卷六 病能集四(杂证十门) 二便门

类别:子部 作者:清·罗美 书名:古今名医汇粹

    李士材曰:小便闭与癃,二症也。新病为溺闭,盖点滴难通也;久病为溺癃,盖屡出而短少也。闭癃之病,《内经》分肝与督脉,三焦与膀胱。膀胱但主藏溺,其主出溺者,皆肝经及督脉、三焦也。又考膀胱为州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。夫主气化,太阴肺经也。若使肺燥不能生水,则气化不及州都,法当清金润肺,车前、紫菀、麦冬、桑皮之类。如脾湿不运,而精不上升,故肺不能生水,法当燥脾健胃,苍术、白术、茯苓、半夏之类。如肾水燥热,膀胱不利,法当滋肾涤热,黄柏、知母、茯苓、泽泻、通草之类。

    夫滋肾泻膀胱,名为正治;清金润肺,名为隔二之治;健胃燥脾,名为隔三之治。

    又或有水液只渗大肠,小腑因而燥竭,宜以淡渗之品,茯苓、猪苓、泽泻、通草之类,分利而已。

    或有气滞,不能通调水道下输膀胱者,顺气为急,枳壳、木通、橘红之类。有实热者,非纯阴之剂,则阳无以化。上焦热者,栀子、黄芩;中焦热者,黄连、白芍;下焦热者,黄柏、知母。

    有大虚者,非与温补之剂,则水不能行,如金匮肾气丸及补中益气汤是也。如东垣治一人小便不通,目突腹胀,皮肤欲裂,服淡渗之药无效。东垣曰:疾急矣,非精思不能处。思至半夜,曰:吾得之矣,膀胱为州都之官,津液之腑,必气化而能出。服淡渗气薄,皆阳药也,孤阳无阴,欲化得乎?以滋肾丸群阴之剂投之即愈。

    丹溪言曰:吾以吐法通小便,譬如滴水之器,上窍闭则下无以自通,必上窍开而下窍之水出焉。气虚者补中益气汤,先服后吐。血虚者芎归汤,先服后吐。痰多者二陈。气闭者香附、木通,探吐。

    更有淤血而小便闭者,牛膝、桃仁为要药。《别录》云:小便不利,审是气虚,独参汤如神。由是观之,受病之源,自非一途矣。

    赵养葵曰:小便不利,东垣分在气在血而治之。辨在渴乎不渴,如渴而小便不利,此属上焦气分。水生于金,肺热则是消化之源绝矣,当于肺分助其秋令,用清金之药,如生脉散之类为当。又有脾虚,因饮食失节伤其胃,气陷于下焦,经所谓脾胃一虚,令人九窍不通。用补中益气汤,以参 甘温之品,先调其胃气,以升麻、柴胡从九原之下而提之,则清升而浊自降矣。清肺者隔二治,补脾者隔三治。东垣虚则补母之妙。如不渴而小便不利,此属下焦血分。下焦者,肾与膀胱也,乃阴中之阴,阴受热,闭塞其下流。经曰:无阳则阴无以生,无阴则阳无以化,若淡渗之药,乃阳中之阴,非纯阴之剂,阳何以化?须用滋肾丸,此气味俱阴,乃阴中之阴也。东垣尝治一人,便秘危急,以此法治,即愈。然真阴者,东垣未之论。真阴虚,惟六味丸以补肾水,滋肾丸又所当禁。黄柏、知母,恐其苦寒泄水。又忌淡味渗泄之药。有真阳虚者,须八味丸。戴氏云:有似淋非淋,便中似鼻涕之状,此乃精溺俱出,精塞溺道,故欲出不能而痛,宜大菟丝子丸、鹿茸丸。戴氏亦用褚侍中之法也。

    丹溪治一老人,患小便不利,因服分利之药太过,遂致闭塞,点滴不出。予以其胃气下陷,用补中益气汤,一服而通。因先多用利药,损其肾气,遂至通后遗尿,一夜不止,急补其肾,然后已。凡医之治是症者,未有不用泄利之剂,谁能固其肾气之虚哉?书此以为世戒。

    薛立斋曰:小便赤涩短少,若津液偏渗于大肠,大便泻而小便少者,宜用猪苓、泽泻、茵陈、山栀分利之。若阴阳已分,而小便短少者,此脾肺气虚不能生水也,宜补中益气汤加麦冬、五味。阴火上炎而小便赤少者,此肺气受伤不能生水也,用六味丸加麦冬、五味。肾经阴虚,阳无所生而小便短少者,用补中益气汤、六味丸。若误用渗泄分利者,先用滋肾丸,急投金匮加减肾气丸。

    王节斋曰:小便不禁或频数,古方多以为寒,而用温涩之药。殊不知属热者多,盖膀胱火邪妄动,水不得宁,故不能禁而频数来也。故年老人多频数,是膀胱血少,阳火偏旺也。治法当补膀胱阴血,泻火邪为主,而佐以收涩之味,如牡蛎、山萸、五味子之类,不可用温药也。病本属热,故宜泻火。因水不足,故火动而致小便多,小便既多,水益虚矣,故宜补血泻火治其本也,收之涩之治其标也。

    薛立斋曰:经云:膀胱不约为遗溺。小便不禁,常常出而不觉也。人之旋溺,赖心肾两气之所传送。

    盖心与小肠为表里,肾与膀胱为表里,若心肾气亏,传送失度,故有此症。治宜温暖下元,清心寡欲。女人有产蓐不慎,致伤膀胱,属虚寒者,秘元丹、韭子丸。内虚湿热者,六味地黄加五味、杜仲、补骨脂。年老者,八味丸,收生不谨,损破尿胞者,参术补胞汤加猪羊胞煎之类。窃谓肝主小便,若肝经血虚,用四物、山栀。若小便涩滞,或茎中作痛,属肝经湿热,用龙胆泻肝汤。若小便频数,或劳而益甚,属脾气虚弱,用补中益气加山药、五味。若小便无度,或淋沥不禁,乃阴挺痿痹也,用六味。若小便涩滞,或补而益甚,乃膀胱热结也,用五淋散。其脾肺燥不能生化者,黄芩清肺饮。膀胱阴虚,阳无所生者,滋肾丸。膀胱阳虚,阴无所化者,六味丸。若阴痿,思色精不出,茎道涩痛如淋,用加减八味丸料加车前、牛膝。治老人精竭复耗,大小便牵痛如淋,亦用前药。不应,即加附子,多有生者。

    遗尿,若脬中有热,宜加味逍遥散。若脾肺气虚,补中益气加益智仁。若肝肾阴虚,宜六味丸。

    赵养葵曰:脏腑秘一证,肾司二便,其不禁者,责之肾矣,然则大便不通者,独非肾乎?肾气虚则大小便难,宜以地黄、苁蓉、车前、茯苓之属,补其阴,利水道;少佐辛药,开胰理,致津液而润其燥,洁古云:脏腑之秘,不可一概治疗。有热秘,有冷秘,有实秘,有虚秘,有风秘;有气秘。老人与产后,及发汗利小便过多,病后气血未复者,皆能成秘。禁用硝、黄、巴豆、牵牛等药。世人但知热秘,不知冷闭,冷秘者,冷气横于肠胃,凝阴固结,津液不通,胃气闭塞,其人肠内气攻,喜热恶冷,宜以八味料大剂煎之,冷冻饮料即愈。或局方半硫丸,碾生姜调乳香下之。或海藏已寒丸俱效。其丸虽热,得芍药、茴香润剂,引而下之,阴得阳化,故大小便自通。如遇春和之阳,则冰自消矣。东垣尝论治秘,予体之而不用其方,如润肠丸、润燥汤、通幽散之类,俱不用。惟用六味地黄丸料煎服,自愈,如热秘而又兼气虚者,以前汤加参、各五钱,立愈。此因气虚不能推送,阴虚不能濡润故耳。

    李士材曰:五淋:石淋,清其积热,涤去砂石,则水道自利,宜神效琥珀散、如圣散,独圣散,选用。

    劳淋,有脾劳、肾劳之分。多思多虑,负重远行,应酬纷忧,劳于脾也,宜补中益气与五淋散分进。专思考虑者,归脾汤。若强力入房,或施泄无度,劳于肾也,生地黄丸,或黄 汤。肾虚而寒者,金匮肾气丸。

    血淋,有血瘀、血虚、血冷、血热之别。小腹硬满,茎中作痛欲死,血瘀也,一味牛膝,煎膏酒服,大效。但虚人能损胃耳,宜四物加桃仁、通草、红花、牛膝、丹皮。血虚者,六味丸加侧柏、车前子、白芍,或八珍汤送益元散。血色鲜红者,心与小肠实热,脉必数而有力,柿蒂、侧柏、黄连、黄柏、生地、丹皮、白芍、木通、泽泻、茯苓。血气黑暗,面色枯白,尺脉沉迟,下元虚冷也。金匮肾气丸。然有内热过极,反兼水化而色黑者,未可便以为冷也。

    气淋,有虚实之分。如气滞不通,脐下妨闷而痛者,沉香散、石韦散、瞿麦汤。气虚者,八珍汤加杜仲、牛膝,倍茯苓。

    凡膏淋,似淋非淋,小便色似米泔,或如鼻涕,此精溺俱出,精塞溺道,故欲出不快而痛,鹿角霜丸、大沉香丸、海金砂散、菟丝子丸,随症选用。

    冷淋,是肾虚,肉苁蓉丸、泽泻散、金匮肾气丸。

    胞痹。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。风寒湿邪气客于胞中,则气不能化出,故胞满而水道不通,小腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便。以足太阳经上交于巅,入络脑,下灌鼻则为清涕也,肾着汤、肾沥汤,巴戟丸。

    方约之曰:淋证,其感不一、或因房劳,或因忿怒,或因醇酒,或因浓味。夫房劳,阴虚火动也;忿怒者,气动生火也;醇酒、浓味者,酿成湿热也。积热既久,热积下焦,所以小便淋沥,欲去不去,又来,而痛不可忍者。初则热淋,血淋,久则煎熬水液,稠浊如膏,如沙如石也。故诸方中,类多散热,利小便,而于开郁行气、破血滋阴盖少焉。若夫散热、利小便,只能治热淋、血淋而已,其膏淋、沙淋、石淋三者,必须开郁行气、破血滋阴方可也。东垣用药凡例:小腹痛,疏肝滋肾。盖小腹、小便乃肝肾之部位也,学人不可不知。

    戴院使曰:五淋皆有冷有热,血有热有淤,气有热有冷,劳有虚冷虚热,与汤过差,精不由其道,妄行不禁,与溺俱出,此热剂之伤,未可概以为冷也。治淋之法,除的然虚冷之外,其余诸症,若用本题不效,便宜施于调气之剂。盖津道之逆顺,皆一气之通塞为之也。如木香流气饮,却为的当。其中自有木通、麦冬、腹皮辈。此如不效,但宜受以益血之方。盖小便者,血之余也,血苟充满,则滋腴下润,自然流通。如火府丹,却为的当,其中有地黄辈。然此非特言血淋、气淋,一应淋皆可用,独不可用之虚冷耳。淋病小便之色多见赤,未可便以赤为热,气道蕴结,故如此耳。

    张景岳曰:淋病,小便滴沥痛涩,严氏有气、石、血、膏、劳之辨。亦有浊久而为淋者,多因心肾不交,积热郁结而致。初病固因于热亦有久寒不愈。或痛涩皆无,但下膏液如白浊者,此中气下陷,及命门不固之症,宜辨脉以定虚实。

    治淋与浊同,热宜清,涩宜利,下陷者宜升,虚者宜补,阳不固者宜温补命门。

    赵羽皇曰:经云膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。遍考诸方,独指膀胱立论,如五苓、八正,清热渗利以为正治。而深于治者,又有隔二、隔三之论。然不能畅发气化之旨。岂知气化之由,则有上焦、中焦与下焦之辨。盖水液虽潴于脬中,而降升总由乎肺。经云水出高源,又曰金为水母。若肺金燥则气化之源绝,而寒水断流,肺金虚则治节之令失,而下输失职,以致溲溺不通,而或时淋沥者,实由上焦之气不化也。治以生脉散加茯苓、牛膝,润燥清金,如天令至秋而白露降矣。平人饮食入胃,精气输脾,肺不自专而上奉于肺,是天气之下降,本于地气之上升。今人久病而大气未复,汗下而津液重亡,以致脾肺气虚,不能生水而小便数少者,由于中焦之气不化也。法以补中益气汤加麦冬、五味,滋其化源,清阳升而浊阴自降矣。肾司开合,主二便,其藏主水,得阳则开,得阴则合。故肾中有火,则津液干涸而小便涩;肾中无火,则天寒水冻而小便闭。古人用八味丸治此症效者,以其有桂附之辛温,蒸动肾气,化而膀胱之气亦化也。三焦之说,大率如此。外有心移热于小肠而小便闭者,肝移热于膀胱而茎中痛者,又须以导赤、逍遥加减治之,不可混也。

    赵羽皇曰:脱肛有二,一属虚寒,一属湿热。盖虚寒则中气馁而不能收,湿热则火邪迫而不能闭,此芩连、参附,用药霄壤也。然虚者不痛,火热肿痛。


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