卷下 论张仲景《伤寒论》

类别:子部 作者:清·石寿棠 书名:医原

    汉·张太守仲景着《伤寒》一书,立一百一十三方,三百九十七法,随病之变迁用之,千变万化,灵妙无穷,万病皆当仿之为法,不可仅作伤寒书读也。乃后之注是书者,五十余家,移前易后,互相訾议,迄无定论。愚按:是书,当分两大段看法,其前一段为表寒而作,寒段为里寒而作,里寒或由外直中于内,或虚则寒自内生,总不外脾肾阳虚,阳虚则不独不能御寒,而且脾阳虚则不能散精,肾阳虚则不能行水,不能散精行水,故化湿者多,化火者少。其法虽分六经,亦不外三焦。言六经者,明邪所从入之门、经行之径,病之所由起、所由传也;不外三焦者,以有形之痰涎水饮渣滓,为邪所搏结,病之所由成也。观其论中,曰胸中,曰心中,曰心下,曰胸胁下,曰胃中,曰腹中,曰少腹,虽未明言三焦,较言三焦者更细也。人身一小天地,膈膜以上,天气主之,肺与心也。膈膜以下,地气主之,脾、胃、二肠、膀胱、三焦、肾也。界乎天地之间者为膈膜,膈膜乃肝、胆部位,如地之有树木者然。

    行乎肌肉之里,筋骨之外,以营运血脉者为经络,如地之有脉络沟渠,以通天气者然。从膈下而上,上至胸,旁至胁,皆清气与津液往来之所,其病不外痰涎水饮,为邪所击搏,与气相结,由胃中脘及腹中,下抵少腹,乃有渣滓秽浊之物,邪气得以根据附之,而成下证。一为清阳,一为浊阴,人身所以为一小天地也。观仲景先师所立方、法,确就邪伤人身之天地者治之,六经固不爽毫厘,三焦亦不逾分寸,千古医圣之称,舍仲景其谁与归?

    以太阳论,太阳经脉行背,背者胸中之府,胸中为肺之外廓,肺主皮毛。凡邪从太阳入者,必自毛窍始,且六经之气,皆天气所营运,未有经气郁而天气不郁者。故《伤寒论》云:太阳病,头痛、发热、身痛、腰痛、骨节痛、恶风、无汗而喘。又曰:喘而胸满,剧者必衄,衄乃解。夫头痛以下,皆太阳见证;喘而胸满,乃邪阻肺气不舒也;衄者,寒燥化热,热甚动血,由肺之清道出也;衄解与汗解同,故曰衄乃解。经言太阳,固明明兼言肺矣。且邪由皮毛而肌肉,由肌肉而经脉,一层收近一层,是横入。邪由外横入,药由内横托,故用轻虚之麻黄汤,由肺化汗外达皮毛,以出肺之空窍,即以出太阳之门户(经云:轻可去实。

    又云:薄则发泄,浓则发热。麻黄体极空虚,气味俱薄,轻薄、上浮、空虚、外达,太阳药,即肺药也,故用以为君,即以为使。桂枝辛温微润,主温肌肉,枝亦横达,故以为臣。杏仁质润,微辛微苦,苦重于辛,开而能降,且仁含生意,又能入心化汗。炙甘草微润而甘,能缓药性于上,故以为佐。方虽四味,神妙无穷,奈后世舍而不用,偏用羌、独、荆、薄辛燥浊烈之品,不知浓则发热,服之徒增烦躁。且麻黄主开,是横力;羌、独等主升,是竖力。肺主天气,天气宜开、宜降,而不宜升,故羌、独等味,自《神农本经》已有之,但非为治伤寒、温病设也,仲景所以不一用之)。若发汗,汗不出,而烦躁者,此邪郁热生,内灼肺津也,用大青龙汤,辛凉润以解之。(麻黄汤加石膏、姜、枣。麻黄、生姜、石膏并用,神妙已极。汤名青龙者,以龙为水族,行津发汗之义也)。其有表邪未解,搏束在里之湿热,走于肌肤发黄者,麻黄连翘赤小豆生梓皮汤,辛凉燥以解之。其有发汗后,汗出而喘,或饮水多而喘,此表邪虽解未尽,肺中尚有留邪,与水邪相搏,故取麻杏甘膏汤,辛凉解表,表解则水邪自从汗而出。若停水之重者,发热表不解,心下有水气,干呕、而咳、而喘、或噎、或渴、或不渴,或大便利,或小便不利,一派皆停水见证,主小青龙汤。(麻、桂开表,芍、草护营,尤妙在细辛之辛润行水,半夏之辛滑降逆,干姜、五味子并用,温肺阳而固肺阴,无微不到,真神剂也。方下对证加减,亦毫厘不爽。微利者,去麻黄,加芫花;渴者,去半夏,加栝蒌根;小便不利,少腹满,去麻黄,加茯苓;喘者,去麻黄,加杏仁;误饮冷水,令汗大出,寒水相搏,其人噎者,去麻黄,加附子)。盖汗为水类,肺为水源。汗不解则邪搏肺气,不能通调水道,下输膀胱,以致水停肺胃之间。若不开表而徒利水,无以解其搏束;若一味开表,而不用辛以行水,又无以祛其水邪。此方升中有降,开中有阖,真如神龙,变化不测,后人何曾梦得?论曰:病如桂枝证,头不痛,颈不强,寸脉浮微,或脉乍紧,或手足厥冷,胸中痞硬,气上冲咽,不得息者,此胸中有寒也,当吐之(药后探吐),宜瓜蒂散。夫所谓寒者,即寒饮也。观《神农本草》瓜蒂、赤小豆吐下胸腹中水邪可知。更有汗、吐、下后,正气不运,痰涎结气留于心胸之间,扰动清阳,虚烦不寐,剧者反复颠倒,心中懊,栀子豉汤吐之。(药后探吐,栀子轻虚上浮,微苦泄热,豆豉本蒸晒酝酿而成,故能宣发蕴蓄之痰涎结气)。若心中懊 ,饥不能食,但头汗出(阳邪在上,欲泄不得)。或烦热汗出,胸中窒者,胸满而喘者,心中结痛者,则皆主以栀豉宣化,而不用探吐之法,以汗出故也。

    他如呕者,栀豉生姜汤;虚者,栀子甘草汤;误下微烦者,栀子干姜汤;湿热发黄者,栀子柏皮汤;下后心烦腹满,卧起不安者,栀子浓朴枳实汤;食复者,枳实栀豉汤;有宿食者,加大黄如博棋大一块。(此二汤,治心中,并治腹中)。观麻杏甘膏以下诸汤,皆兼治胸中心中水饮、痰涎、结气者也。所谓六经不外三焦者如此,所谓寒燥搏湿者如此。而未已也,更有六七日发热不解而烦,渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆,此表邪未解,里又停水,其人无恶寒见证,与小青龙证有别,但发热不解,又不可不兼治,主以五苓散(桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻)。多饮暖水,汗出愈。盖取方中桂枝,化膀胱之气,又能解肌,一药而两用之者也。他如发汗后,水停胸中不下,烦渴,小便不利,或因误下而痞,口燥烦渴,小便不利,或病本应汗,而反以冷水浴之,致水气结于皮肤肌肉之间,肉上粟起,意欲饮水(意欲二字宜玩,是欲饮而又不饮之意)。而反不渴,皆与五苓散,导胸中水邪,从小便解。若阳明发热,渴欲饮水,用猪苓汤,是不取五苓散中之桂枝解表、化气,而取猪苓汤中之阿胶、滑石润燥清热矣(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶)。若少阴下利,咳而呕,心烦不得眠(停水见证),用文蛤散,引心下湿热从小便出,以文蛤燥湿清热,又能滋阴,一举而三善备焉。

    又有汗出不渴者,水邪外溢也,厥而心下悸者,水邪凌心也,皆主以茯苓甘草汤,镇水邪下降;不尔,汗多则亡阳,水由心下入胃则作利也。凡此皆治膀胱腑邪者也。夫膀胱为至下之腑寒燥搏湿,病见膈上者,又如此。

    若太阳中风(中即伤也),又自有说。夫太阳中风,为寒中之风,由毛窍仅袭肌肉,虽由太阳(穴道)、太阴(毛窍)门户而来,而未入于经脉之中。见证鼻鸣、干呕,肺气虽亦被伤,而未甚遏郁,所以脉来阳浮(寸)阴弱(尺)。阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒、淅淅恶风,(恶风未有不恶寒者,但恶寒甚轻,非若伤寒及阴经之甚也)。翕翕发热(翕翕,鸟羽掀张之貌状,其在外之热势,非若阳明蒸蒸发热之由里出也)。此卫分有邪,不能卫外,又不能护营,营气不共卫气和谐之象。卫行脉外,主温肌肉、肥腠理(腠,谓津液渗泄之所。理,谓文理会逢之所)。所以主桂枝汤,取桂枝、甘草、生姜温卫,芍药、甘草、大枣护营,营卫两和,病自可已,服后须臾, 热稀粥,以助药力,温覆取 微似有汗者佳,不可令如水淋漓,病必不除,以汗多动营,汗从营出,卫邪仍在故也。凡解肌法,皆当如此,与伤寒发汗不同,与温病由里达表亦不同。若发汗太过,遂漏不止。其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸(津液少之故),此卫分表邪未尽,而又有津脱阳虚之象,主桂枝加附子汤,疏卫护营,回阳止汗。若烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚(气从御寒,且能为膀胱化气也。若下后脉促,胸满,中虚而表邪仍在者,主桂枝去芍药汤。下后阳虚微恶寒者,主桂枝去芍药加附子汤。下后微喘,及未经下而自喘者,皆表未解故也,宜解表兼消痰降逆,主桂枝加浓朴杏仁汤。其有阳脉涩,阴脉弦者,当腹中急痛,此太阴土虚,肝木来乘故也,先与小建中汤(即桂枝汤加饴糖),取大甘以和中土,治太阴不差者,即转而治少阳,与小柴胡汤,疏土中之木。若发汗后,身疼痛,脉沉迟,表未尽而里已虚者,主桂枝加芍药生姜人参汤。发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,汗为心液,多则心气虚,主桂枝甘草汤。若其人恶寒,振振欲擗地者,则阳虚已极,不能制水,又非用真武汤不克。发汗后脐下悸者,欲作奔豚,主茯苓桂枝甘草大枣汤,化膀胱之气,以镇水邪。太阳病八九日,过经不解,发热恶寒,一日二三度发如疟状,但其人不呕,非少阳证,清便自调,无里热证,此余邪未尽,主桂麻各半汤,轻剂解之。若脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更用汗、吐、下法。其有面有热色,身痒者,此微邪在皮肤中,欲自出不得,亦主以此汤,取其小汗。若身痒如虫行皮中状者,此久虚也,又不可用。汗后形如疟,日再发,微邪未尽者,当汗出愈,主桂枝二麻黄一汤微解之。发热恶寒,热多寒少者,主桂枝二越婢一汤,辛凉解之。(越婢汤:麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣)。服桂枝汤后,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,此停饮也,主桂枝去桂加苓术汤。伤寒脉浮,宜以汗解,医误用火迫汗,遂致亡阳、惊狂、起卧不安者(此火迫其胸中之阳,与少阴汗出之亡阴迥别,故不用四逆回阳,而用安神镇摄),主桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,镇惊彻痰。

    又有误用火灸,致邪无出路,火气上逆,阴气独治于下,腰以下重而痹者,此名火逆,主桂枝甘草龙牡汤,和阴镇逆(此证心无痰闭,故不用蜀漆)。本太阳证,医反下之,引邪入太阴,腹满时痛,主桂枝加芍药汤,以敛太阴之邪。若大实痛者,乃邪气结于太阴,主桂枝加大黄汤,导邪出阳明之腑。凡此皆卫分肌腠之邪,因误汗、误下、误火致生诸变,表邪犹未尽去,故皆从桂枝汤随证加减,以救其误,非根据经正治之方也。其有卫分肌腠之邪,虽未入太阳经脉之中,而已逼近经脉之侧。见证恶寒汗出,又多项背强KT KT (伸颈之貌,因强所致)一条。汗出则邪未入经脉,不得用麻黄,而项背KT KT ,邪近经脉,又非桂枝所能达,主桂枝加葛根汤,取葛根辛甘微润,气味俱薄,鼓舞胃气上行,随桂枝外达。若无汗者,及阳明病,目痛、鼻干、不得眠者,或太阳阳明合病,自下利者,主葛根汤(即桂枝汤加葛根、麻黄)。

    不下利而呕者,葛根加半夏汤。夫葛根汤中虽有麻黄,其意恰重在葛根,取其升胃中清阳以止利,辛甘凉润以清热。若太阳伤风证,医反下之,利遂不止,脉促,喘而汗出,此表邪未解,热又陷里,主葛根黄芩黄连汤(方中有甘草),取辛凉解表升清,苦寒入肠,燥湿、泄热、坚阴,此表里兼治法也。

    按:桂枝、葛根二汤,一和营卫,一治阳明,不尽关乎肺矣!然治阳明亦有重在肺者,如未见中焦下证),主白虎汤(石膏、知母、甘草、粳米)。虚者白虎加人参汤。若伤寒解后,余热未清,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤(即人参白虎汤去知母,加竹叶、半夏、麦冬)。夫白虎,西方金也,汗多液耗,阳明火炽,肺金被焚,必得虎啸风生,亢热乃解,此肺胃子母同治。又重在清燥救肺,俾天气清肃下降乃愈。

    界乎人身天地之间者,则有膈膜,膈下胁肋,肝胆布焉,胆属少阳。阳明不治,则必传少阳,传少阳则病胸胁;胸胁为清阳之道路,津液升降之所,邪热传此,必有痰涎水饮与清气搏结热,热时亦寒也)。胸胁苦满、默默不欲饮食(木邪干土)、心烦、喜呕(木气上逆)、或胸中烦而不呕、或渴(少阳热邪)、或不渴、或小便不利(有痰涎蓄饮)、或咳(肺有留饮)、或心下悸(痰饮)、或胁下痞硬(水饮与气相结)、或腹中痛(木郁克土)、身有微热(太阳邪未尽),主小柴胡汤。(柴胡禀仲春之气,得微辛之味,气味俱薄,功专升达少阳胸胁寒热结气,并能疏肠中邪气,故用以为君;臣以半夏、黄芩之降,生姜之辛,苦降辛通,与湿热痰热最宜;其参、草、大枣,因表里无邪,用作佐铺,截邪入里之路,若表里稍有邪者,人参即不宜用,观加减法便知。论曰:胸中烦者,去人参,加栝蒌实。不呕者,去半夏。渴者,去半夏,加花粉、人参。腹中痛者,去黄芩,加芍药。胁下痞硬,去大枣,加牡蛎。心下悸、小便不利,去黄芩,加茯苓。不渴,表有微热,去人参,加桂枝,温覆取微似汗。愈咳者,去人参、生姜,加干姜、五味)。他如妇人经水适断,热入血室,寒热发作有时,如疟状者,亦主小柴胡汤。又有经水适来,表邪内陷,热入血室,脉迟、身凉、胸胁下满、如结胸状、谵语者,当刺期门,随其实而泻之(期门在乳头直下,第二肋端。以同身寸法验之,去乳头约四寸。此厥阴、阴维之会)。其最重者,昼则明了,暮则谵语,如见鬼状,法当无犯胃气及中、上二焦(不可汗,不可下),必自愈。又有太阳、少阳合病,发热微恶寒、支节烦疼(以上太阳证)、微呕、心下支结(以下少阳证),主柴胡桂枝汤(小柴胡与桂枝汤并为一方),和而达之。又有少阳与阳明腑合病,热结在里,复往来寒热者,或发热汗出不解,心下痞硬,呕吐,复下利者,均主大柴胡汤,表里两解之(即小柴胡去人参,加芍药、枳实、大黄)。若胸胁满而呕(少阳证),日晡潮热(胃腑邪实),已而微利(未大结实),小柴胡汤加芒硝汤软荡之。

    又(胃)、小便不利、一身尽重、不能转侧(膀胱蓄湿),柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(小柴胡去甘草,加龙、牡、铅丹、大黄、桂枝、茯苓)。又有误汗、误下,表邪内陷胸胁,阻遏清阳,阳气上越,里有寒热,以致寒热往来,胸胁满,微结,心下烦(皆少阳证),小便不利,渴而不呕,但头汗出(阳气上越),柴桂干姜汤主之(柴胡、桂枝、干姜、黄芩、牡蛎、花粉、甘草)。二者见证错杂,故药亦错杂,真神妙无方剂也。凡此皆治胸胁、心中、少阳分野者也。

    若夫心下见证,又有不同者。论曰:病发于阳(发热、恶寒),而反下之,热入因作结胸;病发于阴(无热、恶寒),而反下之,热入因作痞气。所以成者,以下之太早故也。夫结胸有热结,有寒结,总不外痰涎蓄水,搏束清阳之气,结于心胃之间(心下胃上),病属有形,故痛而硬。痞气,寒热、虚实夹杂为病。又有湿热痰涎阻遏清阳之气,留于心胃之间。病属有形而无形,故但满而不痛。结胸,非攻其蓄水不可;痞气,非苦辛寒热并用、消补兼施不可。此大小陷胸、泻心诸汤之所由立也。然结胸、痞气诸剂,必表邪已解,乃可用之。若心下痞而恶寒者,表未解也,不可攻里,先用桂枝汤解表,表解再行治里,或用五苓散两解表里亦可。试详言之。其湿热、痰涎小结胸者,正在心下,按之则痛,脉浮滑,小陷胸汤主之(黄连、半夏、栝蒌实)。其蓄水结胸者,头痛(清阳被阻),心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气下利(皆蓄水见证),汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。(芫花、甘遂、大戟为末,共一钱匕,约今秤三分,以十枣煎汤和服,得快下利)。其蓄水与实热互结胸者,脉沉而紧、心下痛、按之石硬,甚者,舌燥而渴,(胸有蓄饮,热不得泄,故燥而渴。前五苓散治燥渴,亦与此同意)、日晡小有潮热(胃腑有邪)、从心上至少腹硬满、痛不可近(虽上下皆痛,而根由心上而起)。又有结胸无大热者,此水结在胸胁也,但头汗出者,此热为水郁,不得发泄,若小便不利,水无出路,身必发黄,故并以大陷胸汤主之(甘遂末一钱匕,大黄、芒硝煎汤和服)。又有结胸项亦强,如柔痉状,下之则和,主大陷胸丸缓下之(大黄、芒硝、葶苈子、杏仁,和如弹丸一枚,甘遂末一钱匕,白蜜二合,煎服。一宿乃下,不下再服,取下为效。用丸缓下,取其不伤津液)。又寒水实结胸,无热证者,与三物白散(桔梗、贝母、巴霜为末,服半钱匕,羸者减之。病在膈上者必吐,在膈下者必利,不利进热粥一杯,利不止进冷粥一杯。巴豆之性,得热则行,得冷则止)。若夫痞气,有因误下而成者,有因汗后邪未尽而成者。盖汗为水类,邪汗未尽,水湿与热停于膈下,亦能作痞。其痞有水邪较重者,汗解后心下痞硬、干噫食臭、胁下有水气、腹中雷鸣、下利,生姜泻心汤主之,取辛以行水之意。(生姜、半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣)。有胃虚较重者,误下,其人下利日数十行、完谷不化、腹中雷鸣、心下痞硬而满、干呕、心烦不安,医复误下之,其痞益甚,此胃中虚,客气挟痰热上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之,取甘以补虚缓逆之意。(甘草、黄芩、半夏、干姜、黄连、大枣)。又有呕而发热,柴胡汤证,医反下之,柴胡证仍在者,仍与柴胡汤,必蒸蒸振却,发热汗出而解(即今所谓战汗是也。邪正相争而出,虚人多有之)。若无柴胡证,但心满而不痛者,此为痞,半夏泻心汤主之,取辛以燥湿之意。(半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣)。又有脉浮而紧,邪在表也,医误下之,紧反入里(沉紧),则作痞,热结气分,内无水邪,故痞而按之自濡,大黄黄连泻心汤主之,取苦以泻热之意,妙在麻沸汤(滚汤)泡汁,欲其轻扬清淡,以涤上焦之邪热。又有心下痞,复恶寒汗出者,此阳虚也,附子泻心汤主之,取温阳止汗之意。妙在浓煎附子,轻泡大黄、黄芩、黄连,盖扶阳欲其热而性重,开痞欲其生而性轻也。凡此皆治心下见证者也。他如胸中有热,胃中有邪气(表邪陷入),腹痛欲呕,与黄连汤(即半夏泻心汤去黄芩,加桂枝达邪出外)。

    太阳与少阳合病自下利者,与黄芩汤(黄芩、芍药、甘草、大枣),呕者黄芩加半夏生姜汤。

    误下寒格吐下,食入即吐,与干姜黄连黄芩人参汤。此三者,皆寒热、湿热、虚实夹杂为病,与泻心同一方法。又有发汗后邪气已去,腹中胀满(湿气),与浓朴生姜甘草半夏人参汤,泄湿补虚,此又虚邪入腹中治法也。

    若夫膈膜以下,病及地气,不外胃中、腹中、少腹三者而已。夫胃为中土,藏垢纳污,万物皆归焉,故邪入胃腑,即不能外达,必从下解,或邪热与胃肠渣滓搏结,或邪热与膀胱血结,或邪热夹湿郁极走于肌肉,致身发黄。匪直此也,阳明腑实,必病及三阴:胃脾相为表里,太阴脾脉布胃中,络于嗌,故腹满而咽干;当脐属少阴,少阴肾脉络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴;少腹属厥阴,厥阴肝脉络于肝,循阴器,故烦满囊缩。三阴属脏,五脏藏而不泻,其可泻者,惟胃肠而已,此承气诸汤所由立也。承气云者,谓承天气以平地气者也。亦有邪由阳明经(“经”字宜着眼)传太阴经,由太阴而少阴而厥阴,成可温之证者,此寒湿重者也,详见里寒条下,兹不具论。端以阳明腑实,必审其确实证见,如腑实则日晡(未、申时,阳明主令)。必有潮热,或如疟状。其热未潮者,里未结也;其发热微恶寒者,表未解也。皆不可与承气。即腹大满不通,仅可与小承气(浓朴、枳实、大黄)微和胃气,勿令大下。若日晡潮热,或手足 然汗出,(四肢为诸阳之本,汗出则阳气已盛于土中,以此为验大便硬一法)。多汗则津液外泄,胃中必燥,燥则大便必硬,肠有燥矢,则必谵语,或独语如见鬼状,或腹满痛,或绕脐痛,或心以下按之硬,或烦躁发作有时,或时有微热,喘冒不能卧,或目中不了了,睛不和,里邪结实,阳气不能外达,往往微似恶寒,甚而厥逆(热深厥亦深),舌苔必板浓欠津,或黄或黑,皆宜大承气汤速下之(大黄、芒硝、浓朴、枳实。大黄用酒洗先煨,以缓其性。芒硝后下,欲其先软化而后行也)。若剧者,发则不识人,循衣摸席,惕而不安,微喘直视,此皆阳明危证,脉弦者生,涩者死。弦则以其尚能制土,若涩则气血已枯矣(亦有邪结脉涩,气血尚未尽枯者)。又有阳明、少阳合病者,必下利,其脉不负者顺也,负者失也(洪缓是阳明脉,为不负。弦紧是少阳脉,为负。负,木克土也)。

    脉滑而数者,有宿食也;迟而滑者,内实也:宜大承气汤。寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩(邪结不通),有宿食也,宜大承气汤。少阴病得之二三日,口燥舌干者(少阴证),急下之;少阴病自利清水,色纯青(肝邪传肾),心下必痛,口干燥者,急下之。宜大承气汤。又有发汗后不恶寒,但蒸蒸发热者,当和胃气,与调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草。调胃全在甘草。恐伤中焦,故不用朴、实)。太阳病未解(未出汗),脉阴阳俱停,先振栗,汗出乃解。但阳脉微者,先汗出乃解;但阴脉微者,下之乃解,宜调胃承气汤。其有脾约者(精液不足,脾气约束)。大便必难,宜麻仁丸(即小承气加麻仁、杏仁、白芍),润脾泄肝,缓化行之。其有直肠津液内竭,欲行不行者,宜蜜煎导法、猪胆汁导法(胆汁导法尤效)。又有太阳病不解(经邪不解,势必传腑),热结膀胱,以致蓄血,其人如狂(热甚血凝,上干心包),血自下,下者愈(亦有血下而脱者,不可不知)!其少腹急结者,宜桃仁承气汤(桃仁、大黄、芒硝、甘草、桂枝);重者,少腹硬满,其人喜忘(血凝则心气结),甚则发狂,小便自利,(蓄血在血分,不在气分),矢虽硬,大便反利(血性滑利),其色必黑(内有瘀血),或漱水不欲咽,皆蓄血见证,抵当汤下之(水蛭、虻虫,熬一次,大黄、桃仁)。若脉数不解,而下不止,必协热而便脓血,又别有治法。其有热而少腹满者,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,宜抵当丸(即以汤药作丸)。此见证较轻,故用丸以缓下其血。若脉沉结、少腹满、身黄、小便不利(不利知为湿热),此非血结,但湿热不行耳,茵陈汤下之(茵陈、栀子、大黄)。阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄。若但头汗出,齐颈而还,小便不利,渴欲饮水,此为瘀热(湿与热合)在里,身必发黄,茵陈汤主之。热利下重(后重)者,白头翁汤主之(白头翁、黄连、黄柏、秦皮)。大病瘥后,腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之(牡蛎、泽泻、葶苈子、蜀漆、花粉、商陆、海藻)。凡此皆治地气为病者也,所谓六经不外三焦者此也。

    试再言经邪。少阴病得之二三日以上,(按:循经传,一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴,六经传遍,七日从太阳病渐次而减。今云二三日以上,当指五日以上之二三日言)。心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之(黄连、阿胶、黄芩、芍药、鸡子黄)。此少阴传经之热邪,有热无结,故用降火养阴法。少阴病二三日,咽痛者,与甘草汤;不瘥,与甘桔汤,此少阴虚热上烁,故用甘缓辛开苦降法。少阴病,咽伤生疮,不能言语少含咽之)敛火降逆。少阴病下利、咽痛、胸满而烦者,主猪肤汤(白蜜、米粉,猪肤汤和服)。此阴虚化燥,故用甘咸润纳之法。又有病后脉结代,心动悸者,主炙甘草汤(炙甘草、干地黄、麦冬、麻仁、阿胶、生姜、人参、桂枝、大枣)。此邪已去尽,气血两亏,经脉失养,燥结不通,故以甘凉润养为主,尤妙在大甘缓之于上,佐辛润通其脉络,所以治脉结代心悸有殊功。又有汗、吐、下后,病已向愈,而心胃之间尚有留邪结气,以致心下痞硬、噫气不除,旋复代赭汤主之(旋复花、人参、生姜、炙甘草、半夏、代赭石、大枣)。此散结补虚法也。又有少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之;无里证者,麻黄附子甘草汤主之。此两感伤寒,一曰太阳与少阴并病。夫太阳、少阴相表里而位最近,犹可引之外达,从汗而解,故温阳而兼达表。又有少阴病四逆,四逆散主之(甘草、枳实、芍药、柴阴传经之邪,非直中之邪,并无脉微、恶寒等阴证,即下利一端,并非清谷,而反下重,故用疏邪散结,而不用温阳。若大汗、大下后,阳气大虚,则当以扶阳为急务。论曰:伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁(此是阴烦)。吐逆者,与甘草干姜汤,以复其阳;若厥愈足温者,更与芍药甘草汤,以和其阴,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之(甘草、干姜、附子。此阴阳两虚之后,又复竭其阳,非此汤不能挽回阳气,然必实有阳虚见证,方可用)。伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。大汗出,热不去,内拘急,四肢疼(以上皆外证),又下利(清谷)、厥逆、恶寒者(三者皆虚寒内证)。四逆汤主之(急当救里)。大汗、大下、利而厥冷者,四逆汤主之。吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。(虽有表证,急当救里)。既吐且利、小便复利(二便俱利,内阳将尽)、大汗出、下利清谷、内寒外热,(虽有外热表证,而里证重极)。脉微欲绝,四逆汤主之。下后复发汗、昼日烦躁不得眠、夜来安静,(阳虚有二证,阴阳两虚者畏阳,阴不虚者喜阳)。不呕不渴、无表证、脉沉微、身无大热者,干姜附子汤主之。发汗复下之,病仍不解,烦躁者(此阳气不摄而烦,所谓阴烦也。然必参以他证,方不致误)。茯苓四逆汤主之(茯苓、人参、附子、甘草、干姜)。太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热、心下悸、头眩、身 动、振振欲擗地者,真武汤主之。此发汗太过,水邪随阳气上逆,比茯苓四逆汤证较重。彼因汗、下两伤,故用人参、干姜;此因汗伤水逆,故用真武镇伏水邪,挽回阳气。真武属北方水神,故取以为名。(茯苓、芍药、生姜、白术、附子)。若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。此亦阳虚水逆之证,即真武证之轻者。若再发汗,则动经气,而身为振振摇矣。发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。太阳病外证未除,而数下之,遂协热下利、利下不止、心下痞硬(邪在上焦),表里不解,桂枝人参汤主之(桂枝、甘草、白术、人参、干姜)。伤寒下利不止,心下痞硬,服泻心已,复以他药下之(一误再误),利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦也。此利在下焦,(下药太过,大肠受伤),赤石脂禹余粮汤主之(涩以止脱)。复利不止,当利其小便(分其清浊,则便自坚)。凡此皆误汗、误下,伤及真阳,故转而用温,以救其误,非表寒化热之正方也。

    若夫里寒一证,不外脾肾阳虚,阳虚则化湿,故夹湿者多,治法不外四逆、真武、理中三法。四逆一类,不离姜、附,再观方中加减,皆欲其通阳开闭,重在肾也;真武一类,不离苓、附、生姜,欲其温阳镇水,亦重在肾也;理中一类,不离干姜、白术,欲其守中,重在脾也;其桂枝附子一类,为风湿阳虚而设,欲其解肌温阳化湿,表里兼治,重在里。此治里寒之大较也。试详言之。论曰:发热,头痛(表邪),脉反沉(里脉),若不瘥,身体疼痛,当急救里,宜四逆汤(甘草、干姜、附子。身体疼痛,表寒、里寒阴阳二证皆有之。虽沉为里脉,而表邪郁遏者亦有之。必审其人不烦不渴,脉沉而至数清楚,一派皆属阴象,乃可用之,切勿孟浪)!脉浮而迟、表热里寒、下利清谷者,四逆汤主之。自利不渴,属太阴,脏有寒也,当温之,宜四逆辈。(凡温热之剂,皆可选用,故不曰汤而曰辈)。少阴病,饮食入口则吐、心中温温、欲吐复不能吐。始得之,手足寒、脉弦迟者,此胸中实(寒实),不可下也,当吐之(在上者因而越之)。若膈上有寒饮,干呕者,(干呕无物,知其为饮),不可吐也,当温之(寒散则饮化,凡治饮皆当用温)。宜四逆汤;恶寒脉微,而复利,利止,亡血也,(利尽而止,津液内竭。亡血,即亡阴也),四逆加人参汤主之(回阳生津)。

    少阴病,下利清谷、里寒外热(寒逼阳于外)、手足厥逆、脉微欲绝、身反不恶寒(寒邪入里)

    、其人面色赤(逼阳于外,名曰戴阳)。或腹痛、或干呕、或咽痛(寒逼阳上升)、或利止脉不出者,通脉四逆汤主之,其脉即出者愈。(四逆汤,面赤加葱。腹痛去葱,加芍药。呕加生姜。咽痛去芍药,加桔梗。利止脉不出去桔梗,加人参。诸证或阴或阳,皆闭塞不通之故,故用辛温通阳)。下利清谷、里寒外热、汗出而厥者,通脉四逆汤主之(厥而汗出,阳有立亡之象)。吐已下断(利止也)、汗出而厥、四肢拘急不解、脉微欲绝者,四逆加猪胆汁汤主之(取其苦滑,直达下焦)。少阴病,下利,白通汤主之(干姜附子汤加葱白四茎,取其通少阴之阳气)。少阴下利、脉微者,与白通汤;利不止、厥逆无脉、干呕烦者,白通加猪胆汁童便汤主之(取童便引阳药直达至阴,经所云反佐是也)。手足厥寒、脉细欲绝者,当归四逆汤主之(当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣);若其人内有久寒者,当归四逆加吴萸生姜汤主之。所谓四逆一类,重在通阳开闭者,此也。

    试再言真武。少阴病,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳(加五味、干姜、细辛),或小便利(去茯苓),或下利(去芍药,加干姜),或呕者(去附子,加干姜)。真武汤主之。少阴病,身体疼、手足寒、骨节痛、脉沉者,附子汤主之(真武汤去生姜,加人参)。所谓真武一类,重在温阳行水(水即是湿)者,此也。至理中丸一方,(人参、甘草、白术、干姜。脐上筑筑欲作奔豚者,肾气动也,去白术,加桂枝。吐者去白术,加生姜。悸者加茯苓。渴欲饮水者加术,消饮生津。腹中虚痛,加人参。寒加干姜。腹满者去术,加附子)。乃大病瘥后,喜唾(胃液不藏,兼有寒饮),久不了了,胃上有寒,当以丸药缓理之。

    若桂枝附子一类,乃解肌、化湿、温阳,表里兼治之剂。论曰:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦、不能自转侧(湿则身重)、不呕不渴(湿为阴邪)、脉浮虚而涩(表里皆虚),桂枝附子汤主之(桂枝、附子、甘草、生姜、大枣)。若其人大便硬、小便自利者,去桂加白术汤主之(白术生肠胃之津液)。若大便不硬、小便不利,仍当加桂(观此条,可知桂枝能通小便,故五苓散用之)。服后其人如冒状,勿怪。此以附、术并走皮肉,逐水气,未得除,故使之。其法当加桂以治之。又有风湿相搏,骨节疼烦、掣痛、不得屈伸、近之则痛剧、汗出短气、小便不利、恶风不欲去衣、或身微肿者,甘草附子汤主之,得微汗则解(即桂枝附子汤去姜、枣,加白术。此条因汗出,故去姜、枣,虽用桂枝,而其意则重在甘草、附子温阳,故以名汤。风湿发汗,汗大出者,但风气去,湿气在,故不愈。治风湿,微微似欲出汗者,风湿俱去也)。此治风湿之大法也。他如食谷欲呕者(必食谷而始呕,受病在纳谷之处,与干呕不同),属阳明也(虚寒),吴茱萸汤主之(吴萸、人参、生姜、大枣)。得汤反剧者,属上焦也(停饮)。又有少阴病,吐利、手足厥冷、烦躁欲死者,吴茱萸汤主之(胃气虚寒)。干呕,吐涎沫(胃中寒饮),头痛者(阳明之脉上于头),吴茱萸汤主之。又有少阴病,腹痛、小便不利、下利不止、便脓血者,桃花汤主之(赤石脂、干姜、粳米)。一服愈,余勿服。又有伤寒脉微而厥,至七八日,肤冷(阳不卫外),其人躁无暂安时者,此为脏厥(不治),非蛔厥也。

    蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静而复时烦,此为脏寒。蛔上入其膈,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之,又主久痢。(乌梅、细辛、干姜、当归、附子、蜀椒、桂枝、黄连、黄柏、人参。先食后服十丸,渐加至二十丸,禁食生冷滑臭等物)。凡此皆治里寒者也。余故曰《伤寒论》当分两大段看法。

    又有表寒坏证,如伤寒六七日,大下后,寸脉沉迟、尺脉不至、手足厥逆、咽喉不利、唾脓血、泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之,汗出愈(麻黄、升麻、当归、桂枝、白芍、茯苓、甘草、干姜、白术、石膏、知母、黄芩、玉竹、天冬)。此上热下寒互伤之证,病证之杂,药味之多,为古方所仅见,观此可悟古人用药之法。又有表寒方愈,因交接感其余热,名阴阳易病,其人身体重、少气、少腹里急、或引阴中拘挛、热上冲胸、头重不欲举、眼中生花、膝胫拘急者,烧 散主之(男取妇 裆,妇取男 裆,烧灰,和服方寸匕,三服小便即利,阴头微肿则愈,盖引其邪火从阴处出也)。此又以意用药法也。观《伤寒》一书,立方错综变化,皆本自《内经》,用药又与《神农本草》所载一一吻合。余止言其大略,学人于全书讲求而推展之,则操纵在我,万病皆得所指归矣,岂徒作伤寒书读哉!?

    按:《伤寒论》中表寒一类,本是寒燥之邪,所立诸方,只此麻黄、桂枝、葛根、柴胡四味药,系为经邪而设,其余皆从三焦论治,与温病原不相悖,观诸方便知。麻黄专主开表,温病忌用,若严寒天气,实因感受风寒,新邪引动伏邪,如吴又可所云感冒兼役之证,麻杏石甘汤,亦不妨暂用。其桂枝一味,为温病所最忌,以其温里故也。书云:桂枝入口,阳盛(热盛)则毙,承气入胃,阴盛(寒盛)则亡。尝见误服桂枝,变证蜂起,不可不知。葛根辛甘凉润,为阳明药。柴胡主治邪郁胸胁,温病亦有阳明及胸胁证,故间有用之者。总之,有是病则用是药,不可拘执。至救误诸方,如四逆、真武、理中辈,乃为伤寒误汗、误下伤阳而设,皆与温病相反。伤寒多伤阳,故末路以扶阳为急务;温病多伤阴,故末路以养阴为要法。

    此又寒温判若霄壤者也。故并记之。


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