大陷胸湯證其一
沈家灣陳姓孩年十四，獨生子也。其母愛逾掌珠，一日忽得病，邀余出診。脈洪大，大熱，口干，自汗，右足不得伸屈。病屬陽明，然口雖渴，終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類懸飲內痛。大便五日未通。上濕下燥，于此可見。且太陽之濕內入胸膈，與陽明內熱同病。不攻其濕痰，燥熱焉除？于是遂書大陷胸湯與之。
制甘遂（一錢五分） 大黃（三錢） 芒硝（二錢）
返寓後，心殊不安。蓋以孩提嬌嫩之軀，而予猛烈銳利之劑。倘體不勝任，則咎將誰歸？且《傷寒論》中之大陷胸湯證，必心下痞 ，而自痛，其甚者或有從心下至少腹 滿，而痛不可近為定例。今此證並未見痞 ，不過悶極而塞，況又似小兒積滯之證，並非太陽早下失治所致。事後追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即親往詢問。據其母曰，服後大便暢通，燥屎與痰涎先後俱下，今已安適矣。其余諸恙，均各霍然。乃復書一清熱之方以肅余邪。嗣後余屢用此方治胸膈有濕痰，腸胃有熱結之證，上下雙解，輒收奇效。語雲，膽欲大而心欲小，于是益信古人之不予欺也！
【按】余來從師前，曾遇一證。病者為一肥婦，自謂不病則已，病則恆劇。時當炎暑，初起，微惡風寒，胸悶，醫者予以解表祛暑之方，二劑而病增。改就傷寒專家診治，予淡豆豉、黑山梔等藥。三日病更劇，專家拒而勿治。病家計無所出，乃問道于余。細審病狀，胸中悶熱特甚，以西藥消炎膏涂其胸部，則熱氣騰騰上冒，如蒸籠然。且苦咯痰不出，得少許，皆粘膩不堪，以二指引之，不斷如線。大便不行，全身壯熱，口渴引飲，病殊棘手。因思前醫既汗之不解，乃予大劑白虎以清之。服後，成效渺然，胸中悶熱如故。遂亟請更醫，投以化痰之劑，若枳實、竹茹、象貝、杏仁之屬，都為一方。服竟，得寐片刻，醒則依然。病家迫不得已，乃賚重金，敦延負時譽之名醫某。醫至，持脈不二分鐘，輒詳言病狀，歷歷如繪，旁听者咸驚為神。于是展紙書案，洋洋大篇，積滿二箋，得數百言。其大意曰，濕溫為病，汗之不解，清之不愈，僅可用辛平一法，以宣泄之。倘發白疒（�穡 蚣 裨蛭！Ｆ浞揭┐諞晃叮 凌艘度 ッ 澹 噯縵蟊礎 尤省 躋隆⑺抗下緄齲 な敉醯籃推街 罰 懇嗑 帷７匠桑 浼胰順忠鄖虢套畛踔 劍 皆唬捍朔膠推劍 魏穩耍 魏問保 匏稹Ｓ謔遣【宜 敕 ７ 笮Х瘢 栽讜惱咼骷 校 抻棺賦隆Ｈ徊【殷菩琶 劍 階暈 ば牡髦巍９ 靄尊冢 穡 と繚ぱ裕 群笏氖 噯眨 ︿私ヰ Ｓ嗌畈汛憂把е彩棖常 敖褡芬洌 爍局 玻 蕩笙菪靨樂ひ玻」燮湫刂鋅嗝浦 矗 繽緄懈汗潭 兀 薅 攏 揮芯 茫 綹仕煜躉頻冉 擼 材芘 嵯菡螅 子諂皆眨咳輝螄菪囟 鄭 湟逡嗌畛ひ印 br />
《王孟英醫案》雲︰“陳赤堂令正患感，面赤不眠，煩燥譫語，口甘渴膩，溲澀而疼，顧听泉多劑清解未應。孟英切其脈，左弦洪而數，右滑而溢，胸次痞結，大解未行。肝陽上浮，肺氣不降，痰熱阻痹，邪乃逗留。與小陷胸湯，合溫膽雪羹，加旋薤投之，胸結漸開。乃去半夏，而送當歸龍薈丸，譫語止且能眠，參以通幽湯，下其黑矢。三次後，始進養陰和胃而痊。”陸士諤按雲︰“面赤不眠，煩躁譫語，口甘渴膩，溲澀而疼，脈左弦洪而數，右滑而溢，胸次痞結，大解未行，顯然邪熱燻灼，頑痰阻滯。與小陷胸合溫膽雪羹加旋薤，破結舒氣化痰，實為吃緊之治。當歸龍薈丸乃是錢氏方，當歸、龍膽草、山梔、川連、川柏、黃芩、大黃、蘆薈、青黛、木香、麝香專治肝經實火者。通幽湯則東垣方也，當歸身、升麻梢、桃仁、甘草、紅花、生熟地。參其法者，吾意升麻熟地當必去也。”以上王案陸按相得益彰，與上述肥婦案之名醫用枇杷葉蟬衣者，實有霄壤之別。然此案設逢吾師診治，其必用大陷胸湯無疑。其奏效之捷，吾知必較小陷胸湯加味更勝一籌也。
細考本湯證顯屬陽明，其由太陽傳來者居多，不必定由誤下所致。蓋太陽發汗不暢，表證雖罷，而宿水積濁，留戀膈上，又加陽明之燥熱，閉結于下，炎炎上燻，致濕濁凝為痰涎，欲吐不能，故胸悶特甚。細考其完全見證，厥為發熱，不惡寒，但惡熱，面目赤，喉中有痰聲，痰粘而稠，苦咯之不出。胸悶之外，甚者微痛，不欲飲，即飲而不多，脈大而實，大便三日以上未行，苔黃膩，不咳者多，其脅或痛或不痛。故必用甘遂，方能祛膈間之濁痰，必用硝黃，方能除上炎之陽熱，若但用硝黃，不用甘遂，則濕濁上據，下熱得其掩護，將不肯去。否則，徒以白虎清之，則釜底之薪火未除，熱無由減；徒以溫膽化之，則平淡之藥力嫌輕，痰無由化。若汗之，則更不合，所謂清之不愈，汗之不解，于是轉為白疒（�穡 洌 絞 輪 ﹞梢印 br />
以上所論結胸之證，似猶為結胸之一式，若傷寒論所言結胸，其義更廣。大論曰︰“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石 者，大陷胸湯主之。”此結胸之以心下石 為主證者也。又曰︰“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯，但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。”此結胸之以胸脅水結為主證者也。又曰︰“太陽病，重發汗，而復下之，不大便五六日，舌上燥，而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹 滿，而痛不可近者，大陷胸湯主之。”此以少腹痛為主證者也。若是諸式結胸，吾信本湯皆能療之，與五苓散之治水，能治水之壅在下焦者，亦能治水之壅及中焦者，更能治水之壅及上焦者，實有異曲同工之妙。
大論本湯方下雲︰“右三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝，煮一二沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。”至吾師之用本方，病者常將三藥同煎，不分先後，亦不用末，服後每致嘔吐痰涎，繼而腹中作痛，痛甚乃大便下，于是上下之邪交去，而病可愈。竊按甘遂用末和服，其力十倍于同量煎服，吾師常用制甘遂錢半同煎，以治本證。若改為末，量當大減，切要切要。甘遂服後之反應，互詳下列懸飲案。
陸淵雷按雲︰“結胸既由誤下而得，復以大陷胸湯峻下。舒馳遠既疑之，鐵憔先生亦謂大陷胸不可用。太炎先生雲︰‘結胸有惡涎，此有形之物，非徒無形之熱也。非更以下救下，將何術哉？然江南浙西妄下者少，故結胸證不多見，而大陷胸湯之當否，亦無由目驗也。吾昔在浙中，見某署攜有更夫。其人河北人也，偶患中風，遽飲皮硝半 ，即大下，成結胸。有揚州醫以大陷胸下之，病即良已，此絕無可疑者。’”按以下救誤下，是猶將計就計，良工之謀，奚用疑為？故每讀醫書，輒佩太炎先生之偉論，非無因也。
先賢余听鴻雲︰“泰興太平洲王姓婦，始而發熱不甚，脈來浮數，舌苔薄白，因其發熱，投以二陳甦葉等，其舌即紅而燥，改投川貝桑葉等，其舌又白。吾師蘭泉見其舌質易變，曰︰此證大有變端，使其另請高明。王姓以為病無所苦，起居如常，諒無大患。後延一屠姓醫診之，以為氣止兩虛，即服補中益氣兩三劑，愈服愈危，至六七劑，即奄奄一息，脈伏氣絕。時正酷暑，已備入木。吾師日︰王氏與吾世交，何忍袖手，即往視之。見病人仰臥正寢，梳頭換衣，備入木矣。吾師偕余細視，面不變色，目楮上反，唇色尚紅，其形似未至死。後將薄紙一張，蓋其口鼻，又不見鼓動。氣息已絕，按脈亦絕。吾師左右躊躇，曰︰未有面色不變，手足尚溫而死者！後再按其足上太沖太溪，其脈尚存。曰︰未有見足脈尚存，而手脈已絕者，必另有別情，即將其衣解開，按其羶中，石硬而板重。力按之，見病人眉間皮肉微動，似有痛若之狀。吾師曰︰得矣，此乃大結胸之證也！非水非痰，是補藥與熱邪搏結而成，醫書所未載也。即書大黃一兩，芒硝三錢，厚樸三錢，枳實三錢，萊菔子一兩，瓜蔞皮一兩，先煎枳樸萊蔞，後納大黃濾汁，再納芒硝濾清。將病人牙關挖開，用竹箸兩只，插入齒中，將藥汁漸漸灌入，自午至戌，方盡一劑。至四更時，病人已有氣息，至天明，稍能言語，忽覺腹中大痛。吾師日︰病至少腹矣，當再服原方半劑，腹大痛不堪，下燥矢三十余枚，而痛即止。後調以甘涼養胃。”（錄《診余集》）按此乃大陷胸證之變局，大陷胸湯之活用，神而明之，竟能起九死于一生，為醫者不當若是乎！
吾師自治本案用大陷胸湯得效，其後屢屢用之，率奏奇功。余嘗親見，師家一房客，母女三人患病相似，師疏大陷胸湯與之，令三人合飲，次日均廖。夫以此告人，人能信之乎？
曹穎甫曰︰太陽之傳陽明也，上濕而下燥。燥熱上燻，上膈津液悉化粘痰。
承氣湯能除下燥，不能去上膈之痰。故有按之不硬之結胸，惟大陷胸湯為能徹上下而除之。原不定為誤下後救逆之方治也。治病者亦觀其通焉可耳。
【又按】王季寅先生作《同是瀉藥》篇曰︰“民十八四月某日，狂風大作，余因事外出，當時冒風，腹中暴疼。余夙有腹疼病，每遇發作，一吸阿芙蓉，其疼立止。不料竟不見效，服當歸芍藥湯加生軍一劑，亦不應。時已初更，疼忽加劇，家人勸延針醫。余素拒針，未允所請。至午夜，疼如刀絞，轉側床頭，號痛欲絕。無何，乃飲自己小便一盅，始稍安。已而復作，狀乃如前。黎明家人已延醫至矣。遂針中脕，以及各穴，凡七針。行針歷五小時，痛始止。據該醫雲，腹部堅硬如石，針雖止疼一時，而破堅開結，非藥不克奏功。因擬順氣消導之方。余不欲服，家人再三慫恿，勉進一劑，病不稍減。翌日，家人仍欲延前醫。余堅辭曰︰余腹堅硬如石，決非順氣化痰所能奏效，惟大承氣或可見功，因自擬生軍三錢，枳實二錢，厚樸三錢，芒硝五分。服後，時許，下積物甚多，胸腹稍暢。次日，胸腹仍覺滿悶硬疼，又進二劑，復下陳積數次。元氣頓形不支，因改服六君子湯三劑。後元氣稍復，而胸腹滿疼，仍自若也。更服大承氣二劑，不惟疼痛絲毫未減，腹中滿硬如故，而精神衰憊，大有奄奄欲斃之勢。因念攻既不任，補又不可，先攻後補，攻補兼施，其效猶復如此。生命至是，蓋已絕望矣！談次，忽憶傷寒小結胸病，正在心下，按之始痛，大結胸則從心下至少腹硬滿，不待按，即痛不可近。余之初病，即胸腹堅硬如石，號痛欲絕者，得毋類是？惟大結胸以大陷胸湯為主治，此湯之藥僅大黃、芒硝、甘遂三味。硝黃余已頻服之矣。其結果既如上述，加少許甘遂，即能卻病回生耶？興念及此，益旁皇無以自主。既思病勢至此，不服藥即死，服之或可幸免，遂決計一試。方用生軍二錢，芒硝五分，甘遂末一分。藥既煎成，親友群相勸阻，余力排眾議，一飲而盡。服後，頓覺此藥與前大不相同，蓋前所服硝黃各劑，下咽即覺藥力直達少腹，以硝黃之性下行最速故也。今服此藥，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之間，一若尋病者然。逾時，忽下黑色如棉油者碗許，頓覺胸中豁朗，痛苦大減。四五劑後，飲食倍進，精神煥發。古人所謂用之得當，雖硝黃亦稱補劑者，于斯益信。惟此湯與大承氣湯，只一二味出入，其主治與效力有天淵之別，經方神妙，竟有令人不可思議者矣！嗣又守服十余劑，病已去十分之九，本可不藥而愈。余狃于前服此湯，有利無弊，更服一劑，以竟全功。詎藥甫下咽，頓覺心如掀，肺如搗，五藏鼎沸，痛苦不可名狀。亟以潞參一兩，黃耆五錢，飴糖半茶杯，連服二劑，始安。余深奇同是瀉藥，初服硝黃，則元氣徒傷，繼加甘遂，則精神反形壯旺。故詳述顛末，而為之記。”（錄《醫界春秋》）細按本篇實有無上之價值。何者？病人服醫者之藥，每不能詳言服後之變化，惟有醫者服自疏之藥，乃能體察周詳，言之有物。觀王先生之言，“今服大陷胸後，硝黃之力竟不下行，盤旋胸腹之際，一若尋病者然。”
可謂一言發千古之秘，勝于後世注家之書，徒以空談為依歸者！此實驗之所以可貴也。
曹穎甫曰︰藥不由于親試，縱憑思索理解，必有一間未達之處。予昔服生附子，一身麻痹，至于洞泄穢濁之水，不能自禁，久乃沉沉睡去，比覺，而二十余日之泄瀉竟爾霍然。若夫大陷胸湯，予但知令上隔濕痰，並中下燥矢俱去耳，且甚不解下後之更用硝黃，今觀王君自記，始知硝黃與甘遂同煎，硝黃之性即與甘遂化合，而為攻治上膈濕痰之用，固不當失之毫厘也！
大陷胸湯證其二
袁茂榮（六月十九日） 病延一月，不饑不食，小便多而黃，大便闕，但轉矢氣，脈形似和，藏無他病，下之當愈，上膈有濕痰，宜大陷胸湯。
生川軍（五錢後入） 制甘遂（二錢先煎） 元明粉（三錢沖）
【按】有名袁茂榮者，南京人，年四十四，以賣面為業，其面攤即設上海民國路方 橋順泰當鋪前人行道旁。體素健，今年六月間忽病，纏綿床第者達一月之久，更醫已屢，迄未得效。胸悶異常，不能食，兩旬不得大便，一身肌肉盡削，神疲不能起床。半月前，胯間又起跨馬疽，紅腫疼痛，不能轉側，至是有如千斤重量負系其間。自問病篤，無可為已。曰︰有能與我峻劑劇藥者，雖死，無怨也！史君惠甫與茂榮居相近，憐其遇，慨然邀師診。師至，按脈察證，曰︰此易耳。不能食者，濕痰阻于上隔也。不大便者，燥矢結于大腸也，濕痰阻于上者，我有甘遂以逐之。燥矢結于下者，我有硝黃以掃之。一劑之後，大功可期，勿慮也。故師徑用大陷胸湯如上載，但囑服初煎一次已足。
茂榮以經營為生，性甚敏悟，雖不明醫理，顧知此為劇藥，必難下咽。因俟藥汁稍涼，閉目凝睫，滿欲一口而盡飲之。但藥汁氣味過烈，勉啜二口，輒不能續進，余其小半而罷。服後，嘔出濃痰，且覺藥力直趨腹部，振蕩有聲，腹痛隨作，欲大便者三四次。卒無所下。至夜三鼓，腹痛更劇，乃下燥矢五六枚，隨以溏糞。據雲矢糞積于紙制香煙匣中，滿二匣。予嘗詰之曰︰何不用便桶耶？曰︰際此衰疲之時，尚有何能力起床耶？況家無長物，故權假煙匣作便桶耳。予為之莞爾。
翌早，茂榮一覺醒來，方入妙境。向之胸悶如窒者，今則漸趨清明，昨之腹痛如絞者，今則忽轉敉平。而胯間之疽亦崩潰而膿出，重痛大除，蓋內證愈而外疽無所附麗也。于是思食，能進粥一碗。喜悅之情無以復加，蓋其與粥飯絕緣者，已一月有余，不意得重逢時也。後潰疽由西醫調治十日，即告收功，不勞吾師之再診矣。茂榮性情誠懇，而言語滑稽，予與惠甫崇景曾共訪之，故知其病情稔。
夫大陷胸湯號稱峻劑，世人罕用之，抑亦罕聞之，而吾師則能運之若反掌，抑亦何哉？曰︰此乃四十年臨診之功，非驟可得而幾也。苟強求之，非惟畫虎不成，類犬貽譏，而人命之責實重也。予嘗謂仲聖方之分類，若以其峻否別之，當作為三大類。第一類為和平方，補正而可去邪者也。姑舉十方以為例︰則桂枝湯、白虎湯、小柴胡湯、理中湯、小建中湯、炙甘草湯、吳茱萸湯、小青龍湯、五苓散，當歸芍藥散等是。若是諸湯證，遇之屢，而辨之易，故易中而無傷。第二類為次竣方，去邪而不傷正者也。並舉十方以為例︰則麻黃湯、大承氣湯、大柴胡湯、四逆湯、麻黃附子細辛湯、大建中湯、大黃牡丹皮湯、桃核承氣湯、葛根芩連湯、麻杏甘石湯等是。若是諸湯證亦遇屢而辨易，但當審慎以出之，為其不中則傷正也。第三類乃為竣方，是以救逆為急，未免傷正者也。舉例以明之︰則大陷胸湯、十棗湯、三物白散、瓜蒂散、烏頭湯、皂夾丸、葶藶大棗瀉肺湯、甘草半夏湯，甘草粉蜜湯，抵當湯等是。若是諸湯證，遇之較鮮，而辨之難確。用之而中，已有傷正之虞，不中，即有壞病之變，可不畏哉？佐景侍師數載，苦心鑽研，于第一類和平方幸能施用自如，于第二類次峻方則必出之以審慎，亦每能如響斯應，獨于第三類峻方，猶不敢曰能用。即遇的證，亦必請吾師重診，方敢下藥。此乃治醫者必經之途徑，不必諱飾。是故醫士有能用第一類方，而不能用第二類，第三類方者，有能用第一類第二類方，而不能用第三類方者，未聞有能用第三類方，而不能用第一類第二類方者也。然則今有初學醫者焉，毫無用方經驗，見本案大陷胸湯證，驚其神而識其效，越日，偶遇一證，與本證相似，乃遽投以重劑大陷胸湯，可乎？吾知其未可也。是故治醫之道，法當循序而漸進，切勿躐等以求功。多下一分苦工夫，方增一分真本事。閱者能體斯旨，方為善讀書者。
曹穎甫曰︰世人讀仲景書，但知太陽誤下成結胸，乃有大陷胸湯證，而不知未經誤下，實亦有結胸一證，而宜大陷胸湯者。夫傷寒六七日，熱實，脈沈緊，心下痛，按之石 ，及傷寒十余日，熱結在里，無大熱，此為水結在胸脅，二條皆示人以未經誤下之結胸，讀者自不察耳。予謂太陽傳陽明之候，上濕而下燥，苟腸中燥火太重，上膈津液化為粘痰，結胸之病根已具，原不待按之石 ，然後定為結胸證。即水結在胸脅，胸中但見痞悶，而不覺痛者，何嘗非結胸證也，此方予十年來驗案甚多，一時不能追憶，暇時當檢出之，以供快覽。
