第九章·伤寒夹证 第三节·夹饮伤寒

    （一名伤寒夹水）【因】素有停饮。外感风寒。或先受风寒。后饮冷水。及恣饮冷茶冷酒。或贪食瓜果生冷。

    【证】头痛身热。恶寒无汗。胸痞干呕。咳吐稀涎。甚则胸胁串痛。喘不得卧。舌苔白滑。甚或黑滑。或半边夹一二条白色。或中间夹一段白色。

    【脉】浮弦而缓。甚则迟弦。仲景所谓伤寒脉浮缓。身但重。无少阴证是也。

    【治】先当辛温发散。轻则苏羌达表汤加半夏、茯苓。重则小青龙汤加减。如风寒外解。或变心下痞硬。引胁下痛。干呕短气者。即当急下停饮。蠲饮万灵汤主之。若变腹痛自利。四肢重痛。咳而兼呕者。即当通阳利水。

    真武汤加减为主。（本方重用茯苓八钱、去白芍、加干姜八分拌捣五味子五分、姜半夏四钱。）势轻者。但用苓术二陈煎。温中利水可也。

    【秀按】风寒邪从外入。裹其停饮。虽当以小青龙汤。散邪涤饮。然惟夹溢饮症。水流四肢。身体疼重。最为的对。若夹支饮症。咳逆倚息。短气不得卧。形肿胸满。喉中如水鸡声者。则当用射干麻黄汤。（射干钱半、麻黄八分、姜半夏二钱、款冬花、紫菀各三钱、五味子、细辛各三分、生姜两片、红枣两枚、去射干、紫菀、款冬、姜枣、五味、加川朴一钱、石膏四钱、杏仁四钱、干姜一钱、淮小麦三钱、名浓朴麻黄汤、亦治咳而脉浮、喉中水鸡声。）发表下气。润燥开痰。四法一方。以分解其外内夹发之证。始有效力。若支饮射肺则肺胀。咳而上气。

    烦噪而喘。脉浮者。则当用小青龙加石膏汤。发表利水。豁痰清热。始效。至若蠲饮万灵汤。则合小半夏加茯苓、甘遂半夏、十枣三汤为剂。无论心下支饮。膈间留饮。胃肠悬饮。为喘为满。为痛为胀。为巅眩心悸。为呕涎吐沫。

    善用者投无不效。然皆治夹饮之属实也。惟苓术二陈及真武加减。一主外饮治脾。一主内饮治肾。则治夹饮之属虚者也。夹饮症得此七方。则表里虚实。皆可从此类推矣。

    【廉勘】饮入于胃。经火蒸变而稠浊者为痰。未经蒸变而清稀者为水。观此则痰从火化。水从寒凝。痰能作热。水能作冷。此夹痰与夹水病源之异也。故其脉舌证治。亦因而各异。一辨其脉。脉必弦。或偏弦。或双弦。

    或弦缓。或迟弦。或沉弦。或弦紧类数。二辨其舌。苔多白润。间有转黄转黑者。亦必仍有滑苔。或满舌黄黑。每夹一二条白色。或舌苔边尖俱黄。中间辨一段白色。久则舌前半光滑而不生苔。后半白滑而浓。三辨其证。胸脘虽满痛。按之则软。略加揉按。辘辘有声。甚则肠下抽痛。干呕短气。或腰重足肿。下利溺少。四辨其治。风寒夹饮。固当以辛药散之。温药和之。即温热症见夹水。虽有表邪。不宜纯用辛凉发散。纯用则表不能解。而转见沉困。有里症不可早用苦寒。早用则必转加昏愦。此水气郁遏热邪。阳气受困。宜于发表清里药中。加辛淡利水利气之品。以祛水气。迨水气去。郁遏发。然后议攻议凉。则无不效者矣。总之夹饮病初起。

    不外乎风寒外侵。肥甘内滞。气机因而不利。往往畏风畏寒。汗闭溲闭。咳逆倚息不得卧。甚则肤肿。水为阴邪。故时而头目眩晕。是水邪怫郁。阳气不上升。非痰火湿热之谓也。总宜以宣气涤饮。振胃阳以逐寒水。宜汗则汗。宜利则利。随证酌加他药。而不可遽补。虽在高年。亦必先通后补。即补亦惟参、术、姜、附是宜。

    如仲景苓桂术甘汤及理中汤、真武汤辈。为水饮正治之方。纵使久咳肺虚。终是水寒在胃。故虽行补剂。但当壮气以通阳。不可益阴而助病。若洋参、石斛之养胃。生熟二地之滋阴。麦冬、阿胶之保肺。兜铃、蛤壳之清金。贝母、栝蒌辈之滑痰润燥。则皆宜于夹痰之火燥。适相反于夹饮之水寒。即有热饮。达表宜越脾加半夏汤。逐里宜己椒苈黄丸及控涎丹。三方加减为宜。时医不读《伤寒》《金匮》不知饮证。放弃仲景良方。反有所谓阴虚痰饮者。岂知痰饮为阴盛之病。乃以阴盛而误认阴虚。一味清滋。宜乎饮咳久病之数见不鲜也。

    【荣斋按】本节证治，俞何两先生都根据吴坤安《伤寒指掌》而加以经验化裁，学说已达到“简而明”的阶段。此证初起时，吴氏主张用桂枝、淡干姜、半夏、茯苓、杏仁、炙草，这方法是根据叶天士，有可靠的疗效。另有一种“络中伏饮”，吴氏也有经验治法。“他说∶如胸胁刺痛，时吐酸水，脉沉弦而口不渴者，此伏饮在络也；宜桂枝五苓加姜汁炒蒺藜、半夏、全福花主之。”《全国名医验案》卷二载袁桂生治季姓妇风寒夹痰饮一案，证见∶咳喘，倚息不得卧，恶寒发热，头疼身痛，胸闷不舒，胸痛彻背。脉沉弦而滑，舌苔白腻。药用∶麻黄四分、桂枝四分、淡干姜五分、北细辛四分、生白芍一钱半、五味子五分、甘草五分、栝蒌仁三钱（杵）、干薤白三钱（白酒捣洗）、姜半夏三钱。服后得汗，而寒热喘息俱平，惟身痛咳嗽未已。易方以∶桂枝汤加干姜五味子各五分、细辛三分；两剂后愈。廉臣先生对此案的评语说∶“小青龙汤为治风寒外搏、痰饮内动之主方，临证善为加减，莫不随手而愈；况合栝蒌薤白辛滑涤痰，当然奏效更速。接方桂枝汤加味，陈修圆治身痛咳嗽，凡夹痰饮者，辄用五味姜辛推为神应之妙法，故仲景《伤寒论》、《金匮要略》两书，不可不悉心研究也。”我认为这个病例，是“夹饮伤寒”用小青龙汤的一个事实，所以把它转录过来。