正文 瘅疟浅说

类别:子部 作者:清·梁溪 顾尔元 书名:医中一得

    时交夏至以后,连日身体发热,午后更甚,至夜半出汗稍和,明日午后仍复大热,心胸懊侬,舌胎黄腻,脉数而洪,或有上午即大热者,或有大热前手足厥冷而热者,人皆称为瘴疟。方中无不用表里双解,以伤寒之法治之。其感邪极轻者,虽不药亦愈。如稍重者,屡投无效。藉云:瘴疟本难速愈,必延至月余,元气津液大伤,热仍不解。一病愈淹,无从措手,殊不知伤暑与伤寒病本不同,治亦各异。叶氏云:暑为无形之气,先从口鼻而入,法当轻扬解散。此语深得治此症之法。切思暑气入鼻,必先犯肺,入口必先犯胃。然肺胃热邪清之散之,似可易愈,何以治之无效?盖肺与脾为子母清与脾为表里,故肺胃之病最易及脾。午后更剧者,阳明之见端也。辰刻亦属阳明,巳属太阴,每日如是者,脾主信也。胃为腑,脾为脏,其病缠绵不已者,在腑易愈,在脏难愈也。且暑必夹湿,脾又恶湿,温在脾,不易去也。治法当以辛谅解散为主,用药宜轻清上升,不宜重浊下降。经所谓火郁发之是也。夫脾为坤土,其气本升,既为淫热所蕴,已失健运之机,若早用普降之药遏住热邪,阻其上升之性,势必其邪由表入里,变成下痢而难愈矣。是以治当纯用辛凉解表,务令将辟经所沾暑湿之邪导其仍从麻胃而出,所贵提邪外越,勿使引邪人里,是为要着。尤不可杂以里药下药,杂则药便有所牵制,其力不专,难以奏效,更防邪易陷脾耳。因此症从无专治之法,兹特本诸前贤参以己意,聊拟一方,通病用之,多能获效,奉劝高明,请尝试之。

    葛升汤 治热势起伏,有汗不解方。

    葛根一钱五分 升麻八分 连翘。钱 杏仁去皮尖,二钱 炒牛蒡子三钱 六一散三钱广皮一钱 蝉衣去足,一钱 川通草四分 香薷一钱 引用芦根一两 荷花露一两 鲜荷便一尺 鲜佛手一钱

    分量视人强弱加减。虚弱之体升麻量减,强壮之人升麻酌增。

    以上之味平淡无奇,人人皆用。惟升麻为此方必用之药,与六一散通草能提脾家之暑湿,使之外达肺胃。葛根、芦根为凉散阳明之专药,杏仁为心果,连翘能清心包络热,香薷、荷梗、荷露清其暑,广皮、佛手开其气。蝉得秋气最先,乃金风奏而炎暑消之意。更与牛蒡为解散暑风之佐使也。若大热前先手足厥冷者,病机已兼少阳,当加柴胡四分。时交白露而发病者,方中须加赤芍药一钱五分,乃邪气入营故也。再加薄荷一钱,以往香薷之不逮。若深秋后脉不甚洪,口不甚渴,当去芦根四钱,小儿则分量酌减。此方连服三剂或五剂,重者即轻,轻者即愈。或有变为疟疾,数日而愈者。若但热无汗,脉洪数而懊烦者,不用此方,用大青龙汤去姜枣加葛根,因暑蕴于中而外为寒所束也。

    此方之用神,全在升麻一味。盖暑必夹湿,若脾中蕴湿则清气不升,浊气不降,暑湿之邪交阻则外壮热而内懊侬,舌胎黄腻,大便秘结,小便短少诸症见矣。惟升麻升其清气则浊亦易降,并助葛根诸药涤邪外散,可以效灵。如无升麻则难奏效。或云升麻非常用之药,抑恐阴虚之人提动肝阳,故不敢轻投。不知升麻入肺、脾、胃、大肠四经,非同柴胡之入肝胆可比,可以无虑。东垣先生亦常用之。惟胃虚气逆呕吐者,自宜慎用耳。且此症两候之内,若能早用此方,可无邪闭邪陷之虞,亦无气粗痉厥之险,业医者未可轻视也。又云:表里双解亦是前人之法,何以此症独不可用?答云:先表后里,古人治病贵有次第。表未解未可攻里,仲师亦尝言之。若邪势表轻里重者,偶用双解是专意攻里带疏表也。表重者断无此法。况治伤署之症,务令将脾家所蕴之邪导其仍从肺胃而出,若用里药,不外槟榔、枳实、焦查、神曲、厚朴之类,性燥入脾,虽与肺胃之药同用,而药方有所牵制,不能提邪外越。里药若轻,尚无大患,倘或重投多服,则津液愈亏,元气愈弱。正虚邪陷,虽有良医,难为方矣。若杂下药则热邪陷脾,易成滞下,此所以谆谆奉劝世之业医者考之于书,揆之于理,验之于病,深望明哲之士颖悟而信从之。务将旧日所习之成法为之一变,则病者幸甚。

    附录澄江华墅镇俯恬吴 君阅此寄来书并答书

    仪卿先生阁下:两奉教言,浣读大著,发前人之所未发,启后学之所未悟,业已黏之通行,广布仁风于大地矣。另附跋语于尾,并将臆见质之有导,尚析指教为幸。立论明畅,皆穷源探本之言,用药轻清,有批郄导窾之妙。洵为暑门宝筏,治暍良方。有禆来兹,功德不浅。江浙卑下之地,交春分以后即有热蒸湿郁之气,足以病人到五六七月尤甚,俗谓之湿温,即暑湿热三气合病也,经谓先夏至为病温,故曰湿温。后夏至为病暑,故曰伤暑。若暑湿潜伏三焦募原,乃半表半里之界,至处署后新凉外束,伏热内动而发者,谓之伏暑。其候最难速愈,大抵转疟则轻,人里则重。从古无人发明此理,虽洁古以动静分阴阳,东垣以升得温燥为清暑,按之今病,殊为未备。淮河间刘氏理法清真如天水散、桂苓甘露饮,诚为三焦之妙剂,借引其端而未竟其绪。喻氏以暑湿热三气汇为一门,言之颇详,而于伏暑一症盖阙如也。意者自宋元明以来,其证尚少耶,抑当时有是病而以伤寒混治耶。闻张凤逵有《暑症》一书,购之未得,惟叶香岩前辈以江苏人言江苏病,独辟鸿溕,如曰暑与湿皆地中之气,无形无质,从口鼻吸受,不宜以重药推销。又曰:仲景伤寒先辨六经,河间温暑必究三焦,以手经为重,忌足六经药。片言扼要,允为后学津梁。瑛每见秋后伏暑,最属纠缠,患者极多,必转疟乃愈。若转滞下,乃邪陷二肠,宜宗喻氏逆流挽舟法,百无一失。若不先行逆挽,势必愈趋愈下,变为不治者甚多。又有早用黄连、石膏,致邪陷厥阴,变为痉厥神昏而成坏病者,十中仅救一二。瑛目击心伤,蕴于中者久矣。著有《伏邪论用代暑刍言》《痧麻》及《烂喉丹痧指迷》等说,俟脱稿后录呈,削政为荷。再接瘅疟之说,《内经》与《金匮》所言大略相同,皆阴气先绝,阳气独发,但热不寒耳。惟《内经》言肺素有热,《金匮》言气藏于心,要不外心营肺卫之旨,细绎之,似冬令金水两亏之人,邪伏手太阴,足少阴,至春三而发。有寒热往来者,有但热不寒者,有咳嗽者,有咳久失血者,与热病温病两感之病同源异流。治不得法,或误散或误补,迁延时日,每成损怯,故日令人消铄肌肉。似与暑病不符。贵邑明医甚多,以暑病为瘅疟,其得之师承口授乎?抑别有所阐发经义而云热乎?循名核实,不能无疑,尚祈明以教我,曷胜幸甚。

    甫恬先生阁下:接诵手书,藉悉起居安善,动定咸宜,以欣以慰。所呈瘅疟浅说,皆属肤浅之论,或即为患者之一得亦未可知,乃蒙嘉奖过当,实觉汗颜。惟方中之葛根升麻并未论及,窃有所疑。然鄙意以为此方之关键全在此二味,盖葛根为凉散阳明之专药,若不以升麻、六一散佐之,尚不足以升举脾胃之暑湿,使之外达。六一散中滑石亦属阳明之药,必用六分而佐以甘草一分者,欲令滑石导入脾经,方能将脾之暑湿外泄也。古人制方之义如此,后人以为湿家忌甘草而专用滑石,大失此方之旨矣。古方中用升麻者甚多,何今之医士都畏而不用耶?即烂喉痧亦须用升麻。《伤寒论》中有越婢汤,以后诸家不明其义,强为解释,不知婢乃脾字之讹,越婢者,为发越脾气之义,故方中兼用姜枣,亦从脾经导邪之意,犹六一散之用甘草也。夫脾为坤土,位居中宫,为营血之源,上这则可传肺胃,下陷则易入肝肾。病机之出入,医家之挽回,须在此参究耳。所以东垣先生亦着意乎此。至于瘅疟之名,乃通称,其实即伤暑也。此亦仍其旧而已。若无汗而用大青龙汤,亦自有说。世皆以暑月忌用麻黄者,盖以麻黄性温,非夏令所宜。又以夏月腠理已开,若再用麻黄,恐有汗多亡阳之虑,不知伤寒中之用大青龙因寒已化火,故有口渴脉洪烦躁之证。以麻黄、桂校发汗为君,而以石膏之辛凉佐之,取龙腾雨降之意。此症脉洪数,口渴无汗相同,若不用麻黄、桂枝发汗,石膏清热,则汘无从出,而邪无从解。湿热蕴伏中宫,津液日伤,元气日耗,变症不可测矣。故必用斩关夺隘法以救之。不过伤寒以麻黄、桂枝为君,石膏为臣,此症当以石膏为君,麻黄、桂枝为臣,分量有轻重,贵在临症权衡也。经云:肺素有热,邪尚在卫。《金匮》言:气藏于心则入营矣。若不辨明营卫经络,概从气分发散,尚属隔膜,焉能愈病?所谓治不得法也。更有此种热邪,尚从上年伏于营中,冬令闭藏,至春而剧,医者当市其或在脾经,或在肝肾,对症用药,方能获效。若邪伏在脾胃营分,则右关之脉沉分必独洪数,先辈有以葛根、犀角并用,葛根散邪,犀角清热,二味为君,参入地味,最为合法。至或有咳嗽者,或有咳久失血者,皆属热伏营分之征。若迁延时日,每成损怯,及令人消烁肌肉,总是阴分为伏热所伤之故。若不知清热而但知用补,则大谬矣。清热总须邪有出路,不可一味寒凉,此病乃从前所伏之邪暑,病为暑月新受之气,故病不符,治各不同也。愚意如此,未识高明以为何如?还当有以教我为幸。高论中云:伏暑症必转疟乃愈,若转滞下,变为不治者多。此亦显而易见者。盖少阳为半表半里六经之枢机。转疟者,是太阴之邪传变少阳,由阴出阳也,故易愈。若转为滞下,则太阴而传入厥阴矣,故难治。可见伏邪亦应分六经,若河间之究三焦,似言受病之始,尚非伏邪之确论也。败毒方中之用柴胡、羌活,亦是从阴经导出阳经之意。故曰逆流挽舟,是从趋下之势而挽之使上也。由此悟入,一隅三反矣。

    俯恬吴君又有书来并答书

    仪卿先生大人阁下:闰月接展,还云详论瘅疟,因夏秋忙甚,未遑握管,致稽裁复,抱疚无如。正深渴想,十月中又奉手教,诵悉福履,恒绥潭禧晋吉,以欣以慰。承惠《风雷集》及大著《医中一得》,浣读之下,仰见仁人用心,志在济世。至产后房劳论,发千古不发之蕴,诚为医中暗室一灯,尤征学识精进,不胜欣佩之至。惟荷蒙雅爱,垂问谆谆,谓如有别说,或尚有未到处,统祈示悉改正,不致贻误后人,更见虚怀若谷。瑛敢不以三十年临证考核之苦衷,心有所悟者为知己告?谨将下询原由及瘅疟二字不可以伤暑混同立论之处,另单呈核,伏祈鉴定,正其缨,存其真,为幸。瑛与阁下,交有年矣,何幸而得此益友也。日后拙作告竣,寄阅之后尚望匡以不逮是荷。窃思医以活人,笔之于书,传之于后,立言宜万世无弊。若择之不精,便有偏而不全之处。敢将管窥之见与平日临症有得合于古而可信于今者,印证高明,尚祈赐教为荷。高论云:瘅疟之名乃通称,其实即伤暑也。亦仍其旧而已。窃谓瘅疟本于《内经》仲景,特发明《金匮》,盖实有是症也。考《说文》:瘅者,劳也,因劳生热(即《内经》阴虚生内热也)。故劳字从火从力,谓有所过用其力,则君相二火上越高颠,其病为热。此虽臆说,似与阴气孤绝,阳气独发二句颇合。因其但热不寒,故曰瘅。作止有时,故曰 疟。大抵肾水不足,素多内热之人,冬不藏精,寒伏少阴,至春夏阳升气暖,邪寻出路而发于心肺,从上焦而达之也。喻氏论瘅疟,主以甘寒,言之未能十分透彻。徐忠可谓与温疟同一机局,沈图南谓瘅疟亦微有洒渐恶寒,至但热不寒,心阳发病,肺邪不能复,心为寒,故但热不寒。又曰:白虎加桂枝汤即前瘅疟而出方也。喻氏谓心肺两阳合邪,故但热不寒。鄙意瘁疟即疟病中之一症,《内经》列于疟论,仲景发明于疟门,谓伤暑乃瘅疟中之兼症则可,谓瘅疟即伤暑则不可。既登梨枣,似直立言无弊,不可拘于俗称也。谨奉劝分作二说,以为后学之一助。近诊患瘅疟者甚众,非若伤暑寒轻热重,或寒热往来者可比。高论中有"经云肺素有热,邪尚在卫,起至此病,乃从前所伏之邪止"一段甚为明晰,可请将大著正其名曰《伤暑浅说》,另著《瘅疟浅说》发明《内经》《金匮》奥旨,以启后人,庶几名实不混。高论越婢乃脾字之讹,为发越脾气,其说甚正。此一节发明脾胃病机,诚为治法之关键。大青龙有兴云致雨之能。说本柯氏,用之伤暑宜石膏为君,尤见卓识。鄙意麻黄虽与石膏同用,似非暑病所宜,用之于二三月瘅疟之壮热无汗、大渴脉数大者似安。高论中邪伏脾胃营分则右关之脉沉分必独洪数,此明言之至确者,先辈有以葛根、犀角并用。尤为瘅疟中阳明少阳经之的方。来札云:方中葛根、升麻并未论及,窃有所疑。然鄙意以为此方之关键全在此二味云云。细绎尊方,所主在脾,本东垣清暑益气汤来。东垣所论者脾胃也,立法全在中焦,一味升阳为主。如果邪在足阳明之经,葛根乃一定之主药。若在阳明之府,非葛根所宜。升麻为手阳明之主药,若邪在上中二焦,又恐药过病所,反伤无病之所。至香薷芳香清透之品,为伤暑之主药,于伏暑又非所宜。鄙意宜凭脉辨症,随症活法去取,有是病则用是药,所重在识症。医者识得真辨得明,不患无治法。尝考方者,则也,仿也,有一定不易之方,有随时交易之方。一定不易者,如胃家实用承气,太阳病无汗用麻黄,有汗用桂枝,不拘方氏三大纲之说是也。随时变易者,以古方如明文时文取来看样,不可直钞一篇名作以应试。又如画家仿某人法、某人笔意是也。许学士云:予尝读仲景书,用仲景法,未尝执仲景方。罗太无云:用古方譬如拆旧料添新料,必经匠氏之手方善。来书云:伏邪亦应分六经,若河间之究三焦。似言受病之始尚非伏邪之确论,此言专主手少阳一经是也。试畅言之。河间温热主乎三焦,其说有二:一则专言手少阳经也,盖一岁有六气,自春分至小满为二之气,手少阴君火主令,其候温甚化火,自小满至大暑为三之气,少阳相火主令,其候热甚化暑。故温暑必从手经先受,亦犹伤寒必从足经先入也。此不独天时一定之运气,亦人身同气相求之至理。故叶氏论温热曰:温邪上受,首先犯肺。力辨以足经药治手经病之谬。又日:河间法至精至妙,后医未读其书,焉能治病臻效。惜乎专以陶书六经治病等语,其叹服也如此。况三焦与手厥阴为表里,暑先入心,故逆传心胞最易。人身一小天地,谁日不然,此实发明《内经》五运六气之奥旨,有功后学不浅。一则统人身上中下之三焦而言,不专主乎手少阳一经立论也。经曰:上部天,中部人,下部地。又曰:上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。是人身之有三焦,犹天地之有三元也。试以太阳经而论。起于目内毗,上额交巅,则自头项至心肺之俞,太阳经之上焦也,自背至腰脊命门穴,太阳经之中焦也,自肾俞至足少阴穴,太阳经之下焦也。举一经而六经皆有,上中下可以类推矣。故上焦法天,纯乎清气,在脏为心肺之部,上焦之邪必在初感,其病浅,药用轻宣透达,药重反过病所。上焦失治,传及中焦,其病深矣。中焦法人,为气交之中清浊之界,在脏为脾胃之部,其受邪也,阳明独多,如省垣都会,万物辐揍也。有在经在腑之别,不可混治。实投攻下,热用寒凉,虚进参芪,寒宜姜附,瘅疠可破可逐,湿热可清可燥。中焦失治,传入下焦,伤及血分,其病笃矣。下焦法地,纯是浊 阴,在脏为肝肾之部,药用滋填。火则清之,寒则温之,湿则利之。下焦失治,伤及肝肾,十难救一矣。仲景六经发明于前,河间三焦辅翼于后。一经一纬,如日中天。仲景六经非专为伤寒设,此内伤外感不能舍六经而言症言治也。举足经而手经亦包括在内矣。河间三焦非止为温暑设,凡外感内伤亦不能外三焦而言清言浊也。明得三焦而十二经皆在其中矣。所以时贤吴鞠通著《温病条辨》,汪瑟苍侍郎详加评点,发明上中下三焦症治,虚实寒热,不惮烦言,良以世之人不明温暑指归,不究三焦深浅,特为唤醒,弹克遵循,诚医门之一火炬也。质之高明,未识以为然否也。高论产后房劳可为万世规,则补气通血一句乃不刊之论也。两方一治全实者,一治半虚半实者。鸡冠一味尤征。格物精确,读此明快之书,令人心开目爽,舍下家秘女科中采有经验之方,宜于藜霍而不宜于膏粱。尊方则贫富皆可用,惟已成咳嗽寒热者,未识有何妙法。室女经闭成劳有血枯而闭者,郁损而闻者,尤为难治。统祈教以不逮,曷胜幸甚!

    俯恬先生阁下:接读手书,藉悉交棋佳畅与序更新,欣慰奚似,承示教言,皆有根据,并无杜撰,足征学有渊源。凡读古人书,应先胸有识见,引伸触类,融会贯通,当悟乎书之外,勿泥乎书之中,方为善读书人。若以瘅疟为劳症,为阴虚生内热而发,及冬不藏精,寒伏少阴等说,恐非。夏月所发之病,识之不真则治之下的。无怪遇此症延之日久而无效矣。此则但热不寒者则为瘅疟,寒热往来者则为疟疾。二症俱由伤暑得来,暑湿之邪传入太阴,与阳明合病则成瘅疟。暑湿之邪传入太阴,与少阳合病则成疟疾。所谓夏伤于暑,秋必痎疟也。知病在大阴少阳,须用柴芩,是将太阴之邪提归少阳测知病在太阴阳明,须用升葛,是将太阴之邪提归阳明也。何以此病之邪不离太阴脾经者?盖则每日起伏如是,乃脾主信故也。因此症敝邑之医皆称瘅疟,若别立名目,人必不知指何症而言,是以仍其旧也。人身有二火二土,肾火生脾土,心火生日土,脾胃二土位居中宫,一阴一阳,一表一里,一脏一腑,一升一降,运行一身,相须为用,即身中之太极,犹河图之五十居中也。经曰:饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。此之谓也。自湿热蕴阻脾经测不能与目相配行其津液矣。仲师云:阴气孤绝者,是太阴之气孤绝也。阳气独发者,是阳明之气独发也。阳明之阳亢而无配,故但热不寒也。玩孤独二字,便明下即云邪气内藏于心,外合分肉之间,心为胃之母,肌肉为胃所主也。内藏于心,故烦冤。外舍分肉,故肌肉消烁也。非指阳明而何所指乎?即如白虎加桂枝汤,非阳明药乎,非足经药乎?加桂枝者,为石膏之反佐,以助辛散之力,兼能人营发汗也。若无汗之瘅疟必须发汗,则邪始透达。若不用麻黄、桂枝,将有何药以令发汗乎?如不得汗,则邪从何解乎?仲师之立麻杏甘石汤方,亦为热邪在肺而设。若本阳虚之体,麻黄原不可轻用,恐再亡阳也。夏月表疏,不可重虚其表,古人之言似因有汗者而发。若无汗而热邪蕴结不解,而用数钱之石羔,少位数分之麻黄,亦属经权之道。若恐汗出不止,则止汗之方甚多。邪解之后选而用之,亦无不可也。若但用麻黄而不兼用枝枝,尚恐汗不速发,盖以汗为阴液,麻黄但能入气分而桂校则兼入营分矣。故桂枝汤中无麻黄,而麻黄汤中有桂枝也。因风伤卫不可用麻黄,寒伤营须兼用桂枝也。瘅疟为夏至以后之病,若在二三月间,尚无瘅疟。惟温病则有之,所谓冬伤于寒,春必病温也。若夏月之症,即将太阴所沾暑湿之邪及早提归阳明,清而散之,又何有伏邪窃发,自冬至春变成难治之症哉。无汗之瘅疟两候内有大青龙去姜枣加葛根,若两候外则忌用,恐津液已伤,不可强逼其汗,重亡津液也。脉洪数而实,仍烦冤者,参用白虎加桂枝汤等方,后此再用甘寒之法可矣。吴鞠通《温病条辨》论症立方,其说理精透处固属不少,其间未是处亦不能无。瑜 不掩瑕,未可一概论也。兹因心力不逮,惜不能通本批评耳。至室女经闭成劳与产后房劳症不月同,而所以不月则不同。经云二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,此因不得隐曲则肝木郁而不伸,肝郁则病及于所生、病及于所克,故发于心脾也。心主血,脾统血,肝藏血,三脏均郁,故不月也。此症当从木郁达之之例,宜用加味逍遥散参入桃仁、红花、延胡、贝母、生地之类。十数剂后,再用通瘀决津大黄(庶/虫)虫丸之属以治之。体极弱者,亦可加用人参,务须药及病所,不可病重药轻,当以经通为断耳。若已成咳嗽者,是木火刑金,未可与感冒并论也。诗曰涉彼阿邱言采其虻虻,即贝母能活郁也,故宜参入。愚意如此,还请高明有以教之。知阁下好学深思,旁搜博采,更兼虚以待人,故敢以鄙陋之见冒昧直陈,盖彼此讨论,庶能于此道鞭逼入细,不致贻误后人。或可藉为启悟而有种来兹,未可知也。瘅疟,魏柏卿注为热毒,则视温疟较重。仲师治瘟疟用白虎加桂枝汤,则瘅疟用大青龙去姜枣加葛根可类推。去姜枣者,姜性烈,枣腻滞也。此独为瘅疟初起立法。若延至日久,则症已变而治法亦变矣。《金匾》瘅疟条中云:阴气孤绝,阳气独发。此二句是仲师发明瘅疟之病源,盖阴阳不相配为之孤,往来不相通为之绝,阴气孤绝故阳气独发也。此所以脾不能为胃行其津液而为病也。若非如此解,须知仲师原文一字不苟,孤绝二字甚重,试细思之人,可阴气孤绝耶?白虎加枝枝汤与大青龙汤,其中所用桂枝均当去皮而用本,盖皮性大热,本性温和也。


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