和解之剂第六 小柴胡汤

类别:子部 作者:清·汪昂 书名:医方集解

    (仲景)治伤寒中风少阳证,往来寒热,胸胁痞满,默默不欲食,心烦喜呕;或腹中痛,或胁下痛,或渴,或咳,或利,或悸,小便不利,口苦耳聋,脉弦;或汗后余热不解;及春月时嗽,疟发寒热,妇人伤寒热入血室(寒为阴,热为阳;里为阴,表为阳;邪客于半表半里,阴出与阳争,阴胜则寒;阳入与阴争,阳胜则热;阳不足则先寒,阴不足则先热。又曰∶太阳行身之后,属膀胱寒水,为表;阳明行身之前,属胃燥金,为表之里;邪在于中,近后膀胱水则寒,近前阳明燥则热也。寒热有定时者为疟,无定时者为往来寒热,以热在表而浅,邪恶正故畏寒,寒已复热,此邪未并于表里,故寒热微而无定时也。半表半里,属足少阳胆脉,行于两胁,手少阳三焦之脉络心包,风邪干之,心气不得宣畅,故烦满,或攻胸胁,故又胸胁痛也。邪在表则呻吟不安,在里则烦而闷乱,邪自表而方传里,故默默静也。经曰∶阳入之阴则静,邪在表则能食,入里则不能食,今在表里之间,故但不欲食,未至于不能食也。

    邪在表则不烦不呕,在里则烦呕,表方传里,故心烦喜呕也。里虚协热,故或渴或利,或腹中痛;里有停饮,故悸而小便不利;少阳胆脉络于耳,故耳聋;胆气上溢,故口苦;胆与肝皆属木,故脉弦;春月时嗽,少阳当令之时也。血室,冲脉也,男女皆有之,妇人伤寒七八日,邪当传里,值经水适来,则邪不入腑,乘虚而入血室;或经水适断,表邪乘虚亦入血室,热与血搏结而不行,致有寒热如疟,暮则谵语如见鬼状,在男子则下血谵语,皆为热入血室。妇人伤寒与男子无异,惟热入血室、妊娠伤寒为不同也。小柴胡在经主气,在脏主血,故更能入血室。经曰∶伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。又曰∶伤寒五六日,发热而呕,医以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,发热汗出而愈。或湿热在半表半里而发黄者,仍与小柴胡汤和其表里,虽杂证不能外也;亦治伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,不欲食,大便硬,细者,为阳微结仲景曰∶汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头有汗,故知非少阴也。按∶三阴脉皆至颈、胸中而还,不上循头。程郊倩曰∶热虽结而不甚也,以有微恶寒之半表在,至于脉沉,虽似里阴,则又有头汗出之证以别之,凡脉细、脉沉、脉紧,皆阳热郁结之证,无关少阴也,可见阳气一结,不但阳证似阴,阳脉亦似阴矣)。

    柴胡(八两)半夏(半升)人参甘草黄芩生姜(三两)大枣(十二枚)。

    呕逆加生姜、陈皮(生姜散逆,陈皮顺气);烦而不呕去半夏、人参,加栝蒌(以荡郁热);渴者去半夏,加花粉(生津);若不渴,外有微热,去人参,加桂枝覆取微汗(解肌);咳嗽去参、枣、生姜,加五味子、干姜(咳为气逆肺寒,五味敛肺,干姜散寒。戴元礼曰∶少阳有嗽无喘,有喘,非少阳也;阳明有喘无嗽,有嗽,非正阳明也);虚烦加竹叶、粳米(竹叶凉心,粳米和胃);齿燥无津加石膏(齿燥属阳明火,石膏清胃止渴);痰多加栝蒌、贝母(能去热痰);腹痛去黄芩,加芍药(黄芩寒中,芍药合甘草和里);胁下痞硬去大枣,加牡蛎(大枣甘令人满,牡蛎咸能软坚);胁下痛加青皮、芍药(胁为肝胆之部,痛属肝火,二药平肝);心下悸、小便不利,去黄芩、加茯苓(经曰∶太阳证饮水多,心下必悸,水停心下故悸,水蓄不行,故小便不利,黄芩苦,反坚肾,茯苓淡,能利水);本经头痛加川芎(入肝活血,散郁除风);发黄加茵陈(利湿)。

    此足少阳药也。胆为清净之府,无出无入,其经在半表半里,不可汗吐下,法宜和解(仲景曰∶少阳中风,耳聋目赤、胸满而烦、不可吐下,吐下则悸而惊。又曰∶伤寒脉弦细,头痛发语)。邪入本经,乃由表而将至里,当彻热发表,迎而夺之,勿令传太阴。柴胡味苦微寒,少阳主药,以升阳达表,为君;黄芩苦寒,以养阴退热,为臣(阳不足则阴凑之,故发寒,用黄芩降阴气,使不陷入阳中,则不寒;阴不足则阳凑之,故发热,用柴胡升阳气,使不陷入阴中,则不热。又曰∶柴胡、黄芩之苦寒以退热,半夏、生姜之辛温以退寒,人参、大枣、甘草之甘温以助正气);半夏辛温,能健脾和胃,以散逆气而止呕;人参、甘草,以补正气而和中,使邪不得复传入里,为佐(二药固太阴,使木邪不致克土,然必虚人方可用参);邪在半表半里,则营卫争(表属卫,里属营),故用姜枣之辛甘以和营卫,为使也(李时珍曰∶少阳证虽在半表半里,而胸膈痞满,实兼心肺上焦之邪,心烦喜呕,默默不欲食,又兼脾胃中焦之证,故用黄芩以治手足少阳相火,黄芩亦少阳药也。昂按∶半夏止呕和胃健脾,亦通治烦呕不欲食,寒热间作,脾亦有之,不独少阳也,小柴胡之用半夏,以邪在半表半里,则阴阳争,用半夏和胃而通阴阳也,《灵枢经》用治不眠,亦同此意。而仲景治喉痹咽痛及大小便秘,皆用半夏,取其辛能润燥,又能散也。丹溪谓半夏能使大便润而小便长,今又专以半夏为除痰之药,稍涉燥证,辄不敢用。而半夏之功用不复见知于世矣。徐忠可曰∶小柴胡能引清气而行阳道,能引胃气上行而行春令,能散诸经血凝气聚,故凡邪在表里混杂者,俱藉之以提出少阳,俾循经而散,以柴甘生姜为定药,余则加减随证耳。陶节庵曰∶本经证心下饱闷,未经下者,非结胸也,乃表邪传至胸中,未入于腑,尚为在表,只须小柴胡加枳桔,不效,就以本方兑小陷胸加枳桔,一服豁然,其效如神。喻嘉言曰∶伤寒分表里中三治,表里之邪俱盛,则从中而和之,故有小柴胡之和法,用人参、甘草、半夏、生姜、大枣助脾和中,但带柴胡一味透表,黄芩一味透里。饮入胃中,听胃气之升者,带柴胡出表;胃气之降者,带黄芩入里;一和而表里之邪尽服,未尽者加工治之,不相捍格矣。又曰∶虚劳发寒热者,乃卫虚则恶寒,营虚则发热耳,缓调营卫,俾不亢战,寒热自止;若误用小柴胡,俾汗多而卫伤于外,便溏而营伤于内,虚热转加,病益甚矣。吴绶曰∶小柴胡为半表半里之剂,太阳经之表热,阳明经之标热,皆不能解也。若夫阳气虚寒,面赤发热,脉沉足冷者,服之立见危殆;及内有虚寒,大便不实,妇人新产发热,皆不可用也。李士材曰∶今人治伤寒,不分阴阳表里,概用此方去参投之,以为平稳,杀人多矣,不独峻剂也。李东垣曰∶若血受病,亦先调气,谓气不调则血不行,气夫血妇也,如妇人经病,先柴胡以行经之表,次四物以行经之里,亦先气而后血也)。

    本方以前胡代柴胡,名小前胡汤(崔氏)∶治同(胡洽云∶亦仲景方)。本方加陈皮、芍药,名柴胡双解散(节庵)∶治同。本方加芒硝,名柴胡加芒硝汤(仲景。见表里门),本方加桂枝,名柴胡加桂枝汤(仲景)∶治伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦痛,微呕,心下支结,外证未去者(伤寒六七日,邪当传里;支结者,胸中支撑而结也。喻嘉言曰∶谓结于心之边旁也。呕而支结,为将传里;发热恶寒,骨节烦痛。为外证未除。昂按∶此兼太阳,故加桂枝,脉经曰,发汗多亡阳谵语,不可下,宜此汤和其营卫以通津液,自愈)。本方除黄芩、甘草,加桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄,名柴胡加龙骨牡蛎汤(仲景)∶治伤寒八九日,下之腹满烦惊。小便不利,谵语,身重不可转侧(伤寒八九日,过经然后下之,可谓慎矣。孰知外邪未尽,乘虚入里,烦满者,阳热入胸也;惊者,心恶热而神不守也;烦惊虽系乎心,亦因胆虚,为将军之官失荣而多畏也;小便不利,里虚而津液不行也;谵语,胃热也;身重不可转侧,阳气不营于表也;与柴胡汤以除烦满;加茯苓、龙骨、牡蛎、铅丹,收敛神气而镇惊,而茯苓、牡蛎又能行津液、利小便;加大黄以逐胃热,止谵语;加桂枝以行阳气;合柴胡以散表邪而解身重;因满故去甘草。按∶伤寒传足不传手,其实原无界限,此证邪热干心,神明内乱,故致烦惊谵语,仲景加入心药数种,不专以足经之治治之也)。

    本方去半夏、人参、姜、枣,加桂枝、干姜、花粉、牡蛎,名柴胡桂枝干姜汤(仲景)∶治伤寒汗下后,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者(头汗寒热而兼满渴,表里皆有邪,故除人参、半夏,而加桂枝以解太阳。干姜以散满,花粉以生津,牡蛎以软坚,以此和解,复津液而助阳;亦治疟发寒多热少,或但寒不热喻嘉言曰∶小柴胡本阴阳两停之方,可从寒热以为进退,此方加姜桂则进而从阳,其加芩连以退而从阴,可以类推。李曰∶伤寒余热未尽,重感六淫之气,变而为疟,治法与杂病不同,寒多热少,或单寒者,太阳邪变也,柴胡桂枝汤;热多寒少,或单热,骨节烦痛者,阳明邪变也,白虎汤加桂;寒热相等,或先热者,少阳邪变也,小柴胡汤,渴者去半夏,加花粉、知母;寒热大作,战栗汗出不散者,太阳阳明合病也,桂枝石膏汤。服止后疟愈甚者,三阳合病也,恐传入阴经,从卯至午,发而呕吐,大便闭者,大柴胡汤下之;从午至酉,发而腹满便闭者,大承气汤下之;从酉至寅,发而欲狂善忘便黑者,桃仁承气汤微利之;不敢下者,栀子升麻汤;若挟痰食瘴气,治法与杂病略同。附桂枝石膏汤∶桂枝一钱,黄芩二钱,石膏、知母各三钱。

    桂枝黄芩汤∶即小柴胡加石膏二钱、知母二钱、桂枝五分。李曰∶二方以桂枝治太阳,白虎治阳明,柴胡治少阳,意甚明显,挟痰合二陈,食积合平胃,溺涩合五苓,便闭合大柴胡,无汗加葛根、苍术,有汗加黄、白术,夜发加白芍、桃仁,日久加常山、槟榔吐之;治疟之法尽矣。本方去半夏,加花粉,名柴胡去半夏加栝蒌根汤金匮∶治往来寒热而渴,及劳疟花粉润燥生津。太阳小便不利而渴,宜五苓;阳明大便不利而渴,宜调胃承气、大柴胡;已利而渴,宜白虎;少阳寒热往来而渴,宜此汤。遇劳即发,名劳疟)。本方去柴胡、黄芩,加浓朴,名浓朴生姜半夏甘草人参汤(仲景)∶治发汗后腹胀满者(凡吐下后胀满者,乃当汗不汗,误与吐下,表邪乘虚入里,邪气盛则实之证也;汗后表已解而胀满者,知非里实,缘脾胃气虚、阴气内壅而为胀也,法当补虚散滞)。本方除半夏,加当归、白芍、大黄,名柴胡饮子子和∶治肌热、蒸热、积热,汗后余热,脉洪实弦数(表为肌热,里为蒸热,壅为积热);亦治疟疾(喻嘉言曰∶子和法中略施攻补,深中肯綮)。本方加羌活、防风,名柴胡羌活汤,治温疫少阳证。本方加桔梗,名柴胡桔梗汤∶治春嗽。本方合平胃散,名柴平汤∶治湿疟身痛身重。本方加青黛,姜汁糊丸,名清镇丸(洁古)∶治呕吐脉弦头痛及热嗽。本方一分,加四物二分,名柴胡四物汤∶治妇人日久虚劳,微有寒热。本方与四物各半,名调经汤。


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