当也。

    ○关格一证,前本仲景之说为解,其实仲景所言,但关格中之一病耳。谓吐逆不得小便,为非关格,不可也。以为遂足以尽关格之病,亦不可也。阴阳本自贯通,关格则阴阳各聚于一区。《内经》言脉不言证,其所包者广可知。故凡阴阳两不相顾,而病多分见者,皆关格之类也。

    ○阴病救阴,阳病救阳,阴阳同病,则阴阳同救。阴阳皆病,而分见者,其将何以措手乎?由是言之,吐逆不得小便,但为关格之先兆。他如干霍乱之欲吐不得吐,欲泻不得泻,或一身而寒热各半,或一病而阴阳混淆者,皆关格之类,而不得为真关格。真关格者,无药可医,不得尽期而死。(《医参》)

    补编

    关格虽有数种,然总由肝郁为病,以肝主疏泄故也。治用逍遥散,加山栀、车前以降逆,柴胡以升木郁,乃和解之意。(陈士铎)

    关格者,暴病也。大小便秘,渴饮呕吐,唇燥面赤,脉息沉伏,此寒从少阴而入,阴盛于下,逼阳于上。

    须以白通汤,寒因热用,和人尿、猪胆咸苦之物于温热药中,其气相从,可去拒格之寒也。服药脉渐出者生,乍出者死。(《赵氏医贯》)

    《内经》曰:病久则传化,上下不并,良医弗为。此正指关格而言也。不并犹言不交也,阳在上者不能下,阴在下者不能上,则天地不交,而运化之机缄穷矣。欲降其阳则阴伤,欲升其阴则阳败,故古人立方,不治其寒热,而以通达窍者宜之。(《见闻录》)

    关格所伤,根本已甚,药饵固不可废。如精虚者,当补其精;气虚者,当益其气。然必须远居别室,静养澄心,假以岁月,斯可保全。若不绝谢人事,但靠药饵,终无济也。(张景岳)

    关格之证,自《灵》、《素》以及《难经》、仲景脉法,皆深言之,然无其方也。后世以无成方根据傍,其中元言奥义,总不参研,空存其名久矣。惟云岐子述其阴阳反背之状,传其所试九方。其谓阴阳易位,病名关格。胸膈以上,阳气常在,则热为主病;身半以下,阴气常在,则寒为主病。胸中有寒,以热药治之;丹田有热,以寒药治之。若胸中寒热兼有,以主客之法治之。治主当缓,治客当急。此从《伤寒论》胸中有寒,丹田有热立说,实非关格本证。所引《内经》运气治主客之法,亦属无据。至于《灵》、《素》、《难经》、《金匮》之文,绝不体会,所定诸方,浑入后人恶劣窠臼。方中小疵,杂用二陈、五苓、枳壳、浓朴、槟榔、木香是也。方中大疵,杂用片脑、麝香、附子、皂角、牵牛、大黄、朴硝是也。夫阴阳不交,各造其偏,而谓阴反在上阳反在下,可乎?九死一生之证,而以霸术劫夺其阴阳,可乎?仲景之以趺阳为诊者,正欲人调其营卫,不偏阴偏阳,一味冲和无忤,听胃气之自为敷布,得协于平也。岂一蹴所能几耶?故不问其关于何而开,格于何而通,一惟求之于中,握枢而运。治吐逆之格,由中而渐透于上;治不溲之关,由中而渐透于下;治格而且关,由中而渐透于上下。姑立进退黄连汤一方,要未可为中人道也。

    ○黄连汤者,仲景治伤寒之方也;以其胃中有邪气,阻遏阴阳升降之机,而不交于中土,于是阴不得升,而独治于下,为下寒,腹中痛;阳不得降,而独治于上,为胸中热,欲呕吐,与此汤以升降阴阳固然矣。而湿家下之,舌上如苔者,丹田有热,胸中有寒,亦用此汤何耶?盖伤寒分表、里、中三治,表里之邪俱盛,则从中而和之,故有小柴胡之和法。饮入胃中,听胃气之升者,带柴胡出表;胃气之降者,带黄芩入里,一和而表里之邪尽服,不相扦格矣。至于丹田胸中之邪,则在于上下,而不为表里,即变柴胡汤为黄连汤,和其上下。饮入胃中,亦听胃气之上下敷布,故不问其上热下寒,上寒下热,皆可治之也。夫表里之邪,则用柴胡、黄芩;上下之邪,则用桂枝、黄连。表里之邪,则用生姜以散之;上下之邪,则用干姜以开之。仲景圣法昭然矣。昌欲进退其上下之法,求之于中,握枢而运,以渐透于上下。

    格则吐逆,进而用此方为宜。盖太阳主开,太阳不开,则胸间窒塞,食不得入,入亦复出,以桂枝为太阳经药,和营卫而行阳道,故能开之也。至于五志厥阳之火上入,桂枝又不可用矣,用之则以火济火,头有汗而阳脱矣。

    其关则不得小便,退之之法,从胃气以透入阴分,桂枝亦在所不取。但胃之关门已闭,少阴主阖,少阴之气不上,胃之关门必不开。《经》曰:肾气独沉。又曰:肾气不衡。夫真气之在肾中,犹权衡也,有权有衡,则关门时开时阖。有权无衡,则关门有阖无开矣,小溲亦何从而出耶?是则肾气丸,要亦退之之中所有事矣。肾气交于胃,则关门开,交于心,则厥阳之火随之下伏,有不得不用之时矣。

    ○凡治关格病,不知批 导 ,但冀止呕利溲,亟治其标,技穷力竭,无益反损,医之罪也。

    ○凡治关格病,不参人迎、趺阳、太冲,独持寸口,已属疏略。若并寸口阴阳之辨懵然,医之罪也。

    ○凡治关格病,不辨脉之阳虚阳实,阴虚阴实,而进退其治,肓人适路,不辨东西,医之罪也。

    ○凡治关格病,不从王道,辄投霸术,逞己之能,促人之死,医之罪也。(《医门法律》)

    附方

    进退黄连汤 黄连姜汁炒一钱五分、干姜炮一钱五分、人参人乳拌蒸一钱五分、桂枝一钱、半夏姜制一钱五分、大枣二枚。进法:用本方六味俱不制,水三茶盏,煎一盏半,温服。退法:不用桂枝,黄连减半,或加肉桂五分,如上逐味制熟,煎服法同。

    朝服八味丸三钱,半饥服煎剂。

    资液救焚汤 治五志厥阳之火。生地黄取汁二钱、麦门冬取汁二钱、人参人乳拌蒸一钱五分、胡麻仁炒研一钱、柏子仁炒七分、甘草炙一钱、五味子四分、紫石英敲碎一钱、阿胶一钱、寒水石敲碎一钱、滑石敲碎一钱、犀角磨汁三分、生姜汁三匙。上除四汁、阿胶,其八味用水四茶杯,缓火煎至一杯半;去渣、入四汁、阿胶,再煎至胶烊化;斟出,调牛黄五厘。日中分二、三次热服。空朝先服八味丸三钱。


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