今天，我們接下來講第十二篇，《痰飲咳嗽病》篇，也是全書的一個重點篇章，而且，它包含的內容比較廣泛，涉及的條文有41條，我將用6個學時爭取講30幾條，在講解的過程中，需要串講，這樣使條文能夠主題鮮明。
本篇就講痰飲病，為什麼還提到咳嗽？我們在第七篇，已經專門講了肺系疾患里面，有關的咳嗽病證，特別還有咳嗽上氣涉及肺脹的內容。而這里面，它特指的咳嗽，一定是和痰飲相關的，是痰飲所致的一類咳嗽。那麼大家會想，我上次講肺脹、講咳嗽上氣病，一類是屬于痰，一類是屬于飲邪疾患，我覺得，它這里有，比方說內外合邪的，象伏飲就是這樣的，當我們講了這個條文和有關的方治，你會發現還有一定區別的。所以，首先來說，痰飲的含義，因為在中醫文獻里面，特別是張仲景這一篇開始，對飲邪為患的疾病，他實際上所賦予的含義有三個，一個，給飲邪疾患以命名，第二，它是一個病理性產物，第三，它又是一種致病因素。這是給“飲邪”，我為什麼沒說“痰”呢，因為，既然要說到命名了，這個“痰”字，實際上念什麼呢？念〔dan4〕，當什麼講呢？是水液流動之貌，是水液動 的樣子。所以，在當時，張仲景對于肺系能夠咳出來的，有形之痰稱之為“濁”，或者叫做“濁唾”、“唾濁”，這在第七篇我們已經講過了，它不存在著“痰”的概念，要念成“痰〔dan〕飲”，所以，你在《千金》、《外台》，所看到的那個字，就有寫的 dan飲，甚至還有的，寫這個“淡”dan、“澹”飲，我們這里，張仲景就給寫成這個字樣了，實際上，概念，從命名上，應當說這個痰飲是廣義痰飲，廣義的概念，說它是廣義，就是泛指飲邪為患的一類疾病，也可以說是四飲的總稱。這四飲有哪些呢？痰、懸、溢、支，一會我們涉及原文就會分析的，所以，是泛指飲邪為患的一類疾病，也可以說是四飲的總稱，這是為廣義痰飲。我們篇名首先提到的痰飲，就是廣義痰飲，那麼四飲中的這個“痰”，就是指狹義痰飲了，作為狹義痰飲，一定是指飲邪停留在心下，這是它原文里面反復強調的，心下有痰飲，痰飲在心下，就是指狹義痰飲而言，還有，“此腸間有水氣”，所以，關于“心下”的概念，我特別指出，就是因為狹義痰飲的原文里面，所提到的，“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，因此，確定它的飲停部位，“心下”，應該指胃、“腸間”為腸，作為“心下”的概念，我們學完《金匱》以後，你會發現有的注家說，它是在胸、在膈，包括在胃，我們認為，作為飲邪為患的狹義痰飲，病位一定是在心下的胃，包括腸。我們在第九篇，講心痛，也是強調的心下是指胃脕部位，所以，不要被注家的那一些認識所混淆，但在臨床辨證的時候，你確實要根據具體病證具體分析，不完全拘于這個下，現在，我要講，廣義、狹義痰飲的概念，在《實用內科學》里面，它更把它（痰飲）落實在，是一種水液代謝失常所致的疾患，是指水液在體內運化輸布扮失常，停聚于人體局部的一類病證，如果講完痰飲，包括它的成因，臨床表現，特別是“當以溫藥和之”，這樣的治療原則，你就會看到痰飲的命名，為什麼是泛指飲邪為患的疾病，我是從張仲景提出的，痰飲的廣義、狹義之分，來解釋的。
那麼，通過我解釋狹義痰飲的概念，大家也會看到，對于分類上有四飲之別，拿什麼作診斷依據呢？一個是飲邪停留的部位，是一個標志，第二，就是它臨床所表現的，典型病證，這兩個依據，是對痰飲病進行分類的依據，或者說臨床診斷依據。現在我說，既然是和水液代謝相關，我們已經復習過，《素問•經脈別論》，在講肺痿的時候，曾經復習過，“飲入于胃……”，怎麼樣的一個水液代謝過程，現在我想說的是，因為“諸濕腫滿，皆屬于脾”，講外濕的時候，就是說他（病人）能夠感受濕邪，必先有內濕，有脾虛的問題，有轉輸功能不健的問題，所以，它才容易招致外邪，濕邪和痰飲之間怎麼鑒別，又和將來我們要講的十四篇水氣，怎麼鑒別，既然都是水液代謝失常，我說作為濕病，特別是外濕，它是少量的水分，沾著于肌肉、關節間，這是在病位上，癥狀上，一定是發熱、身重、骨節疼煩，這個已經說了，就是在主癥上，有它的鮮明特點，那才是外濕。現在，我要說在水液代謝上的問題，和脾相關，內、外有這麼一個情況，外濕一定是少量的水分，沾著于肌肉、關節間。作為飲病，是指一定量的，比較清稀的水液，停聚于人體的局部，剛才我已經舉例了，狹義痰飲，一定是這種水液，停留在心下（胃）、或者是腸，那麼懸飲、溢飲、支飲怎麼樣，我們結合原文再給大家分析，一定是停聚于人體的局部，由于停聚的部位不同，臨床表現不同，那一定要伴隨著它的臨床主癥，來作不同飲病的分類。作為水氣病，因為我現在是講水液代謝的，失常問題，水氣病和飲病在病機的內因上，是有所區別的，水氣病是以大量的，更為清稀的水液，所以，它就是浮腫的問題了，當然，它也有四水，包括黃汗的鑒別。現在我要講的，就是在水液代謝的問題上更為嚴重，大量的、更為清稀的水液，泛溢于周身肌膚之間，這是關于水液代謝方面，如果失常的話，會出現相類同的疾病，由于病位不同，主癥不同，那麼命名也不一樣，當然治法也不同。現在，我們已經知道了外濕的治法，一定得是“微發其汗”，“使風濕俱去也”，今天，若講飲病，它的治療原則，“病痰飲者，當以溫藥和之”，那麼，水氣病的治療原則，它分“腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈”，所以，對于張仲景，關于內濕、特別是飲病的認識，非常的系統，而且從理法方藥，脈因證治上論述得比較全面，對後世，包括目前臨床上，從理論、實踐上有重大指導意義。
所以，有關命名的問題，我已經提到了有四飲的問題，狹義痰飲、懸飲、溢飲、支飲四飲，在條文里面，還要涉及一些，有關的命名問題，有關的命名問題，留飲、伏飲、微飲、肺飲，這里，先給大家說一下概念，到講條文的時候，就不再重復了。留，留而不去，伏，潛伏不出之義，這就證明不管是留飲，還是伏飲，它們共有的特征有四條，飲留部位較深，病程較長，病勢較重，還有就是一般的藥物難以攻除，這是不管是留飲，還是伏飲，共性的問題有這四點，所不同的地方，作為留飲，是飲邪留而不去，留飲分屬于四飲之中，伏飲是指飲邪潛伏不出，屬支飲的一個類型，留飲、伏飲的概念，若說考試，作為本科生來說，你不能提筆就寫，“留飲是指飲邪留而不去，分屬于四飲中，伏飲就是指飲邪潛伏不出，屬于支飲的一個類型”，就答完了，必須得先說什麼呢？它有四個共性，然後，再說分別它是怎麼回事，作為留飲分屬于四飲中，結合條文，我會給大家解釋是怎麼分屬的，作為伏飲，既然是支飲的一個類型，就屬于素有飲邪，它潛伏不出，又被外邪誘發，這屬于內外合邪，看它怎麼表現的臨床癥狀，這是有關留飲、伏飲的概念。下面，說微飲和肺飲，微飲，就是我們條文里面的第17條，“苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之”，第17條原文，它是特指狹義痰飲的輕證，它是特指狹義痰飲的輕證，所以，“夫短氣微飲，當從小便去之”，微飲是指狹義痰飲的輕證。而肺飲，大家想，飲留部位在肺，應該是支飲，對于支飲的輕證，條文說，“其脈平也”，因此，是支飲的輕證，叫做肺飲，這首先舉例，而且把概念寫清楚，由此可見，它確實賦予飲邪，疾患是一個命名的含義，第二，我要說病理性產物，和致病因素的問題，這兩者，我想根據痰飲的形成，或者說它的病因、病機來講解，自然就明確了，所以在這里不單獨來解釋。
下面，我們就結合原文，來給大家復習一下，首先看第1條、第2條，就是要突出解釋，痰飲的分類及主要脈證︰
“問曰︰夫飲有四，何謂也？師曰︰有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。”（一類）
所以，“夫飲有四”，就指的是篇名的廣義痰飲，有四種分類，有哪些？第一個，就是狹義痰飲，然後是懸飲、溢飲、支飲。
“問曰︰四飲何以為異？師曰︰其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”（一類）
這個條文，如果你不認真來學習痰飲篇，可能就沒有這樣的深刻記憶，1978年，全國高等中醫院校，第一次招收研究生，就是北京在全國率先，招收碩士研究生的時候，考題里涉及《金匱》，就是這個條文，“四飲何以為異”，讓你用原文來表述，你要解釋清楚，還有一個大篇的條文，就是我們講的第一篇第2條，“夫人稟五常……”，講人與自然這樣一個整體觀，強調了早期治療的原則，和攝生保健的措施，那麼大的一部分內容，它出示了這個條文以後讓你分析，若背不下來，但是，你得把主要內容解釋清楚，所以，《金匱》學習還是很重要的，作為經典著作，這些大的篇章，我們重點解釋的內容，屬于一類條文的範圍，希望大家能有一個深刻的印象。
首先，我們來說“四飲何以為異”，我方才講了，“四飲何以為異”，一定是得強調飲停的部位，或者說叫做飲邪停留部位，我簡稱“飲停部位”，或者說“飲留部位”，然後，是它的臨床主癥，這個狹義痰飲飲停部位，你怎麼說，它是在心下（胃）以及腸呢，就是結合後面的條文得知的，比方第16條，苓桂術甘湯是主方，它原文就說“心下有痰飲”，比方第12條，要講痰飲的形成問題，也講“食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，都是在強調飲停的部位，在心下的胃以及腸，那麼主癥就是“其人素盛今瘦”，就說得了痰飲病，狹義痰飲病的病人，本來形體上還可以，倒不一定非常得是指肥胖體質，就是說還算健康的人，得了這個病以後，怎麼樣了呢？突出一個“瘦”字，體重下降，形體開始消瘦，這個機理怎麼認識，就是我剛才提到的，它是飲入于胃以後，作為脾氣，不能夠正常的轉輸，特別是不能化生精微物質，來營養周身了，而變成了一種病理性產物，不能化生精微，就不能夠充養機體，因此，他就要瘦，這個“瘦”字，就體現了作為飲邪，是一種病理性產物，又是一種致病因素，得了飲病，這種病理性產物，它就會導致臨床的一系列病證，患病了，這是“素盛今瘦”。
“水走腸間，瀝瀝有聲”，顯然是飲邪從胃流向腸，比方說，若具體來說，這水液到底是在腸間，還是在腸中，按理說這個水液，特別是胃腸功能異常的話，是有腸鳴音的，有的版本上寫的是，“漉漉有聲”，我看老百姓講話說，這響聲是嘰里咕嚕的，所以，你也不要去追究，是“漉漉有聲”對，還是“瀝瀝有聲”對，意思是一樣的，都是腸鳴音，氣過水聲，發出來的聲響，因此，這里也來說明，剛才我講的飲邪的流動貌，稱之“澹”，澹飲也，所以，它這里也是，指清稀的水液，由胃走向腸間、或者腸中，“瀝瀝有聲”，這個特點，就是狹義痰飲，這是對狹義痰飲，從飲留部位、臨床癥證表現的分析，實際上，我們從中分析了它的病因病機，就是飲邪比較清稀，是由于脾運失司來的，脾運失司，它就不能夠化生精微物質，不能充養機體，它就出現消瘦，這在臨床實踐看，我覺得和西醫學里面所講的，十二指腸壅滯癥相似，大概得了病以後，這病人，包括家屬都害怕他是胃癌，很快的就瘦，肚子“嘩嘩”響，不想吃東西了，實際上，是一種壅滯癥，和我們講的狹義痰飲是一樣的，所以，這和胃腸功能的紊亂，胃腸的疾患我提到了，十二指腸壅滯癥，比較相符。
下面說，“飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，這是說的懸飲，這個“飲後”，不是說喝了水以後，是指得了懸飲以後，這種水液流在哪了呢？它原文提到的是脅下，現在我們已經看到了，如果和近代醫學的X線片子對照，咱們看到胸腔、腹腔得隔開，若是脅下，就得是腹腔的了，胸腔以上是心、肺，你比方說胸腔積液，肋膈角消失，一定是表示水液在胸腔，所以，我們認為，它不應該是“脅下”，應該是“胸脅”更為合理，不應該到脅下去，懸飲，特別起這個名叫“懸”，是懸在中間的，如果是結核性胸膜炎的胸水，包括肺癌出現的胸水，都是使肋膈角消失，所以，飲留部位應該是胸脅，這是對原文的“脅下”，理解成“胸脅”更為合理，那麼，它為什麼要和胸脅的部位聯系？我們要分析一下，它說，“咳唾引痛”，指癥狀，咳嗽、吐痰，而且當咳嗽、吐痰的時候，胸痛加劇，實際是說了三個癥，咳嗽、吐痰，而且有胸痛，並伴隨著咳嗽、吐痰的時候，胸痛加劇，這顯而易見，在病機上，它要聯系一個是肺的問題，另一個，“胸脅”，我們已經看到了，是肝，和肝相關，因為肝的經脈循行就是布兩脅的，肝脈布兩脅，所以，作為氣機升降，它為什麼要涉及肺和肝呢？因為中醫理論里面，它講了氣機的升降，左肝而右肺，若氣機失和了，特別是肺的宣降受到影響的時候，肺氣上逆，要咳嗽、吐痰，當然這和肺的氣機有關系。關于胸痛的問題，因為肝脈布于兩脅，氣機升降和肝、肺有關，當飲邪阻遏了肺的宣降，他會咳嗽、吐痰，胸痛為什麼要加劇，和肝不能升，肺不能降，氣機升降失和相關，這是懸飲。
“飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”，其飲留部位，它強調了“飲水流行，歸于四肢”，所以，指飲邪泛溢到四肢、肌膚，若說它和水氣病，部位是相同，水氣病的話，它是更大量的清稀水液，若說浮腫，怎麼樣呢？非常明顯，非常重，這里，它說“身體疼重”，溢飲就這樣，四肢、肌膚指的部位，也可以泛溢周身的肌表，也可以這麼說，因此，在主癥上是“歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重”，這在字里行間，咱們得分析“歸于四肢”了，它一定得有四肢腫的問題，因為這畢竟是，比較清稀的水液停聚在體表，因此，得有四肢腫，再有四肢疼重，它原文提出來的“身體疼重”，“當汗出而不汗出”，實際上是表示它本身兼有無汗，使這種飲邪沒有出路，所以，它就是腫。還有一個提示了，作為溢飲的正當治法，就應該是發汗法，所以，在第1條里面，對于溢飲所提出的問題，臨床主癥一定是補出，根據飲留部位，溢飲，又要和水氣病里面的，風水、皮水進行鑒別，“身體疼重”，疼也好，重也好，包括腫、腫重，正是說明其內濕邪為盛，水液已經泛溢到周身來了，因此，身體疼重，而且腫脹。無汗，這種飲邪沒有出路，因此，它需要用發汗法來治療，這在病機的認識上，作為溢飲，也是由于，它影響到水液代謝的問題，而且進入體表了，汗液也不能排，陽氣被阻遏，因為飲邪為陰邪，最易阻遏陽氣，重的話就傷人陽氣，所了，阻遏陽氣的話，陽氣不行，就表現為疼、重，甚至不汗出而腫，這是溢飲。
最後提到的支飲，原諒直接說，“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”，它和我剛才說的疼、腫、重不一樣，這叫“如腫”，外形象是腫的樣子，這個意義和溢飲有區別的。支飲，根據它的主癥，它沒有直接提示，它飲邪到底停在哪里，剛才我已經給大家說了，支飲的輕證叫做肺飲，因此，它的飲留部位一定是胸肺，表現的主癥，咳逆，包括短氣，都是屬于呼吸的異常表現，呼吸促迫，呼吸有一定困難，倚息，就是必須得靠著東西，靠著被，或半臥位的狀態，“不得臥”，也是證明，病人還是躺不下，所以，我說他這種姿勢，實際上是順應呼吸，特別是肺主氣的正常生理功能，必須得是向外、向下，宣發和肅降的功能，他這樣一種憑倚呼吸，能夠減輕他呼吸困難的狀態，“其形如腫”，實際上就是氣逆水也逆，氣逆則飲邪隨之上逆，因此也腫，這是關于支飲。
現在，分析1、2條原文，著重說明了，廣義痰飲里面有四飲之分，四飲之別根據什麼呢？第一，飲留部位，第二，臨床主癥，現在我們已經把四飲的主癥，和飲留部位給大家講清楚了，不重復了，關于病因病機已經提示了，關鍵在于脾運失司，它不能化生精微，形成了病理性產物飲邪，它停聚在哪里，就要阻遏那里的陽氣不通，要出現一系列的，飲停之後的臨床主癥。關于分類，這四飲，包括我剛才又講到的，留飲、伏飲、微飲、肺飲等等，它不是四飲之外又有的另類，一定都是涵蓋在四飲之中的，這一定要搞清楚，那只不過是在命名上多種多樣，是由于它飲留的部位不同，臨床表現的脈證不同，而命名有所區別，大家一定要听懂。
下面，進一步來解釋，關于飲病的分類和臨床表現，這幾部分，我給大家作一下說明就行了，第3條到第7條，水在五髒的問題，大家熟悉一下就可以了，這個有臨床意義，也就是說，當你看到這一類的癥狀時，首先看它是不是痰飲病，水在五髒的癥狀，實際上就是由四飲及到五髒，都是飲邪為害。
“水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。”
比方說“水在心”，這就是指狹義痰飲，剛才我們講狹義痰飲的主癥里有，“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，我請大家記住，一個是“瘦”的問題，一個是“有聲”的問題，現在它給你補出“心下堅築”，這個字“築”，不能念“建築”的“築”，應該是〔zhu〕，第一聲，什麼意思呢？“心下堅”大家能理解，將來要講苓桂術甘湯證的，“心下有痰飲，胸脅支滿”證，因為若飲邪停留在心下，會有一種支撐、脹滿感，也可以叫做“心下堅”。那麼“心下堅築”，築築然而跳動，是心悸的表現，也就是心下悸，這也是水氣凌心所致，如果波及到五髒的話，它給補出來，水在心的癥狀，實際上也等于，把狹義痰飲的癥狀補出來，有胸脅支滿，有心悸的問題。
“水在肺，吐涎沫，欲飲水。”
第4條，“水在肺”，水在肺應該是支飲，還是溢飲？應該是支飲，剛才我講了，是飲留在胸肺，因此水在肺，有支飲的表現，支飲的表現應該是，“吐涎沫，欲飲水”，這也非常符合臨床，我們說，老慢支（慢性運氣管炎）的病人，吐涎沫，清稀的痰，非常的多，特別是虛寒肺痿，那不也提到了嗎？“上焦有寒，其口多涎”，“欲飲水”什麼意思？津不上承，水液阻遏的結果，津液不能夠上承，所以，總是有口干燥的感覺，是津液不布的原因。
第5條提到“水在脾，少氣身重。”
大家想，它應該是什麼證？至少應該是溢飲，實際上狹義痰飲，因為飲留在胃腸，“少氣身重”，溢飲和支飲也有這樣的外候，這里因為涉及到脾，中氣不足的話，他就少氣，而且肌肉間濕盛，所以“身重”，這是脾主四肢，脾主肌肉的緣故，那麼，脾氣的散精功能，包括它化生精微的功能都失常了，因此，他要出現少氣、身重。
第6條，“水在肝，脅下支滿，嚏而痛。”
剛才我們說，懸飲的飲留部位在胸脅嘛，所以，它和肝、和肺的，氣機升降有關系，這就是講的懸飲了，懸飲對五髒的影響，出現的外候是“脅下支滿”，因為它講的懸飲飲留部位是在脅下，我已經告訴大家，“脅下”好象不準確，應該產胸脅，和“心下”是要進行鑒別的。狹義痰飲，飲留在心下，它也提到胸脅支滿，我們說作為狹義痰飲的部位，確實和胃腸相關，到心下（胃）的這個部位則，有支撐脹滿感，而懸飲，一定是偏上一點的胸脅，也有支撐脹滿感。“嚏而痛”，剛才我們講“咳唾引痛”，講了胸痛的問題，當他咳嗽、吐痰的時候，使胸痛加劇，現在是打個噴嚏都會使疼痛加劇的，因此，還是在說懸飲的主癥，同時又有輕、重之別。
“水在腎，心下悸。”
7條的“水在腎”，實際上應該屬于狹義痰飲，為什麼這麼說呢？因為後面我們講，“苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之”，盡管說是飲留部位，應該強調是在胃腸，但是和脾、腎的關系非常密切，因此，當水在腎的時候，病人會出現“心下悸”，和剛才的“心下堅築”，意思是一樣的，你比方說下焦有水氣，“臍下悸”，也是一種築築然而跳動的意思，所以，它應該屬于狹義痰飲的範圍，這是水在五髒。
請大家看一下〔按語〕，水飲在五髒與四飲之間，仍有著密切的關系，比如水在心、腎，與狹義痰飲，水在肺與支飲，水在脾與狹義痰飲，也可以和溢飲，水在肝與懸飲，其證、其治均有著內在的聯系，不能機械的劃分，所以，我們到臨床上，看到這樣相關的癥狀，幫助你辨別飲邪停留的部位，幫助你在用方上更有針對性，這是有關3條到7條，是在四飲的基礎上，當它波及到五髒時，臨床所見的外候，來幫助你體會飲留部位的判斷。
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