同學們好，今天我們來講有關婦科雜病的這一篇，這是本書我們要講授的，最後一個單元的內容，為了在兩個學時內，把整個篇章的內容給大家概括出來，我就以這種形式來給大家講。
比方說，第8條內容，首先，他把婦科雜病的成因、病變，以及診斷、治則用一個大條文的內容，把它概述出來，可以說是婦科雜病的總綱，請大家看第8條原文，我首先讀一篇原文，然後，我來給大家解釋︰
“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕。至有歷年，血寒積結，胞門寒傷，經絡凝堅，在上嘔吐涎唾，久成肺癰，形體損分；在中盤結，繞臍寒疝，或兩脅疼痛，與藏相連；或結熱中，痛在關元，脈數無瘡，肌若魚鱗，時著男子，非止女身；在下未多，經候不勻，冷陰掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛疼煩，奄忽眩冒，狀如厥癲，或有憂慘，悲傷多嗔，此皆帶下，非有鬼神。久則羸瘦，脈虛多寒，三十六病，千變萬端，審脈陰陽，虛實緊弦，行其針藥，治危得安，其雖同病，脈各異源，子當辨記，勿謂不然。”（二類）
最後還忠告，大家一定要明辨，要記住，這個條文內容分三個自然段，講了哪些問題呢？我覺得先得明確婦人雜病的成因，大體歸為三個方面，它叫“虛、積冷、結氣”，因虛是指氣虛血少，積冷是寒冷久積之義，結氣是氣機郁結，這就是我用普通話把大家領進了，認識婦人雜病的三個病因，虛、積冷、結氣的含義，由于氣虛血少、寒冷久積、氣機郁結的結果，氣血失調，沖任損傷。實際在第一段里面，最後總結的這三句話，請大家注意，由三個病因最後導致日久則，“血寒積結，胞門寒傷，經絡凝堅”，是屬于月經失調的病變，關于這個病理過程，一會兒我給大家分析。
第二個自然段，所涉及的內容，就是由于髒腑經絡病理變化的結果，特別是積冷、結氣影響到三焦的病證，比方說，他舉例在上焦，這種積冷、結氣如果損傷到肺，它就會影響到什麼呢？寒飲傷肺，吐涎沫，這在《金匱》第七篇，我們講虛寒肺痿的時候，已經涉及了這種病證，肺中冷，日久寒郁化熱，損傷肺絡，就會久成肺癰，形成損分，這也是個病名，在〔詞解〕里面給你解釋了，胞門就是子宮之義，損分就是形體消瘦，與未病以前判若兩人，肺癰，因為它是外感風熱病毒，肺生癰膿，所以損傷很厲害，這是肺有積冷、結氣，化熱以後損傷肺絡，則形成肺癰，這在《金匱》第七篇，我們已經講過了。
在中焦的話，所有的《金匱講義》都說，中焦肝脾功能失常，我們說基本概念上不能混淆，肝、腎，包括沖任，是屬下焦的，通過我們所講的《金匱》第十篇，“此虛寒，從下上也”，就是指脾胃病，特別是虛寒、積冷、結氣，它一定會影響到什麼呢？肝寒而上逆，肝氣要沖逆的，所以，這里特別是由于體質的因素，又從寒化，出現寒疝繞臍痛，還有呢，特別是講虛寒所致的，寒疝病，它會表現為兩 疼痛，所以，他原文又說“或兩脅疼痛”，把我在《金匱》第十篇講的，虛寒性腹滿、寒疝的病因病機，和肝氣橫逆相聯系，實際病在中焦，那麼從熱化的話，則“痛在關元”，關元在哪里呀？這個是和經絡循行相關的，這個部位關元我先作提示，就是腎脈和任脈的交會處在關元，“脈數無瘡，肌若魚鱗”，對肌膚甲錯，我們已經知道是瘀血的標志，因此，瘀血病，實際上當熱化的時候，也就是說瘀血它可以引起疼痛，臨床實際和婦科病有關，和內科病更有關，特別是想到，我們在《金匱》十八篇講到，癰腫、腸癰這一類疾病，都和瘀血相關，那麼瘀血如果是脈數化熱，這個脈數，證明有瘀血化熱的傾向，但是沒有形成瘡瘍，僅僅是癰膿的初起，如果瘀血的典型標志，就是它（原文）說的“肌若魚鱗”，和我們講的“肌膚甲錯”是一個意思。
如果影響到下焦的話，就是肝腎，包括婦女特有的和沖、任相關的經絡，即奇經八脈的關系非常密切。剛才我已經說了，會影響到月經病，首先有兩類，第一類，就是經候不勻，月經失調等等，一會兒，我再講，還有，就是影響到外陰的一些病變，掣痛，少腹的惡寒，因為它是因寒，因積冷所致，“或引腰脊，下根氣街”，“氣街”又是誰和誰的交會處呢？這又是一個經絡的概念，是胃經與沖脈交會處，那一天，我講桂枝湯，和婦女的生理變化各個時期的關系，我曾經說過，和沖脈、和隸屬陽明這個關系，一會兒，我再把這個學說給大家整理一下，“氣沖急痛，膝脛疼煩”，是從月經病所引起的臨床表現，這是一類。第二類疾病，就是“奄忽眩冒，狀如厥癲”，形容病人表現為神志上的病變，就是精神失常一類的，比方說厥癲，重的話是癲狂，輕的話就是髒躁，因此，本篇里面，涉及到婦人雜病情志方面的改變，涉及到梅核氣和髒躁，比方說“或有憂慘”，悲傷“多嗔”，這就是說明她憂思氣結，精神、神態上有改變，哭笑無常，再一個，多嗔就是怒罵，或者說就是瞪眼珠子喊，這些都是表現情志上的異常現象，“此皆常下”，帶下病含義有兩種，（1）古時候對于婦女的病變，認為是裙帶以下的病變，所以叫“帶下”，（2）認為帶脈，就是橫束于腰間，婦人雜病除了和沖、任有關外，包括與督脈、帶脈，這樣的奇經八脈關系很密切，因此，統稱為婦女的各種病變，也可以概括為帶下病，但是“非有鬼神”，我覺得張仲景是無神論者，等于和我們講過的百合病一樣，它就是一種病理現象、病理狀態，臨床表現是客觀的，而沒有鬼神作祟，所以，一定要正視以上病證。
怎麼來診斷呢？雜病的診斷，在最後第三段說了脈證合參，從脈象上來說，要審陰陽，我已經講過，脈要陰陽辨脈法，證要辨其虛實寒熱，所以，這個條文，我為什麼拿到前面來先講，我覺得就象我講《金匱要略》，開頭強調髒腑經絡學說，為指導，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，要從整體出發，整體的辨證和治療，那麼到婦人雜病這一部分，盡管是《金匱》最後的一篇內容，它確實還是貫穿著髒腑經絡學說，而且要脈證合參，辨病與辨證相結合，以辨證為主這樣的一個理念。婦人雜病的治則，既病早治，行其針藥，他要求針藥結合，所以，這個整體思想講得很明確。
下面，我結合相關的問題，包括婦人的三十六病，是什麼意思另講，這是關于第8條，大體上用這樣的一個圖表，給大家概括，重點還是要講月經失調，和情志病的改變，這和本篇的內容相關。〔按語〕首先，1、從月經病上來說，為什麼叫做婦人雜病？也就是說，除胎、產以外的疾患，就叫做經、帶病了，因為經、帶、胎、產，婦產科四大方面，三篇里全概括了，有關“胎”的問題，《妊娠病》篇作了一個舉例，三篇中第二篇講的是產後病，現在要講雜病，就是除掉胎產以外的疾患，講月經病、帶下病，包括情志病在這里面，我剛才已經把這原文給大家作了概述，相關的內容，比方說，我說它牽扯了關元、氣街，三十六病等等，為了在理論上作一個鋪墊，因為重點要講月經病的。
我想談一下，（1）關于月經病和髒腑經絡學說，之間是怎樣一個關系的問題，剛才我已經強調了，仍然是以髒腑經絡學說為指導，所以這個地方，如果說女子的正常生理，包括她的變化情況從，“二七，天癸至”說起，就是《素問•上古天真論》里面說了，關于“二七，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，我覺得女子，當她月經初潮的時候，已經標志著她進入了青春發育期，也證明她的性周期活動就開始了，現在，我覺得結合當今時代，月經初潮的提前來看，我在臨床上已經看到最小，初潮是9周歲，當然有各種因素促成的，如果是正常的生理變化，仍然是屬于生殖健康範圍內。如果按照咱們中醫理論來說，大約一個人的月經年限，35∼45年左右，現在已經延遲到55∼56周歲閉經，只要她沒有任何病理現象出現，那都是生殖健康的範圍內，不屬于我們討論的範圍，也就是說，大約持續這樣長的時間，就到了絕經的年齡，月經開始閉止，就進入絕經期，仲景對月經的認識上，他說︰“經為血，血不利，則為水”，這樣的經典語句，請大家牢牢記住，不僅對于婦科病有這樣的，一個認識，而且可以對于內傷雜病的疑難病證，從臨床思維上有所啟發，當然對月經，單純要說血還不夠全面，西醫《婦產科學》里面，已經對月經血指出，它里面包括血、水，而且有子宮內膜脫落的一些細胞，也有陰道的分泌物等，是一個混雜物，所以，要首先認清正常的經血，應該是什麼樣，然後，再鑒別病理狀態下，見什麼樣的經血，我認為，它的產生，是髒腑經絡氣血作用于子宮，關于子宮的含義，張仲景在這篇里面，剛才我們已經踫見了，他說到“胞門”，《妊娠病》篇里面，我們涉及“子髒”，都是來說子宮這個名詞概念的，那麼，之所以能夠使子宮定期的藏瀉，胎、產就是藏與瀉的功能，能夠定時的蓄和溢，這是經和帶的一個生理變化，在五髒中這個關系，我覺得，心主血脈，肝藏血，脾統血，腎藏精，精化血，還有肺主氣，氣帥血，所以，血是月經的物質基礎，氣是血脈運行的動力，只有氣血調和了，則經候如期，這其中髒腑功能是保障，氣血充盈是調暢的根本，簡單地說，也就是五髒當中，1.肝氣必須條達，要定期疏泄則經候如期，也就是他（仲景）說的，得保證經候的均勻。2.就是脾主運化，作為水谷精微得以化生血氣，使血海充盈，那麼經血才有源，所以，我那天曾經講條文的時候解釋了，仲景非常重視什麼呢？重視肝脾，從我講當歸芍藥散，也充分體現了他以肝脾功能，作為切入點，不僅治療妊娠腹痛，而且治療諸疾腹痛，但是，在辨證上一定要屬于肝脾不調，我講了是肝郁的血滯，或者肝虛的血虛，但是，一定是有脾虛氣弱而濕勝，所以，它既要調和肝脾，同時要調經，要止痛，因此具有化瘀利水的作用，對西醫所看到的病理變化，那種形態學的觀察，當歸芍藥散，包括桂枝茯苓丸有治療作用。3.我要說就是關于，“腎氣盛，天癸至”，它能夠促使沖、任二脈充盛，另外，心主血脈、主神明，我們說，“心為五髒六腑之大主”，那麼作為生殖的系統，包括性的變化，和她正常的生理活動，都是由心所主，這要一說，大家可能覺得，是不是離譜，都是講腎主胞胎，沖為血海，現在實際上，婦產科和中西醫結合的結果，我們的婦產科教材，包括有一些專家所提出的學說，已經提出了是心－腎－子宮生殖軸，這樣的學說，我覺得也體現了中西醫結合，從宏觀與微觀的研究相結合，會把一些我們原來，比方說，從簡單的、樸素的觀察方法，從樸素的描述開始，從內涵到外延給予精確的界定，我覺得，現在已經比二十年前的認識水平，大大提高了，那麼，將來會以更快的速度，使仲景學說煥發學術方面的光華，所以我說，關于生殖方面的內容，應當是從更深層次，來辨別婦科病證間的特殊性、復雜性，進而把握它的關鍵，有效的進行治療，我們在學這一篇的時候，包括婦科三篇，已經是本科學生在學習了，中醫婦科，包括西醫婦產科的知識已經具備了，所以，現在回過頭來，我們看張仲景時代對婦科雜病的認識，有利于我們，對整個仲景學說思想的理解，有利于今後的深入探討和研究。
我還想說的就是，（2）關于經絡循行與子宮排泄，與月經，孕育、胎孕等，生理功能的關系問題，這也是和髒腑經絡學說的指導，分不開的，比方說，肝與任脈交會于曲骨，這是從肝髒來講，和任脈的交會處是曲骨，曲骨所處的部位是恥骨聯合，與督脈交會是在哪呢？頭頂的百會，與沖脈交會是在三陰交，所以，女子以肝為先天，女子以血為要，以肝為主，含義包括了它和任脈、督脈、沖脈的密不可分的關系，肺的循行，時間關系，我就請同學們，自己去看它的循行路線，實際上，肺，它與督脈、任脈相通，而且借此與子宮聯系，重要的是，心與子宮有一條直通的經絡聯系，這里我引了《素問•評熱病論》說，“胞脈者，屬心而絡于胞中”，《素問•骨空論》，又有督脈“上貫心入喉”，這就是說心經、督脈，和子宮是相聯系的，還有一個直接的經絡，通途是腎，所以我說，五髒和它的經絡循行之間的，關系密切，現在，通途在腎的話，《素問•奇病論》講到了，“胞絡者系于腎”，還有，就是腎脈和任脈交會在關元，剛才我已經提到了，所以，這個第8條原文，它都是有所指的，也就是說，腎脈與沖脈下行之後，它的下行支跟它又有聯系，和督脈同是“貫脊屬腎”，這就是作為腎與關元的關系，腎與沖脈和督脈的一個聯系，所以我說，腎通過沖脈、任脈、督脈，這三脈和子宮是直接相系的，因此，經絡上的聯系和通達，奠定了髒腑功能活動的基礎。
2、仲景為什麼要重視肝脾？我在這里專門作一下解釋，肝為藏血之髒，是沖脈之本，而且司血海，主疏泄，具有貯藏血液，調節血流的作用，這是在《中醫基礎》里面，講肝主疏泄的方面，涉及到生殖、泌尿系統的功能，它主疏泄，有貯藏血液，調節血流的作用，而且對于浮汁的分泌、月經的排泄，促進受孕的作用，都要依賴于肝氣的條達、疏泄正常，一旦情志抑郁，這都要發生病變，所以，“女子以血為主，女子以肝為先天”（《名醫匯粹》引何伯齋之說），就是這麼考慮的，還有，從脾來講，脾胃為後天之本，氣血生化這源，是升降的樞紐，又有統血和運化水濕的作用，在前面所講的內科雜病里面，我們已經反復講到，脾胃在五髒中的重要地位，胃主納，脾主運，胃為水谷之海，多氣多血之腑，所以，足陽明胃經和沖脈交會于氣街，後世總結說“沖脈隸于陽明”，這個“隸“，就是隸屬的隸，沖脈隸于陽明之說，因此，作為女子，也只有胃中的谷氣旺，脾氣運化強，後天生化之源旺盛，沖脈血海才能夠跟著旺盛，那麼加強統血、化濕，調節沖任之間的升降，才能更好地維持女子正常的生殖，及性的健康，這是從中醫的理論，特別是為什麼腫景從肝脾出發，對重視肝脾的道理，我從中醫理論上給大家作一個概括，提供參考，臨床上，比方說月經失調、閉經，崩漏和月經前後的這些表現，包括更年期的綜合征，以及不孕癥，甚至于先兆流產，我們上次講過胞阻的問題，這一類的疾患，如果見有煩躁、精神緊張、容易激動，發怒、失眠多夢這些現象，我認為，除了從肝郁、肝失疏泄的角度，來考慮以外，通過以上的分析，我講到心－腎－子宮生殖軸，這方面考慮。
3、還應該想到心腎不交，心腎失濟的問題，這樣的話，在治療上我們就會多了一個思路，比方說，我前面在講虛勞腎的陰陽兩虛，桂枝加龍骨牡蠣湯是從調和陰陽，潛鎮攝納的角度來治療心腎不交證，即“男子失精，女子夢交”，從女科來講，特別應該注意補養陰精，就是對肝陰的問題，對腎陰的問題要重點考慮，要顧護陰分，也可以促使心腎交濟，所以，以血為前提這個觀念，要引起重視，我在這里，也給大家提供一個，就是寧心斂精的辦法，從神經系統我剛才講的是心腎不交，他（仲景）講的是病變在三焦，特別是後面講的，病變在下焦的話多為婦人雜病，第一，是月經病會影響到今後不孕，第二，就是引起情志病變，所以，你比方說，針對心腎不交的問題，為什麼要從陰分來考慮？就是因為心、腎和子宮之間的關系，也可以叫做一種生殖軸的新觀念，比方說，清心蓮子飲，柏子養心丸，酸棗仁湯這粜一類名方，那麼你在選藥上，為了顧護陰分，你比方說象龜板、牡蠣，加龍骨牡蠣湯，牡蠣比龍骨更符合要求，因它滋陰潛陽這個方面，和龜板的作用有輕重之分，山藥、山萸肉，酸棗仁，一定是炒棗仁才能寧心安神，才能使魂藏于肝，如果是用生棗仁，就不是解決不寐了，反而，那會使病人清醒，所以，請你去看《中藥學》（《本草圖經》），它要分生棗仁和炒棗仁的，炒棗仁在用的時候，還應該搗碎，讓藥局得用藥臼給它搗碎，才能充分發揮這種作用。現在，神經系統疾病里面，特別是不寐癥，她（病人）都不是一時半會的了，所以應該根據病情，在藥量上至少從25克開始，30克甚至有的得到一兩（50克），要根據情況看，蓮子心清心熱，苦味藥，而且入心經，對于寧心安神是很有效的，五味子，不僅能夠寧心安神，對肝、對腎亦有相應的治療作用，夜交藤、枸杞子、鉤藤、地黃，特別是熟地，滋陰又能夠補血，還應該給大家介紹的，就是從腎的角度來認識二仙湯的問題，組成︰仙茅、仙靈脾，更年期的綜合征里面，有一類就是引起高血壓，你用其它的鎮肝、熄風那些方藥不行，盡管用藥以後，比較交易得效，但是，反復性很大，這時候，就應該從她卵巢功能下降，雌激素水平低方面考慮，補腎壯陽，用二仙湯仙茅，仙靈脾，那麼，關于潛陽的問題，象知母、黃柏滋腎陰、清虛火，再就是當歸補血活血，然後，你再根據具有降壓作用的一些藥，用點柔和的，同時有補腎作用的藥，象杜仲、桑寄生，包括白芍等，屬于具有養陰作用的藥物，而且對更年期綜合征，特別是我剛才講的兼高血壓者適宜，為什麼影響到月經病，又要影響到情志病，大體上和我講髒腑經絡學說，為指導的理論是個關鍵，我講到這個程度的話，請大家注意，就說從心腎交和立法，就補充了我們在調理陰陽方面，不再單一的用桂枝加龍骨牡蠣湯，這個角度來思考，我提供的這個思路就是啟發大家，如果為了調理陰陽、恢復，或者說維持陰陽的動態平衡，最後要達到的目的，不管是男子還是女子，都是要藏精斂陰，保護精、卵的健康發育為總目的，所以，腎者藏精而不瀉，心者藏神為君主，神駕馭于精，心神妄動必泄其精，心火妄動，心神失寧必耗其陰精，所以，寧心安神對于腎的，元陰、元精的固藏有著重要作用，我借這個機會，就等于把我在《虛勞》篇里面講的，平調陰陽，潛鎮攝納，桂枝加龍骨牡蠣湯，在婦科三篇里面給大家在理論上，作一個總結，這是為這一篇第八條給大家說的。
4、下面，我再講就是由“因虛、積冷、結氣”，怎麼“至有歷年”，就造成了“血寒積結，胞門寒傷，經絡凝堅”呢？時間的關系，作一個簡要的說明，（1）就是血氣凝結的結果，血寒積結，所以，這里面也講了氣血只能通達，一旦有所阻滯或者因寒、因熱，它都要發生凝結的，特別是剛才我也講了，氣為血之帥的問題，氣行則血行這個問題在婦科病里面，包括我們前面所講的，內科、外科的雜病是同理的，所以，血氣凝結，血寒積結。（2）關于胞門寒傷的問題，實際上就是指的子宮閉寒，胞門閉寒，因此引起胞門寒傷。（3）經絡凝堅，就是經絡阻滯的結果，所以月經失調，實際上它包括了月經不調、停經，包括閉經，甚至于絕經這樣的月經病，實際上，通過這個條文的三因，虛、積冷、結氣，對月經病補敘了一個病理演變過程，那麼，關于髒腑經絡功能失常以後，引起的三焦病證，我剛才已經作了介紹。
5、三十六病，我再作一個介紹，實際上咱們現在，不管是婦科臨床，還是中醫各科臨床，對古代的一些疾病分類方法，已經不怎麼應用了，但是，作為一種知識需要知道的話，婦人三十六病，是源于《諸病源候論》和《千金方》，能夠有記載可查，也就是說，張仲景時代，已經對三十六病有所認識，但是，他並沒有記錄下來，我們從哪里去參考呢？一個是《諸病源候論》，一個是《千金方》孫思邈的書，能夠看到三十六病它包括的範圍，第一，是十二 ， 病的 我昨天已經說過了，這個 字一定是繁寫體，沒有任何一種簡化的字體，十二 （略）。第二，九痛，因為內容非常復雜，也比較生僻，所以我就不作介紹了，九痛。第三，七害，七害我想說明一下，作為女子也應該注意養生，和防病這一方面，七害︰一害食，吃得不合適；二害氣，情志上；三冷，剛才已經說了，積冷，寒冷，久積的話，會導致一系列疾病的，這是三冷；四害是勞；五害是房，房室之義，房室不節；六害是妊，就是說作為一個正常的妊娠過程，它應該是一種生理現象、生理過程，但如果保護不好，往往是一切雜病生產的根源，所以六害為妊；七害為睡，這個睡的含義好象還應該再探討一下。第四個方面就是五傷，五傷，前面那四傷都比較雜，第五他提到，“子門不正，引背痛”，我覺得，這個他考慮到生殖器的先天畸形，或者後天創傷，也是很影響到生殖方面的病變，我曾經看一個小女孩是姑姑領來的，是外地農村的孩子，已經長到二十歲了，一次也沒有來過月經，這位姑姑說，是不是給看一看，我說都做過什麼檢查？什麼檢查也沒做過，作為我一個中醫，我是不是應該先四診合參呀，首先得摸摸脈，問問病史，但是我首先請她去做一下Ｂ超，檢查的結果回報，沒有生長子宮，沒有這個器官，我問卵巢的情況怎麼樣？發育不完全，所以，她就是一種先天畸形生理缺陷，這些問題，我覺得，咱們也就是在仲景學說的思想指導下，把疾病的診斷給她縮小到最小的範圍，而且應該結合相關的現代技術，和檢測手段，有利于我們提高自己的臨床思維能力，和辨證施治的水平。最後一個就是三痼，第一，對女子來說，月水閉寒不通，該行經不行經，沒有規則或者說干脆就閉經，或沒有月經，象我剛才說的病人，那就是生長發育根本就缺陷，月水閉寒不通是一痼，難治；第二，絕產乳，就是既不能生育，也不能哺乳；第三，就是羸瘦不生肌肉，所以，現在咱們也看出來了，要是減肥真就直接影響月經，和整個生理及體質情況。這十二 、九痛、七害、五傷、三痼，加起來正好是三十六病，時間關系，我就能講到這個程度了，第8條到這兒。
下面，我開始講的是有關情志病的，它涉及到了梅核氣和髒躁，梅核氣在概念上請大家注意，病人是一種自覺的癥狀，和我們講奔豚氣是一樣的，是氣之為病，所以，和情志因素密切相關，病人自覺咽中如有炙臠，這是張仲景的原文，什麼叫炙臠呢？臠，是肉塊，炙就是烤肉塊，這是一種形容，就象講奔豚氣，好像小豬奔突一樣，不是說腹中有個小豬在跑，這里也是，本科生答卷子，就有的說喉中有個烤肉塊，咯之不出，咽之不下，這個可不是異物梗阻，是象有異物之感，是病人自覺這部位有異物感，然後再說，這種異物感是怎麼樣呢？咯之不出，吞之不下，但與飲食無礙，該吃的吃，該喝的喝，所以，她若到喉科去檢查，你是用喉鏡檢查，也沒有病理所見，遇到這樣的病人，我們也希望排除屬于品質性病變，有的病人她就是喉壁上有結節的增生，有的嚴重的話，濾泡的增生，有的時候，你靠藥物也很難辦，也需要象現在有的是激光療法，能夠給她改善癥狀，但最終還得靠中藥調理，所以，對梅核氣，不僅要看成是一種情志病變，同時擴展到臨床，如果屬于痰氣郁結證的話，他（仲景）所涉及的方藥是有效的，我在講解條文的時候，再給大家說，這就在概念上一定要考慮，它的癥狀特點是一種自覺癥狀，形容如有炙臠。然後病因病機，我們分析是七情郁結，氣機不暢，津聚為痰，然後與氣搏結，上逆咽喉所致。這個病位是在咽喉的，如果簡單來說，情志為病，痰氣郁結，痰氣郁結在哪兒呢？郁結在咽喉，這是梅核氣，梅核氣的名稱不是張仲景命名的，是後人在他這個條文的敘述上，包括他所創制的半夏厚樸湯有效，稱為梅核氣，原文就是什麼呀？“咽中如有炙臠”，下面我們再來說，就是他（仲景）針對痰氣郁結，這樣的一個病機所造成的梅核氣病，這是一個病癥，不叫做疾病，請大家注意，是婦人雜病里面的梅核氣病癥，而奔豚氣叫奔豚氣病，那麼，髒躁也是這樣，張仲景這麼說髒躁，咱們《中醫基礎》，包括《中醫內科學》里面講，也叫髒躁，是一種病癥，痰氣郁結證所用的半夏厚樸湯，能夠起到開結化痰，順氣降逆的作用。
請大家看一下相關條文，第5條，半夏厚樸湯證，它說︰
“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”（一類）
這個炙臠我已經講過了，這個〔詞解〕大家能夠看到，現在，我請大家看的是，這個方劑的組成，半夏、厚樸、茯苓、生姜、干甦葉，這個方子，為什麼就能夠起到既能夠化痰結，又能夠順氣降逆的作用，不讓她在咽喉這一塊有種梗阻的，異物感情況呢？我覺得，這個方解就象書上講的，半夏、厚樸、生姜，正好是辛開苦降的配伍，半夏，反復的講是一個降逆、散結、止嘔、向下（消痞的作用），厚樸，更不用說了，行氣、消脹、除滿，那麼，生姜要配合半夏，那更是一種辛開苦降，包括散結、止嘔的功效。關于茯苓的問題，化飲的作用，當然，這里面講的是痰，因此也就是通過化飲來消痰，要說的就是這個甦葉，甦葉是紫甦的葉，我們講中藥的話，是講辛溫解表藥里的紫甦，包括在婦科里面用紫甦，它有調理脾氣的作用，來行氣安胎，所以，一旦脾胃氣機升降有問題，正好它辛溫之性，能夠有安胎作用。甦梗在前面我已經提過了，現在我要講的甦葉，它等于用這個方劑的配伍，示範性的告訴你，甦葉對于上焦，就是肝失疏泄，氣郁在上的話，肝氣郁結到咽喉的話，不叫引經藥，也可以說甦葉是一個直達病所的藥物，它是一個偏溫性的，是甦葉。那麼相對來說，紫甦或者說甦子，它降氣的作用對于肝氣郁結，也有相應的作用，特別是咱們講肝氣和肺氣之間的升降，叫左肝右肺，肝主升，肺主降，這個時候，你要定喘，為什麼要用甦子呀？它這里面對肝氣，和肺氣之間的升降有調整，調節的作用，可降氣消痰。我講這個方就是這個意思，甦葉的芳香宣氣解郁的作用，我說用在疏肝的方面，如果偏于上用甦葉，偏于中用甦梗，如果喘，就用甦子來降氣，是有它的道理的。
這在〔臨床應用〕上，我認為不是專為女子而設，別看它放在婦科雜病篇里面，男子也有得梅核氣的，男子也有得髒躁的，所以這一部分，盡管是放在女子的情志病上，我認為，就象第8條剛才說的，叫做什麼呀？它是強調在上焦、中焦的這個變化，叫做“時著男子，非止女身”，證明張仲景當時思路是很開闊的，他已經看到這樣的雜病，不局限于女子獨有，男子也有，這在他第8條原文中已經用文字，把它記載下來了，目前在臨床上，我覺得，特別是精神抑郁癥，神經官能癥、慢性咽炎、氣管炎等，只要屬于我們病機分析，為痰氣郁結，氣滯痰結，氣滯痰凝者就可以選用這個方了，實驗研究也證明了，就是這五味藥里面，誰最起作用呢？甦葉和厚樸，所以，我為什麼特別強調了甦葉的開郁作用，疏肝藥要偏于上的話，要選用甦葉，那就甦葉和厚樸對于喉返神經，有很好的抑制作用，就是不管是對貓、對兔，這樣的動物實驗，結果報告是一致的，甦葉和厚樸在方中的作用，能夠改善梅核氣的這種咽干、梗阻，或者說異物感，改善這個癥狀，從我的臨床體會上說，有的氣郁日久，因為它梅核氣不是短時間得的，而且有反復的情況，應該考慮氣滯有血瘀的問題，當有這個情況的時候，可以參考王清任的會厭逐瘀湯，我覺得，效果很好的，提供給大家參考。
既然講到了肝郁的問題，我想借此機會先說，然後大家再看髒躁，在有關《金匱》論述情志病方面，我們已經學過的，前面開始講到百合病，然後就是虛勞虛煩不眠，奔豚氣，後來我們又涉及到邪哭、癲狂、驚悸，今天又要講到梅核氣、髒躁，這都是屬于一類因郁而致病，就是情志郁結而來的，單純性的情志之病，我現在說的是《金匱》有關情志方面，因郁而致病，其它還有，你比方說因病而致郁，狐惑病，以蝕爛為主癥，伴有神志恍惚不定證，有默默，也有欲眠目不得閉，等等，那是因病致郁，因為它是肝經病變，蝕于上，注于下，那個情志病變是因病而致郁的，黃疸病，它里面包括我還講了兼癥的話，宜柴胡湯，那都是因病而致郁，有情志方面的改變，關于情志所傷，單純的情志所傷就是我前面總結的，請大家自己把有關疾病，你再歸納一下，張仲景對情志病提出了哪些病因病機，提出了哪些治法，有哪些代表方劑，我覺得作為本科生，學完《金匱》以後，對仲景學術思想，在《金匱要略》里面的體現，應該有一個比較清楚的認識，把它勾畫出來，但是，我現在要說的就是情志所傷，反復或者強烈的精神刺激，如果超越了肝的調節限度，它就會導致氣機的失常，我想，就是在我講癲狂的那個條文的時候，我曾經按照《內經》思想，給大家歸納概括，說人的精神魂魄統于心，因為心為五髒六腑之大主，為君之官，所以一切精神活動，應該歸屬于心主神明，但是，肝主疏泄的問題不容忽視，我覺得在目前臨床上，好像肝郁證表現得比較多，或者說癥狀比較明顯，我剛才已經說過了，作為婦女的月經病里面，包括其它一系列的疾病，都要伴有一系列的，精神情志方面的改變，請大家注意，肝主疏泄的功能失常了，怎麼辦？張仲景第一篇第1條，就強調了肝的問題，體陰用陽的問題，肝實怎麼辦，肝實，要疏肝也要顧脾，肝虛，那更是婦科病里面常遇到的問題，要怎麼樣呀？酸甘焦苦並用，調補助益法，現在我想說︰
1、就是肝郁證的治則，張仲景根據肝的生理特性，和肝郁證的病理特點，我覺得，在立法上他有四法，疏、散、清、補這樣的四個基本原則，不一定合適，但是，我覺得可以作為一個，清理仲景對肝病的基本治法吧，（1）疏肝解郁健脾是主要方面，我覺得，在《傷寒論》里面，疏肝理氣法，首先主方是張仲景提出來的四逆散，再就是小柴胡湯，關于大柴胡湯的變方，那他也是有理有據的，我只有學會了他的那種圓機活法，你才能體會他柴胡湯、柴胡劑的，用意是何在，（2）就是疏肝活絡法，用旋覆花湯，我們講的肝著病用旋覆花湯，要不葉天士怎麼那麼發揮呢？我們也要學，他為什麼要加活血化瘀藥，為什麼引申得那麼深，疏肝活絡法，包括直達胸脅肝絡所布的地方。（3）關于清肝解郁法，我想了半天，到底什麼方能符合清肝解郁法呢？我覺得，對待黃疸病，他能夠理解到病機是“瘀熱以行”，我覺得茵陳蒿湯三藥的組成，具備了清肝解郁的作用，梔子大黃湯也存在著這樣的作用，清心除煩解郁，那麼後世發展的逍遙散，丹梔逍遙散，特別是丹梔逍遙散，我覺得對于婦女月經先期，血量大而且顏色鮮紅，特別是青春期的女孩子，月經量多，而且周期總在提前，甚至一月再現，咱們這篇條文里面有一月再現，（血瘀者用土瓜根散），我覺得，就是丹梔逍遙散，或者丹岑逍遙散，都是非常好用的方子，一定要進行隨癥加減。（4）補法，我想說的就是吳茱萸湯，是一種補益肝氣的作用，因此，我在講吳茱萸湯的時候說，肝寒就是肝陽虛、肝氣虛，應該是補益肝氣法，用吳茱萸湯。
2、在疏肝藥的選擇上，我曾經給大家提過，（1）如果肝陰虛的人，用柴胡如果太燥的話，是不是不用柴胡，用茵陳？實際上，還可以用丹皮配刺蒺藜（白蒺藜），就是既能夠起到疏肝作用，又不過于升散。（2）我還可以提供，就是在疏肝藥的選擇上，因為肝氣郁結的部位不同，剛才因為是講到甦葉了，所以我今天給大家補充我的臨床體會，就是疏理上焦之氣，你首選的，就是比方病位到咽喉了，這肝經因為循咽喉，肝氣郁結到咽喉這個部位，張仲景教給一個藥，甦葉，關于甦梗、甦子的選用，還有，就是桔梗、川芎，逍遙散里的薄荷，同理，川芎，就是酸棗仁湯里面，用川芎理其肝用，理中焦之氣，剛才我提甦梗，實際我們在《胸痹病》篇里面，橘枳姜湯等于教給你，調理中焦之氣有橘皮、枳實，對于香附、佛手，包括川楝子都是理中焦之氣，具有很好的疏肝、除脹、解郁的作用。（3）我覺得疏肝藥里面，它有溫、涼之分，比方我剛剛說的甦葉、川芎、香附、佛手你說它偏什麼性？偏溫性，所以，你得看清楚他是什麼體質，什麼病證，你再選用相應的疏肝藥，川楝子、枳實、丹皮這就是偏涼性，特別是川楝子，咱們經常用，象女子的不孕癥，川楝子如果偏寒的，你在川楝子要進行處理，我從天台烏藥散那個方子里，得到的啟發，我治了好幾個屬于偏寒的，就是沖任虛寒兼有瘀血，少腹逐瘀湯可以用，我用當歸芍藥散這個方，里面套用解決她輸卵管堵塞的藥，川楝子偏涼怎麼辦？有炮姜、有歸尾可以，但反過來說，川楝子如果用巴豆炒過以後，再用川楝子，它就把涼性去掉了，而且取它很好的，疏肝行氣止痛作用。剛才我講的刺蒺藜，包括白芍、女貞子、丹皮，對于腎陰虛而肝郁者，它可以說是婦科病的一個特殊類型，你說，陰虛你要用六味地黃丸，不能解決肝郁問題，你要用逍遙散去解決肝郁問題，又解決不了她腎陰虛的問題，這個型，它可能涉及了多種的婦科病證，怎麼辦？六味地黃（丸或湯）配逍遙（丸或湯），包括我說的，可以加用刺蒺藜、白芍、女貞子，和丹皮之類。我覺得在治療上，還應當注意的事項，我想談三點意見，1、就是要注意重視精神療法，這在我們講百合病的時候已經提過了，反復強調了，就是在精神、心理方面的調整，要跟上去，也就是說，要為消除肝郁的病因作努力，應該是醫患合作，為消除肝郁的病因，很重要。2、就是疏肝藥物都有理氣的作用，用量不能過分的猛烈，不要求之過急，不可能速效，所以，你要慢慢的來，而且經過每次的細心辨證，來決定如何選方遣藥，否則的話，病沒給治好，反而耗氣傷陰，對柴胡的應用，我已經說過了，怎麼把它調整好。3、肝郁證與現代醫學的神經，消化、血液循環、內分泌，生殖等系統都有相關聯系，特別是郁證的發生，目前在世界範圍內，注意了和慢性應激的研究，引起關注，那就是因為許多的疾病，尤其是身心的疾病，和精神因素的發生、發展相關，所以，《醫學心理學》，和《身心醫學》等領域作為研究熱點，我們學了仲景的書，應該從仲景學說方面，我剛才提示大家，把有關情志疾病，對病因病機、辨證施治的規律，特別是有效的方藥，應該加以整理，本科生學習之後，自己把它相關內容整理一下，我覺得，對于臨床還是用得上的，這就是不僅要臨床會辨證，會用藥，關鍵要從理論上，要和應激學說，包括目前的一些實驗研究，所提出的一系列假說，我們也要逐漸去有所認識，來提高我們中醫基本理論，這方面的認識。
下面，我來講一下髒躁，髒躁的概念，和我前面所講的百合病，你看有什麼相同，髒躁的概念，一定要大家記住，這個躁，一定是提足旁的躁，煩躁的躁，不是干燥的燥，它的命名，從我說的概念里頭大家能看到，就是以精神不定或失常，輕的話，就是一種精神不定，情志上的改變，他不能夠非常安穩的，或者正確的思維方式對待事物和人，那麼，失常的時候，那種程度不是癲狂，就是一種歇斯底里發作，所以，這個失常的程度，是和癲狂有別的，無故的悲傷欲哭，頻作欠伸，這是按照張仲景原文來說的，無故悲傷欲哭，神疲乏力等為主要臨床表現的，一類病癥。為什麼叫做髒躁了呢？就是病因病機說，情志不舒，或思慮過多，肝郁化火，傷陰耗液，傷陰耗液呢，從肝影響到哪呢？影響到心脾，心脾兩虛，然後再累及到什麼呢？重的話，日久累及到肺和腎，就象我們講百合病，屬心肺陰虛，以心陰虛為主，當累及到肺、腎的問題上，應當說以腎為主，這在臨床表現上，五髒當中，由肝影響到心脾是最常見的，日久以後，影響到腎，肺的方面好像有相應表現，但總體來說，是五髒的髒陰不足，虛火躁動，因此叫做髒躁了。有的注家說，那就是五髒的髒陰不足，不要去追究哪一髒，還有的認為，在臨床表現上，它疾病發展的不同階段，確實有所偏重，比方說，針對心脾兩虛證，所出的方是甘麥大棗湯，這個方藥里面，若是顧名思義，你能看到補益心脾，實際治在哪里？治在脾而達到安心寧神的作用，所以，張仲景等于給你舉例說明髒躁，髒陰不足怎麼辦，而沒去滋陰，是去治脾，起一個非常平和的調理作用。因此，作為髒躁，當你辨證施治到一定程度，後期恢復階段的時候，甘麥大棗湯是一個必用的方藥，因為它治病求本了，從心脾，從脾而治，調理心脾的功能。
我再談一下想法，關于剛才講梅核氣的問題上，臨床上也是對于精神抑郁，胸悶嘆息的肝郁氣滯證，應該加上疏肝理氣藥，對于咽喉出現的一些腫痛，或者咯痰不利，也可以進行加減，包括杏仁、瓜蔞仁、海浮石，就是有利于化痰的一些藥，包括桔梗，都是這樣的，如果陰傷得厲害的話，象梅核氣，我剛才提了用會厭逐瘀湯，王清任的方，也可以把張仲景什麼方用上呢？麥門冬湯，滋陰，對肺胃滋陰的話，尤其他（病人）是咽干，口燥，甚至有些癢，疼，麥門冬湯對咽喉不利，止氣下逆，所以，麥門冬湯臨床，可以配合半夏厚樸湯，當然，後世發展的四七湯，我們《內科學》里面，強調了那張方子，同樣是治療梅核氣的常用方藥，很有效的，那還是從氣與痰，氣和郁三者的關系說的，還離不開津血靠氣的推動，所以，你從生理方面認識之後，你再考慮病理上的狀態，應該從哪些方面去治療，這是梅核氣，我說到這里，你象還有，對咽喉局部有利的，我們講過的射干，有散痰結的作用，象山豆根，牛蒡子，當然你得辨證，是風熱還是什麼，海藻、昆布、浙貝，都有利于化痰結的，髒躁的情況，原文說︰
“婦人髒躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。”（一類）
〔釋義〕1、髒躁這個病名已經說過了。2、“喜悲傷欲哭”的“喜”字，一般的從字面上認識，就是喜歡怎麼樣怎麼樣，我認為，（1）就是按照張仲景的，寫作特點來分析，這個“喜”，應該當容易悲傷欲哭，經常的悲傷欲哭解釋，不是他個人喜歡的問題，是一種容易發生，或者經常發生的一種臨床表現，這是關于這個“喜”字，對悲傷欲哭這個癥狀的認識。（2）我認為，就是說喜和悲，兩個字寫在一起，就是哭笑無常的表現，我們看臨床表現，也真有那婦女同志若作起來真沒有樣，一會哭，一會笑，一會鬧，再不就是怒罵，所以，這也是臨床常見，我認為，這兩種認識，作為注家從不同角度描述的，應當兼收並蓄，這是關于一個“喜”字的認識。3、“數欠伸”，數欠伸的問題，因為她睡不好覺，焦慮煩躁，那麼她就覺得非常懶散，總是哈欠連天的，再不就是抻懶腰，這就叫“數欠伸”，有的西醫講，老打哈欠的是腦乏氧，咱們不說那個，她就是一種情志失常，要不甘麥大棗湯，解決不了腦乏氧的問題，咱們是從心脾上調節，關于這個條文里面，再一次陳述“象如神靈所作”，證明張仲景對于神志疾病，看清楚了是一種功能性的改變，器質上沒有問題，這是很了不起的，在他所處的時代，能夠有無神論這種科學思想，而且能夠非常肯定地，把它說成就是一個功能性的改變，除了藥物治療以外，應該在精神、心理上進行調整。4、關于小麥的應用，我在臨床上，包括我所看的資料，有的人提倡用淮小麥，有的人提倡用浮小麥，我認為這兩個小麥，只要藥局有，你都可以使用的，也就是說，在臨床表現的髒躁，她全身體征上，應當包括比方汗出，心煩，易怒，這一些癥狀都應該加進來，特別是更年期的綜合征，如果汗多的話，用浮小麥應該多一些，甚至用30克∼一兩（50克），我說我們那里的量，淮小麥，才真正能夠達到什麼作用呢？益脾和中的作用，特別是養心安神的作用，對淮小麥是這樣考慮，就是使髒陰通過健脾，是氣血生化的方面改善了，自然，髒陰也能夠改善。
〔臨床應用〕的方面，我覺得，1、就是包括神經衰弱，特別是剛才提到歇斯底里，這個 病的問題， 病，我就看過這女患，都癱瘓了，起不來，後來，我一下就想到了，我們老師教的，可以暗示療法，我就拐彎抹角，我說︰“這病看來不行，非得手術不可了”，說手術咋治啊？我說︰“哪塊不能動，就割哪罷”，患者“噌”一下就起來了， 病性癱瘓，真的有時候，藥物它也不能解決問題，你就是暗示療法也有作用，所以，這真是屬于咱們講的髒躁範圍，之後她病情輕淺了，也不太鬧了，你用甘麥大棗湯和之，精神分裂一類，說精神失常，也可以，輕的，如果病因是痰熱，經治都去掉了，我產後期調理也可以用甘麥大棗湯，如果結合病情的話，除了甘麥大棗湯，我們學過的百合地黃湯、酸棗仁湯，包括我們提到的六味地黃湯，這不是髒陰不足嗎？往補陰上考慮，特別是婦科病，她雌激素的水平直接影響她。
2、還有一類，比方說由于手術，或者放療造成的卵巢功能減退的問題，這應該引起注意，有些是手術導致的，這也應該人二仙湯，加味二仙湯入手，還是很有意義的，如植物神經功能紊亂，出現的這一系列癥狀，烘熱、失眠、焦慮，這個方子有緩解作用，再一個，就是通過〔實驗研究〕，就是動物實驗證明，這個方子（甘麥大棗湯），有很好的鎮靜和抗驚厥作用，尤其是連續給藥以後，因為它藥輕，作用力緩。
3、應當連續用藥，那麼這種鎮靜、抗驚厥的作用，就會明顯，說明不是短期取效的。
4、還有就是在大病以後，臨床上我再補充的話，就是不管是男性還是女性，在大病以後，體虛不復的時候，特別是氣陰兩傷證，我們講了幾個氣陰兩傷，昨天還講了竹皮大丸，是從脾的氣陰兩虛考慮，肺胃的氣陰兩虛是用白虛加參湯，心的氣陰兩虛是用炙甘草湯，脾的氣陰兩虛是用竹皮大丸，是婦人乳中虛的特殊時期，所以，對于婦女來說，氣陰兩傷的輔助飲食療法，用甘麥大棗湯，就是不當作藥吃，當作食療，這個方子對于她自汗、盜汗，包括小孩的夜啼不眠，都可以用的。
5、關于自汗、盜汗不止的時候，我曾經在開始給大家，介紹《虛勞病》篇的時候，我說可以加黃精和女貞子，特別是黃精30克，能夠協助止汗作用，那麼男子，比方說，我看到一位六十多歲的老干部，他從他掌權的崗位上下來，他很不適應，就出現了一種象女子的，更年期綜合征一樣，煩得夠嗆，而且自己也覺得，我怎麼能這樣了呢？我是不是真的對社會，對家庭沒什麼作用了呢？非常的自悲，我看他既有寒證，也有熱證，我就把一會我們要講的溫經湯，給他用上了，方中有加減，我怎麼考慮的呢？它那方里有桂枝湯的和法，有歸、芎、芍齊調肝血的作用，還有當歸四逆湯，那個當歸四逆湯里頭應該有通草，此外這個方里有阿膠，我用阿膠，但是我沒用通草，為什麼我這麼考慮呢？因為他上、下都有病，我上次講烏梅丸證，叫做“寒熱錯雜”，只要寒熱錯雜，咱們就用烏梅丸，對不對？現在我要說溫經湯，我自從治這位男同志，我有很深的體會了，溫經湯本來是治女子月經病的，但用到這位男同志身上，我當時就為難了，你說烏梅丸方里有蜀椒，有干姜，太熱，他熱證還挺明顯，我一想，這溫經湯方組合得好，里面有丹皮，還有阿膠，還有吳茱萸，不象蜀椒、干姜那麼熱，我就把這方，是在被迫無奈的情況下，一靈活，就給用到溫經湯上去了，結果他吃了以後，很高興的復診，他說你這方，我覺得對我挺好，就好像心爽了不少，至少不那麼出汗，不那麼煩熱了，這是一。第二，他覺得，就是好長時間以來，那種自悲感、失落感緩和了，他說，有你這個大夫給我解釋得好，再一個，你這方、藥真好使。所以，我也覺得，溫經湯的臨床應用擴展，咱們下去都去琢磨琢磨，到底對于男性患者，為什麼它能夠有一定的治療作用？我為什麼在那位男患身上，使點勁敢用這個藥呢？我一想，這經文里面，溫經湯證，先說就是婦女多少歲？五十，“年五十”，年五十是女子絕經的時候到了，“七七天癸竭”的時候，這位男同志的更年期，到底是從哪年開始？我沒有作過系統的調查和觀察，但這位男干部他那種失落感、自悲感，實在是臨床辨證，我覺得有點寒熱錯雜，你說要用小建中湯吧，純粹溫補，我還覺得不合適，提筆就是溫經湯，再進行加減，我覺得，他突然的復診，來的時候挺好，我就開始琢磨，大概是桂枝湯調和的結果，還是因為上下寒熱的癥狀錯雜，我就說到這，給大家一個啟發吧。
好，時間關系，就說到這里。
