陽明之為病。胃家實是也。
邪自太陽傳來。或本經自受。皆屬在經之邪。可更傳少陽。亦可傳入三陰。或邪欲自解。亦可還表。仍入太陽。所謂傳 經之邪也。其在經之時。可以此傳彼。故曰轉屬陽明。又曰屬陽明也。若此者。未可即謂之陽明胃實也。
唯經邪內入陽明之里。邪熱實于胃腑。方可謂之胃實。夫陽明居中。土也。萬物所歸。至無所復傳之地。
而成可下之證。故曰陽明之為病。胃家實是也。
傷寒三日。陽明脈大。
邪在太陽。則有浮緩浮緊之脈。而不言脈大。在少陽則有弦細弦數之脈。而亦不言大。即太陽陽明及少陽陽明。亦不言大。唯邪氣獨在陽明。無太少兩經之兼證者。為正陽陽明胃實之癥。乃兩陽合明之經。
水谷之海。多氣多血。且邪並于陽。故惡熱而脈大也。陽明傷寒。必至三日而脈大者。蓋得之一日。尚不發熱而惡寒。邪猶在表也。二日惡寒自罷。即自汗出而惡熱。則陽明證已見矣。三日陽明之里熱盛。故脈大也。惟大則為陽明胃家實熱之脈。不大不足以言胃實也。若陽明病而脈不大者。即脈遲及浮緩浮緊浮弦之類。皆太少兼證之脈也。
正陽陽明者。胃家實是也。
凡邪自太陽傳來。雖陽明見證居多。若略見太陽癥有未罷者。尚當解散太陽邪氣。未可攻下。若已傳少陽。才見少陽一二證。陽明癥雖多。汗下在所必禁。故仲景謂傷寒中風。有柴胡證。但見一證便是。
不必悉具。即使邪入陽明。適太陽證已罷。少陽證未見而熱不潮者。亦尚未可與承氣。以邪氣尚在陽明之經。
胃邪未實。故猶未可下。必邪入陽明之里。胃實而發潮熱者。知其大便已硬。當亟用攻下。以逐外入之邪。
存胃中之津液。而病卻如失矣。此所謂無所復傳之地。當下之候。故胃實為正陽陽明也。
太陽病。三日。發汗不解。蒸蒸發熱者。屬胃也。調胃承氣湯主之。
蒸蒸發熱。猶釜甑之蒸物。熱氣蒸騰。從內達外。氣蒸濕潤之狀。非若翕翕發熱之在皮膚也。邪在太陽已三日。表證未解。發熱惡寒無汗之候。發汗則當熱退身涼而解矣。乃邪氣仍不解。反蒸蒸然發熱。
則其身熱汗出不惡寒之陽明證已現。邪不在太陽可知矣。而蒸蒸之熱。又為熱氣自內而出。並不在陽明之經。
已入陽明之腑。故曰屬胃也。邪既入胃。必致熱耗津液。故當調和其胃氣。謂之調胃者。蓋以大黃去胃熱。
而以甘草和胃也。其所以止用調胃者。以未至潮熱便硬。故不須攻下。既無潮熱便硬等胃實之證。而三日即用調胃者。以邪既入里。必損胃中之津液。且無太陽表證。故不以為早也。
陽明病。不吐不下。心煩者。可與調胃承氣湯。
心煩者。胸中煩 也。然煩有虛實之不同。此以陽明病而未經吐下。則胃中之津液元氣無損。為熱邪在胃之煩可知。但不若潮熱便硬之胃實。所以不必攻下。而可與調胃承氣湯也。
陽明病。潮熱。大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者。不可與之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少與小承氣湯。湯入腹中。轉矢氣者。此有燥屎。乃可攻之。若不轉矢氣。此但初頭硬。後必溏。不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者。與水則噦。其後發熱者。必大便硬而少也。以小承氣湯和之。不轉矢氣者。慎不可攻也。
此以下四條。皆示人以用承氣之法。若認證未的。不可輕投峻劑。當先以小承氣探其虛實。以為進止。不可忽遽以致誤也。言病在陽明。因潮熱而知其大便微硬者。可與大承氣湯。不硬者不可與之。若不大便已六七日。
惟恐其有燥屎。然猶未知其燥與不燥。欲知之法。當先少與小承氣湯。湯入腹中轉矢氣者。此有燥屎欲出也。
乃可攻之。若不轉矢氣。則知胃無實熱。大約但初頭硬。後必溏。故不可攻之。攻之則胃陽敗損。中氣虛寒而脹滿不能食也。欲飲水者。胃熱未甚。不可與也。若與水。則水寒傷胃而噦矣。噦者。呃忒也。若服小承氣。雖不轉矢氣。而其後又復發熱者。乃潮熱之類也。以此測之。則胃邪雖非大實。而未盡全空。
必大便雖硬而少也。少則仍不必攻。當以小承氣湯和之足矣。不可用大承氣湯。故又繳雲。不轉矢氣者。
慎不可攻也。
辨誤 其後發熱句。當從不轉矢氣句落下為是。觀末句復雲不轉矢氣者。慎不可攻。則前後照應顯然矣。
而注家謂攻後重復發熱。胃熱至此方熾。誤矣。若既攻之後。脹滿不能食。又至飲水則噦。胃氣已是虛冷。
豈能重復發熱。使大便復硬乎。此必無之事。下筆詳慎。智慮周密者。當不應若是。
得病二三日。脈弱。無太陽柴胡證。煩躁心下硬。至四五日。雖能食。以小承氣湯少少與。微和之。令小安。
至六日與承氣湯一升。若不大便六七日。小便少者。雖不能食。但初頭硬。後必溏。未定成硬。攻之必溏。
須小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承氣湯。
二三日。邪未深入之時也。脈弱。虛寒之候。非可小之脈也。無太陽柴胡證。邪氣已在正陽陽明矣。煩躁心下硬。胃實之征也。以日數尚少。恐胃邪未實。延至四五日。胃邪當實矣。雖能食者。蓋能食則為中風之陽邪。
且能食又疑其胃未實滿。似不當攻下。又以脈弱之故。未可遽下。故用小承氣湯少少與之。以微和其胃氣。
使胃邪稍緩。令得小安。至六日量其胃邪果實。方與承氣湯一升。以盡其邪。若初病至六七日不大便者。其胃氣當實。而其小便少者。
乃下焦無火。氣化不行也。雖不能食。似乎胃中實滿。而不知不能食者為陽明中寒。胃無熱邪。其大便但初頭硬。後出者必溏。恐未必一定皆成硬。所以攻之必溏也。須。待也。言當待其三焦之陽氣流行。
則膀胱之氣化能出而小便分利。陽氣旺而水谷分消。屎定成硬。乃可攻之。以六七日不大便。又待其小便利而屎已硬。故宜用大承氣湯。
辨誤 注謂胃弱而膀胱氣化之源窒。恐未必然。若膀胱氣化。豈可責之于胃乎。經雲。膀胱者。州都之官。津液藏焉。氣化則能出矣。又雲。三焦者。決瀆之官。水道出焉。膀胱雖藏津液。非三焦之火氣營運。
則不能氣化而出。蓋三焦為命門之用。乃先天真陽之氣也。又何關乎後天之胃弱乎。又謂此段之雖能食。
雖不能食。全與辨風寒無涉。雲另有二義。豈仲景立法。理無一貫。又令後人二三其說邪。
陽明病。譫語發潮熱。脈滑而疾者。小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉矢氣者。更服一升。若不轉矢氣。勿更與之。明日不大便。脈反微澀者。里虛也。為難治。不可更與承氣湯也。
邪在陽明而譫語發潮熱。則邪熱當實于胃。而為可下之證矣。脈滑則食停于胃。疾則熱邪過甚。躁動已極。
其變態有不可測者。以未見實大之脈。不可輕下。故不用大承氣湯。而以小承氣湯主之。因與承氣湯一升。
若腹中行動而轉矢氣者。此胃中有實熱也。更服一升。以去其熱邪宿滯。若不轉矢氣者。是胃無實邪也。勿更與之。至明日而竟不大便。其脈反微澀者。知其內無真氣矣。脈微則真陽衰。澀則陰氣竭。陰陽俱虛。故曰里虛也。里氣既虛。以滑疾之脈而反變微澀。是邪盛正虛。所以為難治。如此者。正氣將敗。斷不可更虛其虛。
是以不可更與承氣湯也。
陽明病。下之。心中懊 而煩。胃中有燥屎者可攻。腹微滿。初頭硬。後必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承氣湯。
前陽明上編。有下之而胃中空虛。客氣動膈。心中懊 。舌上苔者。不用攻下。而以梔子豉湯主之。
及下之不結胸。心中懊 。饑不能食。亦以梔子豉湯主之者。一以脈尚浮緊。發熱汗出。一以其外有熱但頭汗出。此皆表未解而誤下所致。雖未結胸。而邪已入膈。乘其將陷未陷之時。故用高者越之之法。
以涌出其邪耳。此以陽明病而不言外證。是已無表邪也。既無外證而下之。心中懊 而煩者。當是熱邪在里也。察其脈癥。若舌苔黃黑。按之而痛者。或脈大沉實者。乃胃中有燥屎。可攻之證也。若腹微滿。
則知證兼太陰。里無大熱可知。若攻之。必初頭硬。後必溏泄。故不可攻之也。若上截所謂胃中有燥屎者。
乃胃實之證。宜大承氣湯。
病患不大便五六日。繞臍痛。煩躁。發作有時者。此有燥屎。故使不大便也。
不大便五六日而繞臍痛者。燥屎在腸胃也。煩躁。實熱郁悶之所致也。發作有時者。日晡潮熱之類也。陽明胃實之里證悉備。是以知其有燥屎。故使不大便也。
病患小便不利。大便乍難乍易。時有微熱。喘冒不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。
凡小便不利。皆由三焦不運。氣化不行所致。惟此條小便不利。則又不然。因腸胃壅塞。大氣不行。
熱邪內瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍難。大便燥結也。乍易。旁流時出也。時有微熱。潮熱之余也。
喘者。中滿而氣急也。冒者。熱邪不得下泄。氣蒸而郁冒也。胃邪實滿。喘冒不寧。故不得臥。經所謂胃不和則臥不安也。若驗其舌苔黃黑。按之痛而脈實大者。有燥屎在內故也。宜大承氣湯。
大下後。六七日不大便。煩不解。腹滿痛者。此有燥屎也。宜大承氣湯。
陽明胃實而大下之。邪食皆可去矣。下後又六七日不大便。其煩悶終不解。反腹滿而痛者。此尚有燥屎未盡也。非更為攻下不可。故宜大承氣湯。
汗出譫語者。以有燥屎在胃中。此為風也。須下之。過經乃可下之。下之若早。語言必亂。以表虛里實故也。下之則愈。宜大承氣湯。
陽明外證。本已自汗出。而中風亦汗自出。然譫語而汗出。則胃家實熱也。所以有燥屎在胃中。風者。
陽邪也。此因太陽中風之陽邪。傳入陽明胃腑之所致。故曰此為風也。但胃中之燥屎須下之。然必過經乃可下之。過經者。非所謂過經十余日。及十三日方謂之過經。言太陽之表邪已罷。邪氣已過陽明之經。
入里而胃實。乃可下之。若有太陽證未罷。固不可下。即陽明之經邪。尚未入里。亦不可遽下。下之若早。
則胃氣一虛。外邪必陷。必至熱甚神昏。語言必亂。蓋以表間之邪氣。皆陷入于里。表空無邪。邪皆在里。
故謂之表虛里實也。邪既盡入于里。則邪熱實于胃中。故下之則愈。宜大承氣湯。
陽明病。譫語。有潮熱。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬耳。宜大承氣湯。
此條示人以機宜活法。未可以能食不能食。執泥其法。以為中風中寒而致誤也。陽明病而譫語潮熱。
邪熱已實于胃矣。反似陽明中寒之不能食。故曰反也。然所以不能食者。何也。若果中于寒。必有如中寒條內胃中虛冷之變矣。
今譫語潮熱。乃因胃中實滿。故不能食。是以知必有燥屎五六枚也。若能食者。胃中未至實滿之極。
但屎硬耳。然硬亦在所當下。故皆宜大承氣湯。
傷寒若吐若下後不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所發潮熱。不惡寒。獨語如見鬼狀。
若劇者。發則不識人。循衣摸床。惕而不安。微喘直視。脈弦者生。澀者死。微者但發熱譫語者。大承氣湯主之。若一服利。止後服。
傷寒法當先汗。此但曰若吐若下後不解。明是當汗不汗而誤吐誤下。以致外邪內陷而不解也。邪既入里。
而不大便五六日。則熱邪郁結于內。再上至十余日。郁蒸愈久。熱邪愈深矣。日晡。未後申酉之間。
陽明氣旺之時也。潮熱為陽明里證。當下之候也。不惡寒。陽明之本證。言無外邪也。獨語。譫言妄語也。
如見鬼狀。邪熱熾盛。不得下泄。濁邪上迫。目昧神昏而妄見也。劇者。病之甚也。發。發作之時也。言病之劇者。其發作之時。邪熱肆虐。蔽塞清道。奪人聰明。亂人心志。故令不識人也。循衣。遇衣則捫而循之也。摸床。摸其所臥之床也。言兩手無措。撮空之狀也。惕而不安。動惕不能安臥。即經所謂病則惡人與火。聞木聲則惕然而驚也。微喘。氣短促而呼吸無力也。直視。目光直而楮不轉動也。素問解精微論雲。
夫心者。五髒之專精也。目者其竅也。華色者。其榮也。有德則氣和于目。王太僕雲。神內守則外鑒明。
蓋熱邪壅盛。神志俱奪而不守也。金匱真言論雲。東方青色。入通于肝。開竅于目。故直視又為肝氣將絕也。弦脈屬肝。弦則少陽之生氣未絕。三焦之真氣尚行。且弦脈氣旺而有力。故生。若如新張弓弦。
則亦真髒之絕脈。未必生矣。澀脈屬陰。澀則陰氣虛竭。陽邪迫爍。精枯髓涸。故死也。病之劇者則然。
若邪之輕微者。但發熱譫語而已。當以大承氣湯主之。邪熱既微。若一服即利。止後服。
陽明病。發熱汗多者。急下之。宜大承氣湯。
潮熱自汗。陽明胃實之本證也。此曰汗多。非復陽明自汗可比矣。汗多則津液盡泄。衛陽隨之而外走。
頃刻有亡陽之禍。故當急下。庶可以留陽氣而存津液。故宜大承氣湯。然必以脈癥參之。若邪氣在經而發熱汗多。胃邪未實。舌苔未干濃而黃黑者。未可下也。
發汗不解。腹滿痛者。急下之。宜大承氣湯。
邪氣在表。發汗則當解矣。若發汗不解。顯系邪不在表。已入里而為胃實。故腹滿而痛也。腹滿且痛。
治之不可少緩。緩則必致傷胃。故當急下。宜大承氣湯。
腹滿不減。減不足言。當下之。宜大承氣湯。
此承上文言下之而腹滿不減。雖或稍滅而不足以言減。是胃中邪食過于堅實。不為攻下所奪也。
當下之。宜大承氣湯。然有下之而脈癥不為少減者。死證也。
傷寒六七日。目中不了了。楮不和。無表里證。大便難。身微熱者。此為實也。急下之。宜大承氣湯。
六七日。邪氣在里之時也。不了了。視物不能明了也。楮。目瞳子也。楮不和。精神不能貫注。故視不明也。
外既無發熱惡寒之表證。內又無譫語腹滿等里邪。且非不大便。而曰大便難。又非發大熱而身僅微熱。勢非甚亟也。然目中不了了。是邪熱伏于里而耗竭其津液也。經雲。五髒六腑之精。皆上注于目。熱邪內爍。
津液枯燥。則精神不得上注于目。故目中不了了楮不和也。此終為邪熱內實于里也。當急下之。以救陰液。宜大承氣湯。
夫實則譫語。虛則鄭聲。鄭聲。重語也。
譫語。譫妄之語也。鄭聲。鄭重之聲也。邪熱內實。則神昏顛倒。言詞錯亂。故語無倫次也。正氣內虛。
神思雖昏。不能譫妄。但模糊作重聲而已。或曰。虛則氣少輕微。當語言無力矣。豈能作重語邪。曰。
正氣虛。故音響深沉。邪氣實。故鄭聲重語。雖曰虛則鄭聲。實正虛邪實所致也。若但虛無邪。則亦不作鄭聲矣。
向以重字讀平聲。恐誤。王肯堂雲。只一語而頻言之。蓋神有余則能機變而亂語。神不足則無機變而但守一聲也。此說雖亦有重疊之意。然其理頗通。
直視譫語。喘滿者死。下利者亦死。
譫語雖非死證。直視則心神不守而精氣竭。目系不轉而肝將絕。以直視譫語而加之以喘滿。喘則羶中迫促而氣不接。滿則傳化不通而胃氣絕。故死。五髒別論雲。魄門亦為五髒使。脈要精微論雲。倉廩不藏者。
是門戶不要也。得守者生。失守者死。以直視譫語。若下利則中氣不守而脾已絕。腎主二陰。下利則真氣不攝而下焦脫。乃所謂門戶不要。失守者死也。
