（一名傷寒夾泄瀉）【因】素有脾虛泄瀉。或肝邪侮脾作瀉。或寒邪先中太陰。而為泄瀉。或先傷食物。欲瀉不暢。再感風寒。
而犯太陽證者。
【證】頭痛身熱。胸悶或不悶。溲短大便泄瀉。舌苔白為中寒泄瀉。舌黃而濃。胸滿腹痛。頭痛身熱。口粘而穢。為宿食化瀉。若舌淡紅。苔青白色。脕悶腹滿。鳴響作痛而泄瀉。得瀉則腹滿痛鳴響皆瘥。為肝邪侮脾化瀉。再新受外感。亦頭痛發熱。
【脈】左脈濡數。右脈沉弱。為寒瀉。若左弦堅或弦勁。右軟弱或沉緩。肝強脾弱。為肝邪侮脾。
【治】中寒感邪。用蔥豉胃苓湯。（即胃苓湯去甘草加蔥豉。）夾食化瀉身熱。用楂曲平胃散。加豆豉、藿香、薄荷、豬苓、茯苓、澤瀉。之類。肝邪侮脾。腹鳴痛瀉。用扶土抑木煎。（炒白芍六錢、炒白術三錢、煨防風錢半、新會皮一錢、炒黃芩二錢、煨葛根一錢。）加豆豉、焦梔之類。
【秀按】俞氏所分泄瀉為三種。乃因先泄瀉。後受風寒感邪。而病頭痛身熱。與傷寒自病之下利不同。
所謂傷寒下利者。不因攻下。自然溏瀉也。要在辨寒熱而治之。庶幾無差。大抵陽熱之利。渴欲飲水。溺色赤。
發熱後重。糞色必焦黃。或為腸垢。所下皆熱臭。臍下必熱。得涼藥則止。得熱藥愈增。陰寒之利。口不渴。
小便色白。肢或厥冷。脈沉遲無力。必洞下清谷。或為溏。糞色或白或淡黃。臍下多寒。三陽證下利身熱。
太陰下利。手足溫。少陰厥陰下利。身涼無熱。此其大概耳。太陽陽明合病下利。葛根湯。太陽少陽合病下利。
黃芩湯。陽明少陽合病下利。小柴胡湯加葛根、芍藥。合病發熱自利。則為表邪。不可例以為里證也。溫熱病發熱而渴。小便赤色。大便自利。五苓散去桂加黃芩。熱內盛而利不止。黃連解毒湯。躁悶狂亂者。三黃石膏湯。或大柴胡湯。自利不渴屬太陰。以其藏有寒故也。當溫之。宜服四逆輩。以太陰藏寒。或用理中湯。若寒甚逆冷。脈沉細者。理中湯加附子。若腹滿小便不利者。五苓散合理中湯主之。若嘔者。加半夏。生姜。自利而渴屬少陰虛。故引水自救。白通湯主之。以通其陽而消其陰。與白通湯利不止。厥逆無脈。干嘔煩者。白通加豬膽汁湯主之。借豬膽汁向導之力。以引陽藥深入。服湯後。脈暴出者死。正氣因發泄而脫也。脈微續者生。
陽氣漸復也。少陰病。腹痛小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此為有水氣。其人或咳。或小便利。或下利。或嘔者。真武湯主之。以運脾滲水為務。少陰病。下利清谷。里寒外熱。手足厥冷。脈微欲絕。身反不惡寒。其人面色赤。通脈四逆湯主之。少陰病。吐利手足厥冷。煩躁欲死者。吳茱萸湯主之。自汗不止。里寒下脫。此利在下焦。赤石脂禹余糧湯主之。少陰病四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。此陽邪傳至少陰。陷入于里。而不能交通陽分。故不宜苦寒攻之。而但以此利解之。少陰病。
自利清水。心下必痛。口干燥者。急下之。熱邪傳入少陰。逼迫津水。注為自利。質清而無滓穢相雜。色青而無赤黃相間。此正陽邪暴橫。反類陰邪。但陽邪傳自上焦。其人心下必痛。口必干燥。設系陰邪。則心下滿而不痛。口中和而不渴。必無此枯槁之象。故宜急下以救其陰也。厥陰下利清谷。里寒外熱。汗出而厥者。通脈四逆湯主之。下利腹脹滿。身體疼痛者。先溫其里。乃攻其表。溫里四逆湯。攻表桂枝湯。此總以溫里為急也。大汗出。熱不止。內拘急。四肢痛。又下利厥逆而惡寒者。四逆湯主之。惡寒脈微而復利。利止亡血也。
四逆加人參湯主之。亡血本不宜用姜附以損陰。陽虛又不當用歸芍以斂陽氣。以利後惡寒。陽虛下脫已甚。故用四逆以復陽。為陽脫加人參。則陽藥愈加得力。陽生則陰長。設誤用陰藥。必致腹滿不食。或重加泄利嘔逆。轉成下脫矣。下利手足厥冷無脈者。灸之。下利譫語者有燥屎也。宜小承氣湯下之。蓋下利則熱不結。胃不實。何緣得有譫語。此必邪返于胃。內有燥糞。故雖下利而結者自若也。爰用小承氣以微攻其胃。大抵下利脫氣至急。五奪之中。惟此為甚。故不厭詳審。下利日十余行。脈反實者死。傷寒發熱下利至甚。厥不止者死。厥證但發熱則不死。以發熱則邪出于表。而里證自除。下利自止也。若反下利厥逆。煩躁有加。則其發熱又為真陽外散之候。陰陽兩絕。故主死也。傷寒發熱下利。厥逆。躁不得臥者死。躁不得臥。腎中陽氣越絕之象也。下利而手足厥冷。皆為危候。加以發熱躁不得臥。不但虛陽發露。而真陰亦以爍盡無余矣。安得不死乎。《金匱要略》雲。六府氣絕于外者手足寒。五藏氣絕于內者利下不禁。氣已脫矣。此參合陳素中辨證之大略也。
【廉勘】傷寒協熱下利。十有七八。俗人不識。呼為漏底傷寒。往往妄用溫燥止澀之劑。以助熱邪。轉變危癥。可悲也夫。然據前辨。皆以傷寒之下利以立法。其他泄瀉類證甚多。原因尤別。今舉其重要者。再辨于下。景岳雲。泄瀉之本。無不由于飲食不節。起居不時。脾胃受傷。則水反為濕。谷反為滯。水谷精華之氣不能輸化。而泄瀉作矣。泄者、大便溏薄。或作或止。瀉者、大便直下。水去如注。雖分輕重。總屬脾傷。脾受濕而不能滲泄。傷闌門之元氣。而分利無權。並入大腸。遂致成泄。故腸鳴溺少。大便反快。是泄固由于濕矣。難經雲。濕多成五泄。曰飧、曰溏、曰、曰濡、曰滑。飧泄者、完谷不化。濕兼風也。兼惡風自汗。腸鳴。脈弦者。宜胃苓湯加升麻、煨防風。又有久風入中。令清氣下降而不升。則風邪入胃。是木賊土也。故沖和之氣不能化。能令腹鳴而痛。完谷出而為瀉也。宜痛瀉要方合四苓散。（焦白術三錢、炒白芍五錢、新會皮錢半、煨防風錢半、茯苓四錢、豬苓三錢、澤瀉三錢。）若飧泄脈弦。腹痛而渴。及頭痛微汗。宜防風芍藥湯。（煨防風三錢、炒白芍五錢、炒黃芩三錢。）或飲食太過。腸胃受傷。亦致水谷不化。下者舉之。宜加減木香散。（木香一錢、干姜八分、黨參二錢、六神曲二錢、肉豆蔻一錢、新會皮一錢、焦白術二錢、陽春砂五分、升麻八分、檳榔一錢。）溏泄者、腸垢污積。濕兼熱也。其證脈數。溲赤澀。所下稠粘垢穢。宜黃芩芍藥湯。合益元散。（黃芩三錢、白芍五錢、益元散八錢。）溏者、澄清溺白。濕兼寒也。其證大便如水。其中稍有結糞者是也。若清冷如鴨糞。脈見沉遲。小溲清白。理中湯加橘紅、茯苓治之。若泄不已。更加附子。濡泄者（一名洞泄。）身重脈軟。濕自勝也。由脾虛不能制濕。濕反勝而成病。故腹不痛。而腸鳴溺少。利下多水。宜五苓散主之。滑泄者、久下不禁。濕勝氣脫也。其證大瀉如竹筒直下不止。宜用扶脾丸。（炒白術二錢、茯苓三錢、新會皮錢半、姜半夏錢半、訶子皮錢半、炙甘草八分、烏梅二枚、干姜錢半、藿香二錢、杜赤豆三錢、肉桂一錢、炒麥芽三錢、六神曲二錢、荷葉包燒飯為丸。）或補中益氣湯加訶子。肉蔻。或四柱飲。
（人參、附子、茯苓、木香、加生姜、鹽、少許。）或六柱飲。（即四柱飲、加肉蔻、訶子。）其他尚有胃泄。
則面黃而飲食不化。宜理中湯。脾泄則嘔吐而腹脹注下。如食後飽滿。瀉出即寬。宜香砂六君子湯。大腸泄則食已窘迫。大便色白。而腸鳴切痛。宜五苓散加木香。小腸泄則溲澀而便膿血。小腹痛。先宜下之。繼用清利。腎泄則五更便泄。足冷腹痛。宜四神丸。（肉豆蔻、破故紙、五味子、吳茱萸、姜棗為丸。）肝泄則木來侮土。腹痛兼脹。脾虛故瀉。宜泄肝培土。劉草窗痛瀉方。（炒白術、炒白芍、新會皮、煨防風。）有因痰而泄者。胸滿瀉沫。右脈弦滑。甚則嘔吐。腹中覺冷。隱隱作痛。宜濃樸二陳湯。（川樸、半夏、茯苓、陳皮、甘草。）肥人滑瀉。多屬于痰。不食不饑。亦責之痰。宜青州白丸子。（半夏、南星、白附子、川烏。）有因食而瀉者。瀉下臭腐。噫氣作酸。腹痛、瀉後痛減。宜香砂胃苓湯。（即胃苓湯、加木香、砂仁。）或保和丸。
加砂仁、豆蔻。有大瘕泄者。里急後重。每至圊而不能便。似痢非痢。所下皆是糞水。睫中痛。乃寒濕化為濕熱也。宜八珍散。（木通、車前子、焦梔子、扁蓄、瞿麥、滑石、甘草梢、大黃、燈草。）加木香、檳榔。有傷酒而瀉。晨起必泄。素嗜飲。經年不愈者。宜葛花解酲湯。（葛花、豆蔻、木香、陳皮、青皮、神曲、茯苓、干姜、人參、白術、澤瀉、豬苓、砂仁。）或理中湯加葛根。吞酒煮川連丸。（酒煮黃連一味為丸。）夏月暴注水瀉。脈虛細。口干煩悶。腸胃之暑濕也。宜五苓散加煨葛根。兼脹者、加濃樸、茅術。小便赤澀。加木通。兼煩、加山梔、淡竹葉。暑火瀉者。去官桂。加川連、黃芩炭。暑食瀉者。加神曲、木香。暑濕瀉者。加茅術、滑石。兼嘔。加半夏、濃樸、竹茹、藿香。若傷暑又傷生冷而化瀉者。宜連理湯。（川連、人參、白術、甘草、炮姜。）泄瀉雖有多端。大要不離乎脾傷積濕。治法則初用調中分利。繼用風藥燥濕。久則升提。滑須固澀。
風兼解表。寒佐溫中。食者消之。痰者化之。虛者補之。熱者清之。隨證施治。自無不愈。此條乃參合吳雲峰治泄瀉之心法也。
【榮齋按】本節（夾瀉傷寒）俞氏所說太簡略，秀山先生補出六經下利癥，廉臣先生參合吳雲峰學說闡明了《難經》的五泄，及肝、腎、胃、腸等泄瀉，並總結出瀉癥的原因和治法，可以說大致具備。吳坤安《傷寒指掌》所集的周禹載、葉天士二家學說，更覺明白曉暢，切于實用。《指掌》說：“如傷寒熱癥，下利純水，或黃沫，潮熱腹硬，脈沉滑有力者，此名傍流。因腸有燥矢，阻塞水漿，從旁滲出。病在陽明，非關脾也，導燥矢其痢自止。
有陽明火癥邪火不殺谷，吃湯下湯，吃水下水，此有陽明實證可據，非若脾腎俱敗者；此亦只清其火邪，其利自止。有一種外感風寒，內傷飲食，其癥頭痛，惡寒發熱惡心飽悶，腸胃窘迫而泄瀉者；此表里俱病，法當外散表邪，內消積滯，不在傷寒變病之例。
有一種表熱里寒之癥，初起頭痛惡寒發熱，繼即下利清谷，脈浮而遲，口不渴，俗名漏底傷寒是也。因其人脾胃本虛，一感外邪，即得直入腸胃，不在太少留連。當溫中散寒；如紫甦、桂枝、羌活、濃樸、廣皮，木香、茯苓、甘草之類。甚者加冬術、干姜。
若陽邪傳里，熱邪攻于腸胃，而下利膿血者，重癥也。然亦有寒熱之分：邪至三陰，為日已久，實者則從陽化熱，虛者則從陰化寒矣。如少陰下利用豬苓湯者，從陽化熱也；用桃花湯者，從陰化寒也。辨癥之法：以脈數有力為熱，脈緩無力為寒。舌燥口渴屬熱，舌潤不渴屬寒。小便赤澀屬熱，清白屬寒。下利腸垢屬熱。鴨溏屬寒。熱利臍下必熱，寒利臍下必寒。熱利當清其腸，寒利當溫其下。凡傷寒疫癘熱邪傳里，下利腸垢或下鮮血，小溺赤澀，舌苔黃燥如刺，或紅刺如楊梅狀，身熱口渴，六脈洪數，臍腹大痛者，此熱毒內攻腸胃也；不治則爛矣！急用大黃、芩、連、銀花、丹皮、芍藥、甘草之類，下之清之。繼用鮮生地數兩，代大黃與之，以養陰解毒。若下利腸垢其勢稍緩者，宜黃芩湯加川連、銀花、丹皮之屬清之。
血利加丹參、槐米、川斷。
如遇傷寒疫癥，下利如豆汁魚腦之色。脈象沉濡，舌白如粉，小便不利，而口不渴者，溫毒聚于腸胃也；宜茅術、濃樸，廣皮，二苓，滑石，澤瀉，晚蠶砂，本之類，滲之和之。
如下利雜色，六脈沉遲，舌潤無苔，或紫色而光，口不渴飲，腸胃並連，直出無關閉者，此脾腎虛寒，關閘不闔，元氣下泄之也；急投胃關煎合桃花湯，兼從手陽明以堵截之，或桃花湯重加人參以截之。
如見外熱內煩，舌燥口渴，脕中痞悶，或痛或嘔，而利不止者；中焦濕熱也。當用瀉心法──芩、連、半夏、干姜、枳實、木香、赤苓、澤瀉之類。
凡下痢舌苔遍處白濃如雪花者，藏結也。不治。
凡三陰下利小便不利者。津液竭也。不可利小便。”
