祛寒之剂第十 四逆汤

类别:子部 作者:清·汪昂 书名:医方集解

    (仲景。)(四逆者,四肢厥逆也。再加干姜二两,即通脉四逆汤)治三阴伤寒(四逆汤为少阴主药,然三阴通用之。太阳证脉沉亦有用此者),身痛腹痛,下利清谷,恶寒不渴,四肢厥冷;或反不恶寒,面赤烦躁,里寒外热;或干呕,或咽痛,脉沉微细欲绝(腹痛自利,里寒也。三阴自利居多,身凉脉静者顺,身热脉大者逆。内寒故恶寒不渴。四肢者,诸阳之本,寒则血脉凝涩,阳气不能散布,故一身尽痛,而手足厥冷也;反不恶寒,面赤发躁者,阴盛格阳于外也;寒留胸中,故食入即吐;膈有寒饮,故逆而干呕;虚火上炎,故咽痛;脉沉者,寒则伏藏也。按∶少阴脉有沉、有紧、有数,而仲景统以微细言之,盖沉必重按始得,紧数亦在沉细中见,不似阳证浮大而紧数也。薛慎斋曰∶人知数为热,附子(一枚。生用)干姜(一两)甘草(炙。二两。)冷服。面赤者,格阳于上也,加葱九茎以通阳(喻嘉言曰∶阳虚之人,虽有表证,其汗仍出,其手足必厥,才用表药,立至亡阳,不用表药,外邪不服,故用前汤加葱为治);腹痛者,真阴不足也,加芍药二两以敛阴;咽痛,阴气上结也,加桔梗一两以利咽;利止、脉不出,加人参二两以助阳补气血;呕吐加生姜二两,以此足少阴药也。寒淫于内,治以甘热,故以姜附大热之剂伸发阳气,表散寒邪(附子生用亦能发表);甘草亦补中散寒之品,又以缓姜附之上僭也(甘草为君,干姜为臣,附子为使);必冷服者,寒盛于中,热饮则格拒不纳,经所谓热因寒用,又曰治寒以热,凉而行之是也(此奇制大剂也。肝肾位远,非大剂不能达。仲景云∶伤寒,医下之,续得下利清谷,腹满身痛者,急当救里,宜四逆汤;清便自调,身痛者,急当救表,宜桂枝汤。盖身痛尚属表证,急则先救里而后解表也。厥阴篇曰∶大汗出,热不去,内拘急,四肢痛,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之,按∶厥阴证四肢厥冷,指甲青,脉沉疾,按之有力者为阳厥,当下之,宜大承气汤;如脉沉迟,按之无力者,则为阴厥,宜四逆汤,更须速灸之。凡传经热邪,则为阳厥,溺赤而四肢热;直中真寒,谓之阴厥,阴缩而四肢冷。程郊倩曰∶世言传经为热厥,直中为寒厥,斯言甚谬。三阳之厥,多得于失下,此为热厥;少阴之厥,悉属于寒厥,阴之热厥,仲景书仅有伤寒一二日至四五日而厥者必发热一条,果如传邪之说,则在四五日固得矣,论中何云一二日,不知何经之邪神速若此。其曰厥应下之者,下其热,非下其厥也,遇发热则可下,遇厥则万不可下矣。推原其故,厥阴与少阳,一腑一脏,少阳在三阳为尽,阳尽则阴生,故有寒热之往来;厥阴在三阴为尽,阴尽则阳接,故有寒热之胜复;凡遇此证,不必论其来自三阳,起自厥阴,只论热与厥之多少,热多厥少,知为阳厥;厥多热少,知为阴厥;热在后而不退,则阳过胜而阴不能复,遂有喉痹、便血等证;厥在后而不退,则阴过胜而阳不能复,遂有除中、亡阳等证。仲景所以调停二治法,须合阴阳进退之机,阳胜宜下,小承气汤中已去芒硝之寒,而有浓朴之温;在厥阴中破阳以行阴,阴胜宜温,纵有阳邪,一见厥利,便宜乌梅丸,聚辛热之品而加苦寒之佐;在厥阴中破阴以行阳,虽有上热,如篇首消渴、气上冲心之证,亦不虑其为捍格也。扶阳抑阴之旨微矣。又曰∶乌梅丸于辛酸入肝药中,微加苦寒,纳逆上之阳邪而顺之使下也,名曰安蛔,实是安胃,故并主下利,见阴阳不相顺接而下利之证,皆可以此方括之也。经曰∶凡阴阳不相顺接,便为厥,手足逆冷是也。

    方中行曰∶三阴三阳之脉,俱相接于手足,阴主寒,阳主热,阳气内陷,不与阴气相顺接,则手足厥冷也。附∶喻嘉言论桂附丸曰∶脏为阴,可胜纯阳之药;腑为阳,必加阴药一二味制其僭热;经本方加白术、大枣,名术附汤(《金匮》)∶治风湿相搏,身体烦疼;及中寒发厥心痛。

    本方除甘草,名干姜附子汤(仲景)∶治下后复汗,昼躁夜静,不呕不渴,无表证,脉沉微,无大热者(昼日烦躁,虚阳扰乱,外见假热也;夜安静,不呕渴,脉沉微,无大热,阴气独治,内系真寒也,凡阴虚之极阳必厥,阳虚之极阴必躁,姜附直从阴中回阳,不当以昼日烦躁而疑之矣)。又治中寒厥逆、眩仆无汗,或自汗淋漓(中寒之证,身强、口噤、眩晕、无汗或自汗者,腠理素虚而阳微也。伤寒发热,中寒不发热,以此为异。仲景于伤寒则详之,而中寒未之及何也。曰∶阳动阴静,阴寒既郁而成热,遂从乎阳,传变不一,靡有定方,故极推其病,不得不详也;不热者,阴邪一定而不移,则不变,故不必详也。昂按∶自汗者,或兼风也);及外热烦躁,阴盛格阳(阴证似阳)。姜附汤加当归、肉桂,入蜜,和服,名姜附归桂汤(喻嘉言曰∶服姜附汤后,继服此汤。因姜附专主回阳,而卒中寒邪,先伤营血,故加归桂逐营分之邪,始得药病相当也)。再加人参、甘草,名姜附归桂参甘汤,加姜煎(喻氏曰∶服前汤后,继当服此,兼补气血)。本方除甘草,加葱四茎,名白通汤(复阳通脉)。

    再加人尿、猪胆汁,名白通加人尿猪胆汁汤(仲景。见后)。本方加人参一两,名四逆加人参汤(仲景)∶治恶寒,脉微,复利,利止亡血(恶寒脉微复利,阳虚阴胜也;利止则津液内竭,故云亡血。与四逆温经复阳,加人参生津益血)。再加茯苓(六两),名茯苓四逆汤(仲景)∶治汗下后病不解而烦躁(过汗则亡阳而表虚,误下则亡阴而里虚,阴阳表里俱虚,乃生烦躁,故用茯苓、人参入心以除烦,附子、干姜入肾以解躁)。本方除干姜,加芍药三两,名芍药甘草附子汤(仲景)∶治伤寒发汗不解,反恶寒者,虚故也(汗出表不解而恶寒,独曰反,其为过汗阳弱可知。汗出为营虚,恶寒为卫虚,若重补其阴则恶寒愈甚,但回其阳则阴愈劫矣。故用附子以回阳,而加芍药以敛阴,此营卫两虚之救法。李曰∶汗后亡阳恶寒者,表虚也,芍药附子甘草汤;下后恶寒者,里虚也,四逆汤;其有表邪未尽者,必兼发热,柴胡加桂汤;又有里实热伏于内,阳彻于外而恶寒便坚者,犹须下之。《伤寒百问》曰∶汗后恶寒人必虚,下后发热人必实是也)。本方除附子,用甘草四两、干姜二两,名甘草干姜汤(仲景)∶治伤寒脉浮自汗,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,用桂枝汤误攻其表,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆,与此汤以复其阳(脉浮、自汗、便数、恶寒,阳不足也。攻表重虚其阳,得汤便厥,胃之津液伤也,故与甘草益气、干姜助阳,尤虑辛热有伤其阴,随与芍药甘草汤益其阴血,复其津液,故证虽近于少阴,而不敢用四逆也)。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤,以和其阴,其脚即伸∶芍药、甘草各四两(仲景。别见和解门)。本方加吴茱萸,名茱萸四逆汤,治厥阴少阴腹痛。本方加当归、木通,名当归四逆汤∶治感寒手足厥冷,脉细欲绝;及男妇寒疝,脐下冷,引腰胯而痛(寒伤营血,故加当归、木通,能通血脉。仲景当归四逆汤见后)。本方加茵陈,名茵陈四逆汤∶治阴黄。本方加生脉散、陈皮,名回阳返本汤∶治阴盛格阳。本方加官桂、良姜、半夏,名浆水散(洁古)∶治虚寒水泻,冷汗,脉微,甚者呕吐,此为急病(浆水者,泄利浆水,澄澈清冷也。又曰∶加浆水煎之


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