痰饮咳嗽病脉证并治第十二 精讲四   四饮证治

类别:子部 作者:张仲景(东汉) 书名:金匮要略

    好,我们上课,“病溢饮者”,顾名思义也看出来了,在四饮当中,溢饮发病为急,所以,在用大、小青龙汤的时候,也是用汗法,这也是急则治标的办法,特别刚才我提到了,大青龙汤在临床上,用来治疗外寒里热,也是选新病,化热也是将要入里,没有化热或者是化热初期,表闭而热郁,用大青龙汤,所以,可想而知,大青龙汤用于治疗溢饮,急则治标,赶紧给饮邪打开出路,现在,请大家看我们书上的,[选注]第二个,就是柯琴(柯韵柏)的,《伤寒来苏集》,他对大青龙汤,和小青龙汤的解释,看他怎么理解,这也是一个节选,他说,“……能化胸中之热气而为汗,故名大青龙,能化心下之水气而为汗,故名小青龙,盖大青龙表证多,只烦躁是里证”,实际上,我们现在说他不烦躁,这表证是饮邪为重,“小青龙里证多,只发热是表证,故有大、小发汗之殊耳”,仅发汗力上有区别。《医宗金鉴》又说,“溢饮病属经表,虽当发汗,然不无寒热之别也,热者以辛凉发其汗”,就是温之中有石膏,大青龙汤是这样的,“热者以辛凉发其汗,大青龙汤,寒者以辛温发其汗,小青龙汤,故曰大青龙汤主之,小青龙汤亦主之也”,这就是将小青龙汤,和大青龙汤,用在溢饮上的道理给区别开,那么,具体这两个方的功效,我给大家归纳,就是大青龙汤,发汗兼清郁热,小青龙汤,发汗兼温化里饮,这就把这个证候特点说出来了。

    下面,来讲支饮的证治,支饮,要涉及到11个方子,支饮主方就是小青龙汤,在35条上,而且35条的原文,就按照我们昨天讲的,支饮的临床特征给概括的,请大家看35条原文:

    “咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之。”(一类)

    直接把支饮的临床主症,咳逆倚息,短气不得卧阐明,“小青龙汤主之”,言支饮的主方,支饮的饮停部位一定是在胸肺,它直接影响到肺气的宣发和肃降,因此,要出现一系列,呼吸困难的临床特征,包括他,凭倚呼吸,躺不下,要半卧位,甚至于坐起来,再重,就是端坐呼吸,那就肺心病、心衰了,病人这些形态,都是为了迎合肺的生理功能,才有这样的特征,本条所指的,就是因为胸肺有停饮,复感外寒,属内外皆寒的一种情况,那么,小青龙汤,作为主方的道理,就在于针对它表有外寒,里有寒饮,一定要温化,符合我们讲的“温药和之”,是温化饮邪,温运饮邪,方中行消开导之品,以辛散之品多,属于温散的一个方子,因为大家对本方熟悉了,不占用时间讲了。

    下面我们要看,当服小青龙汤,表证已解的时候,上次我们讲肺痈,“喘不得卧”,肺痈的那种情况,用葶苈大枣泻肺汤,我讲了几个条件,说葶苈大枣泻肺汤的适应证,这在27条,写的是:

    “支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”(二类)

    作为葶苈大枣泻肺汤,为什么既可以治疗肺痈,又可以治疗支饮呢?这就是实邪壅塞肺气,肺痈是因为肺生痈脓,阻遏肺气,肺气被壅遏,这个支饮是由于什么呢?支饮阻遏在胸肺,痰涎壅盛,肺气不利,病因不同,一个是肺生痈脓,支饮,是饮停在胸肺,但是,病机相同,都属于肺气壅滞不通利,特别请大家回忆我上次讲的,肺痈出现的那四个条件,第一,是表证已解,第二,是邪实气闭,第三,形证俱实,第四,因为病机上,一定是实邪壅盛,壅滞了肺气,它才可以用葶苈大枣泻肺汤。第七篇第15条,同样是葶苈大枣泻肺汤证,我曾经向大家介绍过,那个“肺痈”,胸胀满的“痈”字,应该写成壅塞不通的“壅”,道理和咱们现在要讲支饮在肺,是饮邪而不是痈脓,但是,仍然是肺气壅塞不通利,病机相同,证候相同,所以,均要采用,泻肺逐饮的葶苈大枣泻肺汤,那就是说,用葶苈子来泻肺气之闭,要祛逐饮邪,而用大枣,是要顾护胃气的,是异病同治,因为病机相同,证候相同,所以治法相同,不同的疾病,就因为病位相同,症状也相同,都是“不得息”,“短气不得卧”这样的情况,病机也相同,肺气壅寒不通了,都具备什么条件呢?表证已解,邪实气闭,形证俱实,这样的情况下,用葶苈大枣泻肺汤,葶苈大枣泻肺汤。

    我想谈我临床应用的一个体会,就是有一位年轻人,由于过于悲痛,双亲在一个短时间内双亡,对他的打击非常重,突然就出现自发性的气胸,当时他在西医的急诊抢救,也给他用一些减压的措施,缓解,但是,最终没有解决,再透视看,他那肺叶还是张不起来,呼吸还得是张口抬肩,排除了一系列相关的疾病,比方说,有没有结核灶呀,有没有感染呀,包括我们现在看,有没有脓疡,有没有支饮呀,就是一种自发性的气胸,考虑他的体质,包括年轻,没有既往史,我建议用葶苈大枣泻肺汤,葶苈子还真没多用,15克,加了点苏子,没有白芥子,就是葶苈子,苏子,大枣用10枚,也没多用,因为是要观察,看有没有效,又加点化痰类的药,象川贝,因为他有点低热,川贝用了15克,紫菀用的蜜炙紫菀15克,炙甘草6克,考虑这是不是,也是肺组织的一种创伤,用了白及粉3克,让他冲服,用汤药冲服白及粉,结果,让他白天上午九点,下午三点,连服两次,只用了两天,就咳、喘,包括胸闷这些症状全都消失,复查的时候,胸透,患侧的肺脏恢复正常,所以,这是想到“支饮不得息”,用葶苈大枣泻肺汤的道理,以及刚才我说的,复习《肺痿肺痈咳嗽上气》篇第15条原文,把它理解成是肺气壅塞不通,表证解之后,用葶苈大枣泻肺汤。

    这是一例,还有一例呢,是一位老师,年龄和我差不多少,因连续上课,过劳,一下子患了气胸,气胸,当时西医院,也建议是不是“开窗”排气,把它肺里面的压力减轻,但是他说,我已经是因劳累得的这个病,我不能再去“开窗”,能不能让我再用中药试一试,他自己建议的用升陷汤,结果,就服了三付药,好了,我现在讲的就是,自发性气胸,一种是悲伤所致,一种是过劳,结果是一虚一实,用葶苈大枣泻肺汤,和李东垣的升陷汤,按照中气下陷来开的方,也是几付药就好了。所以,葶苈大枣泻肺汤,你也不要把它的药力,理解得特别、特别的严重,包括我讲的十枣汤,你只要药和证对,真是验之临床效如神,这是自己临床体会的,这个经方给你的启发,这是第二个方。

    对于表证已解,27条,同一个方,既能治疗肺痈的喘息不得卧,又能治疗支饮的喘息不得卧,都同样存在着“短气不得卧”,为什么?异病同治的概念,等于在这里作了复习,同样是自发性的气胸,但是有虚实之别,在方上也要有变。

    下面,我要说第三个方,就是支饮腹满,这是26条的厚朴大黄汤证,请大家注意,条文讲的是,“支饮胸满”,我特别写了一下兼有“腹满”,这就需要[校勘]了,《医宗金鉴》,[校勘],胸满应当作“腹满”,为什么?从方测证得知,它说:

    “支饮腹满者,厚朴大黄汤主之。”(二类)

    为什么一定要改成“腹满”,而不是“胸满”呢?支饮本来就有“胸满”,咱也不能说,因为改了“腹满”,他(病人)就不存在“胸满”了,因为作为支饮,饮停在胸肺,一定会有胸满的,因为他短气不得卧,“胸满”是自然在其中了,现在,为什么要,改为“腹满”更为合理呢?从方测证,它方中有大黄,所以,他也应当兼有象便秘,或者是便干,这样的一些胃家实的证候,应当是这样,就是从方测证,应当作以补充,再请大家看这个方子的组成,和我上次讲的什么方相近呢?也可以说,是因为量的不同,上次我拿厚朴三物汤,与小承气汤进行比较,当时我特别教给大家,在量的比例上,怎么记的呢?朴、实、黄,作为厚朴三物汤是8:5:4,那个5是5枚。小承气汤,大黄为君,是荡实,比例为4:3:2,大黄的量都是4两,现在,请你看它厚朴大黄汤的,大黄是多少?要不我说改成,“腹满”也是有理的呢?大黄量是6两,枳实呢,那个厚朴三物汤讲的是5枚,小承气汤中用3枚,现在它本方取中间量,4枚,厚朴,一尺是多少呀?作为汉制一个量,现在一个量相当于30克,厚朴大黄汤,它的作用一定是在于疏导肠胃,肺与大肠相表里,得把大便给通开,有利于支饮的,“喘不得卧”也好,还是“短气不得卧”,甚至于“其形如肿”,这些都有利于缓解,所以,先荡涤实邪,这又是药物组成相同,药量有别,主治发生变化的两个方,这是对于支饮,胸、腹皆满,短气不得卧,咳逆短气不得卧,用厚朴大黄汤。请大家注意这三个方,就是厚朴三物汤,是行气除胀满,泻下,是胀重于积。小承气汤,是轻下热结,所以不是厚朴为君,是大黄为君。现在,本方大黄量更大,这是因肺与大肠相表里,要解决咳、喘、短气不得卧,咳逆倚息不得卧的问题,见胸满又加腹满,大便干结,胃家实的证,所以,要疏导肠胃,荡涤实邪,这是26条。

    下面,要费点时间的,就是支饮的重证,24条,是两张方子,这个重证,实际上是针对支饮,一种是“虚者”,一种是“实者”。怎么个“虚者”,怎么个“实者”,为什么一方两用,比如咱们讲阴阳毒,阴阳毒就是一张方子两用,它这里有个加减,24条,请大家看一下:

    “膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”(二类)

    先不说“虚者”、“实者”,咱们现在看“膈间支饮”,原来说伏饮是“膈上病痰”,那个“痰”也不是肺系吐出来的痰,还是说的澹[dan]饮,饮邪的意思,这又说“膈间”,因此我们说,不管是讲,“膈间”,“膈上”,“胸膈”,我们都把它支饮的饮停部位,定在胸肺,所以“支饮”,支撑之义,就是说,饮邪停留在胸肺的时候,就象有物在支撑一样,就这样取名叫“支饮”了,作为胸肺有支饮,“其人喘满”,这个症我上次,讲《绪言》的时候说过,就是拿这个条文为例,四诊合参,包括要问现病史、既往史,包括治疗史,请大家看是不是这样呀,你看“其人喘满”,就是呼吸音粗,呼吸短促,喘声“呼呼”的,这闻诊就可以知道,闻诊,就是病人没进来,或者是刚一进来,给你第一感觉,他呼吸上有变化,不正常,这喘满,当然也有呼吸音粗,呼吸促迫,包括胸满,这是问诊和望诊都可以相兼的。

    “心下痞坚”,也是“胸满”的意思,或者是心下胃逆满的意思,这是问诊,包括检查得知,望诊,面色黧黑,为什么会“面色黧黑”呢?我们原来讲,黑为肾之色,再就是瘀血标志。现在看,若是和西医的检查相兼的话,它(西医)认为,也是一种瘀血的标志,如紫钳,乏氧,有的在这个基础上,认为是与毛细血管内,还原血红蛋白含量有关系,所以,他就有色素沉着,也有的认为,心脏性水肿持续过久,皮肤和皮下的纤维组织变厚、变硬,面色就会发黯,或者是有褐斑,颜色黧黑。

    “其脉沉紧”,这是切脉得之,沉紧,为什么是“沉紧”呀,这也是属于饮邪在里,日久的表现,也属于饮为阴邪的意思,“得之数十日”,这就是发病史了,倒不一定是数十天,而是日久,作为支饮,它可以经年累月,甚至数十岁不愈,所以,这个“数十日”也是约略词,“医吐下之不愈”,这就是治疗史,他(病人)经过了吐、下,肯定是误治,所以,误治也伤正,这里实际上,也作了一个提示,第一,它(病程)比较缠绵,不容易治愈,第二,你再误用吐、下,还容易伤正,因此,这个方子里,为什么要用人参,两个方子里面全用人参,有补虚之义,因为经过误治,又日久不愈,所以,要进行补虚的,要有人参。

    “木防己汤主之”,说“虚者即愈”,这个“虚者”,[词解]讲了,因为刚才咱们讲饮邪日久,可以郁而化热,饮邪郁久在“心下”的话,要支撑胀满,有结实和不结实程度的不同,因此,如果服用木防己汤,能够得愈,说明心下的饮邪没有结实,所以服了木防己汤,心下虚软,就不“心下痞坚”了,如果说服木防己汤,仍然是心下痞坚,其人喘满,面色黧黑等等,这就说明饮邪比较重,药比较轻,而且,已经因日久结实了,什么叫“结实”呢?本来是日久伤正,不愈也是正虚,应该注意扶正的同时化饮,现在若有结实,你就得既要照顾正虚的体质,也要将饮邪以化除,同时要加茯苓和芒硝,这就是在攻破的程度上要加重,茯苓是导水下行,芒硝,包括上次我讲,己椒苈黄丸证也是,口舌干燥,用了己椒苈黄丸以后病重不解,说有解的表现,是口中有津液,若重了,由口舌干燥,变成“渴者”,应该加芒硝,尤在泾在注解里面,解释这问题了,说“以坚投坚而不破者”,怎么办呢?就改成“以软投坚”。谁是软的呢?芒硝,咸寒软坚,“以软投坚,即破也”,所以,对于结实的这种,所谓的“实者”,就得靠芒硝,以咸寒软坚投之,这种结实才能攻破,这就是对它这个方药,加减的道理是这么说的。

    现在,咱们再把它顺一下,就是说,“虚者”,用木防己汤治疗,首先看,木防己利水消肿,当然化饮的力量就强了,可以说是利导的药物,石膏,请大家注意,用量是多少呀?“十二枚鸡子大”,咱们刚才看的石膏用量,不是鸡子大,就是二两,顶多半斤八两,现在用“十二枚鸡子大”,上次我在讲第七篇的时候,我告诉大家,一个鸡蛋大小的石膏45克重,此十二枚鸡子大,540克,就不用说是十六两制,你说照着咱们现在通用制算,这得多重呀,用石膏,咱们都说了,这病人日久不愈,正虚,又误用吐、下法,也得伤正,谁敢用这么多石膏呀?再说,石膏清热不伤阴,咱们临床上,象我们东北愿意用石膏,都是一两,一两就够劲,一两就我们说一钱5克,那才50克,这一下子用到540克,是不是个疑问呀?先不说量,一会我再给大家分析,桂枝2两,人参4两,所以,用人参,我刚才已经说了,取其补虚的作用,清热的作用,那就是石膏的作用。要进行利水,那就是桂枝来配合木防己,也是通阳利水的意思,茯苓配桂枝,是通阳利水,温阳利水。现在是木防己3两,配桂枝2两,也是通阳利水的作用,这是说,作为没结实的支饮,较重证,说虚、实不同,这“虚者”,木防己汤可以治疗。

    那么,“实者”怎么样啊?结实的病人,肯定是病重而药轻,“三日复发”,倒不一定就三天复发,就是说,结实的病人,这药(木防己汤)轻,作用力不够,所以,“复与不愈者”,不能好怎么办?就是刚才我说的,为什么要去掉石膏,石膏,寒、凉之性,当然,得是前方已经用过石膏,清其里热了,也就是说里热已解,现在存在的问题是什么呢?结实的问题没解决,因此,加用茯苓,导水下行,加芒硝之义,就是“以软投坚”,使结实得以攻破,因此,这个方子的功效,就在于行水散结消坚,得把这结实解除,再请大家看“方后注”,讲木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤的要求,芒硝就是玄明粉,药熬好以后,把玄明粉三合,也希望(芒硝)微煎一下,也可以怎么样呢?临床上冲服,这是后下,或者微煎,分温再服。怎么能知道结实被攻破,消坚了呢?“微利则愈”,这才能看出来,芒硝以软投坚,才能得效。这是原方两个加减法,来说明在病因病机的分析上,同一证,只不过有未结实和结实的,轻、重之别,所以“虚者”、“实者”,一方两用,加减。

    我要说的[按语],或者[临床应用]值得注意之处,就是这个方子值得分析。在解放后不久,在湖南省岳阳地区,有一位老中医,他叫但旭昉,但旭昉老人,他首先是质疑这个方子的用量,因为他看到《外台秘要》,王焘在这个版本里,他曾经把石膏改了量,不是写的“十二枚鸡子大”,而是三枚,见《讲义》[校勘]。就证明,王焘当时已经发现了,石膏的用量肯定有误,因为第一,临床谁也不能用这么大量,第二呢,他也根据病情来看,说日久不愈,“数十日不愈”,有郁久化热的倾向,刚才咱们讲大青龙汤证,已经告诉你了,这是饮病之变,郁久,它必然要化热,所以,应该用石膏,但用石膏的话,作为治疗饮邪,这样的一个慢性过程造成的支饮,加大石膏用量,实际上是重坠痰饮,适可而止,咱们学第七篇里面,不管是越婢加半夏汤里的,石膏是8两,还是小青龙加石膏汤里的,石膏用2两,都是有数的,另外,仅仲景用石膏的量,也不过就是这样,小呢,2两,再多了,鸡蛋大,半斤8两,就这样的量。白虎汤类方最多用一斤,没有用到这么大量的,不符合张仲景的用药规律,这是一,第二,从病情上分析,我已经说了,已经要进行补虚,化饮的基础上兼以清热,所以,石膏的用量不应该是最大,这问题提出以后,他一看咱们的教科书,60年代出版的时候就这么写,没照王焘的改量,还是照抄,他(但老)就直接给秦伯未,时任中医司的顾问,写信说,“不要误人子弟,请把《讲义》的量写出来,写出原因”,到1984年,就是五版《讲义》审稿,开审定会议的时候,我列席参加了,当时,我就听了专家们中间的议论,有贵阳中医学院,当时的金匮教研室主任罗老师,她也很认真,她派本科生到湖南去,亲自拜访了但旭昉老先生,当时但旭昉老先生非常激动,认为中医界,有人来过问这件事情了,而且也说,主编杨百茀老师,也赞成让他们亲自听取,但旭昉的意见,但是,在这次审定会上认为,第一,没有文献根据,就说是《外台》它改,也没有根据,不能拿《外台》自行改动的量,来作为本方药量的根据,就是在版本学上,文献学上,依据不可靠,故《外台秘要》,人民卫生出版社再版时,恢复原貌,《脉经》也好,还是相距不远的著述,都是这样写的,传抄有误。大家也觉得,目前临床实际也不是这样,但为什么不能轻易改动呢?就是说存疑待考,不要轻易的改动,也希望有待于将来,那么后来,大家都同意把这个意见,通过学生发表论文,作为学术争鸣,结果就发表在,《贵阳中医学院学报》上,(1983[3]:45~46),就是罗老师的学生,把但老的意见,首先从方解上,从张仲景的用药规律上,包括,这个条文对病情分析上的论述,石膏用这么大的量,论文中药量折算需商榷。原量肯定是不合理的,应该是什么样呢?他们提出了一个建议,考虑是一种误抄,就是石膏鸡子大,大枣十二枚,是不是把“大枣”二字给丢了?因为方中有补虚之义,而且仲景在顾护胃气的方面,也是大枣的用量,十二枚是他经常用的中间量,这个意见,在《贵阳中医学院学报》上发表了,我觉得好像没有人随同,但是,我作为教学,作为一种意见传达给大家,这就值得我们在今后,理论探讨、临床实践中进一步摸索。我觉得,支饮也是临床常见病,多发病,当遇到支饮的这种久咳不愈,而且又兼有正虚,和一定的郁热,到目前为止,我对石膏最多用到一两,没有用到500多克,这就是临床的经验积累,所以,对这个改正的意见,因为没有文献学的依据,把这个作为一个参考意见,放到这了。

    [校勘],请大家注意看,《外台秘要•卷八》,作“石膏鸡子大三枚”,《心典》、《浅注》、《述义》、《新义》、《补正》等注本俱作,如鸡子大二枚,都是觉得这人量太大了,要少,少到多少合理?我看咱们临证的时候,应具体问题具体分析,这是支饮的较重证,木防己汤,木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤,这两个方子我已经分析完了,可以说,木防己汤是属于温利法,而木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤,可以说是温化加行消之品,所以,属于温消的作用。

    下面,他又举了一个例子,就是在32条,33条,这两个条文里面,再一次举出作为支饮经久不愈,“急则治其标”的话,提出十枣汤,一定得是支饮的实证,等于教给大家,十枣汤既可以治疗悬饮,又可以治疗支饮的实证,十枣汤两用,小青龙汤也是,既可以治疗溢饮,又可以治疗支饮,而且是支饮的主方,这是两张方子,异病同治,看见没有?现在,十枣汤,用来治疗支饮的实证,为什么?32条:

    “咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。”(三类)

    这个条文叙述得,非常直接,非常的简明,“咳家”,不是一天、半天的啦,有资格啦,“其脉弦”,这就是偏弦的主脉,非常鲜明,“为有水”,肯定在胸肺,这是一个支饮的重证,而且,这一定是,正宗的支饮实证,十枣汤,急则治其标,采取逐饮。昨天我讲的饮病形成的道理,特别是对于肺的通调失职,它不能养肺,也造成饮邪形成,饮邪的停聚,反过来说,饮邪停聚的话,还可以造成寒饮射肺,现在,十枣汤证,你就得这么考虑,所以,他咳嗽,咳逆倚息不得卧,这些情况都具备,急则治其标,峻下其水。

    33条,“夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。”(三类)

    尽管它病程迁延,但是,只要属于实证,急则治标,就可以用十枣汤,我就把十枣汤的应用,给大家说到这。

    下面,我想介绍《外治》茯苓饮,我为什么想说,《外台》茯苓饮呢?大家看,《外台》茯苓饮,是夹在五苓散证和十枣汤证中间的,这讲的是狭义痰饮,之后从“咳家其脉弦”,包括“夫有支饮家”,这都是讲的不管它迁延多少年,这个支饮,仍然是实证,就可以用十枣汤,来急则治标,峻下其饮,那么,《外台》茯苓饮,到底是[附方],还是张仲景自己的方?我已经说过,这个格式和林亿他们整理的,[附方]不一样,一般来说,共41条,它应该是在小青龙汤证之后,再写[附方],《外台》茯苓饮,那才是林亿整理的,所以,有的人直接说茯苓饮,就是张仲景自己的方,被王焘收进来,所以写成《外台》茯苓饮了,应是张仲景的方,你看它讲的是什么呢?

    “治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满,不能食。消痰气,令能食。”

    在第143页,它这个方夹在十枣汤之上,支饮之上,我刚才已经讲过了,五苓散证“假令瘦人”,“瘦人”,就和“素盛今瘦”相呼应,是属狭义痰饮,因此,《外台》茯苓饮,你先说它的组成,再考虑它到底是治疗支饮,还是治疗狭义痰饮。现在来说,茯苓、人参、白术,扶正、补气的道理,即四君子汤就少了甘草,所以,这里有补气作用,和我刚才讲过的,木防己汤里用人参、桂枝,也是补虚之义,两者有没有区别呀?所以,我为什么来讲《外台》茯苓饮,而不在狭义痰饮里面讲,我的意思就是说,第一,它提示了饮邪郁久的话,会造成化热之变,还有一个,就是伤正而正虚之变,本来,“温药和之”,有甘、温补益之义,那是因为脾运失司,本虚的问题,需要去扶正,现在要讲的,是疾病过程中,有正虚或者伤正的问题,需要加用甘温补益之品,所以,它和前面,那个温药选药不一样,这里直接是四君子汤,没有甘草,补气的道理非常明显。现在,我们再来看,它加了一些什么药?生姜,也可以说,没用甘草,加生姜,也是辛温之义,枳实和橘皮,是理气药,调理气机,所以,津液的输布问题,咱们反复讲肺、脾、肾、三焦、膀胱的代谢,正常的话,才能保证水液代谢的正常,现在,它要从气机调理,我说这就提示了,这是狭义痰饮,饮停在胃和肠之间,所以,它要调理气机,选的是枳实、橘皮,特别我们讲了,枳实和厚朴的选用,枳实解决胸满,厚朴解决腹满,现在用枳实不说,还加用陈皮,即橘枳姜汤作用,因此,它对胃有选择性。

    它首先讲的,“心胸中有停痰宿水”,再一次说“痰”,不是有形之痰,在那个时候,从《内经》到张仲景这,就是“澹”[dan],因此,还是指的饮邪,但是,停宿的时候已久,也就证明有正虚的表现了,“自吐出水后”,当然是说饮邪,你总用化饮的药伤正,它说的是“心胸间虚”,总治标,急则治标化饮,行消开导,对正气更伤,本来就是本虚的病,本虚标实,应标本兼治,“急则治其标,缓则治其本”,当你一再的应用行消开导之品,使“心胸间虚,气满,不能食”,为什么不能食呀?为什么气满呀?是因为脾最本来就是虚弱,脾运又失司,饮邪停聚于胃肠之间,影响它不能够运化水谷,也不能够运化水湿,所以,要采取“消痰气”,怎么“消痰气”?清除饮邪,得通过扶正,化除饮邪,通过化饮扶正,甘、温之药,扶正补虚,化饮的同时,加行气药,调理气机,有枳实、陈皮。

    所以《外台》茯苓饮,给我的一个启发,我到现在都不能忘了这位病人,这位病人,开始的时候,就是说一发病,手脚就发紧,目光呆滞,最主要的是不想吃饭,形体瘦,走了很多西医院,都怀疑他是小癫痫发作,而且怀疑他,是不是有遗传因素,都排除了,他说没有,那个时候,作脑电,也说明不了是癫痫小发作,医生说,“建议你用苯妥英钠”,抗癫痫的药物,看治疗效果怎么样。苯妥英纳也吃了,钙片也吃,还查了有没有脑囊虫的问题,这些全没有,这个症状总是不定期的反复发作,但是,确实遇劳累,或者是情志所伤,就发作,和我们讲的外感痉病不一样,因为他没有发寒热的这种表现。后来,他找到我的时候,我就以为他的病机,是不是从痰上来考虑呀?我就用的《外台》茯苓饮,因为我看他舌脉偏于脾虚象,另外,他个头长得小,是个男子汉,初次看病的时候,他就三十几岁,不到四十岁,到2000年的时候,他已经是五十岁以上的人了,他说这些年来,他就靠我开的方,第一,是《外台》茯苓饮,间断服用,好好犯犯,后来,我说你总也不好,我有一个方子就是抗癫痫的,专门化痰,里面有青礞石,还有二丑,但是一定得把这个药作成面饼,我记忆最深刻的,就是投方以后,划价的人说,“王老师,你是开的啥方呀?才19.8元”,结果,这19.8元的这点中药,我让他就是压成药面以后,作成30张饼,每天早晨起来空腹的时候服用,就是化痰为主的方,里面有行气的药,也有二丑,作成面饼,烙了,也可以加点糖,加红糖更好,具有活血的作用,每天早上空腹吃一个饼,结果真就给他维持了这么多年,这回是出现什么情况呢?突然昏迷,而且“呼呼”喘,就和中风病人一样,红头胀脸的,呼呼直喘,当地医院认为他脑出血,送到我们医院,来了以后,作头部CT一看,没有出血现象,不是脑出血,量血压,不高,脉非常微弱,因为家属说不清病史,说:“王大夫最知道他,她给他吃了面饼,他就好了这么多年”,后来,就把我叫去了,我一看,我也以为怎么象中风了呢?这检查完了,解释说没有,说他还有什么问题,我说这病人确实吃了药饼,我是用化痰法,里面有补气的药物,他原来不能吃饭,也能吃饭了,都挺好,突然出现这个情况,后来再问他家属,她突然想起来,“对呀!他经常昏睡的时候,你喂他饭,他慢慢就醒过来”,就是说,他有的时候,会出现意识丧失,比方说劳动非常累,他是农民,割地,或者收拾什么庄稼,就能倒在地沟里,别人不能发现他的时候,就很危险了,有的时候,就家属派一个人跟着他,出现这情况马上就给他送到医院,仍然是按抗癫痫治疗,因为家属告诉了,他尽管昏睡,甚至于神志不清的时候,你只要把饭送他跟前,一勺一勺的喂进去,他会慢慢的醒过来,这一个症状给我们启发,马上验血糖,结果是低血糖,再查病因,是胰岛(B细胞)瘤,后来,我们就在他治疗观察的阶段,我好好的看看内分泌系统的肿瘤,我上次给大家介绍了嗜铬细胞瘤,是长在肾上腺上,结果那人长到脉主动脉上了,这位病人,因为后来我们请医大的人会诊了,就是他这么些年,为什么好好犯犯,我也说这样的疑难症不是癫痫,但是,我首先意识到,可以从痰饮来辨证治疗,给他维持了接近二十年,现在出现的危重情况,是因为血糖已经低到,不可救药的程度了,你这边葡萄糖点着,血糖升上去,很快就下来了,不可恢复。我现在要说一下这个病,就是说,对于咱们痰饮辨证上,为什么能有这个作用?我觉得很有启发意义,这也是通过会诊的时候,再加上我看书学习,胰岛β细胞瘤,现在都叫胰岛B细胞瘤了,它本来是一个良性的肿瘤,而且因为体积太小,早期诊断困难,不能发现,它书上说瘤体非常小,直径在1~2.5CM,呈球形,或者卵圆形,瘤体它可以出现在胰头,多数是胰头,但是在胰尾,或者是腺体上,各占1/3,大部分在胰头,但是,咱们的B超水平,或者CT水平,有的时候不会识别,因为它太小了,很难识别,但是,恶性的只占10%左右,所以,这病人延续了二十年,就这么治着,谁也没去想,是不是应该验验血糖,给他补点糖,我这个面饼为什么能救他呢?我估计就是有化痰的药,也可能控制了他肿瘤的生长,这是一。第二,毕竟是,有给他增加点血糖的作用,至少叫他吃饱,因为他吃完这面饼,还得继续吃饭,他因为从不能食,到能够吃饭,他就觉得好了,但是,再反复发作,他又按照小癫痫那么去治,所以,就出现了误诊的情况,胰岛B细胞瘤的临床表现,我借此机会给大家说一下,西医诊断就是三联征,三联征,第一,阵发性的低血糖,或者昏迷,所以,这样的病人,咱们不要一考虑,就是神经系统的疾病,这是内分泌系统肿瘤。我上次讲了肾上腺的肿瘤,是嗜铬细胞瘤,脑垂体瘤,咱们要讲消渴病,糖尿病应该注意,排除脑垂体瘤出现的多饮、多尿,你看内分泌系统的瘤,甲状腺的旁腺瘤,或者甲状腺的癌症,再就是胰岛素瘤,就是我现在要介绍给大家的,还有一类就是类癌,就是这些部位的类癌,那个发病率比较低,所以,胰岛B细胞瘤的临床表现,第一,就是阵发性的低血糖或昏迷,它不是说总是血糖那么低,因为他吃好了,或者营养好,情绪好了,可以自行恢复。第二,就是急性发作时,血糖低于2.75mmol/L,一般来说,应该正常值,50mg/dl(3.9~6.1mmol/L)左右,他就是很低了,这个病人就是出现这种情况的,不可逆了。第三,口服或者静脉注射葡萄糖后,症状可以立即消失,我刚才说那个病人,已经到3mmol/L以下,真就象自来水,你怎么输送,也补不上去了。病因就认为是胰岛素分泌亢进,引起血糖低,是本病各种临床表现的基本原因,正好和咱们讲糖尿病相反,它为什么在诊断上困难呢?因为在检查手段上有一定难度,第一个,就是要抓住,显示肿瘤的部位和体积的话,必须经过腹腔动脉造影,作为一个农民,他第一个是在医疗条件上有困难,第二,在经费上有困难,所以,他从良性肿瘤,一直拖延到最后,血糖低到不可救逆,再一个检测手段,就是给他用D860这种药,叫甲磺丁脲,对于低血糖不明显,你为了鉴别诊断,可以看他糖耐量试验,若正常成人静脉注射1克D860以后,血糖降低25%左右,但是,两个小时之后能够上升,但是,要是有这个病(胰岛B细胞瘤)的病人,他血糖下降得非常快,而且在45%以上,两小时之后不可逆,不恢复。所以,遇到比方说抽搐的病人,昏迷的病人,除了神经科诊断以外,应当考虑内分泌系统的肿瘤。

    好了,谢谢大家。


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