卷九 辨合病并病脉证并治篇

类别:子部 作者:清·吴谦 书名:订正仲景全书伤寒论注

    伤寒有六经之证,有六经之脉,证脉井然不杂,则可直指为某经之病。若两经、三经,阴阳混淆,不可以一经名者;或一经未罢又传一经,二经、三经同病,不归并一经者,则名曰合病。或二经、三经同病,其后归并一经自病者,则名曰并病。论中所着合病、并病,虽单举阳经,未及阴经,然阳经既有合病、并病,则阴经亦必有之可知矣。如太阳病脉反沉,少阴病反发热,是少阴、太阳合病也;阳明病脉迟,太阴病大实痛,是太阳、阳明合病也;少阳病脉细而厥,厥阴病呕而发热,是厥阴、少阳合病也;少阳病脉细而厥,厥阴病呕而发热,是厥阴、少阳合病也。是虽无合病之名,而确有合病之实。且三阳皆有发热证,三阴皆有下利证,如发热而下利,是阴阳合病也。阴阳合病,若阳盛者属阳经,则下利为实热,即论中所谓太阳阳明、阳明少阳、太阳少阳合病者是也。阴盛者属阴经,则下利为虚寒,即论中所谓少阴下利反发热不死,少阴下利清谷,里寒外热,不恶寒而面赤者是也。盖阳与阳合,不合于阴,为三阳合病,则不下利而自汗出,乃白虎汤证也;阴与阴合,不合于阳,为三阴合病,则不发热而吐利厥逆,乃四逆汤证也。诚以人之脏腑互根,阴阳相合,三阳既有合并之病,则三阴亦有合并之病,不待言矣。

    太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。

    【注】一经未罢,又传一经,二经、三经同病,而不归并一经者,谓之合病。太阳与阳明合病者,谓太阳之发热,恶寒无汗与阳明之烦热不得眠等证,同时均病,表里之气,升降失常,故不下利,则上呕也。治法只须先解太阳之表,表解而阳明之里自和矣。若利,则宜葛根汤表而升之,利自可止;呕则加半夏,表而降之,呕自可除也。

    【集注】成无己曰∶邪气外盛,阳不主里,则里气不和。里气下而不上者,但利而不呕;里气上逆而不下者,但呕而不利,故以葛根汤以散表邪,加半夏以下逆气也。

    葛根汤方

    葛根(四两)麻黄(去节,三两)桂枝(二两)芍药(二两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。

    葛根加半夏汤方

    于葛根汤内,加半夏半升,余根据葛根汤法。

    【方解】是方即桂枝汤加麻黄、葛根也。麻黄佐桂枝,发太阳荣卫之汗;葛根君桂枝,解阳明肌表之邪。

    不曰桂枝汤加麻黄葛根,而以葛根命名者,其意重在阳明,以呕利多属阳明也。二阳表急,非温服覆而取汗,其表未易解也。或呕,或利,里已失和,虽啜粥而胃亦不能输精于皮毛,故不须啜粥也。

    【集解】柯琴曰∶李杲定为阳明经药,洁古云∶未入阳明者,不可便服。岂二子未读仲景书耶?要之葛根、桂枝,俱是解肌和里之剂,故有汗、无汗,下利、不下利,俱可用,与麻黄之专于发表者不同也。

    汪琥曰∶《外台方议》问曰∶经云下利不可发汗,发汗则胀满。今此下利又发汗者何也?答曰∶少阴病下利清谷者,为里虚,若更发汗,则脾虚而胀。今太阳病未罢,或有头痛、恶风寒等证,尚在于表,其脉尚带浮,便传入阳明而有口渴、身热等证,又自下利,必须此方发散太阳之表,以中有葛根能除阳明之邪也。故诸证但发热,兼有里而脉浮者,此方最善。

    太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。

    【注】太阳阳明合病,不利不呕者,是里气实不受邪也。若喘而胸满,是表邪盛,气壅于胸肺间也。邪在高分之表,非结胸也,故不可下,以麻黄汤发表通肺,喘满自愈矣。

    【集注】喻昌曰∶两经合病,当用两经之药,何得专用麻黄汤耶?盖太阳、阳明两邪相合,邪攻其胃,不呕则利,故用葛根汤。今邪攻其肺所以喘而胸满,麻黄杏仁者,肺气喘逆之专药也。

    魏荔彤曰∶二经合病,独见证于胸肺之间,喘而作满,此正二经之表邪为患,不可误认胸膈属里,妄施攻下,如大、小陷胸之类也。

    太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

    【注】太阳与少阳合病,谓太阳发热、恶寒,与少阳寒热往来等证并见也,若表邪盛,肢节烦疼,则宜与柴胡桂枝汤,两解其表矣。今里热盛而自下利,则当与黄芩汤清之,以和其里也。若呕者,更加半夏、生姜,是清和之中兼降法也。

    【集注】程知曰∶言太阳、少阳合病下利,宜用和法也。曰太阳则尚有表证也。然已见下利,则入里之热已明,故不解外而清内。成无己云∶太阳阳明合病,下利为在表,当与葛根汤;阳明少阳合病,下利为在里,可与承气汤。此太阳、少阳合病,下利为在半表半里,非汗下所宜,故与黄芩、芍药以和解之。呕者,邪上逆也。故加半夏、生姜以散逆气。

    汪琥曰∶太少合病而至下利,而在表之寒邪,悉入而为里热矣。里热不实,故与黄芩汤以清里热,使里热清而在表之邪自和矣。所以此条病,不但太阳桂枝在所当禁,并少阳柴胡亦不须用也。

    黄芩汤方

    黄芩(三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)大枣(擘,十二枚)上四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再服,夜一服。

    黄芩加半夏生姜汤方

    于黄芩汤方内,加半夏半升,生姜三两,余根据黄芩汤法。

    【方解】里热不和,故自下利,用黄芩清热,甘草和中,得芍药、大枣其功倍焉,热清里和,而利可止。

    【集解】柯琴云∶因热不在半表,故不用柴胡;热已入半里,故入黄芩加芍药也。非微弱胃虚,不须人参。若兼呕者,仍加半夏、生姜可也。

    阳明、少阳合病,必下利。其脉不负者为顺也;负者失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

    【注】阳明属土,少阳属土,二经偏里,故合病必下利也。阳明脉大,少阳脉弦,脉得大弦,是为本脉,宜黄芩汤清热和土,兼泻木邪,利自止矣,若脉单大不弦,则为土不受邪,其病易愈,名为顺也;单弦不大,则为木来克土,其病难治,名为负也。今脉不大,弦而滑数,则知非木土为害,乃宿食为病之热利也,故不用黄芩汤,而以大承气汤下之也。太阳、阳明合病下利,表证居多,故以葛根汤发之;阳明、少阳合病下利,里证居多,故以大承气汤攻之;太阳、少阳合病下利,半表半里居多,故以黄芩汤和之。若非合病,则桂枝汤、麻黄汤分主太阳之表,五苓散、抵当汤分主太阳之里;葛根汤主阳明之表,三承气汤主阳明之里;小柴胡汤主少阳之表,大柴胡汤主少阳之里。是各有专司也。

    【集注】张兼善曰∶凡合病皆下利,各从外证以别焉。夫太阳病,头项痛,腰脊强;阳明病,目痛鼻干,不得卧;少阳病,胸胁痛,耳聋。凡遇两经病证齐见而下利者,曰合病也。然两经但各见一二证便是,不必悉具。

    林澜曰∶此节是三证在内,大承气只治得脉滑而数有宿食之证,非并治上两证也。其脉不负者,虽下利而脉未至纯弦也,不言治法。陶华谓尝以小柴胡加葛根白芍治之,取效如拾芥是也。负者,脉纯弦也,土败但见鬼贼之脉,不必治矣。盖虽同是阳明之合病,而有入经在腑之殊,安可以在经之际,概归之承气乎?三阳合病,脉浮大上关上,但俗眠睡,目合则汗。

    【按】浮大上之“上”字,当是“弦”字,始合论中三阳合病之脉。若是“上”字,则经论中从无两寸脉,主三阳病之理。

    【注】脉浮大弦,三阳合病之脉也。浮大弦皆见于关上,知三阳之热邪,皆聚于阳明也。热聚阳明,则当烦不得眠,今但欲眠睡,是热盛神昏之昏睡也,昏睡自然目合,热蒸则汗自出也。若施治得宜,使邪还于表而解,否则未可卜也,宜以柴胡、桂枝、白虎三汤,酌其所当,合而用之可也。

    【集注】方有执曰∶太阳脉浮,阳明脉大,关上乃少阳之部位,故曰∶三阳合病。

    魏荔彤曰∶诊其脉浮为太阳,大为阳明,其长上于关上,则弦可知矣。弦又为少阳,是三阳之经同受邪,所以三阳之脉同见病。如此再谛之于证,但欲眠睡非少阴也,乃阳盛神昏之睡也,及目合则汗出,是阳胜争于阴中之汗出也。

    三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗则谵语;下之则额上生汗,手足逆冷。

    若自汗出者,白虎汤主之。

    【注】此承上条复详其证,以明其治也。三阳合病者,太阳、阳明、少阳合而为病也。必太阳之头痛、发热,阳明之恶热、不眠,少阳之耳聋、寒热等证皆具也。太阳主背,阳明主腹,少阳主侧,今一身尽为三阳热邪所困,故身重难以转侧也,胃之窍出于口,热邪上攻,故口不仁也。阳明主面,热邪蒸越,故面垢也。热结于里则腹满;热盛于胃,故谵语也。热迫膀胱则遗尿;热蒸肌腠,故自汗出。证虽属于三阳,而热皆聚胃中,故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗,则津液愈竭,而胃热愈深,必更增谵语;若从阳明之里下之,则阴益伤而阳无根据则散,故额汗肢冷也。要当审其未经汗下,而身热自汗出者,始为阳明的证,宜主以白虎汤,大清胃热,急救津液,以存其阴可也。

    【集注】汪琥曰∶或问白虎汤何以能解三阳之热?答云∶病至自汗出,则太少之邪总归阳明矣,安得不从阳明而专治之耶?郑重光曰∶三阳合病,表里俱伤也。发汗偏攻太阳,则邪并于阳明而谵语益甚。攻下偏治阳明,则额上生汗,汗出不流,手足厥冷,必成亡阳之证。然则既不宜于汗下,惟有白虎一汤,两解阳明表里之热。若无自汗,表犹未解,尚不可用此条,当与证参治也。

    二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出、不恶寒。若太阳证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈,何以知汗出不彻?以脉涩故知也。

    【按】当解之下“熏之”二字,当是“以汗”二字,始与上下文义相属。

    【注】一经未罢,又传一经,同病而后归并一经自病者,名曰并病。二阳者,太阳、阳明也。太阳初得病时发汗,汗出不彻,未尽之邪,因而转属阳明,若续自微微汗出,不恶寒反恶热,始为阳明可下之证。若不微微汗出,而恶寒者,则是太阳之表犹未罢,不可下也,下之为逆矣。如已经发汗,尚有未尽之表,宜仍与麻桂各半汤,或桂枝二越婢一汤,小小发汗,以和其表,自可解也。缘缘,接连不已也。正赤,不杂他色也,谓满面接连赤色不已也。此由于汗出不彻,故阳气怫郁不得宣越,所以其人烦躁短气,脉涩,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,求之而不可得也。是皆邪气壅甚于经,漫无出路,但坐经汗出不彻之故耳。当更用大青龙汤或葛根汤,发其汗则愈矣。

    【按】面赤一证,劳损颧红,发于午后者,骨蒸阴虚也。格阳浮赤,兼厥利脉微者,阳虚也。赤色深重,潮热便硬,里实也。赤色浅淡,恶寒无汗,表实也。短气脉涩,内因多气血虚,若外因短气,必气粗,是汗出不彻,邪气壅促胸中,不能布息之短气,非过汗伤气,气乏不足续息之短气也。外因脉涩必有力,是汗出不彻,邪气壅滞,荣卫不能流通之脉涩,非过汗伤液,液少不滋脉道之脉涩也。

    【集注】王肯堂曰∶因病太阳,故当汗;因病阳明,故当小汗。先字最有次第,乃仲景之枢机也。下之以大、小承气,汗之以麻黄等汤。

    程应旄曰∶太阳既转属阳明,宜从阳明治矣。然恐转递之处,表邪去尚未尽,里邪乘其未深,两邪相持,而前后互见,是曰并病。纵使表少里多,终是带表之阳明也。太阳不应有腹痛,以邪无出路,意欲内攻,故乍在仍不知其处。

    林澜曰∶汗不彻者,脉必涩,非再汗邪奚自去乎?是知未汗则为并病,已汗即为转属阳明。未汗则为阳气怫郁在表,已汗则为汗出不彻。汗不彻者,必更汗之;转属者,必下除之;未汗者,可小发汗;怫郁者,可解之以汗。邪由不同,为病自不同,故施治亦不同耳。

    二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。

    【注】二阳并病,太阳、阳明同病也。太阳证罢,尽归并于阳明,所以但发潮热,手足汗出,大便难而谵语也,是皆阳明胃实之证,故下之则愈,宜大承气汤。

    【集注】喻昌曰∶并病二条,皆是太阳、阳明。上条初入阳明,太阳之邪未彻,故仍宜汗之;此条已入阳明,太阳证罢,而尽归并阳明,故宜下之。

    程知曰∶并病者,一经证多,一经证少,有归并之势也。太阳证罢,而归并阳明,但手足汗出,是大便已硬也,与大承气汤以下胃热可也。

    太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎、第一间、肺俞、肝俞。慎不可发汗,发汗则谵语,脉弦。五六日谵语不止,当刺期门。

    【注】太阳与少阳并病,故见头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬之证。而曰或、曰时如者,谓两阳归并未定之病状也。病状未定,不可以药,当刺肺俞,以泻太阳,以太阳与肺通也;当刺肝俞,以泻少阳,以肝与胆合也。故刺而俟之,以待其机也。苟不知此,而以头项强痛为太阳之邪,目眩胸满为少阳之邪,发其汗,两阳之邪乘燥入胃,则发谵语。设脉长大,则犹为顺,可以下之,今脉不大而弦,五六日谵语不止,是土病而见木脉也,名曰负。负者,克贼也。慎不可下,当刺期门,以直泻其肝可也。

    【集注】方有执曰∶并,犹合也。彼此相兼合,而有轻重多寡之不同,谓之并。盖少阳间隔阳明,去太阳远,故但兼并也。

    喻昌曰∶少阳之脉,络胁肋间,并入太阳之邪,则与结胸证似是而实非也。肝与胆合,刺肝俞所以泻胆也。

    膀胱不与肺合,然肺主气,刺肺俞以通其气,斯膀胱之气化行,而邪自不能留矣。发汗则谵语,与合病木盛克土之意同。脉弦亦即合病内少阳胜而阳明负之互词,刺期门以泻木邪之盛也。

    林澜曰∶大椎即百劳穴,一椎上陷中,主泻胸中诸热气。第一间疑即商阳,在手食指内侧,主胸中气满,热病汗不出。肝俞在九椎下,肺俞在三椎下,各去脊中二寸,二穴并主泻五脏之热。期门在乳根二肋端,主伤寒,胸中烦热,过经汗不出。

    太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

    【注】此承上条,戒不可下之义也。太阳、少阳并病,心下硬而眩者,少阳也;颈项强者,太阳也。当刺肺俞、肝俞,以泻太阳、少阳之邪,慎不可下也。若以心下硬,而误下之,必变逆候矣。

    【集注】成无己曰∶慎勿下之。攻少阳之邪,太阳之邪乘虚入里,必作结胸。经曰∶太阳、少阳并病,而反下之,成结胸。

    程知曰∶上言不可汗,此言不可下也。不可汗,恐其谵语;不可下,恐其结胸也。

    程应旄曰∶此并病心下硬居首,颈项强而眩次之,似尚可下,不知少阳三法有禁,只可刺而慎勿下也。

    汪琥曰∶大椎一穴,实合太、少而齐泻。诸家注皆不明用针之理,竟置大椎而不论,大误之极。

    太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。

    【注】此承上条,而言误下之变也。太阳、少阳并病,不刺肺俞、肝俞,而反下之,两阳之邪,乘虚陷里,则时如结胸,竟成结胸矣。心下硬,变为下利不止,水浆不入矣。上不入而下常出,则中空无物,其人心烦忙乱,而变成坏证,虽有前条刺法,亦无所用矣。

    【集注】程知曰∶此二阳并病,误下之变也。太阳表邪乘虚入里,则为结胸,心下硬;少阳半里之邪,乘虚入里,则为下利不止。上下俱病,而阳明之居中者,遂至水浆不入,而心烦也。

    喻昌曰∶并病即不误用汗、下,已如结胸,心下痞硬矣,况又误下乎?故比太阳一经,误下之变殆有甚焉。

    其人心烦似不了之语,然经谓结胸证具,躁烦者死,意此亦谓其人心烦者死乎?汪琥曰∶太阳病在经者,不可下,少阳病,下亦在所当禁,故以下之为反也。


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