卷一 痉湿病脉证第二

类别:子部 作者:不详 书名:金匮要略浅言

    (痉之为言,强也。其证颈项强急,头热足寒,目赤头摇,口噤背反。

    详于下文,初起不外太阳,)太阳病(病在标阳,则)发热(邪在肤表,则肤表实而)无汗,(既在标阳,不宜恶寒,而)反恶寒者,(本亦病也。以其表实,)名曰刚痉。

    太阳病(病在标阳,则)发热(邪在肌腠,则肌腠实,而肤表反虚,故)汗出(标病而本不病,故但发热)而不恶寒,(以其表虚,)名曰柔痉。

    此言太阳病有刚柔二痉,推原痉之所自始,为辨痉之法,非痉家之本证也。刚痉脉宜紧弦,柔痉脉宜浮弦,仲景未言,可以悟出、充至切,诸去声,恶也。痉、其颈切,音敬,风强病也。旧本以痉为,传写之误也。今改正之,其病皆由血枯津少,不能养筋所致,燥之为病也。然内经谓诸痉强直,皆属于湿,何其相反若是乎!而不知湿为六淫之一,若中于太阴,则从阴化为寒湿,其病流于关节而为痹,若中于阳明,则从阳化为湿热,热甚而阳明燥化之气愈烈。

    其病烁筋强直而为痉,是言湿者,言其未成痉之前,言燥者,言其将成痉之际也。经又云:赫曦之纪上羽,其病痉,言热为寒抑,无汗之痉也。又云:肺移热于肾,传为柔痉。

    言湿蒸为热,有汗之痉也。千金谓温病热入肾中则为痉,小儿痫热盛亦为痉,圣经贤训可据,其为亡阴筋燥无疑。(然而太阳底面,即是少阴,入脏即死,入腑即愈,首篇言之详矣。兹)太阳病发(于标阳,无有不)热,(发热则脉不宜沉细矣。今反)脉沉而细者,(是证见太阳,脉见少阴,而背项强直等证并见,)名(之)曰痉,为难治。

    此一节言太阳之里为少阴,痉病在少阴,最重之证也。故于辨其刚柔之后,特笔以提撕,欲人之知所重也。(病在太阳,未必遽成痉也。而太阳之接壤,即是阳明,太阳之里面,即是少阴。阳明少阴,两关津液,津液伤则筋失所养而成痉,此痉病之由也。今)太阳病发汗太多。(津液外脱,则少阴伤,阳明亦燥,筋失所养,)因致痉,夫风病(不知用桂枝汤解之,而以下药)下之,(下多则亡阴,阴亡阳无所制,)则(灼筋而成)痉,(若下后)复发(其)汗,(汗多则亡阳。经云:阳气者,精则养神,柔则养筋,今下而复汗,身)必拘急,疮家(脓血出多,津液将涸,)虽身疼痛,(表证未净,亦)不可发汗,汗出则(津液愈竭,筋失所养而成)痉。

    此推致痉之由,从太阳而推到阳明少阴,言汗下疮家,三者致痉,皆由脱液伤津。皆兼此二经而言也。妇人产后亡血过多,因而成痉,亦可以此说括之。(痉有本证,可以备言其形状,亦有误治之变证变脉,可以略陈其大概,今请先言其本证。经云:因于风者,上先受之,故)病(痉)者(上而)身热,(未及于下,故下而)足寒,(风伤太阳之经,故)颈项强急,(风伤太阳之气,故通身)恶寒,(阳气上行于头面,故)时头热面赤,(太阳之脉,起于目内,风热伤于经脉,故)目赤。(头项皆强急而不能动,)独头(呈风象而)动摇,(强急则筋不舒,而牙关紧闭,且风客会厌,而语言不出,所以),卒(然)口噤,背反张者,(风邪入于经输也。此)痉病(本证之形状)也。若(不知其为痉,而误)发其汗者,(汗之沾濡衣被则为湿,湿之陆续不干而生寒,)寒湿相得,其表(因汗而)益虚,(虚甚)即恶寒甚,(盖痉之未成,太阳原有恶寒之证,而痉之既成,阳邪用事,热甚灼筋,何至恶寒之甚,此为误治而一变也。)发其汗已,(不独证之一变,而)其(强直之)脉(亦变屈曲)如蛇。

    此论痉家之本证,而并及于误治之变证变脉也。(脉如蛇,阴之象也。君子正有履霜坚冰至之忧,乃)暴(然见其)腹胀大者,(遂转忧而为喜,冀其)为欲解,(即首篇入腑即愈之义,况胀为有形之实证,大承气汤即对病之良方矣。乃诊其)脉如故,(仍是如蛇之象,而)反(加)伏弦者(此为变而又变之)痉。

    此一节承上节汗后变证变脉外。又变一脉证也。师不出方,余于伤寒论发汗后腹胀条,悟出浓朴生姜甘草人参半夏汤,俟其胀稍愈,再以法治之。

    (痉家之本证,既已备言,即变证变脉,亦复明示矣。痉家之本脉何如,)夫痉(为劲急强直之病,其)脉(亦劲急强直,)按之紧如弦,(谓其自寸至尺,)直上下行。(与督病之脉相似,但督浮而此沉耳,)此一节补出痉病之本脉也。自病者身热足寒至此三节,合作一大节读。

    痉(为太阳中风之)病(风为阳邪,误用烧针,则为逆,若见)有灸疮,(则风火交煽,真阴立亡,)难治。

    此一即言痉病误灸之难治也。师不出方,伤寒论火逆诸方,亦恐其过温,余用风引汤减去桂枝干姜一半,研末煮服,往往获效。

    太阳病(头项强痛,发热恶风,自汗,论所谓桂枝证也。)其证备,(但)身体强□□ 然,(为风邪入于经输。内经云:邪入于输,腰脊乃强是也。然经输之病,脉应浮数,今按其)脉反沉迟,(盖沉为痉之本脉,迟为津液不足,营卫之行不利,虽痉证尚未全备,而痉脉先已见端,)此(不为伤寒而)为痉(以)栝蒌桂枝汤主之。

    此一节为痉病之将成未成者,出其方也。然细按方法,必是中风自汗之变证,柔痉用此,刚痉用葛根汤。

    栝蒌桂枝汤方栝蒌根(三两) 桂枝(三两) 芍药(三两) 甘草(二两) 生姜(三两)

    大枣(十二枚)

    上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,微汗,汗不出,食顷啜热粥发之。

    太阳病,(头项强痛,发热恶寒等证悉备,表实既已)无汗,而(邪气不得外达)小便反少,(邪气又不得下行,正不胜邪,其)气(遂逆)上(而)冲胸,口噤不得语,(面赤头摇项背强直,势所必至,此)欲作刚痉,(以)葛根汤主之。

    此一节为刚痉之将成未成者,出其方也。究为太阳之治法,非痉证之正治法。

    葛根汤方葛根(四两) 麻黄(三两去节) 桂枝(二两) 甘草(二两炙) 芍药(二两)生姜(三两) 大枣(十二枚)

    上七味,以水一斗,先煮麻黄葛根减二升,去沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法将息及禁忌。

    痉(之)为病,(至于入里,而)胸满(气闭而)口噤,卧不着席,(反张甚也。筋为热灼,下为)脚挛急,(上)必(牙关紧而) 齿,(此或为少阴火亢,或为阳明燥化,救焚在此顷刻,起死即在此须臾,)可与大承气汤,(以急下之,为下其热以救阴,非下其便以宽胀,)

    此一节为痉之既成,出一救治之正方,大旨在泻阳明之燥气,而救其津液,清少阴之热气,而复其元阴,大有起死回生之神妙,或问凡曰可与,则犹有相酌之意,岂因大承气之过峻而云然乎!而不知此证,舍大承气并无他法,犹恐服大承气之后,重证犹未尽除,还当审其缓急,而商其再服与否,此际全凭医家之定识定力也。或一下之后,病势已减,审系阳明,以白虎加人参汤滋阳明之燥,审系少阴,以黄连阿胶汤救少阴之阴。

    二汤可以频服,服后又以竹叶石膏汤收功,抑或以三汤用于大承气之前,全要心灵手敏,此仲师可与二字言外之意也。男(元犀)禀按、竹叶石膏汤去粳米之逗留热气,并以竹沥半杯易竹叶,可从古法而变通之。

    大承气汤方大黄(四两酒冼) 浓朴(半斤去皮) 枳实(五枚炙) 芒硝(三合)

    上四味,以水一斗,先煮枳朴取五升,去滓,内大黄,煮二升,去滓,内芒硝,更

    上火微一两沸,分温再服,得下余勿服。

    (湿者六淫之一也。亦如中风伤寒自太阳始,但风寒之太阳病,病在肌表,湿之)太阳病。(病在关节,关者机关之室,真气之所过也。节者骨节之交,神气之所游行出入者也。今病湿,则神真之气,为湿邪所伤,故)关节疼痛而烦,(湿为阴邪,故)脉沉而细者,(湿不在外而在内,)此名中湿,亦名湿痹,(痹之为言闭也。)湿痹之候,(闭气不化,则)小便不利,(闭湿于内,则)大便反快,(治者)但当利其小便,(则湿从小便而去矣。)

    此言湿流关节之病也。然湿者六气之一也。但一气中犹有分别,雾露之气,为湿中之清,伤人皆中于上,雨水之湿,为湿中之浊,伤人皆中于下,亦称太阳者,病由营卫而入,营卫皆属太阳也。此条论地气之湿,乃湿之浊者,故曰但当利其小便,若雾露之邪,当以微似汗解之。

    湿家之为病,(湿盛于外者,阳必郁于内,湿盛于外,则)一身尽疼,(阳郁于内则)发热,(湿热郁于肌肉之间,则)身色如(烟之)熏黄(而带黑)也。

    上节言湿邪痹于内,而不能化热,此节言湿邪郁于内而发于外,化热而为黄也。湿家,(病在太阳,太阳之脉,上额交巅,夹脊背而行于两旁,雾露之湿,清邪中上,着太阳,阳气聚而不行,故)其人(他处无汗,)但头汗出,(湿邪滞碍,而其经输不利,故)背强,(湿为阴邪,阴气盛于表,故)欲得被覆(而喜)向火,(病尚在表,)若下之(太)早,则(寒湿之邪陷于胃,而为)哕,(胃病则上下二焦亦病。

    上焦之气不降,则气道壅塞,而)或胸满,(下焦之气不升,则气化不行,而)小便不利,舌上如苔者,(乃湿滑而白,似苔而非苔也。总由寒湿之邪,陷于胸膈,命门之阳。郁在下焦,)以丹田有热,胸上有寒,(八个字为不易勘语,丹田有热,故)渴欲得饮。(胸上有寒,故欲饮)而不能饮,则(其)口燥(似喜水而又恶水,其懊 不可明言之意,则为)烦也。

    此言清邪中上,病在上而误下之,其变证有如此之多也。

    (湿家误下,变证既如此之多,若不明言其死证,恐医者犹执迷不悟也。)湿家(误)下之,(头汗已后而)额上汗出,(以阳明之脉交额中,此阳明之气脱绝,而真液上泄也。且见)微喘,(以太阳之气,与肺相合,而主皮毛,此太阳之气绝,而真气

    上脱也。且见)小便利者,(以少阳三焦,司决渎而出水道,此少阳之气绝,而阴津下注也。三阳气绝,上下离脱,故)死,若下利不止者,(中土败而地气陷,不必三阳气绝,而)亦(主)死。

    此承上若下之三字,而备言误下之死证,而为医者大加警觉也。

    (湿又别其为风湿者,不可不知,风为阳,湿为阴,内有湿而外感于风,则为)风湿(不和而两)相搏,(以致)一身尽疼痛,(若阴阳和,则雨露降,)法当(微似)汗(自)出而解,(然阳之汗,以天之雨名之,)值天阴雨不止,医(者不知所以然之理,竟)云此可发(其)汗,汗之病(犹)不愈者,何也?盖(汗者,所以利阴阳也。若)发其汗,汗大出者,(风为阳邪,)但风气(从大汗而)去,(大汗而阳衰,阳衰则阴转盛,而阴)

    湿(之邪)气(仍)在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,(则阴阳两不相负,而)风湿俱去也。此于湿证中别出风湿之病,明其治法,而不遽出其方者,即引而不发之妙也。盖宇是答辞,周秦多用此笔法。

    (湿又别其为寒湿者,亦不可不知,雾露之湿为清邪,自上受之,)湿家病,身(虽)疼(而无一身皆疼,不过疼在身之上半,而)发热,(止见)面黄(而身色不似熏黄,肺司气而主皮毛,湿袭于皮毛,故气不顺)而喘,(阴证无头痛,湿未入阴,故)头痛(湿袭皮毛。

    内壅肺气,故)鼻塞(湿气弥沦,摄乱心主)而(发)烦,(湿邪止在上焦,未尝犯里,故)其脉大,(不犯胃气,)自能饮食。(能饮食则)腹中(尚)和(而)无病,(其)病在头中寒湿,故鼻塞,(病浅不必深求,止)内(辛香之)药(于)鼻中,(宣泄头中之寒湿,)则愈。

    此于湿证中。又别出寒湿之病,寒湿不止雾露之清邪,而举一邪伤高表者,以为隅,则邪伤通身者,包在言外,举一外法通其空窍者以为隅,则内服调其经络脏腑者,包在言外,下节诸方,按脉证而求其丝丝入扣,则得矣。

    (前言中湿,但当利其小便者,以湿之在内言之也。若)湿家(之表证,其)身烦疼,(而不发黄,可知未郁于内而为热也。且无小便不利,可知未入于里而为痹也。表则宜汗,而不宜大汗,斟酌其适)可(者,当)与麻黄加朮汤,发其(微似)汗为宜。

    慎不可以火攻之,(致火气逼汗过多而变证也。况又有湿与热合致衄增黄之虑乎!)此为湿之属表无汗者,出一至当不易之方也。喻氏谓麻黄得朮,虽发汗而不至多汗。朮得麻黄,行里湿而并可行表湿,止此一味加入,所谓方外之神方,法中之良法也。

    麻黄加朮汤方麻黄(三两去节) 桂枝(二两) 甘草(一两炙) 白朮(四两) 杏仁(七十个去皮尖)

    上五味,以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微汗。

    (风湿之证,前既详言,犹未言其致此风湿之因也。)病者(风湿相搏,)一身尽疼,(其)发热,(每在于申酉戌之)日晡所剧者,(以阳明旺于申酉戌,当其旺时,邪正相搏,则增也。)此名风湿,(然所以致)此(风湿之)病(乃)伤于汗出当风,(汗随风复入皮腠,而为风湿也。)或久伤取冷(亦)所(以)致(此风湿)也。(致风湿者以此,而所以致寒湿,亦可类推矣。)可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

    此又为风湿无汗者而出其方也。寒湿亦可用之,上节麻黄加朮汤为大剂,此方为小剂,亦随其证之微甚而择用之,亦随其证之上下,而取亲上亲下之理也。

    麻黄杏仁薏苡甘草汤方麻黄(半两) 杏仁(十个去皮尖) 薏苡(半两) 甘草(一两炙)

    上锉麻豆大,每服四钱匕,水一盏半煎八分,去滓温服,有微汗,避风。

    风湿(之病),脉浮,(为风,)身重,(为湿,若见此脉此证,汗不出而恶风者。

    为实邪,大剂有麻黄加朮汤,小剂有麻黄杏仁薏苡甘草汤可用,若)汗出恶风者,(为虚邪,以)防己黄耆汤主之。

    此为风湿证汗自出者出其方也。合上二方,即伤寒论麻黄汤大青龙汤桂枝汤之意乎。钱天来云:病因汗出当风,夫汗出则腠理开,当风则风乘腠理矣。风邪既入,汗不得出,以离经之汗液,既不得外出皮毛。又不能内返经络,留于肌腠而为湿,此即人身汗液之湿也。其或暑汗当出之时,伤于纳凉太过,使欲出之汗不得外泄,留着肌腠而致病。

    与汗出当风无异也。按金匮以痉湿 三证合篇,痉证兼湿, 证亦兼湿,湿证最重。

    必须如此活看方得。

    防己黄耆汤方防己(一两) 甘草(半两炙) 白朮(七钱半) 黄耆 (一两一分)

    上锉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半煎八分,去滓温服,喘者。

    加麻黄半两,胃中不和者,加芍药三分,气上冲者,加桂枝三分,下有陈寒者,加细辛三分,服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上。又以一被绕腰以下,温令微汗瘥。

    伤寒(至于)八九日,(九日值少阳主气之期,宜从少阳之枢而外出矣。乃不解。而复感)风湿(合而)相搏,(寒邪拘束,故)身体疼(风邪煽火,故心)烦,(湿邪沉着,故)不能自转侧,(邪未入里,故)不呕不渴,脉浮虚而涩者,(浮虚则为风,涩则为湿也。此风多于湿之证,以)桂枝附子汤主之,若(脾受湿伤,不能为胃行其津液,则)大便坚。(大便愈坚,则)小便(愈觉其)自利者,(脾受伤,而津液不能还入胃中故也。即于前方)去桂(枝)加白朮汤主之,(湿若去,则风无所恋而自解矣。)

    此又于伤寒不愈,合风湿为病而出二方也。上方治风多于湿,下方治湿多于风。

    桂枝附子汤方桂枝(四两) 附子(三枚炮去皮破八片) 生姜(三两切) 甘草(二两炙)

    大枣(十二枚擘)

    上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

    白朮附子汤方白朮(四两) 附子(三枚炮去皮) 甘草(二两炙) 生姜(三两) 大枣(十二枚)

    上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服,一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是朮附并走皮中,逐水气,未得除故耳,(凡方中有如虫行状,如醉状,如冒状者,皆药势将行使然也。)

    (伤寒合风湿而病,上既详言之矣。若其病较剧者,用药亦须较缓,今)风湿相搏。(业已深入,其)骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,(此风寒湿三气之邪,阻遏正气,不令宣通之象也。)汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,(荣气卫气三焦之气俱病,总由于坎中元阳之气失职也。务使阳回气暖,而经脉柔和,阴气得煦,而水泉流动矣。以)甘草附子汤主之。

    此承上节,言风湿相搏,在外者利在速去,深入者妙在缓攻,师恐前方附子三枚过多,其性猛急,筋节未必骤开,风湿未必遽去,徒使大汗出而邪不尽耳,故减去一枚,并去姜枣,而以甘草为君者,欲其缓也。

    甘草附子汤方甘草(二两炙) 附子(二枚炮去皮) 白朮(二两) 桂枝(四两)

    上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服,初服得微汗则解,能食。

    汗出复烦者,服五合,恐一升多者,宜服六七合为妙。

    ( 者暑也。暑亦六淫之一,故先伤太阳,)太阳中,(病标本之气,故)发热恶寒,(病所过之经,故)身重而疼痛,(热伤气,故)其脉弦细芤迟,(膀胱者,毫毛其应,故)小便已洒洒然毛耸,(阳气虚,不能荣于四肢,故)手足逆冷,小有劳,身即热,(气虚不能自支也。)口前开,板齿燥,(以劳而动阳热,阴液不能上滋也。此表里经脉俱虚,不可汗下温针,倘)若(误认为伤寒,而)发其汗,则其(表虚而)恶寒甚,(若因其寒甚,而)加温针,则(经脉虚而)发热甚,(若因其发热甚,而)数下之,(里虚而津液伤,)则淋甚。

    此言中暑之证,从经脉表里俱病处,绘出虚证模样,意者,寒则伤形,责其实,热则伤气,责其虚也。汗下火皆为所戒,而治法从可知矣。

    太阳中热者, 是也。(暑干肌表,而气虚微,所以)汗出,(太阳以寒为本,所以)恶寒,(暑热之邪,内合太阳之标热,所以)身热而渴,(以)白虎加人参汤主之。

    此言中暑而不兼湿之证治也。

    白虎加人参汤方知母(六两) 石膏(一斤碎绵裹) 甘草(二两炙) 粳米(六合) 人参(三两)

    上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

    太阳中,身热疼重,而脉微弱,此以夏月(因暑热而复)伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之,(推之夏月阳虚阴伏,凡畏热贪凉,皆可以伤冷水例之,病在阴经,即为阴证,岂可一以清凉治暑哉,)

    此言暑合湿邪为患,而出其方治也。后人用五苓散,大顺散,小半夏加伏苓汤,十味香薷饮,白虎加苍朮汤,皆推展其法而兼治湿也。

    瓜蒂汤方瓜蒂(二七个)

    上锉,以水一升,煮取五合,去滓,顿服。

    暑者,夏令炎热之气也。有伏病,有正病,有变病,何谓伏病。经云:凡病伤寒而成热者,先夏至为病温,后夏至为病暑,是病伏于冬时,愈郁而愈热,与温病同例也。

    何谓正病。经云:热气大来,火之胜也。又云:火热受邪,心病生焉,言夏时酷暑炎热。人感之而为暑病,病在心也。白虎加人参汤,是其正治欤,何谓变病,元人谓静而得之为中暑,处于高厦凉室,畏热贪凉而成病,其恶寒与伤寒同,而发热较重以别之,心烦以别之,脉虚以别之,此病在人事,不在天时,故谓之变也。然而更有深义焉,暑必挟湿,是暑阳而湿阴也。夏月伏阴在内,是暑热而阴寒也。读者当得其言外之旨。


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