卷六 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证第十六

类别:子部 作者:不详 书名:金匮要略浅言

    寸口脉动而弱,(为惊悸之主脉也,惊自外至,气乱则脉动,)动即为惊,(悸自内惕,气怯则脉弱,)弱则为浮,(外有所触,内不自主,则脉动而弱,有惊与悸而并见者,有惊与悸而各见者,)

    此言惊属外一边,悸属内一边,惊悸并见,为内已虚而外复干之也。

    师曰:(衄为清道之血,从督脉由风府贯顶下鼻中,其所以上越而妄出者,由肝肾之郁热逼也,若其人)尺脉浮,(则知肾有游火矣,)目睛晕黄,(则知肝有蓄热矣。肝肾之火上冲,则)衄未止,(若)晕黄云,目睛慧了,(肝肾之热俱除,故)知衄今止。此言血随火而升也。

    又曰、(衄既为阳经清道之血,总非阴经所主,彼手足少阳之脉,不能入鼻,所以不主衄也,主之者惟手足太阳手足阳明四经,太阳行身之表,为开,春生夏长,阳气在表,有开之义之也,故)从春至夏衄者(属)太阳。(阳明行身之里,为阖,秋收冬藏,阳气在里,有阖之义,故)从秋至冬衄者(属)阳明。

    此以四时合四经,而提衄血之大纲也,四时宜活看。尤在泾云:血从阴经并冲任而出者,则为吐,从阳经并督脉而出者,则为衄,故衄病皆在阳经。但春夏阳气浮,则属太阳,秋冬阳气伏,则属阳明,为异耳,所以然者。就阴阳言,则阳主外,阴主内,就三阳言,则太阳为开,阳明为阖,少阳之脉,不入鼻,故不主衄也。或问衄皆在阳,是已。然所谓尺脉浮,目睛晕黄者,非阴中事乎,曰、前所谓尺脉浮,目睛晕黄者,言火自阴中出,非言衄自阴中来也,此所谓太阳阳明者,言衄所从出之路也,谁谓病之在阳者,不即为阴之所迫而然耶。衄家,(为阴血已亡,)不可(再)汗,(以重竭其阴,若)汗出必额上陷,(中之)脉(为热所烁而)紧急,(目得血而能视,血亡则目)直视不能 (阳归于阴则卧。阳亢则)不得眠。此言衄家当以发汗为戒也,知所戒,则知所治矣,况泻心汤黄土汤皆衄证之的方乎。

    高士宗云:欲辨衄之重轻,须察衄之冷热,衄出觉热者,乃阳明络脉之血,轻也。治宜凉血滋阴,衄出觉冷者,乃阳明经脉之血,重也,治宜温经助阳,要言不烦,特附录于此。

    男(元犀)按、泻心汤,即凉血之剂,黄土汤,即温经之剂。但后人多用滋阴,究不若养阴引阳之为得矣。病患面无色,(便知其血气衰而不华于面也,身)无寒热,(便知其外无病而内自亏也。然内经云:察色按脉,当别阴阳。今按其脉,沉为肾,弦为肝,其)脉沉弦(并见)者(是龙雷之火迅发,血随上溢而为)衄,(若察其面无色,按其)脉浮弱,(浮为阴虚,弱为阳弱,浮弱之极)手按之(即)绝者,(阳不下交于阴,则阴失阳而脱陷,所以)下血,(若察其面无色,按其脉浮弱,而竟见)烦咳者,(曷故,盖日月出矣,爝火无光,此为胸中之阳不宣,而阴火乘之,乘于心则烦,乘于肺则咳,咳则气逆于上,而血随之,可以)必(其)吐血。合参此条面无色三字是主,盖人身中阴阳相杂,而阴实统于阳,血者阴也,故阳能统阴,则血无妄出。今面无色,知其阳和不足,阳和不足,则阴火乘之,假令脉平,则如平人无事,尚可支持而度日也。今观其面,既已无色,察其证。又无表邪之寒热,而诊其脉,何以忽见此沉弦之象,当知沉为肾,弦为肝,沉弦并见,为肝肾之气不靖,龙雷之火肆逆于上,逼血奔于清道,则为衄矣,若面无色,其脉不为沉而为浮,不为弦而为弱,浮为阴虚,弱为阳弱,极其虚弱之象,以手按之即绝,此为阴阳两虚,而阳为阴主,若虚在下焦之阴,无元阳以维之,而血下漏矣,面无色,脉浮弱,按之绝者,忽见烦咳证,烦属心,咳属肺,心肺病,而胸中之阳,不能以御阴火,血随虚火涌于浊道。则从口出矣,以上三条,皆起于真阳不足,血无所统,故治血之良法,大概苦寒不如甘温,补肾必兼补脾,所以黄土汤原治先便后血之证,其方下小注云:亦主吐衄,此即金针之度也,余每用此方,以干姜易附子,以赤石脂一斤代黄土,取效更捷,甚者加干侧柏四两,鲜竹茹六斤。

    夫(人卒然)吐血,(血后不咳,其证顺而易愈,若)咳逆上气,(则阴虚而阳无附丽矣,若)其脉数而(身)有热,(夜间)不得卧者,(是既耗之阴,而从独胜之阳。有不尽不已之势,主)死。

    此言血后真阴亏而难复也,若用滋润之剂,恐阴云四合,龙雷之火愈升,若用辛温之方。又恐孤阳独胜,而燎原之势莫当,师所以定其死而不出方也,余于死证中觅一生路,用二加龙骨汤加阿胶,愈者颇多。(吐血,有不尽由于气虚不摄者,亦有不尽由于阴虚火盛者,)夫(不有)酒客(热积于胃,而上熏于肺者乎,熏于肺,则肺为热伤,未有不)咳者,(咳则击动络脉,)必致吐血,此(与上言吐血分途,以其)因极饮过度所致也。

    此言酒客吐血,专主湿热而言,凡湿热盛者,皆可作酒客观也,师未出方,余用泻心汤及猪苓汤,或五苓散去桂加知母石膏竹茹多效。寸口脉(轻按)弦而(重按)大,弦则为(阳气微而递)减,大则为(外盛而中)芤,减则(阳不自振,)为(诸)寒,芤则(阴不守中,)为(中)虚,虚寒相搏,此名为革,(革脉不易明,以弦减芤虚二脉形容之,则不易明者,明矣,见此脉者,)妇人则(不能安胎而)半产(不能调经而)漏下,男子则亡血。

    此因上二节一言阴虚,一言阳盛,恐人误走滋阴泻火一路,故于此节急提出虚寒失血之证,以见阳虚阴必走也,可见古人立言精密。(上言衄家不可汗,虑其亡阴。然而不止亡其阴也,凡)亡血(者,既亡其阴,)不可发其表,(更伤其阳,若服表药,令其)汗出,(阳不外固,)即寒栗(阴不内守。)而(动)振。此遥承上节衄后复汗为竭其阴,此则并亡其阳也。

    (试言瘀血之证)病患(血瘀,则气为之不利而)胸满(血瘀不荣于唇,则)唇痿。

    (血瘀而色应于舌,则)舌青(血瘀而气不化液,则)口燥。但欲漱水,(而)不欲咽。

    (上虽燥而中无热也,病非外感,则身)无寒热,脉微大来迟,(以血积经隧,则脉涩不利也,)腹(本)不满,(而)其人(竟自)言我满,(外无形而内有滞,知其血积在阴,而非气壅在阳也,此)为有瘀血。

    病者如有热状,烦满,口干燥而渴,(既现如此之热状,应见数大之热脉,乃)其脉反无热,此(非阳之外扰,)为阴(之内)伏,(阴者何,)是(即)瘀血也,(瘀属有形,)当下之。

    此二节,辨瘀血之见证也。

    徐忠可云:仲景论妇人有瘀血,以其证唇口干燥,故知之,则此所谓唇痿口燥。

    即口干燥,足证瘀血无疑矣。然前一证言漱水不欲咽,后一证又言渴,可知瘀血证,不甚,则但漱水,甚则亦有渴者,盖痰久而热郁也。

    (试为惊者出其方,)火邪者,(所包者广,不止以火逼劫亡阳惊狂一证。然举其方治,可以启其悟机。但认得火邪为主,即以)桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

    此为惊证出其方也,以火邪二字为主,而其方不过举以示其概也。

    徐忠可云:惊悸似属神明边病。然仲景以此冠于吐衄下血及瘀血之上,可知此方重在治其瘀结,以复其阳,而无取乎镇坠,故治惊全以宣阳散结宁心去逆为主,至于悸,则又专责之痰,而以半夏麻黄发其阳,化其痰为主,谓结邪不去,则惊无由安,而正阳不发,则悸邪不去也。

    桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方

    桂枝(三两去皮) 甘草(二两炙) 龙骨(四两) 牡蛎(五两) 生姜(三两)

    大枣(十二枚) 蜀漆(三两洗去腥)

    上为末,以水一斗二升,先煮蜀漆减二升,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

    (为悸者出其方,)心下悸者,半夏麻黄丸主之。

    此为悸证出其方也。但悸病有心包血虚火旺者,有肾水虚而不交于心者,有肾邪凌心者,有心脏自虚者,有痰饮所致者,此则别无虚证,惟饮气之为病欤。

    半夏麻黄丸方

    半夏 麻黄(各等分)

    上二味末之,炼蜜和丸小豆大,饮服三丸,日三服。

    (为吐血不止者出其方,凡吐血者,热伤阳络,当清其热,劳伤阳络,当理其损。

    今)吐血(服诸寒凉止血之药而)不止者,(是热伏阴分,必用温散之品,宣发其热。

    则阴分之血,不为热所逼而自止,以)柏叶汤主之。

    此为吐血不止者出其方也,吐血无止法,强止之,则停瘀而变证百出,惟导其归经。

    是第一法,详于时方妙用三字经实在易三书,不赘。又徐氏谓此方有用柏叶一把,干姜三片,阿胶一挺合煮,入马通汁一升服,无马通以童便代之,存参。

    柏叶汤方

    柏叶 干姜(各三两) 艾(三把)

    上三味,水五升,取马通汁一升合煮,取一升,分温再服,千金加阿胶三两亦佳。

    (为先便后血者出其方,凡)下血,先便后血,此远血也,(以)黄土汤主之。

    尤在泾云:下血先便后血者,以脾虚气寒,失其统御之权,以致胞中血海之血,不从冲脉而上行,外达渗漏于下而失守也,脾去肛门远,故曰远血。

    高士宗云:大便下血,或在粪前,或在粪后。但粪从肠内出,血从肠外出,肠外出者,从肛门之宗眼出也,此胞中血海之血,不从冲脉而上行外达,反渗漏于下,用力大便,血随便出矣。

    徐忠可云:下血较吐血,势顺而不逆,此病不在气也,当从腹中求责,故以先便后血,知未便时气分不动,直至便后努责。然后下血,是内寒不能温脾,脾元不足,不能统血,脾居中土,自下焦而言之,则为远矣,故以附子温肾之阳。又恐过燥,阿胶地黄壮阴为佐,白朮健脾土之气,土得水气则生物,故以黄芩甘草清热,而以经火之黄土与脾为类者,引之入脾,使脾得暖气,如冬时地中之阳气,而为发生之本,真神方也,脾肾为先后天之本,调则营卫相得,血无妄出,故又主吐衄,愚谓吐血自利者尤宜之,(愚每用此方,以赤石脂一斤,代黄土如神,或以干姜代附子,或加鲜竹茹侧柏叶各四两。 )

    黄土汤方

    (亦主吐衄)

    甘草 干地黄 白朮 附子(各三两炮) 阿胶(三两) 黄芩(三两) 灶中黄土(半斤)

    上七味,以水八升,煮取三升,分温三服。

    (为先血后便者出其方,凡)下血,先血后便,此近血也,(以)赤豆当归散主之。

    (方见狐惑中)

    尤在泾云:下血先血后便者,由大肠伤于湿热,热气太盛,以致胞中血海之血,不能从冲脉而上行,渗漏于下而奔注也,大肠与肛门近,故曰近血。

    (为吐血衄血妄行不止者出其方,病患)心(中之阴)气不足,(则阳独盛,逼其胞中血海之血,出于浊道,则为)吐血(逼其胞中血海之血,出于清道,则为)衄血。

    (须以苦寒下瘀之药降其火,火降则血无沸腾之患矣,宜)泻心汤主之。

    此为吐衄之神方也,妙在以连芩之苦寒,泄心之邪热,即所以补心之不足,尤妙在大黄之通,止其血,而不使其稍停余瘀,致血愈后酿成咳嗽虚劳之根,且釜下抽薪,而釜中之水自无沸腾之患,此中秘旨,非李时珍李士材薛立斋孙一奎张景岳张石顽冯楚瞻辈,所能窥及,济生用大黄生地汁治衄血,是从此方套出。

    泻心汤方

    大黄(二两) 黄连 黄芩(各一两)

    上三味,以水三升,煮取一升,顿服之。

    按、金匮所论血证,虽极精微,而血之原委,尚未明示,致后人无从窥测,余阅高士宗张隐 书,视各家大有根据。但行文滞晦繁冗,读者靡靡欲卧。今节录而修饰之。

    以补金匮所未及,人身毛窍之内,则有孙络,孙络之内,则有横络,横络之内,则有经焉,经与络皆有血也,其孙络横络之血,起于包中之血海,乃冲任脉之所主,(经云:

    冲脉于脐左右之动脉是也,脐下为小腹,小腹两旁为少腹,少腹者厥阴肝脏,胞中血海之所居也,以血海居膀胱之外,名曰胞中,膀胱居血海之内,故曰膀胱者,胞之室也,)

    其血则热肉充肤,澹渗皮毛,皮毛而外,肺气主之,皮毛之内,肝血主之,盖以冲任之血,为肝所主,即所谓血海之血也,行于络脉,男子络唇口而生髭须,女子月事以时下,此血或表邪迫其妄行,或肝火炽盛,或暴怒伤肝而吐者,以致胞中之血,不充于肤腠皮毛,反从气冲而上涌于胃脘,吐此血者,其吐必多,吐虽多而不死,盖以有余之散血也,其经脉之血,则手厥阴心包主之,乃中焦取汁以奉生身之血也,行于经隧,内养其筋,外荣于脉,莫贵于此。

    必不可吐,吐多必死也,经云:阳络伤则吐血,阴络伤则便血,此血海之血也,(即上所言络血)一息不运,则机针穷,一丝不续,则霄壤判,此经脉之血也,(营行脉中。

    如机针之转环,一丝不续,乃回则不转,而霄壤判矣,是以有吐数口而即死者,非有伤于血,乃神气不续也,)然高士宗以络血经血,分此证之轻重死生,可谓简括,第有从血海而流溢于中,冲脉与少阴之大络,起于肾,上循背里,心下夹脊多血,虽不可与精专者,行于经隧,以奉生身之血并重,而视散于脉外,充于肤腠皮毛之血,贵贱不同。

    如留积于心下,胸中必胀,所吐亦多,而或有成块者,此因焦劳所致,若屡吐不止,或咳嗽而成劳怯,或伤肾脏之原,而后成虚脱,所谓下厥上竭,为难治也,(喻嘉言寓意草,以阿胶煮汤,送下黑锡丹,)其有身体不劳,内无所损,卒然咯血数口,或紫或红,一咯便出者,为脾络之血,脾之大络,络于周身,络脉不与经脉和谐,则有此血,下不伤阴,内不伤经,此至轻至浅之血,不药亦愈,若不分轻重,概以吐血之法治之,(如六味地黄汤三才汤,加藕节白芨阿胶黑栀子之类,)致络血寒凝,变生怯弱咳嗽等病,医之过也,总而言之,治络之血,当调其营卫,和其三焦,使三焦之气和于荣卫,荣卫之气下合胞中,气归血附,即引血归经之法也,其经脉之血,心包主之,内包心,外通脉。

    下合肝,合肝者,肝与心包皆为厥阴,同一气也,若房劳过度,思虑伤脾,则吐心包之血也,吐此血者,十无一生,惟药不妄投,大补心肾,重服人参,(十药神书用人参一两,顿服,)可于十中全其一二,若从血海流溢于心包而大吐,与心包之自伤而吐者有别,以由病络而涉于经,宜从治络血之法,引其归经可也。又五脏有血,六腑无血,(试观剖诸兽腹中,心下夹脊包络中多血,肝内多血,心中有血,脾中有血。

    肺中有血,肾中有血,六腑无血,)吐心脏之血者,一二口即死,吐肺脏之血者,形如血丝,吐肾脏之血者,形如赤豆,五七日必死,若吐肝脏之血,有生有死,贵乎病者能自养,医者善调治尔,脾脏之血若罗络,即前咯血是也,(按,此脾络血,非脾脏血也。

    有因腹满而使血唾者,为脾虚不能统摄也,)凡吐血多者,乃胞中血海之血,医者学不明经,指称胃家之血。夫胃为仓廪之官,受承水谷,并未有血,谓包中血海之血,为六淫七情所逼,上冲于胃脘而出,则可,若谓胃中有血,则不可也.


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