正文 五藏风寒积聚病脉证并治第十一

类别:子部 作者:民国·曹颖甫 书名:金匮发微

    肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀

    内经方肺风之状有三,一曰多汗恶风,即太阳中风证,象杂病亦有之,尽即痉湿蝎篇所谓脉浮身重汗出恶风之防己黄芪汤证,汗欲泄而风从毛孔相薄,故恶风,风中于毛,湿留于肌,故身重在表,故脉浮,可见内经言汗出恶风,即本篇身运而重之证,身运者风动于外,头目眩转,坐立不定之象也。二曰时咳,此即咳嗽上气篇所谓风舍于肺,其人则咳,上气顺而燥,欲作风水发其汗即愈之证也,可见内经所谓时咳,即本篇口燥而喘之证,风薄于外,故燥,湿藏于内故喘也。三曰尽瘥暮甚,此即身疼发热日晡所剧之麻黄杏仁薏苡甘草汤证也,夫此不治,表阳日痹,寒水陷于皮中,乃变为一身悉肿之风水,而为越婢汤证,甚则为久咳苦冒之支饮证,可见内经言书瘥暮甚为本篇冒而肿胀之积渐水气停蓄,故肿胀,卫气上逆,故冒也,合参之而其义始仅也。

    肺中寒,吐浊涕

    寒从皮毛入,即内应于肺,太阳寒水为之不行,气闭热变,乃吐浊涕,表寒不散,即里热不清,发其汗即愈,若不知病源而漫为清燥矢之远矣。

    肺死脉浮之虚,按之弱如葱叶,下无根者死

    肺脉之绝也,内经谓之但毛无胃,此云浮之虚,按之弱如葱叶,下无根者死,尽浮按即轻如风絮,软若游丝,稍重似有沉取,则无之脉也,得此脉者,其气不绩,故主死,按肺死藏之藏字,当为脉字之误,诸家解为真藏,脉文义不通,特更正之。

    肝中风者,头目润,两胁痛,行常伛,两臂不举,舌本燥,善太息,令人嗜甘(此条两臂不举三句,在后条今订正之)肝为藏血之藏,而主一身之筋,即所谓中风者,亦血虚生风之类,非比肺藏外应皮毛,真有外风袭之也。肝藏血虚,则风动于上而头目润,此证仲师无方治,当用熟地以补血,潞参以补气,重有龙骨牡蛎以镇之,其效至速,万不可疏风破气,润甚者目中房舍林木旋转不已,往往途中顷仆,至于两胁痛,行常伛,则血弱气尽,邪正相搏,结于胁下之小柴胡汤证也,肝藏血足则柔,风胜则燥,燥气薄于脾藏,则腹痛食甘稍缓,故令人嗜甘,此先予小建中汤,不差者与小柴胡汤之证也,按后节两臂不举三语,亦为肝中风,列于肝中寒下实,为传写之误,风燥而血不养筋,故两臂不举,血虚于下,风胜于上,故舌本燥(内经肝中于风,嗌干)风胜而气变,故善太息,此理甚明,特订正之。

    肝中寒者,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也

    肝中寒之证有三,曰胸中痛,曰不得转侧,曰食则吐而汗出,胸中痛有二证,一为水寒血腐,疣厥,亦有如后文所云胸常气痞,按之小愈之旋覆花汤证,谓之肝著,肝胆之气,主疏泄营卫二气,太阳寒水与太阴寒湿并居,则肝胆不得疏泄,故凝滞胸膈作痛,不得转侧亦有二,一为寒阻胸膈,阳气不通,水道阻于下焦,痛达胁下,不得转侧,为胸胁苦满,往来寒热,或胁下痞鞭之小柴胡汤证,亦有脾藏蕴湿,寒湿凝闭肌腠者,则为一身尽重不可转侧之柴胡加龙骨牡蛎汤证,肝胆与胃同部,胃底原不消食之胆汁,肝中寒,则胃中亦寒,故食即吐酸而汗出,此即呕而胸满之吴茱萸汤证,阳明病之不能食为胃中虚冷,亦正以肝藏困于寒湿,消食之胆汁少也,肝死脉浮之弱,按之如索不来,或曲如蛇行者死,肝脉之绝也,内经但言,但弦无胃,此云浮之弱,谓浮取之无力也,重按之则如绳索之弦急,忽然中止,则弦而见代脉矣,曲如蛇行即痉证,发其汗,脉如蛇之证,尽筋脉以燥而强急也。

    肝著其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之

    旋覆花汤方

    旋覆花三两即金沸草 葱十四茎 新绛少许

    上三味,以水三升,煮取一升,顿服

    肝著之病,胸中气机阻塞,以手按其胸则稍舒,此肝乘肺之证也,胸中阳气不舒,故未病时当引热以自救,旋覆花汤方用葱十四茎,以通阳而和肝,旋覆花三两以助肺,新绛以通络而肝著愈矣。

    心中风者,翕翕发热,不能起,心中饥食即呕吐,风邪入藏,舌即难言,口吐涎,中风篇既言之,乃又有翕翕发热不能起心中饥食,即呕吐之证,与前证是一是二,前人未有言及此者,此大可疑也,按此为风邪袭肺,吸动心阳之证,心阳随卫气外泄,故翕翕发热,热伤气,故无气以动而卧不能起,心营虚,故嘈杂似饥,胃底胆汁为风阳吸而上逆,故食入即呕吐,风一日不去,则心阳一日不定,胃气一日不和,是当用黄芪防风以泄风,甘草大黄以降逆,不必治风而风自愈,若漫用羚羊以熄风,犀角以凉心则失之矣。

    心中寒者,其人苦病,心如瞰蒜状,剧者心痛澈背,背痛澈心,譬如虫注其脉浮者,自吐乃愈。

    此乌头赤石脂丸证,说详胸痹篇不赘。

    心伤者,其人劳倦,即头面赤而下重,民中痛而自烦,发热,当脐跳,其脉弦,此为心藏伤所致也。

    此营虚证也,营虚则虚阳浮于上而头面赤,浊阴滞于下,浮阳吠之,则为下得者,大便欲行而气滞也,此证当便脓血,但证由劳倦崦见,即属虚寒。当用桃花汤经温中去湿,或用四逆理中,而非实热之白头翁汤证,阳气浮于上,则心中热痛,自烦发热,浮阳吸肾邪上僭,则当脐跳动,此与发汗后欲作奔豚同,脉弦者,阴寒上僭之脉也,此尽心阳虚而卫气上冒之证,故曰为心藏所伤,法当用桂枝以扶心阳,甘草、大枣以培中气,桂枝加桂汤,茯苓桂枝甘草大枣汤,正不妨随证酌用也。

    心死脉浮之实,如麻豆,按之益躁疾者死。

    心脉之绝内经云,但钩无胃,谓如带钩之坚守,数急而不见柔和也,此云浮之实,如麻豆,即以坚实言之,按之益躁疾,即以数急而不见柔和言之也。

    邪哭,使魂魄不安者,血气少也,血气少者属于心,心气虚者,其人则畏,合自欲眠,梦远行而精神离散。

    魂魄妄行,阴气衰者为颠,阳气衰者为狂

    邪哭,当从黄坤载作邪入,陈修园谓如邪所愚而哭,此望文生训之过也,表邪乘里,必从其虚气少则卫虚血少,则营虚,营卫两虚,则外邪从皮毛肌腠而入,一日使人魂魄不安者,不过言梦寐之不安,原不指肝肺二藏言之心为主,血之藏而主脉营气之环周应之,故血气少者属于心,心气虚,则中馁,故善畏,神魂不宁,故合日即梦远行而精神离散,魂魄妄行,譬之釜下薪火,将灭烟胜而烟飞,将一散而不要收也,此证正虚为重,外邪为轻,治此者朱砂以镇之,枣仁以敛之,熟地潞参当归以补之,而又加远志以化痰,半夏以降逆,秫米以和胃,或者十活四五,否则积之既久,虽不即死,为癫、为狂将成痼疾矣(太阴无阳气,则脾藏聚湿成疾,痰蒙心窍是为癫,阳明无阴气,则肠胃积燥生热,热犯心包是为狂)

    脾中风,翕翕发热,形如醉人,腹中烦重,皮目润润而短气,始病尽即伤寒太阳篇系在太阴之证也,翕翕发热,形如醉人,此即太阳篇翕翕发热,鼻鸣干呕之桂枝汤证,腹为足太阴部分,风中脾藏,里湿应之,风湿相搏,故腹中烦重,风淫于上,吸水湿上行,肺气为之阻塞,故皮目润润而短气,此证湿邪不流关节而入于里,轻则为风湿,重则为风水,风邪吸于上,则湿邪壅于腹部而不行,非去其上之所吸,则下部之壅湿不去,寓意越婢加术汤亦可用也。

    脾死脉,浮之大坚,按之如覆杯洁洁状如摇者死

    脾脉之绝,内经言但代无胃,而不举其形状,此言浮之坚,按之如覆杯洁洁,即但代无胃之的解也,浮取似实,重按绝无,或如杯中酒空,覆之绝无涓滴,或忽然上出鱼际,忽然下入尺部,初如摇荡不宁,继乃卒然中绝,后人所谓雀啄脉也。

    趺阳脉浮而啬,浮则胃气强,啬则小便数,浮啬相搏,大便则坚,其脾为约,麻仁丸主之(麻仁丸方,麻仁二升,芍药半斤,大黄去皮一斤,枳实半斤,厚朴一斤去皮,杏仁一升去皮尖熬别作脂,上六味,末之炼蜜和丸,桐子大,饮服十丸,日三服,渐加以知为度)

    此条见伤寒阳明篇,趺阳脉在足背为胃脉之根,浮则胃气上盛,啬则阴液下消,胃热盛而小便数,乃见浮啬相搏之脉,搏之为言合也(搏,合也,义如搏沙为人之搏,书合两为一也,今本皆误搏,搏之为言掣也,义如搏而躏之之搏,按之交义,殊不可通,今订正之)胃液日涸,遂成脾约,此脾约麻仁丸方治,所以为阳明证也。

    肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷淫,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘草苓术汤主之

    甘草干姜茯苓白术汤方(一名肾著汤)

    甘草、白术各二两 干姜、茯苓各四两

    上四味,以水五升,煮取三升,分温三服,腰中即温

    由肾达膀胱,为水道所自出,古人谓之下焦,西医谓之输尿管,故有谓三焦有名无形者,不特与内经不符,求之仲师意旨,亦然未合,此可见汉以后医家无通才也,即以肾著一证言之,仲师言其人身体重,腰中冷,如坐水中,反不渴,小便利,饮食如故,病属下焦,身体重,为水湿泛滥渗入肌肉,肌肉著湿,故体重,腰中冷,如坐水中,形如水肿,则寒湿壅阻,寒水之藏也,水气阻于腰下,则津不上承而当渴,小便当不利而反见口中不渴,小便自利,里藏无阳热,则小便色白,不言可知,日饮食如故,病在下焦者,明其病在水道,原其得病之始,则以身劳汗出,里衣冷湿,久久得之,尽上焦在胸中,西医谓之淋巴斡,为发抒气水作汗之枢机,汗出而里衣沾渍,则毛孔闭塞 ,而水气内积,下注寒水之藏,则腰以下冷痛,水道难通于下,而水之上源不能化气外出,则积日并僭于下,输尿管不能相容,水乃溢入腹部与湿并居,故黏滞不下利而腹重如带五千钱,师主以甘草干姜茯苓白术汤者,作用 只在温脾去湿,尽以腹为足太阴部分,腹部之寒湿去,不待生附走水,而腰部当温也。

    肾死脉之坚,按之乱如转丸,益下入尺中者死

    肾脉之绝,内经云但石无胃,此云浮之坚,坚者实也,曰按之乱如转丸,益下入尺中,是躁疾坚硬,动至尺后而无柔和之象也。问曰,上焦寒,善噫,何谓也,师曰,上焦受中焦气,未和不能消杀,故能噫耳,下焦寒即遗溺失便,其气不和,不能自禁,制不须治久则愈。

    此节发端,原有三焦竭部四字,当是编书旧标目,传抄者误入正文耳,但竭字亦不可解,上焦在胸中为发抒水气之统枢,上焦竭,则淋巴斡乳糜不足,胸中当热,不当云善噫,下焦水道涸,则大便当硬,不当云遗溺失便,经下节三焦热观之,竭字当为寒字之误,尽寒入胸中,胃底淬藏吸收小肠水液为上焦,寒气所压,不能发抒而留于中脘,胃寒不能消杀,故善噫,噫者,气从咽中出,哑哑有声,时兼有食臭,之谓下焦合肾与膀胱,下焦水寒,即遗溺失便不能自禁,此证正需四逆理中,然则仲师所谓不须治久则愈者,亦谓不须治上下二焦,非谓不治中焦也,善读书当自悟之。

    师曰,热在上焦者因咳为肺痿,热在中焦者,则为坚,热在下焦者则尿血,亦令淋闷不通,大肠有寒者,多骛溏,有热者便肠垢,小肠有寒者,其人下重便血,有热者必痔。

    胸中发抒水液之枢,不能自行发热,所谓上焦热者,要为大肠燥实而移热于肺,此所以因咳为肺痿也,故澡痿独取阳明热在中焦,中焦为脾与腑吸收水液之处,水液为胃热所夺,自汗过多,则胃以燥而便难,下焦由肾接膀胱,膀胱两旁为血海,热入胸中则尿血,热留精管,败精阻之,则淋闷不通,大肠寒则便溏,热伤血络,则便脓血,然亦有水寒血败,而便脓血者,桃核承气汤证,正不当与桃花汤证同治也,小肠之端为十二指肠,胆汁最燥,胆汁不足,则小肠寒而下重,便血,先言下重,后言便血,此即先便后血之黄土汤证也。

    小肠有热,则湿热注于大肠,壅阻肛门,乃病痔疮,此证唯枯痔散最神效,方用白砒煅尽白烟,研末一钱,枯凡二钱,乌梅炭研末一钱,朱砂三分和研,手指蘸药敷痔头,然之,一日二次,五六日出臭水,水尽痔枯,重者不过半月,可以全愈。

    问曰病者积有聚,有杀气,何谓也,师曰,积者,藏病也,终不移聚者,腑病也,发作有时,展转痛移,为可治,杀气者胁下痛,按之则愈,复发为杀气。

    腹中阻滞之病,大概有三,积为藏病云者,心积伏梁,肾积奔豚,肝积肥气,肺积息贲,脾积痞,气是也。然师以为终不移,似不可以概奔豚,奔豚之病,有痞块从少腹上冲心下,但痛定后仍在少腹,是终不移也,然奔豚一证,得自惊恐,要为肝肾两经病,正不当以肾积名之,心下之伏梁为予所亲见。至如中脘之痞气,左胁之肥气,在胁之息贲,皆未寓目,大抵久留不去之病,必非可以急攻者,加味平胃散,至为平稳(苍术、陈皮、厚朴、甘草、扁豆、小麦炒、大麦芽、川芎各五钱,沉香、木香各一钱,大黄二两)每服药末三钱,尽汤送下,须于黄昏时不进晚餐服之,明早大便,必见恶物,一月可愈,一切加减法,在陈修园时方妙用中,聚有血,有痰,有气,有水,一时凝闭不通,则聚而为痞,发则展转痛移,痰则痛在心下,血则痛达少腹,随其实而泻之,则其病易愈,故曰可治杀气为食滞,食滞者当在脐下,此云胁下痛者,误也,按之则小愈,更发则仍痛,此证服饭灰即愈,陈修园不知馨为杀字之误,乃以为馨香之馨,亦可笑已。

    诸积大法,脉来细而附骨者乃积也,寸口积在胸中,微出寸口积在喉中,关上积在脐旁,上关上积在心下,微下关积在少腹,尺中积在气卫,脉出左积在左,脉出右积在右,两出积在中央,各以其部处之。

    积为阴寒之证,故脉细而沉,曰在寸口,积在胸中者则寸口脉沉迟之胸痹证也,曰微出寸口积在喉中者,则妇人咽中如炙,衡之半夏厚朴汤证也,曰关上积在脐旁者,则绕脐痛,脉沉紧之寒疝证也,曰上关上积在心下者,则心积伏梁之证也。曰微下关积在少腹者,自非肾积奔豚证,即瘀血在少腹不去也,曰尺中积在气卫者则妇人经候不匀,气卫急痛之证也,曰脉出左积在左,脉出右积在右,脉两出积在中央者,谓所病部分不同,而脉之部分处之,即内经上附上中附中下附下之义也。


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