發表之劑第二 麻黃湯

類別︰子部 作者︰清•汪昂 書名︰醫方集解

    (仲景)治傷寒太陽證,邪氣在表,發熱、頭痛、身痛、腰痛、骨節痛、項背強,惡寒惡風(但有一毫頭痛惡寒,尚為在表),無汗而喘,脈浮而緊(寒邪外束,陽不得越,故郁而為熱。

    經曰:人之傷寒,則為病熱。寒國中人,必先在表,即足太陽寒水之經。太陽為諸陽主氣,乃一身綱維,本經之脈,起目、上腦下項、循肩、挾脊、抵腰、行于身後,故所過之處無不痛也。惡寒者,雖無風而惡寒;惡風者,當風而始惡之,故惡寒必兼惡風。惡寒有陰陽之分,惡風惟屬陽經,故三陰無惡風之證,風為陽邪,寒為陰邪也。《原病式》曰:身熱惡寒,熱在表也,熱在表而淺,邪畏正,故病熱而反惡寒,或言為寒在表,及熱在皮膚,寒在骨髓者,誤也。凡人之傷風暑濕,皆有汗,惟傷寒獨不汗出,寒能澀血,又表實也。氣上逆故喘,邪在表故脈浮,傷寒脈緊而傷風脈緩者,寒勁急而風緩散也。喻嘉言曰:冬傷寒,春傷溫,夏秋傷暑傷濕,此四時正病也。然夏秋亦有傷寒,冬春亦有傷暑傷濕,乃四時之客病,所謂異氣也。冬春正病,有汗為傷風,無汗為傷寒;即夏秋正病,有汗為傷暑濕,無汗仍為傷寒。

    亦治宜宜之提出太陽,不欲其陷入陽明,故不用葛根也)。亦治哮證(哮喘由風寒客于背俞,復感于寒而作,麻黃(去節。三兩)桂枝(二兩)杏仁(七十枚。去皮尖)甘草(一兩。炙用)先煮麻黃數沸,去沫,內諸藥煎,熱服,覆取微汗。中病即止,不必盡劑,無汗再服(凡用麻黃去節,醋湯略泡,汗出則愈。《活人藏曰:表證當汗,三陽,汗當急而急下、少與、微此足太陽藥也。麻黃中空,辛溫氣薄,肺家專藥,而走太陽,能開腠散寒(皮腠,肺之所主,寒從此入,仍從此出);桂枝辛溫,能引營分之邪,達之肌表(桂入營血,能解肌,營衛和,始能作汗);杏仁苦甘,散寒而降氣;甘草甘平,發散而和中。經曰:寒淫于內,治以甘熱,佐以苦辛是已(喻嘉言曰:麻黃發汗,其力最猛,故以桂枝監之,甘草和之,用杏仁潤下以止喘逆。正如馭馬防其放逸耳。李士材曰:古雲冬不用麻黃,夏不用桂枝,蓋以冬主閉藏,不應疏泄,夏令炎熱,不宜辛溫,經所謂必先歲氣,毋伐天和是也。又雲:夏月不用麻黃,兩說相反何耶。或舍時從證,或舍證從時,臨時變通,存乎其人耳。李時珍曰:仲景治傷寒,無汗用麻黃,有汗用桂枝,未有究其精微者。津液為汗,汗即血也,在營則為血,在衛則為汗。寒傷營,營血內澀,不能外通于衛,衛氣閉固,津液不行,故無汗發熱而惡寒;風傷衛,衛氣外泄,不能內護于營,營氣虛弱,津液不固,故有汗發熱而惡風。然風寒皆由皮毛而入,皮毛,肺之合也,證雖屬太陽,然面赤怫郁、咳嗽有痰,喘而胸滿,非肺病乎。蓋皮毛外閉,則邪熱內攻,故用麻黃、甘草,同桂枝引出營分之邪,達之肌表,佐以杏仁泄肺而利氣。汗後無大熱而喘者,加石膏。《活人書》:夏至後加石膏、知母,是皆泄肺火之藥,是麻黃湯雖太陽發汗重劑,實散肺經火郁之藥。腠理不密,則津液外泄,而肺氣虛,虛則補其母,故用桂枝同甘草,外散風邪以救表,內伐肝木以防脾;佐以芍藥瀉木而固脾;使以姜棗行脾之津液而和營衛。下後微喘者,加濃樸、杏仁以利肺氣也;汗後脈沉遲者,加人參以益肺氣也。《活人書》加黃芩為陽旦湯,以泄肺熱也,是桂枝湯雖太陽解肌輕劑,實為理脾救肺之藥也。王履曰:傷寒即病者,謂之傷寒,不即病者,謂之溫暑,其原不殊,故一稱為傷寒,其類則殊,施治不得相混。仲景之書,專為即病之傷寒設,不兼為不即病之溫暑設也,今人或以傷寒法治溫暑,不過借用耳。三陰傷寒,寒證十居七八,若溫暑但一于熱耳,後人誤為通治,遂疑諸熱劑不敢用,是未悟仲景立麻黃、桂枝湯之有所主,有其時矣,苟知非治溫暑之劑,則群疑冰釋矣。又曰:傷寒即發于冬寒之時,寒邪在表,閉其腠理,非辛溫不能散之,此麻黃、桂枝等劑所以必用也;溫病熱病,發于喧熱之時,郁熱自內達外,無寒在表,故非辛涼、苦寒、苦酸之劑不能解之,此桂枝、麻黃等所以不可用,而後人所處水解散、大黃湯、千金湯、防風通聖之類,兼內外者之所以可用也。夫即病之傷寒,有惡風惡寒之證者,風寒在表,表氣受傷也;後發之溫熱病,有惡風惡寒之證者,必重感風寒,而表氣亦受傷也,若無新中之風寒,則無惡風惡寒之證,故仲景曰:“太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病”。溫病如此,則知熱病亦如此,而不渴惡寒者,非溫熱病矣。或有不因新中風寒亦見惡風惡寒之證者,蓋因表虛熱達于表而傷表氣,所謂衛虛則惡風,營虛則惡寒耳,非傷風惡風,傷寒惡寒也。溫病熱病,亦有先見表證而後傳里者,蓋郁熱自內達外,外不得泄,還復入里,而成可攻之證,非如傷寒從表而始也。每見世人治溫熱病,誤攻其里,亦無大害,誤發其表,變不可言,此足明其熱之自內達外矣。間有誤攻致害者,乃春夏暴寒所中之疫證,邪純在表,未入于里,不可與溫病熱病同論。夫秋冬傷寒,真傷寒也,春夏傷寒,寒疫也,與溫病熱病自是兩途,豈可同治。況傷寒直中陰經,與太陽雖傷,不及郁熱,即傳陰經為寒證而當溫者,又與溫病熱病大不同,其可混治乎。一陽子曰:傷寒傳足不傳手,非窮理之言也。草窗劉子指足經所屬水土木,水遇寒而涸冰,土遇寒而坼裂,木遇寒而凋枯,故寒善傷之;手經所屬金與火,金遇寒而越堅,火體極熱,寒不能襲,故寒不能傷。昧者奇之,將人身營衛經絡,上下截斷,不相聯系,失血氣周流、瞬息罔間之旨矣。夫寒邪襲人,必先皮毛灼熱,鼻塞息粗,肺主皮毛,是手太陰肺辛金先受病矣,海藏有傷寒自皮毛入之語,先師有桂麻羌芎之設,雖太陽表之表之劑,然汗法舍皮毛何自而解;更衣悖常,結閉溏泄,手陽明大腸庚金病矣,先師有硝黃樸實之用,雖兼正陽三陰里之里之劑,然下法舍大腸何自而通;劉子謂金遇寒而越堅,信乎。陽氣怫郁,舌苔、言妄,手少陰心丁火病矣;先師有瀉心數法;亢極動血,上下煩蒸,手厥陰心包火,手少陽三焦火病矣,治有三黃、柴芩數條;小便癃秘,手太陽小腸丙火病矣,治有五苓,導赤之例;劉子謂火熱寒不能傷,信乎。經又雲:人之傷寒,則為病熱,既雲病熱,則無水冰土坼木枯之說,而有金爍火亢之征矣,劉子何人,敢恃管見惑世誣人哉。《機要》雲:有厥陰經下利不止,脈沉而遲,手足厥逆,唾涕膿血,此難治,宜麻黃湯、小續命湯汗之,此有表邪縮于內,當瀉表而愈。張子和曰:飧泄以風為根,風非汗不出。有病此者,腹中雷鳴,水谷不分,小便滯澀,服澀藥溫藥不效,灸中脕臍下數壯,燥熱轉甚,津液枯竭。延余視之,脈浮大而長,身表微熱,用桂枝麻黃湯,加姜棗煎,連進三大劑,汗出終日,至旦而愈,次以胃風湯和其髒腑,食進而安。經曰:春傷于風,夏必飧泄,故可汗而愈。按風屬木,脾屬土,木克土,故泄也。附:大黃湯:大黃兩半芒硝大腹皮木通甘草各一兩桂心七錢半桃仁二十一枚。治陽毒傷寒未解,熱在內,恍惚如狂。破棺千金湯:苦參一兩。酒煮,取吐,治天行熱毒垂死。水解散、防通聖散,見表里門。)本方除桂枝,加石膏,名麻黃杏仁甘草石膏湯(仲景):治汗下後不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者(或問發汗後不可更行桂枝湯,桂枝既不可行,麻黃可行耶;無大熱,石膏可行耶。喻嘉言曰:治傷寒先分營衛,桂麻二湯,斷無混用之理,此證太陽之邪,雖從汗解,然肺中熱邪未盡,所以熱雖少止,喘仍不止,故用麻黃發肺邪,杏仁下肺氣,甘草緩肺急,石膏清肺熱,即以治足太陽之藥,通治手太陰經也。倘誤行桂枝,寧不壅塞肺氣而吐癰膿乎);亦治溫瘧先熱後寒。本方加白術,名麻黃加術湯(金匱):治濕家身體煩痛,宜發汗。

    本方去桂枝、杏仁,加附子,名麻黃附子湯(金匱):治脈沉虛脹者,為氣水,屬少陰,發其汗即止。本方除桂枝、杏仁,名甘草麻黃湯(金匱):治里水(一身面目黃腫,脈沉,小便不利,重覆取汗)。本方去桂用麻黃(不去節),杏仁(不去皮尖),甘草(生用),名三拗湯(《局方》):治感冒風寒,咳嗽,鼻塞(麻黃留節,發中有收;杏仁留尖,取其發,連皮,取其澀;甘草生用,補中忌汗諸(證仲景曰:陽盛陰虛,下之則愈,汗之則死;陰盛陽虛,汗之則愈,下之則死。

    脈浮汗,利雖津液奪汗桂枝汗則在里竭,虛里動氣者傷寒傷風辨(傷寒郁而後能發熱,傷風即能發熱;傷寒無汗,傷風有汗;傷寒無涕,傷風陰陽表里(辨陽證之表,發熱惡寒,頭痛,脊強、便清、不渴,手足溫和;陰證之表,無熱惡寒,面慘息冷,手足厥逆。陽證之里,唇焦舌燥,煩渴掀衣,揚手擲足,大便秘結,小便赤澀,爪甲紅活,身輕易于轉側,脈浮洪數;陰證之里,不渴,蜷臥,引衣自蓋,唇紫舌卷,大便滑泄,小便清白,爪甲青黑,身重難于轉側,脈沉細數;惟腹痛與嘔,陰陽里證皆有之。三陽經又有陰陽表里之分;太陽以熱在皮膚,頭痛項強,在經為表,麻黃湯、桂枝湯、九味羌活湯;以口渴尿赤,熱入膀胱,在腑為里,五苓散。陽明以熱在肌肉,目痛不眠,在經為芩濕八。


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