惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六 精讲一   概述

类别:子部 作者:张仲景(东汉) 书名:金匮要略

    同学们好,我们开始上课。

    今天的内容,要用两个学时把第十六篇讲完,首先我来讲一下十六篇,它的篇名叫做,《惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治》,本篇讲了几个病,“惊”是一个证,“悸”也是一个证,合起来是惊悸病。有吐血、衄血、下血,这是有关出血倾向的一类疾病。瘀血,这也属血证范畴,而胸满是属于瘀血病的一个兼症,实际上,合篇的意义,显而易见,惊悸病可以是功能性的,也有是器质性的病变,这是从心主血脉,心主神明的理论认识的,再看其临床表现,提出了什么证治。再一类,就是因为不管是吐血、衄血、下血,还是瘀血,又和血脉相关,所以,合篇的意义,就出于这些疾病与心和血脉的关系,比较密切,而合篇论述。

    下面我来说一下概念,什么叫“惊”,咱们结合原文来说,第1条,叫做:

    “寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸”(二类)

    讲“惊”是什么?“悸”是什么?我想从原文分析,什么叫“动脉”,我们在讲《虚劳》篇的时候,曾经讲过,动脉象豆一样,但是,它属于虚劳的一种范畴,若寸口脉象出现豆粒转动的形状,这种动脉,称之为惊证临床可见脉,惊证,一般来说,是发于外,有所触,往往是有外因刺激,他(病人)马上就表现得惊恐,神志不安,伴发有心悸,这是一种情况,故所表现的“惊”,可以说与从外触发有关,它表现的症状是惊恐,精神不定,卧起不安,为精神症状,作为“悸”,那就是指的心悸了,这个弱脉一定是按起来虚软无力,咱们也是在《虚劳》篇讲过,大脉和极虚的脉都属于虚劳范围,这里是觉得脉虚软无力,或者是脉细软无力,重按的时候才能摸清楚,因此,属于弱,还是属于虚劳范畴,出现以心悸,为主要特征的主症,这就是源于内,属于内伤杂病范畴了,特别是他无所触,没有外因刺激,自己就感觉悸动不宁,心跳加快,在我们学的《金匮》的原文里面,有关“悸”的问题,我曾经说过,“筑筑然而跳动”,就是说心悸不安的症状,其中,我们原文中有“心中悸”,包括“心下悸”,还有就是“脐下悸”,原文里面,我们至今学了这么几种情况,在病机上,比方“心中悸”也好,“心下悸”也好,一般属于虚证,特别我说和心之间的关系,应该是血虚(心失所养,神不守舍),“脐下悸”我们学过两个条文,一个是五苓散证,《痰饮》篇里面讲的“脐下悸”,《奔豚气病》篇里面,有苓桂甘枣汤证,都是讲的下焦有水饮,水饮上犯的时候,出现“脐下悸”,但是,苓桂甘枣汤证,必须伴有奔豚气病的证,气从少腹上冲胸咽,得有冲气上逆的感觉,而五苓散证,条文讲因有水是癫眩,病人伴有眩晕,这两个尽管是都叫“脐下悸”,我给大家举的是两种情况,都是下焦的水饮上犯,但是,一类是奔豚气病,用苓桂甘枣汤,五苓散证,是《痰饮》篇里面我们讲的,算在狭义痰饮范围内,伴有癫眩症,同时应该有小便不利症,才能用五苓散,我这是说了两个情况,1.前者血虚,从病机上来分析,心失所养,神不守舍,见心悸。那么,2.水饮上犯又是两种情况,结合方证我来讲,它除了心悸以外,(1),应该伴有奔豚气的冲逆,(2),还伴随小便不利,癫眩。这在临床表现是不一样的,所以,作为张仲景,在《金匮要略》里面,有关心悸,还是脐下悸,有这样的说法。

    总起来说,临床上,惊也好,悸也好,它不是分得这么严格,况且,又不是完全凭脉象来诊断,当然,病人若不介绍情况,医生摸脉便知,比方说“悸”,他(病人)肯定心率得快,至少得高于正常的72~78次/分,80~90次/分以上,最快的有160次/分以上的,那病人心动过速特别的难受,尤其是,心电图反映出来心动过速,但是,用一些调整心率的药物(西药),效果不好的时候,他(病人)求助你中医大夫,所以,现在不完全拘泥在,脉是动还是弱,来区分惊和悸,经常看到的就是,惊悸这个病,它是互相影响,互为因果的,所以,对“惊悸”的概念,我想我们《讲义》,在[释义]的最后一段话里面提出了,什么叫“惊悸”呢?既然难解难分,那么什么叫“惊悸”?症见精神惶恐,坐卧不安,心中悸动不宁,就是惊悸证,所以,就象我开始在《绪言》里面,说的一样,仲景对疾病,病证,症状,有的时候是混称的,你说“惊悸”是一个病不?因为它这里有方证,两个方证,一个半夏麻黄丸证,一个桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证,也是简称桂枝救逆汤,那你说,它若不是个疾病,那你怎么分成两种病因?表现完全不同的方证呢,所以,惊悸也可以是一种疾病,而且范围非常广,咱们《讲义》叫做惊悸的病证,写的是为“惊悸证”,我现在说,惊悸还应该是一个疾病,他(仲景)举例辨证分型两种,出了两首方剂,一会我再给大家归纳,在咱们讲完证治以后,再看张仲景关于惊悸病的证治,还有哪些,这是关于概念。

    咱们首先讲惊悸病,下面看第12条和第13条,是有关惊悸的证治,第12条讲的:

    “火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”(二类)

    这个“火邪者”,实际上讲的是,惊悸病的发生是火邪致惊,火邪致惊,什么叫“火邪”,在病因上,就是用火针、烧针、熏、熨等,一些热的法,逼迫出汗导致的,所以,这也等于复习了,我们第八篇所讲的,“皆从惊发得之”;“皆从惊恐得之”,其中,有“火邪者”,就是由火邪强迫汗出,这种过分的、对病人有刺激的治法,引起的惊病,这个病因,我们概括就是属于火邪致惊,其它的症状还应该有什么呢?没有提,所以,这就得是从方测证,桂枝去芍药,为什么去芍药,加蜀漆,我们在什么地方学过蜀漆的用法呢?《疟病》篇,有个蜀漆散,这个一会我们再讨论,牡蛎、龙骨,这在《虚劳》篇里面,讲肾的阴阳两虚证的时候,用桂枝加龙骨牡蛎汤,现在他说加上牡蛎、龙骨,这都无所谓,前后反正是加龙骨、牡蛎了,我们简称叫桂枝加龙牡汤,现在这个方有加减,有变化,去掉芍药,加上了蜀漆,而且,后面还特别强调了叫“救逆”,显而易见,这病发得有点急,在治法上,一定得让它怎么样呢?对惊证得镇住,得有这种救逆的作用,也就是因为误治,或者逆治了,导致的这种惊病,它要用桂枝汤加减法,所以,可以简称叫做桂枝救逆汤,怎么加,怎么减,这里面提示,它应该有哪些症状呢?我觉得,一定得是惊惕不安的,他(病人)为什么会惊惕不巡呢?因火劫发汗损伤心阳,火劫,汗为心之液,所以,火劫误治也好,说逆治也好,伤及心阳,则心失所养,神不守舍,出现坐卧不宁,惊狂,心悸,这样的症状。说是惊,一定要伴有心悸症,而且有惊恐不安症,包括卧起不安,从精神上是惊恐的,从行动上表现卧起不安,都含在其中,这是临床表现,是个惊证,那么,这个方子为什么要去芍药呢?《伤寒论》112条讲了,“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”,咱们应该结合起来学习,《伤寒论》里的112条。《伤寒论》123条又讲到,“太阳伤寒加温针,必惊也”,所以,火劫的治法容易致惊,去芍药的原因,就是因为它的酸敛之性,现在,因为涉及到心阳被伤,所以,要用桂枝汤,去补益心阳,急温心阳,一定要去掉芍药。

    为什么要加用蜀漆?加用蜀漆的问题,我们《讲义》上特别是引证了,《中医杂志》的一篇文章,请大家看[选注]里面,提到了,《中医杂志》,1980年(11):58页,常山以及蜀漆,常山苗(蜀漆),用量稍多就会导致恶心、呕吐,但是,出现这种反应的时候,又常常为产生效果的标志,这个度怎么把握的问题,临床上会常常出现卒发重症,心悸不宁、气短、四肢不通,而且脉来疾数,就是脉特别快,有的时候超过160次/分,心电图表现为室性或室上性的,阵发性心动过速,在一般药物难以控制的情况下,可以考虑用本方,它有通阳镇惊安神的作用,如果说没有蜀漆的话,用常山也可以,毕竟是药物的同类,那么,这个药入胃以后,比方说导致恶心呕吐的情况,特别是吐出来以后,痰涎也能裹出一些药汁出来,但是,心动过速施即恢复正常,心悸的症状能够消失,所以,他也体会,为什么这个方叫做“救逆汤”,认为这个效果比较迅速,能够治疗心悸证,另外,他(作者)也提到了,我们下面要讲的半夏麻黄丸,如果在原方的基础上,半夏麻黄丸,就是半夏加麻黄,1:1的比例,做成小蜜丸,他加上附子、炙甘草,再加上太子参这样的药,用来治疗心悸,特别是病态窦房结综合征,就是咱们平常简称的“病窦”,大家都知道,它就不是心动过速了,反而是心动过缓,都不足60次/分,就是有的时候,心率就40~50次/分,那种情况下,比方出现胃中不适,畏寒,神怠,脉迟的病例而奏效,就是说,这经方里面,这两张方子看起来都很简单,但是,你进行适当加减以后,就是有治心悸,就是心动过速,也可以治象病窦这样的心动过缓,比方说,在半夏麻黄丸的基础上,加炮附子,有的话加生附子,那就是看他(病人)手足厥逆不,手足厥逆,你就得生附子,炙甘草,太子参这样的药,都是补益心气,振奋心阳这样的作用,因此,对病窦有帮助。

    1下面,我们来看一下13条,半夏麻黄丸证,是讲的心悸:

    “心下悸者,半夏麻黄丸主之”(二类)

    也是没有提症状,一般来说,刚才我讲了“悸”,特别“心中悸”、“心下悸”都是虚证,现在要讲的是水饮之悸,实邪,不是虚证,是实邪导致的心悸,这等于张仲景又给你举例说明,不要见到心悸都以为是虚证,水饮之悸,用半夏麻黄丸,显而易见,善用半夏来蠲饮降逆,是这样的作用,所以,功效的话,半夏,蠲饮降逆,麻黄,因为水饮上犯,水气凌心造成的心悸,在《痰饮》篇里面,关于水气凌心的问题,我们讲了苓桂术甘汤,特别是眩悸者,用小半夏加茯苓汤类似的方子,解决水气凌心证。现在由于水气凌心,心阳被遏,因此,要依靠麻黄的宣发之性,宣通心阳,这里面有一个什么,比较令人费解呢?因为现在的药理研究已经说,麻黄有麻黄碱、次麻黄碱的成份,它可以有很好的定喘作用,但是,麻黄也能够使血管收缩,血压升高,作为心悸的病人,有的时候心率就比较快,麻黄的用量还是“等分”,和半夏一样,我们说,从病因疗法上来说,一定得把水饮给它祛除,心阳被遏的情况就可以改善,麻黄怎么用的问题,你要靠宣发,就得是用生麻黄,你要定喘,就是用蜜麻黄,为了减弱它的副作用,一个是先煎去沫,再一个,就是在炮制上,用碎末末的麻黄绒减轻它的发汗力,取它的通阳作用,两条原文,如果从方测证,半夏麻黄丸的兼症,应该有咳唾清痰,涎沫,胸脘的痞闷,以及或喘、或呕,因为在《痰饮》篇里面,我给大家总结过一些代表症,它至少应该,除了心悸为主以外,可以兼咳,吐涎沫,胸脘的痞闷,“痞、喘、呕”,这都是饮邪可见,咱们说“水气凌心”,造成的心悸、痞、喘、呕,这些症应该兼有的,所以,作为饮盛而阳郁,用这个方子,半夏,蠲饮而降逆,麻黄,宣通阳气。

    两个条文一起来说[按语],第一,要复习一下仲景在经方里面,有几个是用桂枝汤去芍药的呢?我们都说,刚刚学过的,桂枝去芍药的这个组方,(1),厚朴七物汤,是桂枝汤和厚朴三物汤相合,他把桂枝汤的芍药去掉了,为什么?当时我在课堂给大家解释过,是治疗腹满病的表里同病,有腹满,但是腹不疼,所以去掉了芍药,因为一般腹痛加芍药,是通血痹,缓急而止痛的作用,现在,它是腹满而不痛,去掉了芍药,(2),我在《水气病》篇进了气分病,桂枝去芍药加麻辛附子汤,这个方子去芍药是什么道理?首先,我们考虑它病机讲的,是阳虚阴凝,大气不转,是这种大气不转的情况,导致饮停在心下了,所以,你必须解决通利气机的问题,才能保证大气一转,饮邪才易得散,那不叫做“大气一转,其气乃散”嘛?所以,对气分病来说,一定重点放在通利气机,然后解决它阳虚阴凝的问题,而芍药那种酸敛,不利于通利气机,这是关于气分病里面,为什么桂枝去芍药,加麻辛附子汤要去芍药,得从病机上来考虑,包括药物作用的道理,(3),咱们的这个条文里面,《讲义》上,请大家看一下[选注],是《论注》,时间的关系,我就请大家看,倒数第3行开始,“惊则必有瘀结,故加常山苗蜀漆破血”,常山苗,那就是蜀漆,取它什么作用呢?它要破血的话,若有芍药在里,那有利于破血和助心阳吗?桂枝汤要解决心阳问题,加蜀漆的道理是要破血的,所以,我两个方一起来讲,这道理就是,咱们讲治疗疟病,说蜀漆散既能治疗牝疟,又能治疗湿疟,是取它的什么作用呢?祛痰截疟的作用。现在在这里面注家说,常山苗(蜀漆)还有破血的作用,因此,在桂枝救逆汤里面,加蜀漆的道理,是要解决血瘀,心中结邪的问题,各有各的侧重点,那个是从痰结上考虑的,这个是从瘀血、血结上考虑的,蜀漆有这个作用。现在加龙骨、牡蛎,我想这就是一阳一阴,它也说了,因为龙骨质甘而涩平,而牡蛎质酸咸寒,一阳一阴,以交其心肾,因此我们讲,龙骨、牡蛎的配伍,有潜镇摄纳的作用。现在,《论注》的作者徐忠可,他强调是一阳一阴交其心肾,等于帮助我们理解桂枝加龙骨汤,为什么对心肾不交更切合病情,他解释是一阳一阴交其心肾,以宁其散乱之神,所以,神不守舍的问题,龙骨、牡蛎潜镇摄纳,为什么要去芍药?他给怎么解释的呢,最后一句,“若桂枝汤去芍药,病不在肝脾,故嫌其酸收入腹也”,这就是去芍药,他认为,这病不在肝脾,在心,所以,要去其酸敛之性,去芍药,在《金匮》里面三用桂枝汤去芍药。

    第二,(1),要复习一下,就是关于仲景对惊悸证治的认识,比方《痰饮》篇,都是水饮所作,水饮所作,涉及到心悸的问题,①在脾的话,温脾阳以化饮,苓桂术甘汤主之,②在肾的话,提出来肾气丸,温肾阳以化饮,③水饮在肺的话,我刚才说了,比方说半夏麻黄丸证,它应该兼有的症,比方兼喘证,④邪实气闭的、表证已解的喘证,水饮在肺的实证,用葶苈大枣泻肺汤,⑤若见呕证,那就是用小半夏汤,小半夏加茯苓汤,特别是眩悸者,一定要加茯苓,我曾经讲过,加茯苓的道理,就是治疗眩悸,这都是在《痰饮》篇里面提到的,现在用半夏麻黄丸,为什么?就是肺气郁闭,胃失和降所致,所以,用半夏蠲饮降逆,还用麻黄来通其心阳,这是等于教给咱们,标在肺,见心悸,还是见喘、呕,加减药有变化,主方肯定是治本的方,用苓桂术甘汤、肾气丸,作为肺为村的情况下,我觉得,这就是给一个提示,对于肺气郁闭,胃失和降出现的心悸,用半夏麻黄丸,这是饮邪致悸,(2),阳虚致悸,《伤寒论》里面,也提到了桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,这个方子用于损伤心阳,火劫导致的心悸,用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,还有桂枝甘草汤,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,就是仲景对于止惊、镇惊,善用龙骨、牡蛎这个药对,潜镇摄纳。可见,水饮致悸,我觉得有这么三种情况,一个就是心脾阳虚的,饮停心下,苓桂术甘汤,小半夏加茯苓汤,半夏麻黄丸,这都是《金匮》提的三张方子,《伤寒论》有茯苓甘草汤,对心脾阳虚,饮停心下的心悸是同理的。第二种情况,是心脾阳虚,但是水停到脐下了,水停脐下,这个刚才我已经复习了,一个是奔豚气病里面的苓桂甘枣汤,还有一个,脐下悸兼癫眩、小便不利等证,用五苓散,这是心脾阳虚,但是水停在脐下,不是心下。第三种情况,就是心肾阳虚,饮停下焦,这就得用《伤寒论》里面提的,真武汤,也可以说脾肾双补,而对心悸有帮助,这是一类。(3),阴虚致悸,阴虚导致的心悸,就是我把这个虚证给扩展起来,都是张仲景的方,它提出来有阴虚致悸,但是,提出证了,没有提出方来,我觉得,①临床上最常见的,就是功能性的一种心动过速,咱们有时候一开方,如天王补心丹,有的时候,比方说有的心肌炎,还确诊不了,是这病人就是乏力、汗出、心慌,可以用天王补心丹,配伍柏子养心丸。②另外,我觉得,这种功能性的,心电图有的时候有轻微改变,生脉饮加六味地黄丸,这都是成药的这一类,符合阴虚致悸的。③也有的功能性心动过速,特别是在中年以上妇女,可以配上甘麦大枣汤,就是天王补心丸,用甘麦大枣汤送服,对改善症状有疗效,因为它有一个慢性的过程,用丸药慢慢的取效,对调整植物神经功能紊乱的心悸,我觉得,这几个考虑都是有帮助的,还有,为了给他(病人)稳住心悸,让他有信心来找你,就是加生铁落,有的药局不提供生铁落,你就开磁石也行,因为它也是铁制剂,铁矿石,磁石,最少也得用30克,要是体质还可以,你先给他量大一点,他下次来会很高兴,他说:“我稳当多了”,或者说:“我睡觉睡得好一些了”,治疗一定程度,就是说“衰其大半”的时候,你就用丸药巩固,我觉得,心悸在咱们中医方面,因为哪个方也好,在辩证上,确实灵活加减的机会也多,这样的病人,他有的时候在西医那效果取得慢,或者不明显,怎么办?他来找中医,你至少给他分析分析,这我说的是阴虚致悸。(4),若是气阴两虚的,咱们在《虚劳》篇已经给大家讲了,炙甘草汤,也叫“复脉汤”,气阴两虚型,那对心肌的改变,就是心肌炎这一类的,或者心肌炎恢复期的时候,心率不齐,炙甘草汤是基础方,而且是必用的方子,在这个方子基础上,进行加减。(5),如果阴阳两虚的心悸,“悸,衄,腹中痛”那个条文,在《虚劳》篇里,①脾阴阳两虚偏于阳虚,用小建中汤,②偏于气虚,你加上黄芪,甚至于加上当归补血,那就是当归补血汤,黄芪配当归身,对他这个心悸,我觉得从根上治了,③这是血虚,用归脾丸,归脾汤,可不可以呀?益心脾,也是补益心脾,所以我觉得,这个心悸,不要就盯在心悸那个症状上,还得是整体的辨病与辨证相结合,以辨证为主,它到底属于哪个证候类型,咱们就选什么方。(6),就是阳气郁遏造成的心悸,而且四肢逆冷,甚至于厥逆,那也是张仲景的方,四逆汤,所以,那里面,特别是用生附子的问题,不管是从温心阳上,还是救逆上,都是非常合理的,起到急救的作用,我觉得,也可以说是救逆的方子,这样来帮助我们理解,张仲景对于惊悸病的认识,你别看这个篇章里,真谈惊悸的时候,就象举例子似的,“火劫致惊”,现在哪有火劫致惊的呀?就是说,惊恐为主,伴有心悸。

    我想讲一位病人,我到现在都能想起来这个妇女同志,她是在外企工作,可能随时都有被炒鱿鱼的可能,心理总是处于紧张状态,她来看病的时候,大概她也是用好多西药,硬是催眠镇静的药,效果不好,来了以后,她说话都有点连接不上,非常胆小,自己都害怕,她说:“我就是害怕”,说害怕到什么程度呢?她本来有只非常心爱的小狗,她都不让它跟她在一起了,都得寄养到别人家,别人上班以后,不能单独的在自己家里呆着,就是不能独居,得让她爱人早早的把她送到岳母家,等她爱人下班的时候,再上他岳母家把她接回来,好几个月不敢看电视,一看电视若有惊险镜头,这病就犯重了,心悸特别厉害,所以,她就是以惊表现的,伴发着心悸,反过来,心悸加快的时候,她又特别的害怕,睡不好觉,所以,我觉得这就是非常典型的,惊悸证,我当时用的方,首先是给她镇惊,先镇惊,她也说不出来,到底是什么事情使她特别的害怕,讲不清楚,但症状表现的就是惊悸,你说哪有火劫呀?火邪致惊,没有,就是由于精神、神经、心理,方面的病变,她会表现出很多种症状,所以,惊悸这一类,功能性的,她(患者)都带着很多心电图,就认为是植物神经功能调节不良来的,我刚才说的这几个方,都可以在临床上随证加减。

    我再介绍一下,因为咱们刚才提到“病窦”的问题了,仅仅是说半夏麻黄丸,加上附子、炙甘草、太子参,好像不足以帮助理解,对病窦的认识,我们现在已经熟知,实在药物控制不了的,那就得请用起搏器了,如果允许观察,而且使用药物有效的话,我想介绍一个名方,这也是著名专家陈泽霖的方,叫做“健心汤”,请大家在临床试用,就对于病窦、心动过缓有效,倒不一定非得是病窦的那种心动过缓,就是说咱们前面净讲“心动过速”了,现在我要讲心动过缓拿什么方治?我说方歌,“健心汤治心动缓”,这是我们自己编的,“健心汤治心动缓,党参桂枝淡附片”,因为仲景方里面的人参,他都用党参,所以,党参对于“虚不受补”,或者是你想先试用一下,探一下,用党参最好,再么就是太子参,刚才这个里面介绍也是太子参,我认为这党参,你首选党参如果觉得这劲不够,改用太子参,不要用西洋参,因为咱们现在是治心动过缓,第三句,就叫做“枳实炙草补心气”,大家一定觉得,枳实补什么心气呀?破气的药,在这个方子里面,整个温补之中,枳实也是通过行气,和炙草配合,就有一种补心气的作用,“枳实炙草补心气,活血川芎桃红丹”,活血药用了川芎,桃、红、丹,桃、红、丹就是桃仁、红花、丹参,所以,这个方除了我们刚才知道的,温药的作用,它结果是通过温补,达到通心阳,补心气的作用,这个方子就介绍到这里了,这是因为咱们[选注]里面,涉及到心动过缓的问题,我给大家介绍“健心汤”,它就是妙在,即有原方的桂枝,人参(党参),附片,还有就是炙甘草和太子参,多出来的是活血药,川芎、桃仁、红花、丹参,这个方子叫“健心汤”,效果确实很好的,这也证明,心悸不一定全是气血亏虚所致,还有水饮内停这样的,实邪为病因的,这个作为示范。惊悸病,张仲景在第十六篇就提了这两张方子。

    下面,我们来讲,有关吐、衄、下血的病证,首先说血证的概念,因为我说,这些不管是吐血、衄血、下血,包括近血、远血,就是便血,这一部分的血证概念,我叫做“血不循经,自九窍排出体外,或渗溢于肌肤所致”,这就是根据这些脉证总结的,证治这一部分,基本上是以证治用方证,来给举例说明的,所以,在讲之前,我首先把血证的概念给大家说一下,是指血不循经,自九窍排出体外,或渗溢于肌肤所致,这样各种出血证都含在其中了,在病因病机上,我觉得和这个条文里面,所涉及内容相关的,就是两大类,所以,这十六篇对于血证,后世归纳说,它的贡献就是在于,给出血证分为虚、实两大类,有两大法门的问题,让他给归纳出来了,如果说属于热证的这部分,就是火热亢盛导致的迫血妄行,也就是通常我们所说的,“血不归经”了,是火热亢盛的结果,迫血妄行,在这里面,它涉及了一个湿热的问题,湿热问题,你比方说第7条,它本来是讲成因的,是说的“酒客”,现在请大家看一下第7条原文,咱们本来是讲火热的,这种吐血、衄血,那就应该是清热泄火法,但是,现在第7条讲:

    “夫酒客咳者,必致吐血,此因极饮过度所致也”(三类)

    因为上次咱们讲第十五篇的时候,涉及到酒疸,嗜酒过度伤中,是湿热内蕴所致,现在说嗜酒如命这样的人,是属于湿热之体,当他在咳嗽的时候,最容易导致咳血,这也是临床可见的症,所以,辨体质,张仲景到现在教给咱们多少了?“盛人”、“肥人”,痰湿之体,现在讲的“酒客”是湿热之体,“瘦人”,过去咱们《中医内科学》里面讲,瘦人为多火之体,还有一些,我就是说,重视体质,在中医理论里面,它有一套说法,现在第7条就告诉你,有一类出血证,特别是咳血,嗜酒过度的酒客,是湿热之体,所以,他自己就是火上浇油,迫血妄行了,因为阳热伤及阳络,就是这个,这是湿热,但是也可以用一会要讲的,大黄黄岑黄连泻心汤,直折里热,然后再说,怎么给它祛湿,因为我说过了,湿、热在一起,胶着如油入面,难解难分,所以,咱们首先先撤其火热,也能够帮助止血,特别是大黄,直折在上、在里的火热下行,这是一个,还应该要提出的,就是近血,近血就是下血里面的近血,有一类是湿热下注大肠造成的,那么,这一部分,也应该归于火热亢盛,迫血妄行,这一类,这我说是热证得用寒法治疗,再一类,就是脾气虚寒,气不摄血所致,本篇里面,也是都给作了举例,有关的辨证施治的内容,我们觉得,应该是按照这么说吧,一个,是有关吐血,或者是包括衄血里面,首先讲虚寒的吐血,是在14条,这几个方证,请大家先看看就知道了,第14条:

    “吐血不止者,柏叶汤主之。”(一类)

    这显而易见,是对于虚寒证的方治,17条,是属于热证的吐血、衄血,它写的是:

    “心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。”(一类)

    这在条文分析上,需要[校勘]的,关于虚寒便血,远血的话,它用的是黄土汤,这个在方剂学里面,也是一个重点方,代表方剂。作为湿热便血,用赤豆当归散,我们在狐惑病的眼部蚀烂,而且瘀血酿脓,伴随着肛门蚀烂的时候,就用赤豆当归散,所以,这地方也体现了有湿热的问题,现在,我首先来看一下,温中止血所用的柏叶汤,第14条,因为这是大家都熟悉的方子了,咱们简单讲一下,“吐血不止者,柏叶汤主之”,这柏叶,就是侧柏叶,方里面还用了干姜,柏叶和干姜是各三两,然后,是“艾三把”,艾叶,在“方后注”里面“取马通汁一升”,马通汁是什么?这当时用的时候,就是把马粪用清灌上,用木棒搅碎了以后,要反复搅的,让马粪的渣滓沉淀,取上面澄清液,就是叫做“马通汁”。现在这个马通汁,我看药局也不可能提供了,所以,有的就说用童子便,注家里面也有说的,你看马的都是粪便,小孩的也是粪便,你说谁怎么用呀?也得照着马通汁那做法呀,有的时候,小男孩的尿,作用很好,取它帮助止血的作用,实际上,我们止血的药多了,不一定非得用它,但是,作为张仲景时代,他就认为,这三味药,再加上马通汁,有很好的止血作用,杂疗方里面,其中也有马通汁的这个方,正好前后互相印证了。实际上,[临床应用]的话,我觉得不用马通汁,就用这三味药,侧柏叶、干姜和艾叶,炮制炒炭,止血效果就够了,那就是指一些侧柏炭,炮姜炭,艾叶炭等药,这炒炭以后止血力增强,同时也能够帮助温中止血。

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