呕吐哕下利病脉证治第十七 精讲二    呕血证治(1)

类别:子部 作者:张仲景(东汉) 书名:金匮要略

    同学们好,我们现在开始上课。

    上一次课,我们把第十七篇中,呕吐病开了一个头,其中讲了关于,“有物有声谓之呕,有物无声谓之吐”,呕吐的概念,怎么概括呢?应当说是指饮食、痰涎等,一些病理产物,或者说是食物之类的,自胃中上涌,从口而出的,一类疾病,上一次课对于呕吐的成因和脉证,其中,重点讲了痰饮呕吐,和《痰饮》篇重复的两个条文,着重介绍了“胃反”,在“胃反”的条文里面,实际上涉及了第3条、第4条、第5条,第4条从略,从第3条和第5条,给大家分析了“胃反”的病因,一个是中阳的衰微,特别是胃阳的衰微,不能腐熟水谷,所以,主症上是朝食暮吐,暮食朝吐,特别还涉及到,当胃阳衰微,而脾阴如果出现了亏虚的话,出现治疗上的麻烦,因此,它原文里面提示叫做“难治”,难治也得治,特别是我也给大家,和现代医学,沟通了一下,“胃反”相当于良性的病性者,是属于幽门的梗阻,包括狭窄,包括术后所致,再就是神经性的呕吐,还有贲门的痉挛,又称食管贲门失弛缓症,如果是恶性的病证,比方说,胃的贲门癌,或者转移到食道下段的食道癌,也有的是由食道癌,转移到贲门的癌症,如果失掉了手术机会,要解决呕吐的严重性,可以用大半夏汤加味来治疗。

    因此,今天我接下来讲它的证治,第16条胃反,属于虚寒胃反的大半夏汤证,请大家看第16条原文:

    “胃反呕吐者,大半夏汤主之。”(一类)

    胃反,我们已经介绍了,这种呕吐的特征,朝食暮吐,暮食朝吐,病机,我刚才已经给大家重复了,现在说为什么用大半夏汤,大半夏汤的组成里面,半夏是重用,用二升,这个二升不是容量,而是重量,在咱们经方用量的标准上,《伤寒论》的《讲义》后面,有一个规范的要求,比方说从重量上来说,一升,如果是按照3克一钱的话,应该是18~30克,具体的来说,就是按照十六两制算的,重量一升,为18~30克,而且要求洗完以后,才能用半夏,这就是考虑了半夏有毒,实际上,我们现在临床上很少用生半夏,有人愿意用生半夏,但是量要小,半夏的炮制是很讲究的,比方说止呕吐,是用姜半夏,有的愿意用清半夏,就是去其湿燥之性,还有就是法半夏,请大家去看《中药大词典》,在炮制的方法上都有说明,半夏的不同炮制方法,在治疗选证上有意义,这里我就讲,经方的原方,半夏的量是很大的,但是,他(仲景)也强调了,要洗完了以后再用,尽量减少它的毒性,或者是副作用,人参是三两,白蜜一升,白蜜的一升就是容量了,这个容量,一升是60~80ml,所以,从加上人参、白蜜来看,它有什么作用呢?就是对于胃阳衰微的问题,要益气补虚,特别是白蜜的作用,补胃气不说,关键,我们《讲义》也提到了,白蜜有养血润燥的作用,我考虑,特别是它“方后注”里面写,“和蜜扬之二百四十启遍”,不知道大家看没看过,就是炼蜜做丸剂的时候,蜜在锅里要反复地扬,就是让它起白花,这样充分的搅拌,大半夏汤是加水以后,再加蜜,让把蜜和水扬到二百四十遍,这个是时间概念,就是扬到二百四十遍的时候,煮取到二升半,然后再温服一升,剩下的再分服,所以,比方说“如行七、八里”,“如行三、四里”,那都是在服法上间隔的时间,相当于你走三、四里地,七、八里地的时间,因此,这告诉你“和蜜”,要把蜜和水充分的搅拌,扬到二百四十遍,煮取到二升半才可以温服,所以我觉得,蜜和人参的应用,来配合半夏,这么大的量来用半夏,我想也有解半夏毒的作用,因为你想,附子、乌头的毒,都是用白蜜来解,半夏,它只说洗完了用,在煎服法上,为什么强调和蜜的时候,要扬到二百四十遍,我想,除了人参的补虚作用,还有白蜜的养血润燥作用,这两相结合,正好切中病机,阴虚嘛,要润燥,说脾阴亏虚为难治,现在加蜜以后,能解决或者防止便秘的问题。因此,这个方在结构上,或者说配伍上,有它有特殊意义,不能只考虑半夏重用,就能够治疗胃反,要考虑胃反的病因病机,这是一个,就是说,对于良性的,特别是神经性呕吐的问题,我觉得,比方说,大半夏汤作用起到以后,也属于标本兼治,即有半夏的和胃降逆,而且是为重用,其中又有治本的药物,所以,它也是一个标本兼治,或者说治病求本的方子,对大半夏汤功效的总结,叫做补脾和胃,降逆止呕,把人参和白蜜的作用写在前面,治其本,而半夏的降逆止呕作用,量那么大,一定要考虑它的副作用,就是半夏的毒性,我觉得,这在煎服法的后面,说得很清楚了。

    关于[临床应用]的问题,一个是脾胃虚寒,气阴亏虚所致的胃癌,包括幽门狭窄,神经性呕吐,包括我说的贲门失弛缓症这些,病机上如果符合我讲的胃阳的衰微,脾阴的不足,或者亏虚,就适合这样用方,这个呕吐,不一定非得追究它,是否“朝食暮吐,暮食朝吐”,神经性呕吐,包括幽门梗阻的情况,他(病人)就是吃不进去,总在吐,是这样的情况,所以,大半夏汤标本兼治,特别是从补虚当中再降逆止呕,我觉得,这个方子有它的道理,实际上,单用这么几味药,力量还是不足的,应该把仲景的经方,比方《伤寒论》里面的旋覆代赭汤,包括我们今天要讲的橘皮竹茹汤,都应该相加进去,补虚不够的话,考虑气、阴两个方面,可以加黄芪、麦冬、石斛,若便燥的话,也可以加些当归,寸云,也有的认为,润燥通便的话,也可以把火麻仁、郁李仁,这样的润下药加进来,如果日久不愈,兼有瘀血象的,昨天我给大家总结了,那可以考虑一些象赤芍、桃仁、红花,这样的药,这是关于治疗胃反的大半夏汤,在原方的基础上,可以酌情辨证加味使用,这是关于胃反的16条,一定是虚寒胃反,特征:朝食暮吐,暮食朝吐,病因病机上,一定是源于胃阳的衰微,脾阴的亏虚的情况。

    下面,为了便于理解,请大家看第18条,是饮阻气逆的呕渴并见证。我为什么先把18条,拿这儿来讲呢?请大家看原文,它讲到“胃反”。18条原文:

    “胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。”(一类)

    “吐而渴欲饮水者”,也可以念成“吐,而渴欲饮水者”。这个条文首先讲的“胃反”,到底是不是我所讲的那个胃反?我们刚才已经肯定,是虚寒胃反,所以,用一派的温补药物,这个方子,茯苓泽泻汤,大家看,恰是五苓散的变方,看看,有茯苓、泽泻、桂枝、白术,少猪苓,把猪苓去掉了,加上了甘草和生姜,就是五苓散去掉了猪苓,加上了甘草和生姜,而且生姜是四两,甘草是二两,这个加减(即茯苓甘草汤加泽泻汤),我首先来解释这个“胃反”,它不是“大半夏汤主之”的,朝食暮吐,暮食朝吐的“胃反”,那是什么胃反?“胃反”,它冠以条首,要强调反复呕吐的这种重症,由于病因是停饮的呕吐,我为什么开始请大家复习痰饮呕吐?我们上次在《痰饮》篇里面,讲的两张方子,一个是呕家之圣方,小半夏汤,一个就是“眩悸者加茯苓”,所以,用《痰饮》篇,讲的小半夏汤,小半夏加茯苓汤,现在教给你,停饮呕吐也叫“胃反”,但不是“朝食暮吐,暮食朝吐”的,那种虚寒胃反,而是一组饮阻气逆,是呕、渴并见的一种“胃反”,所以,这要进行鉴别,我把18条,拿到这和16条来比较,谈一下,现在,首先说,“胃反”,是和虚寒胃反名同,但实际上,是完全不同的两种“胃反”,都是属呕吐的范围,因为病因病机不同,这个茯苓泽泻汤证病因,是停饮呕吐,这个吐就不解释了,兼有渴欲饮水症,这个渴欲饮水,是由于水饮内停以后,津不上承造成的,饮不去,渴不止,所以,痰饮呕吐要辨别的时候,为什么叫你看渴与呕之间的关系,呕了以后,饮,去没去掉?心下痞症和脘腹胀满症,是不是解除了?那是辨别要点,今天又教给你还是这样,水饮内停影响津液的上承,就口干也渴,现在这个“渴欲饮水”,要和消渴病的“渴饮无度”区别开来,和热病伤津的那种“口渴引饮”,还要区别,这是由于痰饮阻遏的结果,津不上承的口渴,这个渴欲饮水,它有特征,我刚才说了叫做“渴呕并见”,什么叫“渴呕并见”?由于饮邪的阻遏内停的结果,实际上,饮、渴和呕三者之间,是一种恶性循环,咱们现在已经把病因、病根找到,是饮停的问题,渴和呕的并见原因,还是因为饮邪不去,所以,茯苓泽泻汤,泽泻,就是要给饮邪出路,由于水入助饮,对饮邪来说,只要增加饮邪的阻遏程度,则气逆不降了。首先是呕,然后更加渴,因此我说,饮与呕、渴不仅是并见的问题,且成了一种恶性循环,现在必须给饮邪以出路,因此,在五苓散的基础上进行加减,加减之后,茯苓泽泻汤的功效是什么呢?它首先得保留五苓散的,通阳化气利水的作用,因为它有桂枝,还是配茯苓(为君),通阳利水的作用仍然保留,尽管去掉了猪苓,但是加强了泽泻的用量(同为君药),突出了利水的作用,同时,要考虑渴饮并见的情况,和饮邪的关系应当是怎么样呢?去饮必须“温药和之”,所以,有桂枝,还应该加上生姜、甘草,应该取它和胃止呕,温利之效。化饮必须遵照“温药和之”之义,要健脾和胃的,因此,茯苓泽泻汤的功效,应该是通阳化饮,健脾和胃,属于温利法。

    现在如果要进行比较的话,就是五苓散证,和茯苓泽泻汤证,它两者之间在主治证上,包括在病位上,重点有什么区别?我想,1.茯苓泽泻汤证,(1),它重点应该在胃有停饮,是中阳不运,脾运不健,(2),呕、渴和饮不已,总是恶性循环不已为主症,(3),茯苓泽泻汤,不仅把泽泻的量加大,而且重用茯苓,方中茯苓是半斤,我认为,本方茯苓、泽泻为君,半斤的茯苓,比泽泻的量还大,配以生姜、甘草,这是来说,茯苓泽泻汤,偏于温胃化饮和止呕的作用。2.五苓散证,(1),因为它重在膀胱的气化不行,(2),小便不利为主症,(3),五苓散偏于通利小便,以泽泻的用量为重,而茯苓泽泻汤,即有泽泻的四两,应该与茯苓为君,所以,是补利兼优偏于温胃,要进行化饮,并且止呕,以上两张方子,尽管在加减上有出入,侧重点不一样,然给饮邪以出路,是五苓散因小便不利症,以解决膀胱气化,通利小便为主,茯苓泽泻汤,方中泽泻、茯苓,加重用量为君,补利兼优偏于温胃化饮为止呕。

    关于[临床应用]的方面,有报道说,茯苓泽泻汤主治原发性的低血压,慢性的低血压,表现为头晕、恶心、健忘、失眠、心悸、耳鸣,可以在原方基础上,加黄芪、川芎为基本方,这样的低血压,你必须排除气阴两虚型,心血亏损型,更要去排除肝阳上亢型,肝阳上亢的高血压,有的时候你降压、降压,降到低血压,你得搞明白,那在病根上不一样,一定得是一种体质因素的慢性低血压,你才能用茯苓泽泻汤,加上黄芪、川芎为基本方。这种虚象,你要排除气阴两虚型和气血亏损型,这是属于痰饮、饮阻气逆,出现的低血压,所以,应通阳化饮,健脾和胃,这个仅供参考,就是这种报道,特别是一种慢性虚象的,疲倦、健忘、失眠、心悸、耳鸣,我觉得这样的情况,也可以用补中益气汤为基础方,结合茯苓泽泻汤考虑。泽泻,它治疗眩晕,是泽泻配白术,这个方子里面,仍然是有泽泻、白术之义,所以,对眩晕、耳鸣有效。时间关系,第18条,提前到这里给大家介绍了。

    下面,我们还来讲虚寒呕吐,什么方子呢?肝胃虚寒的吴茱萸汤,那就是在第8条、第9条上,虚寒呕吐,肝胃的虚寒,第8条说:

    “呕而胸满者,(吴)茱萸汤主之。”(一类)

    紧接着第9条又说:

    “干呕,吐诞沫,头痛者,(吴)茱萸汤主之。”(一类)

    吴茱萸汤证,实际上这个条文,和《伤寒论》应该结合起来,《伤寒论》有三个条文,讲到吴茱萸汤,1.是阳明的“食谷欲呕”;2.少阴的吐利,“手足逆冷,烦躁欲死”;3.今天讲的,涉及到厥阴,“干呕,吐诞沫,头痛者”,复习这个就等于告诉我们,吴茱萸汤治什么呢?第一,治阳明的食谷欲呕,这也等于教给你辨证要点,若阳明病,出现吃了饭就欲呕可用本方,欲呕未呕也属于咱们所讲的,肝胃虚寒的范围。第二,是治疗少阴的吐利,还伴有手足逆冷,而且烦躁欲死,这个症在临床上也很有意义。第三,就是治头痛,是“干呕,吐涎沫,头痛者”,这是把《伤寒论》和《金匮要略》的,有关吴茱萸汤证的条文,综合起来,我们再来看他所说的第8条,叫做“呕而胸满者”,用吴茱萸汤,这个呕,在病因分析上,我们说既叫做肝胃的虚寒,则寒饮中阻,胃气上逆,因为它毕竟是在中焦,这个胸满,是因为胸阳被饮邪阻遏,所以呕吐伴有胸满,我现在请大家注意吴茱萸汤的组成,和我刚才讲的大半夏汤的区别,因为在病性上,都属于虚寒,只不过在病位上有别,这也涉及到中阳,但是,我已经讲到了,又有阳明的,又有少阴的,还有厥阴的,阳明的欲呕,少阴是吐利,厥阴是头痛,你说他到底是怎么回事啊?而且,吴茱萸汤里面,又是一派的温补药,吴茱萸一升,这也是重量,18~30克这样的用量,人参补虚,生姜和大枣,请大家回去翻一翻,有关十七篇的这些方子里面,有多少方用了生姜、大枣,用了甘草配大枣,有的不是用生姜,而用了干姜,或者生姜汁,什么道理?为什么不离姜、枣?或者有的干脆人参、粳米、姜、枣,或者甘草都用,这一系列的药物,用意是很清楚的,也扣到了在第一篇第1条里面,强调“脾旺不受邪”,时时顾护胃气的问题,在《伤寒论》里面,已经都说得很清楚了。我们今天,把它(原文)综合到一起来看,病在胃、肠,我昨天讲了,有的涉及到肾阳不足,有的涉及到肝胆的病变,今天要涉及到肝气上逆,厥阴肝经,因为它循行部位要上达巅顶,所以,头痛,有的说巅顶头痛,引经药是吴茱萸。

    不知道大家能不能回想一下,在我讲第十篇《腹满疝病》的时候,首先介绍的是虚寒性腹满,和寒疝的病因病机。请大家打开原文再复习一下,第十篇,它讲的是“趺阳脉微弦”,通过趺阳脉候脾胃,微脉是因为中阳不足,弦脉,就是当时讲的,是因为肝主寒、主痛,《讲义》,包括我板书就这么写的,弦主肝,肝又主寒主痛,然后,再讲虚寒性的腹满和寒疝,由于肝气上逆,它说的“肝寒上逆”,特别是最后总结的时候说,“法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛”,我还介绍了“两胠疼痛”,是怎么回事,然后,张仲景自己解释,“此虚寒从下上也”,“下”是指肾,还是指肝,所以,这种虚寒,不仅是中阳的虚寒,还有肝寒的问题,肝寒犯胃,是肝寒而横逆犯胃,故呕、逆,或者头痛、吐涎沫这种情况,吴茱萸汤恰恰就是一个治疗肝寒,脾胃也虚寒的,好方子,散寒降逆,温中补虚。

    理论上,我也是经过好长、好长的时间,最后是看到秦伯未的,《医文集》(湖南科技出版社,1983年7月第1版)的时候,才认识到肝的气虚和阳虚,对于老年病的诊治,代表方,象吴茱萸汤,人参再配其它的温补药是很有道理的,也等于让我们理解,虚寒性的腹满,为什么又伴随着肝气上逆,这个仅供参考。我们讲吴茱萸汤这两条原文,再加上《伤寒论》里面的,实际上重复了,“干呕,吐涎沫,头痛者”,就是把阳明的食谷欲呕和少阴的吐利,加上“手足逆冷,烦躁欲死”,这些条文合起来,等于加强临床辨证,需掌握这些要点。

    在[临床应用]上,我觉得有这么几个值得讨论的,1.就是关于巅顶痛的问题,疼得重的时候,(1),可以加重吴茱萸的用量,就是要解决肝阳不足、肝气的不足,或者是肝寒的问题,所以,把吴茱萸用量加重。(2),还可以觉得温补的劲儿不够,应该怎么样呢?因为川芎是血中之气药,而且它上行于头,可以说是头痛的引经药,治厥阴头痛,吴茱萸是引经药,应该再加上川芎,因为它是头痛的引经药,上行头目,也是辛温之品,其用量根据情况,有的报道,治头痛,量可以用到30克,但是,咱们若是本科生刚毕业,还是用10克~15克,根据病情的程度,它毕竟是辛温上行的。(3),就是藁本,是不是也到达巅顶?藁本。(4),就是觉得这种辛温剂,包括吴茱萸的温热还不够,可以加点细辛,因为细辛专对阴经之里的寒邪,可以促进它达外,因此,细辛的量一定要不过钱,川芎10克~15克,配藁本可以20克~25克,治厥阴头痛,或者说不是厥阴头痛,但是其它药物不好使的时候,你应该考虑到吴茱萸汤的特殊性,而且是厥阴头痛、巅顶痛,吴茱萸为引经药。我觉得,治头痛,真是张仲景教给的这个,不仅是引经药的问题,就是吴茱萸汤的配伍,是配了一派的温补药。(5),比方有的就伴随着,血虚的头痛,厥阴头痛,刚才讲的是,肝阳虚、肝气虚、肝寒的问题,用温、用补,现在血虚也要补,加补血药,所以,方中若有川芎,你何不加上当归、白芍呢?也有很好的调肝作用。肝本身不是“体阴用阳”吗?所以,这里面从肝寒上,你考虑了温补,再考虑到川芎是血中之气药,所以,用归、芎、芍,白芍、赤芍也可以根据情况而定。为了缓急止痛,就用白芍,为了加强活血作用,你就用赤芍,因为赤芍是偏凉一点,那么多的温补药,用一个赤芍偏凉,没有问题,这是关于头痛,我自己的经验。

    我觉得,吴茱萸汤证说得非常明确,有的时候,我特别还问患者,是不是象原文说的吐涎沫,有的病人吐涎沫,有的不吐,咱们要把握它的病机,一定是这样的,所以,它就有效。2.就是我觉得,阳虚寒重的,觉得这个方温补力不够的话,你可以把附子和肉桂加进来,炮附子的温阳、祛寒作用,不要用生附子,炮附子,肉桂,对于阳虚寒甚者,就在原方基础上,加强它的祛寒、温阳、温经的作用。3.刚才我提到,呕吐重的话,(1),虚寒,你可以把旋覆代赭汤考虑进来,(2),寒呕重的,呕吐重的,可以用姜半夏和砂仁,砂仁,有芳香化温,温胃的作用,所以,姜半夏配砂仁和吴茱萸汤合用,和旋覆代赭汤全用,很有效的。4.气虚,也可以把党参、黄芪用上,方中不是有人参吗?咱们可以加黄芪,就是这个意思。这是关于吴茱萸汤证,属于肝胃虚寒的,我提出我自己的看法,仅供参考,因为临床有意义,这是第8条、第9条。

    下面,请大家看四逆汤证,这也是重复的条文,第14条,凡是和《伤寒论》重复的条文,我就讲解的比较简单一些,14条里面,是:

    “呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。”(一类)

    这个方证,可以说是阴盛格阳证,首先说这个呕吐,如果是脉弱的话,应该是胃虚气逆造成的,因为这脉弱提示的是胃虚,由于胃虚,胃气上逆,呕吐了,呕吐本身就伤及津液,应该小便少,现在说的“小便复利”,津少怎么小便还多了呢?这是来指示,是肾虚,肾失固摄所致,只开不合了。所以,他(病人)小便就多,小便反利,而不是少,这也提示,其病因病机,不仅在胃虚,而且涉及到肾阳虚,肾阳虚,这不是影响司开合吗?固摄不足,失于固摄,就只开而不合了。现在“身有微热,见厥者,难治”,为了节省时间,我就说他出现阴盛格阳征象,实际也就是标志着有微热,他(病人)四肢厥逆,阴盛格阳,这有阳气欲脱的倾向了,所以为“难治”。那么,用四逆汤,是回阳救逆,我们在开始的时候,也给大家举过例子,回阳救逆,必须用生附子,而且还必须得和干姜配伍,才能发挥最好的作用,这里配了炙甘草,一个是取它安中益气的作用,再一个,就是牵制附子和干姜的,燥烈之性,我请大家注意,“方后注”里面讲,强人可大附子一枚,干姜三两,干姜如果从一两半增加到三两,正好组成通脉四逆汤了。所以,这也等于教你,根据病人的体质,和他阴盛格阳的程度,厥逆的程度来决定,到底干姜的量是一两半,还是三两,干姜的量增倍的话,变成通脉四逆汤,更来说明如果重症的话,属于阴阳之气不相顺接的,就可以用到这么大的量,这就证明,仲景在回阳救逆法的应用上,也要根据体质,根据厥逆的程度而定,来看这个方的增减,特别是“附子无干闰不热”这个问题,从这两张方子的用量,就可见一斑了,体现了治病求本,同样的一个呕吐,但是,对于阴盛格阳的厥逆,和身有微热来说,呕吐仅仅是一个症状,是一个表现,“本”在哪儿呢?是阴阳之气不相顺接的,阴盛格阳的问题,所以,要用四逆汤回阳救逆,而不是去止呕,没有用一个止呕的药,干姜,温中,是守而不走的,附子是走而不守的,甘草,在这里我说了两个作用,一个是安中益气,再一个,牵制附子、干姜的燥烈之性,解决它的弊端。所以,四逆汤回阳救逆,治疗阴盛格阳证,这是第14条。

    整个作为呕吐的虚寒呕吐,讲了三张方子,大半夏汤证是属于新讲的,治疗“朝食暮吐,暮食朝吐”,这样特征的胃反,大半夏汤是怎么组成的,什么寓意,关于吴茱萸汤和四逆汤,是复习《伤寒论》的内容,它多出来一个“呕而胸满”,强调呕吐的这种情况,那么,不管是阳明的欲呕,少阴的吐利,再加上厥阴的这种“呕而胸满”,包括吐涎沫,头痛,这都在临床应用上,给指点得很好。

    下面,我们再说实热呕吐,实热呕吐有这么几种情况,一个就是第17条,第17条讲的是一种:

    “食已即吐者,大黄甘草汤主之。”(一类)

    大黄甘草汤,名称不是方的组成,就这两种药,大黄,是生大黄,甘草也是生甘草,量的比例是4:1。昨天咱们特别讲了大黄,泻心汤证火热亢盛的吐血、衄血,靠大黄直折里热,达到泻热来止吐、衄。现在讲,大黄配甘草4:1的量,确实用来治疗胃热的实热,所以,这也是一个实证、热证,引起什么特点的证呢?吃了就吐,而且立即就吐,吃不进去,从咱们《内经•病机十九条》里讲,“诸逆冲上,皆属于火”,因为它属于火热,属于实证,所以,还是用大黄降泄里热,清泄里热来达到止吐的作用,特别是讲的“食已即吐”,这就是吃到胃里的食物,旋即吐出,这个症状在临床上,病人一说完,你再一看体质,再看舌脉,只要属于实证、热证,开方,第一个应想到大黄甘草汤。

    今年5、6月份,我看到一个23岁的小伙儿,他已经就这样吐了一周了,西药用了好多的药,不解决问题,到我这里来就诊,他也是很焦急,那小伙长得还是挺标准的,就这么吐了一周,面色黄了,舌质偏红,而且少津液,我就开的什么方呢?大黄甘草汤,而且再加上橘皮、竹茹,一会儿我们要讲橘皮竹茹汤证,我觉得对胃热问题,再加上竹茹不更合理吗?这个方子给他用了以后,症状马上就缓解了,因为我也是试探,就开3付药,他觉得,到第2付药,还没吃完的时候,他就不是那么频繁的呕吐了,而且呕的次数减少了,因此我说,只要属于实证、热证的“食已即吐”,当然也证明他体质应该是形证俱实,偏于实证和热证。

    这个方子用过以后,确实有一种体会,第一,你要泻火,这也是治病求本,你别看呕吐是一个症状,但是,病根如果是实证、热证,你就用大黄,是泻火的作用,这是审因论治的基本治则,给你的启发,所以你能够看到这症,就能想到相应的方子,这是一。第二,我想说,在[按语]上,要把大黄甘草汤,和咱们条文里面所讲的,就是如果是吐,要因势利导的话,“欲吐者,不可下之”,现在是个呕吐,食入即吐,你为什么要采取下法,这两个之间有没有矛盾?请大家看第6条,第6条就是在治疗禁忌上:

    “病人欲吐者,不可下之。”(三类)

    实际上是提示“因势利导”法,就象咱们讲“宿食在上”,他(病人)泛泛欲吐,你可就其病热,可以采取吐法,现在我说的这个,他尽管是“食入即吐”,但病根是胃热(实热中阻),他一定伴有,比方说口渴,喜冷饮,或者胃脘的热痛,灼热感,大便的干结(下闭上逆而呕),我刚才说的那小伙儿,我特别问他大便干不干,他说大便还可以,因为吃的少,进去的少,还能便,没有干结的情况,但是,确实胃有灼热感,也喜欢喝凉的凉开水,这都是在提示你,辨寒、热、虚、实的问题,因此,大黄甘草汤,不和总的治法禁忌上犯矛盾。因势利导法,“在上者,因而越之”,这因为是审因论治,病因辨证,所以要采取清热、泻热的办法,大黄甘草汤的功效,一定得是属于实热呕吐里的泻热去实,实证、热证,形体上也得表现为一派的,热证、实证的情况,实际临床上也可以,比方热盛,可以加上黄芩、黄连,特别是生石膏,说清热不伤阴,而且对肺胃之热,生石膏很好用的,对于他渴饮的话,可以石膏配知母,配黄芩、黄连、配竹茹,竹茹和代赭石配合的话,在这里面,使呕吐能够镇住,这是呕吐甚的话,这个方子你得加上竹茹、代赭石,热盛的话配黄芩、黄连、石膏,如果呕吐物酸苦,这情况应该想到,用黄连配吴茱萸,叫左金丸,呕吐酸苦这样的情况,就是应清肝泻火,特别是对他口干、口苦,舌质红,苔又燥,这个时候用左金丸,吴茱萸和黄连,它原方要求量的比例是6:1,你如果觉得吴茱萸偏热,你用量可以适当的少,就是黄连多用,而吴茱萸少用,也是取左金丸的意思,但是,比例不按照6:1,这样对于实热的呕吐,我觉得也有很好的作用。就是说在诊治脾胃病的时候,你要看他是虚证或实证,都和肝之间是否相关,以便选用适当的药物,这样,在治法上会,多了一个途径,而且有利于疾病的向愈,这是关于实热呕吐的,我提到大黄甘草汤,泻热去实,是属于胃肠的实热,一定是一派的实证、热证。

    下面,我们来看15条,小柴胡汤证,这也是《伤寒论》重复的一个条文,这是热郁少阳而出现的呕吐,他讲:

    “呕而发热者,小柴胡汤主之。”(一类)

    这个小柴胡汤证,在《伤寒论》里面讲的很多,口苦,咽干,目眩,胸胁苦满,默默不欲饮食等,都强调了他呕,热,寒热往来的问题。他现在讲“呕而发热”,用小柴胡汤和解少阳,可以退热的,比方说,我们在十五篇里面讲,“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”,那也是通过小柴胡汤和解少阳,治疗腹痛兼呕,黄疸的一种兼症。现在,我们要讲的呕吐物为主的情况,兼有发热,还是用小柴胡汤和解少阳,所以,这里治呕吐,一定得伴有小柴胡汤证,所具备的那个症,才能以和解少是的治法,这个不重复了,这就是因为热郁少阳出现的一种呕吐。他(病人)心烦喜呕,胸胁苦满,口苦,咽干,目眩这些症应该具备,你说“但见一症便是”,他应该呕吐,伴发症有这样的特点,你才认准是用和解少阳法,这是第15条,仍然属于热性的呕吐范围的,这在病位上就不一样了。刚才讲的是胃肠的实热,现在讲的是热郁少阳,半表半里,用小柴胡汤疏解清热,和胃降逆。

    再请大家看第11条,呕吐,是热利兼有的呕吐,这种呕吐表现的形式,是干呕。我觉得《伤寒论》,已经辨干呕,辨哕,辨下利,辨得很清楚了,他(仲景)又将其,合在这一篇里面,就是为了系统、深入的启发,你的临床思路。11条,热利兼呕:

    “干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之”(一类)

    《伤寒论》重复的条文,这个方子里面也有姜、枣,我请大家注意,姜、枣不仅是调和脾胃,我认为它还有,特别是归脾汤方歌还说了,“兼加姜枣益心脾”,所以,姜和枣既入气分,又入血分,是谁入气分,谁入血分呢?生姜入气分,大枣入血分,以调和营卫。那么,干呕而利,是胃肠俱病,但是,邪热内犯胃肠的话,它一个是要热迫于肠,出现下利,当胃被热扰了以后,它就出现干呕,所以,胃热也有胃气不和的。重点的治疗,是治利,还是治呕?反正是,下利是病位在肠,呕是病位在胃,下利,是因为偏于灼热,这在临床上非常有特点的,你得问他,他下利的粪水有没有腐臭味,那是属于由于邪热造成的。那么,这里就是利下臭秽,而且伴有腹痛,这个呕兼有下利,而且是热利兼呕,是干呕,因此,应该是用黄芩汤清热止利为主,加上半夏、生姜来和胃降逆,是治在肠的热利为主,故在黄芩汤的基础上,再加的什么变成了,黄芩加半夏生姜汤呀?这就等于教给你,《伤寒论》172条,太少合病出现的热利,“黄芩汤主之”,反过来说又兼呕,就是加上生姜、半夏,和胃降逆,“呕家圣方”一配上,就变成了,“黄芩加半夏生姜汤主之”,所以,热利的特点,要按照咱们讲,《中医基础学》的时候说了,热利的特点,第一,暴注下迫,“暴注下迫皆属于火”,具备暴注下迫的特点。第二,具备什么呢?下利腐臭,味儿大,这都属于象急性胃肠炎类,临床看的,这方就非常好,黄芩加半夏生姜汤,既治热利,又治因胃热而干呕,这是经常看的急性胃肠炎,热利初起的时候,比方兼有口苦,舌苔黄,舌质偏红,也可以在这个方基础上,加上白头翁汤,白头翁汤治湿热痢疾,对于肠的热邪,或者是对下利有脓血的话,有预防作用。当下利赤白比较轻微、初起,有舌质红、苔黄的话,你可以把白头翁汤合进去,这就是说,急性胃肠炎,细菌性的,有胃虚的体质,黄芩汤与加味方的用意,请大家自己再下去复习一下。

    好,下课。


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