正文 附录医士王君瘅疟辨论

类别:子部 作者:清·梁溪 顾尔元 书名:医中一得

    细读尊论所云:瘅疟多由伏暑而成,如暑必挟湿,邪伏太阴,太阴与阳明合病则为瘅疟,太阴与少阳合病则成疟疾,以及阴气孤绝,阳气独发等说,皆极明畅,佩服之至。然以愚见观之,伏署自有伏署之病,瘅疟古有瘅疟之名。锡邑医家所称瘅疟伏暑之病居多。澄江诸医所称伏暑,其间亦有瘅疟,何以辨之?须知瘅疟热症也,细玩经文,如肺素有热,及邪气内藏于心,外合分肉之间,热而少气烦冤,消烁肌肉等句,则知夏秋瘅疟暑热居多。暑伤气,故云少气,暑先人心,故云邪气内藏于心。古方白虎汤、竹叶石膏汤乃瘅疟正治之法也。近时薛一瓢立清疟饮,亦从清解立法。至于白虎加桂枝,必见大热烦渴,而又背独恶寒,骨节烦疼,方可加用程云来《金匮注解})谓白虎清气,桂枝入营,治在心营肺卫,徒属纸上空谈,令人好看。恐尚非确论也。若夫伏暑初起,微寒微热,起卧自如,舌有白苔,胃能饮食,食亦无碍,不食亦不饥,淹缠旬日而后病势渐重,此真所谓伏暑,乃湿热二字为病也。治暑病与伏暑,喻嘉言暑门诸方论可云详备,再参薛生白湿热论三十三条,新法颇多,可应无穷之变。高明谅必洞悉,兹不烦缕述矣。按古语暑属火,暑必挟湿,暑伤气,暑喜归心,暑邪留恋上中,弥漫三焦等说,为治各各不同,故治暑之方温清消补,解散通利,亦种种不一,统以见证为凭,未易一言尽也。尊论升葛亦创一新法,确有意义,可法可传,有稗来学。世多明哲,自有定评,无俟鄙人诵也。

    答 书

    接阅尊论,至为明晰,钦佩奚似。惟此症自夏至以后至初秋发者,谓之瘅疟。自深秋至初冬发者,谓之伏暑。其实皆伤暑得来。伏暑者,秋凉已深,暑邪伏于营分也。而尊见以为伏暑,自有伏暑之病,瘅疟古有瘅疟之名,似以此病忽分为二矣。然则古有瘅疟之名,自有瘅疟之实,将以何症为瘅疟耶?抑古有瘅疟而今无瘅疟耶?捧读之下,令人不能无疑。仲师制白虎加桂枝汤,自有深义,而足下以程云来注解为纸上空谈,则从古圣贤所论都在纸上,岂亦谓之空谈而不能见诸实事耶?仆非精于此道,亦非行道之人,然既有疑,不能不问,还当明以教我为幸。

    《黄帝内经》,千古不磨之作,所言经络脏腑腧穴、阴阳五行、运气,非神圣不能道只字。仲景《伤寒》《金匮》亦千古不磨之作,有论有证,有方有法,多一味便不是此方,异一脉便不是此证,非神圣不能道只字。第《内经》所言者是体,仲景所言者是用。此二书实体用相须之要道也。瘅疟一症,《内经》《金匾》俱载之,但未竟其详耳。大凡四时为病,冬月即发者谓之正伤寒。然冬寒而反暖,即有冬温,至于冬伤于寒,至春变温,至夏变热,即谓之伏气矣。故发于春末夏初者,便谓之温热病。温热病中间或有温瘅疟之形举,俗所称春温似疟,春温瘅疟,湿温似疟,湿温瘅疟。或师承相授,或习俗相传,亦非漫然而称之也。大抵夏至以后而病热者,谓之热病,新书《温病条辨》中所云暑温是也。挟湿者谓之湿温,湿温症治,古方用苍术白虎,则知无湿。而但热者,白虎汤是治暑热之正法矣。今时酷暑炎蒸,忽起凉风雷雨而病者,是暑热为暴寒遏伏,先用香薷解表,数剂之后,忽变大热大烦大渴,而又背独恶 寒,骨节烦疼,白虎加桂枝恰当。由是观之,白虎汤治暑热之正方,挟湿则加苍术,兼寒则加桂枝,岂不明且确也。程云来注解白虎清气,桂枝入营,非不有理,然欠畅达。鄙人无学,何敢批驳前贤。然而认证用药,要归着实。如柯氏《来苏集》改正越婢汤证,非有胆识者不能读古人书,须自具见识,勿为古人瞒过者,类如此。夫大暑以后,立秋初际,每多但热不寒,即是瘅疟。寒热往来,便为疟疾。当此之时,其治尚易,因暑邪内伏未深也。逮至秋分之后,寒露霜降,则邪伏递深,而其为病亦重矣。夫岂伏暑门中而无瘅疟之症哉!仲景云:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛,呕逆脉紧,无汗者,名曰伤寒。若脉缓,有汗者,名曰中风。是从伤寒中分出中风也。若夫瘅疟,是热症也,虽当初起,必见热重烦冤,舌红无苔,或有苔而亦甚薄,与伏暑之初起微热,淹淹舌上苔滑者不同。由是观之,虽届深秋,其病初起,热重烦冤者,即属瘅疟,便不得谓之伏暑矣。暑湿内蕴,微热淹淹,舌苔白腻,虽系秋初,便与伏暑相类,但不名伏暑而名湿热病耳。尤在泾解风伤卫、寒伤营二句,云:寒之浅者仅伤于卫风,而甚者并及于营。卫之实者,风亦难泄,卫之虚者,寒犹不固。古称大青龙治风寒两伤营卫之法,讵知是中风卫实之方。风为阳邪,内郁化火,烦躁特甚,故用石膏。卫实无汗,发热恶寒,故用麻桂。此语独超千古。又有暑病解云:暑属火,暑必挟湿,故阴虚多火者暑即寓于火之中。阳虚多湿者,暑即伏于湿之内。此亦名言,非同泛泛。由是观之,患瘅疟者,阴虚火盛之人为多,即经旨肺素有热之来路也。患伏暑者,阳虚湿胜之人不少,即湿性滞濡之意也。惟湿郁必化热,六气皆从火化,故湿热伏暑,病亦有化燥而用清法者,不可不知。乃若瘅疟燥热居多,清解是其正法。清解维何,辛凉是也。如薄荷、牛蒡、桔梗、连翘、豆卷、青蒿、竹叶、芦根等味因其病方初起,后人不敢用白虎开场,但用轻清凉解,取意则同,而命剂悬殊矣。仪翁先生好学深思,特举葛升为瘅疟开首之法,岂不另具卓见。第伏暑之病,邪居足太阴脾为多,用升葛从脾胃提出伏邪,颇有意义。若瘅疟邪居手太阴肺为最多,肺主一身气化,为清肃之脏,似宜轻清解散为稳。病情变化,不可胜数,处方定法,统以见症为凭。故瘅疟见虚者,加沙参、麦冬、洋参之属,挟湿者,加芦根、滑石、川通草之流。果热甚而大烦大渴者,则竟用白虎。热甚而挟虚,则白虎加人参或竹叶石膏之类。热甚烦渴,过饮水而挟湿者,河间五苓三石甘露饮最妙。如上症挟湿而又停浊者,子和甘露饮尤妙。要皆不离肺热二字,而后传布三焦,生津降火,补气养阴,总以肺胃为主,未及脾肾。又为病湿后培元之着矣。此瘅疟症治之大略,未足为明者道也。虽然病变无常,方难执一,以余阅历,同一病也,而体气不同则洽法变矣。张璐玉《医通》有兼症晰义两卷,最为明晰,暇日观之,足令人心机活泼。叨居爱末,冒昧直言,伏祈垂察是荷。

    答 书

    接阅高论,引证明备,说理精详,足征学问渊深,钦佩奚似!然《内经》《金匮》以及后贤方论诸书,苟从事于医者,无人不览,无烦赘述也。鄙人因见夏秋所患伤暑之症日久淹缠,变症莫测,医家治之,不能速愈,是以稍抒所见,发此微论,专指有汗之瘅疟、无汗之瘅疟二症而言,并未旁及他病也。若是春温、冬温、湿温、温热等症,或有伤寒中来者,或有感冒时邪者,或有伏邪感新邪而发者,症不一端,治不一法。若欲缕晰条分,非一纸所能尽,《温病条辨》中亦已言其大略矣。夏秋之症,有但热不寒而无起伏者,有乍寒乍热而无定时者,俱与瘅疟有别,不得以瘅疟之例一概治之。此中有冬伤于寒,邪伏在内,至夏感暑引动而发者。有极重之症不可不知,即论夏月伤暑之病亦多,而瘁疟则暑病中之尤甚者也。古人谓夏伤于暑,秋必痎疟,未尝言夏伤于暑,春必痎疟也。可见疟疾为秋月之病而非春月之病明矣。夫春月之病亦有似疟者,乃伤寒中之涉及少阳而然也,如竟与秋后疟疾同论则误矣。更有营卫虚而往来寒热者,此系大虚之候必于脉象见之,应当议补,医者亦不可不知。<<内经》《金匮》将瘅疟列入疟症一门,则瘅疟为夏秋之病而非春月之病亦明矣。古人谓先夏至为病温,后夏至为病暑。可见时令亦不可不论,七月为之初秋,九月为之深秋。若以初秋之病为伏暑,转以深秋之病为瘅疟而不为伏暑,并为春间亦有瘅疟,不知出于何书,望为明示,以广见闻。若习俗相传,虽有师承口授,终非前贤确论,未可信为实然也。伤暑之症本应有汗,若瘅疟而至无汗,必因内蕴暑邪,外为凉风所遏,则肺气不达,腠理闭塞,故致无汗,其有汗之瘅疟尚须辛凉解表,至于无汗之瘅疟则非牛蒡、薄荷、桔梗、豆卷等所能胜任矣。非不知更为稳当,其如屡投无效,何举世茫然罔觉,不能一悟,良可慨已。因而想到大青龙汤去姜枣加葛根为法,方中重用石膏为君,少加麻桂为反佐,则无汗之瘅疟庶能发汗而邪可解矣。反佐者如白通汤之用猪胆汁,滋肾丸之用桂心是也。瘅疟魏柏卿注为热毒,视温疟较重。仲师论温疟用白虎加桂枝汤,则无汗之瘅疟用大青龙去姜枣加葛根亦可类推。去姜枣者,姜性更烈,枣恐腻滞也。加葛根者,凉散阳明之邪也。不过伤寒以麻桂为君,瘅疟以石膏为君,若用数钱石膏而以数分麻桂为反佐,亦可无虑。且无汗瘅疟,必热势起伏,日有定时,口渴烦冤,脉洪数,重按实者方可用,若似瘅疟,原不可用,当须识此,不可误也。古人处方,此一味重、彼一味轻,与此一味轻、彼一味重便即法不同而治各异,医者贵在临症权衡也。况此独为瘅疟初起立法,若延至日久,则症已变而治法亦变矣,岂可胶柱鼓瑟哉。《金匮》温疟条中有筋骨烦疼,若谓背独恶寒则未之及也。至瘅疟之初起,病情已载瘅疟浅说内,兹不复赘。至于病变无常,方难执一,无人不知,不待言矣。从前二弟媳素本耐性,偶患疟疾,因将出汗,心中烦躁,遂令打扇,以致汗不得出,邪不能达,终日烦躁异常,遂请令业师医治。议用麻杏甘石汤似矣。鄙意欲加桂枝数分,伊囿于俗见,坚执不肯,以致不效,至今深悔。可见业医者贵有胆识,独具卓见,方能超乎流俗,不致贻误无穷斯可矣。鄙人并非好为辨论,因世俗医之一道皆是浮光掠影,随声附和,毫无实际,不能独出己见。此等本不足与深谈,惟旭翁先生博学明理,超出庸众,心存济世,历练已深,故敢将鄙见直陈。盖医理本不易明,若能彼此讨论,刻意精求,庶或差少错误也。未识高明以为何如?荒谬之见,不知所云,还请教以不逮为幸。

    接阅高论,谓时令不可不论。诚然,诚然。夫春温、夏热、秋凉、冬寒,四时之正气也。然春正月余寒未解,交惊蛰节而后阳气方升。秋七月余暑未消,交白露节而后阴气始降。夏至一阴生,正为热盛之候。冬至一阳生,正是寒极之时。盖剥不极则不复,理势使然也。经云:先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。由是推之,则知先秋分日者为病暑,后秋分日者为病凉(补天石有秋凉伤寒之说,凉极而后燥,交九十月燥病方生)。先冬至日者为病燥(喻嘉言补秋燥论谓经文脱却长夏伤干湿,以致后人不明秋伤于燥、冬生咳嗽云云),后冬至日者为病寒。先春分日者为病寒,后春分日者为病温矣。常见春末夏初温病流行,阖门传染,屡经反覆,延至夏至后小暑节仍有战汗而愈者,原属温邪,非关伤暑,此则病之余气,非时之余气也。又常见夏至以后起病有似温邪。延及小暑节,热势朝和,过午则盛,但热不寒,竟与瘅疟相同,此温暑之交,抑或所谓温疟耶。喻氏云:夏伤于暑,长夏伤于湿。由是推之,初秋瘅疟,夏伤于暑之为病也,深秋伏暑,长夏伤于湿之为病也。瘅疟由乎夏伤暑,故热症多而病势重,病重故不易速愈也。伏暑由乎长夏伤湿,故湿症多而病势缓,缓则淹缠,故亦不易速愈耳。

    再阅高论,所云无汗之瘅疟必因内蕴暑邪,外为凉风阻遏,肺气不达,腠理闭塞,亦诚确论。借用大青龙汤,重用石膏,少佐麻桂,亦无不可,但必重用石膏清肺胃之热,则知瘅疟责重肺胃无疑矣。尊见亦明知瘅疟病在肺胃,第以为肺胃之病意见相同,不遑多赘。至于白虎加桂枝,骨节烦疼,见《金匮》背独恶寒句,见伤寒审证集,引证用方要归着实,此即着实处也。语云:读书多不如临症多。果能读书、临症二者皆到,更为美备,惜言之易而行之难。其惟终日劳劳,荒疏无学,辱承教示,冒渎粗陈,伏维叹政。

    答 书

    《金匮》瘅疟条中云:阴气孤绝,阳气独发。此二句是仲师发明瘅疟之病原;盖阴阳不相配为之孤,往来不相通为之绝。阴气孤绝故阳气独发也。此所以脾不能为胃行其津液而为病也。若非如此解,须知仲师原文一字不苟。《内经》云:阴气先伤。此特易以孤绝二宇,其义甚重,试细思之,人可阴气孤绝耶?此等精义从来未经人道,虽读仲师书,犹之未读耳。书义未明,何能识病?既不识病,何能治病?徒夸临症多无益也。可见医之一道,行之固难,言之亦非易,须知此症因脾为暑湿所阻,不能为胃行其津液,为病则其病在脾之暑湿可知。然则脾之暑湿将何从而使之也乎了其暑湿先既从肺胃而入脾,自必仍从脾而达之肺胃,方为正治也。医亦知从肺胃达邪,然于无汗之瘅疟,但用牛蒡、薄荷、前胡、桔梗等,恐不胜任,方中并夹入厚朴、槟榔、焦查、神曲、枳实等类,以为非此不能解其满闷,消其积滞。不知此等之药其性温燥耗气,既非暑湿之邪所宜,并恐牵制肺胃之药不能得力,又恐屡投多服更伤元气津液,是邪未达而正已伤。并因正伤而邪易入里,贻误可胜言哉!从以为胸中懊侬烦满,必须积去而邪可解,殊不知邪解而烦满自除,此所以治病必求其本也。古人治暑湿,制六一、五苓、四苓等散为法,盖以暑中之湿宜渗宜利之故耳。至于白虎加桂枝汤,后人不明制方之义,以为既用白虎以治热邪,何以参入桂枝之辛温,殊不可解。苦思力索,想到必因背独恶寒之故,其为颖悟独神,随令一人唱之,百人和之,矜为着实之处。不知仲师于白虎汤加入桂枝大有深意,因湿疟之湿热蕴阻中宫,若投白虎,恐或格拒,必用桂枝之性温为石膏之反佐,又以桂枝之味辛助石膏之辛散,并能入营发汗,更将阳明之热邪导其从太阳之表、太阳之里而出,以为温疟之引路也。若必待背独恶寒方始用白虎加桂枝汤,倘遇温疟而背不恶寒之症,竟不能用此方,坐失机宜,贻误不少矣。夏月伤暑之症甚多,而瘅疟为暑病中之最重最难冶者,历来名医不少,独于瘅疟略而不详,以致后人罔有指归,只得恪守师承口授之妙法,表里双解,不辨经络,不明营卫,不分虚实,概以世俗所用之药,世俗所用之方杂进乱投,以致邪气由表入里,变成或痢或闭或陷之病而不一悟,深可哀也。即如屡承明示,亦不过博采群书所载夏秋各症为言,并未专指瘅疟一症,究竟如何治法方为的确,以使无学人顿开茅塞也。鄙见如此,特请大才斧政,如以为不然,还祈指示何处未是,何处不从理上说来,何妨细加驳斥,使之佩服。眼见之多,胸中之亮,为嘱,伫望伫望。按《素问》疟论帝曰:瘅疟何如?岐伯曰:瘅疟者,肺素有热,气盛于身,厥逆上冲,中气实而不外泄,因有所用力,腠理开,风寒舍于皮肤之内,分肉之间而发。发则阳气盛,阳气盛而不衰则病矣。其气不及于阴,故但热而不寒。 张介宾注云:肺素有热者,阳盛气实之人也。故邪中于外,亦但在阳分而不及于阴,则但热不寒也,

    又按:邪气内藏于心而外舍于分肉之间,令人消烁脱肉,故命曰瘅疟。帝曰:善。注云:气藏于心,阳之藏也。热在肌肉之间,故令有消烁。然则瘅疟之所舍者在肺心两经耳。 其但热而不寒,在阴气先绝,阳气独发,则少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。注云:瘅,热也。阳邪独亢,故但热不寒而烦冤少气,表里俱病,故手足热而欲呕,以热邪及于胃也。

    愚按:此《内经》专言瘅疟之病原也。首条所云肺素有热,以风寒舍于皮肤之内,分肉之间而发等文,即世俗所谓新凉引动伏热,先宜解表。

    仪翁先生所云无汗之瘅疟宜仿大青龙汤,重用石膏,反佐麻桂,内清肺热而外散风寒,深与经旨相合。再按第二条邪气内藏于心而外舍于分肉之间,即仪翁先生所引白虎加桂枝症也。肺主气,白虎专清气分之邪热,桂枝能入心营,引领白虎入营清热,外解分肉之邪,论理甚合,似乎不必有骨节烦疼、背独恶寒之见症。然医者之用古方,必凭症凭脉,更合之以病情而后用之。若但任意测度病情,舍症舍脉而曰某病在某经,必用某药,吾恐论理虽是而用药则非矣。

    附薛生白先生论温疟、瘅疟辨白虎加桂枝之不合

    薛生白曰:温疟瘅疟,噬金匮》云:但热不寒,以桂枝白虎汤主治。程云来解云:用桂枝于白虎汤中,引白虎之辛凉而出入营卫,制其阳邪之亢害。此论理之当,然究属纸上空谈,余屡用不应,则知是方不中病情,投之不见其撤热之功,反见其营热烦躁之害。细推其理,疟为久伏之邪,非一剂二剂可愈之症,石膏徒足以郁邪,桂枝反热其营,故不中病情也。余制一方,治温疟瘅疟颇效,今载是编,告之后人。


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