正文 痰饮咳嗽病脉证治第十二

类别:子部 作者:民国·曹颖甫 书名:金匮发微

    问曰,夫饮有四,何谓也,师曰,有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。

    问曰,四饮何以为异,师曰,其人素盛,今瘦,水走肠间,涩涩有声,谓之痰饮,饮后水流在齐下,咳唾引痛,谓之悬饮,饮有水流行归于四肢,当汗出而不汗出,身体重,谓之溢饮,咳逆倚息,不得卧,其形如肿,谓之支饮。

    首节先辨四饮之名,次节进求四饮之义,水与津液并居,则为痰饮,痰粘肠膈,水湿流入痰囊,倒悬肠间,则为悬饮,水溢四肢,则为溢饮,水痰为卫气上激支撑胸膈则为支饮,是为四饮定名,夫所谓痰饮者,太阳寒水,失于开泄,外不达于皮毛,内不行于下焦,于是留积成痰,人体水分与血分平均则盛,水气不达于皮毛肌腠,血肉中水分不充则瘦,故病痰饮者,往往系盛而今瘦,水痰下注大肠,则漉漉有声,此肺病延入大肠之证也,所谓悬饮者,水至中焦,阳气不足,不能直达下焦,于是结于胁下而病支满,咳则痛引胸胁,此下焦不通之证也,所谓溢饮者表汗不泄,与太阴之湿混杂,即身体为之疼重者,脾阳不运,肌肉为水气所痹也,水流四肢,则四肢肿,谓水从中道外溢也。所谓支饮者,卫气从下上逆,支撑无已,故咳逆倚息不得卧,表里水气壅塞,故形如肿,此则四饮之义也。

    水在心,心下坚紧,硬短气,恶水不欲饮,水在肺,吐涎沫,欲饮水,水在脾,少气身重,水在肝,胁下支满,嚏而痛,水在肾,心下悸。

    心为君主之官,居清阳之位,诸藏可以有水,而心藏不当有水,所谓水在心者,直以水气凌心言之,水气不能作汗外泄,内陷中脘,则心下坚硬而短气,恶水不欲饮者,心阳被遏而中气寒也,肺主皮毛,卫气充则太阳寒水,外泄皮毛而为汗,卫气虚,则太阳之气留于胸中为水,胸中阳气蒸化乃一变而成似痰非痰之涎沫,吐之不已,津液日耗,乃欲饮水,水入不化,涎沫益多,脾主一身肌肉,而为湿藏,水湿混杂,伤及中气,故少气而身重,肝脉布胁,胁水在胁下,故曰水在肝,太阳之脉夹脊抵腰中,与三焦水道并行,中焦水道瘀积,则胁下支满,胁下为寒水之藏,水道痞结,故嚏而痛,其实病不在肝也,肾水上泛,水气凌心,故心下悸,是谓五藏饮。

    夫心下有留饮,其人背寒,冷如掌大,留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已,胸中留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者有留饮。留饮之来源不同,证情则往往相类,阳气痹于外,则水邪停于里,此其握要之区,不可不察也,大抵病之所由成,莫不起于形,寒饮冷,形寒者当发汗,汗出太过,内藏燥实,是病阳明,汗出不澈,即为留饮,饮冷者,中气先病,水陷于胃与大肠,转为濡泻,是病太阴,水气停蓄上膈,亦为留饮,以手入冷水浣濯,亦多病此,为其阳气痹也,以上二端,病根皆中于太阳,太阳阳气微,则汗溺俱少,始则水停心下,当胃之上口,久留不去,寒气遏其心阳,甚则为心痛澈背,背痛澈心之乌头赤石脂丸证,轻则背冷如掌大,而为小青龙汤证,夫饮入于胃之水液,由脾阳从小肠吸收(此脾藏,西医谓之淬,胰液所出)上输胸中是为中焦,由胸中散布皮毛是为上焦(二焦皆上行,散布不尽之水液,还入内藏,伤寒所谓津液还入胃中)由肾走膀胱,是为下焦,下焦不通,则留积胁下,水停腰部,而痛引缺盆(缺盆,俗名琵琶骨,在肩骨齐颈处)咳嗽则痛不可忍,故欲咳而辄,短气,水在胸中,津液不得上承,故渴(必喜热饮)水不循三焦,故道下行,乃流溢四肢,而历节痛,此为当发汗之溢饮证,于麻黄加术为宜,水寒不得阳热之化,其脉沉弦,故曰脉沉者,有留饮,若脉不见沉而浮,则犹为风湿证耳。

    膈上病,痰满,喘咳吐发则寒热背痛,腰疼,目泣自出,其人振振身润剧,心有伏饮。

    伏饮之证,以痰满喘咳为见端,一触外寒,即突然呕吐涎沫,寒热交作,背痛腰疼,呕吐剧时,目泪并出,全身润动,所以见寒热者,伏饮本起于太阳,加以新寒,则太阳标本同病,太阳之脉在背,夹脊抵腰,以呕吐牵动经脉,故疼痛,气并于头,故目泣自出,阳衰气弱,故全身振振润动,今之医家,动以润动为肝风,殆不然也(按此证仲师不出方治,似真武汤加五味干姜细辛,未知然否)

    夫病人饮水多,必暴喘满,凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气,脉双弦者,寒也,皆大下后,里虚,脉偏弦者,饮也,但中阳本虚,饮水过多,未易消解,于是停积心下,卒然而病喘满,此不惟病人为然,凡胃气素虚者,皆是水在心下,甚则目眩而心悸,譬之履危崖而俯百尺之深渊,即懔然,而怵惕其或未甚,肺中吸入之气,亦必因有所格而见促,譬之当炎暑而处无风之密室,必变然而不怡惟见象,如此尤当辨之于脉,脉双弦为寒,即为大下后里虚,附子理中汤证,偏弦为饮,为小青龙及苓甘五味姜辛半夏汤证,但此节特举崖略言之,当见纳杀少而饮酒多者,往往病此,尽酒标热而本寒,酒性一过,悉成寒水,故病停饮,又有身弱多眠者,亦往往病此,尽卧者,阳气停太阳之气内伏,必聚而为湿,久久成痰,亦病停饮,固知治病者当观其通,幸无泥仲师之言而不为隅反也。

    肺饮不弦,但苦喘短气,支饮亦喘而不能卧加短气,其脉平也。

    肺饮支饮,一在胸中,一在膈间,心下留饮在胸,未及中下二焦,故曰肺饮,上有湿痰之凝互,下有太阳标热之支撑,故曰支饮,惟仲师俱谓其脉不弦,所以不弦之故,前人未有议及之者,陈修圆黄坤载并谓金能制木,此术家之言,非必为仲师意也。尽肺为水之上源,水气积而不降,但见吸入气短,寒湿犹未甚也,肾藏虚寒,寒水上逆,乃见弦脉,肺饮在上而不在下,故其脉不弦,此苓桂术甘汤及肾气丸之证,但利小便而即愈者也,而支饮胸胁支满视此矣,凡支饮眩冒之宜,泽泻呕吐不渴之宜小半夏汤,卒呕吐,膈间有水,眩悸者,宜小半夏加茯苓汤,一切导水下行者视此矣,尽二证初起,皆在阳位,未涉阴寒,故其脉不弦者,特为始病而言,未可据为成例,若执此而求之,则后文咳家脉弦为有水,十枣汤矣,设谓支饮不涉阴寒,则后文之咳而胸满者,与冒而呕者,不当用苓甘五味姜辛汤及苓甘五味姜辛半夏汤矣,要知凡饮皆始于肺,以失治而寝成支饮,支饮失治,由胸下胁,转为悬饮,胁下固厥阴脉络所在,而实为少阴之藏,水道出焉,水结胁下,肾藏乃寒,下焦寒甚,生附子亦当加入,然后欢仲师温药和之之训,为大有深意也,独怪今日市医,遇当用姜辛之证不过五六分而止,曾亦念烧薰条之无以洁水而宣防之功不立乎。

    病痰饮者,当以温药和之

    近日市医,动以不凉不热为温药,是不然,仲师云,病痰饮者,当以温药和之,究为何等药味,此不可不辨也,据本篇云,加干姜细辛以治咳满,又云,细辛干姜为热药,服之当遂渴,渴反止者,支饮也,可知此节所谓温药,即后文所谓热药,又按太阳篇真武汤后所列加减法,咳者加五味细辛干姜,益可信温药之为细辛干姜矣。

    心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主这(苓桂术甘汤方,茯苓、桂枝、白术各三两,甘草二两,上四味以水六升,煮取一三升,分温三服,小便则利)

    夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之(肾气丸方见妇人杂病)

    此二节为支饮,脉平,肺饮,不弦者,出其方治也,夫胸胁支满,属手少阳三焦,三焦水道不通,乃病支饮,目眩者,水饮上冒而眩晕不定也,起于心下由胸达胁,卫气上逆,喘不能卧,故曰支饮,下焦水道不通,肺藏吸入之气不能顺受而痛短气,故曰肺饮,仲师所出方治,皆用苓桂术甘汤者,则以饮邪初起,水气仅在三焦而不及水藏,故但扶脾藏以通阳气,使上焦气散,无吸水之力而水道自通,水道通而饮邪去矣,但苦短气之肺饮亦主以肾气丸者,或病在寒水之藏,不能纳气,如妇人杂病篇不得卧而反倚息之证,故同一利小便而方治固自不同也(按此二方,但可治痰饮之初病,若饮邪既盛,往往失效)

    病者脉估,其人欲自利,利反快,虽利心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之

    甘遂半夏汤方

    甘遂(大者三枚,)半夏(十二枚以水一升煮取半升去滓,)芍药(五枚,)甘草(如指大一枚矣.)

    上四味以水二升,煮取半升,去渣,以蜜半升,和药汁煎取八合,顿服之

    卒病宿疾之不同,一辨于脉,一辨于证,如本条所云其人欲自利,利反快,此为留饮欲去,其与紧在太阴之暴烦下利,日十余行,脾家实,腐积当去者何异,然何以下利之太阴证,不治而自止。何以虽利而心下续坚满,且太阴自利之证,其脉浮缓,此证何以脉伏,要不可不辨也,尽湿本黏滞之物,太阳寒水与太阴寒湿并居,虽为痰饮所同,而太阳伤寒,内传太阴为日未久,其病根浅,故脉见浮缓,痰饮之病,以积日而后成,其病根深,故其脉见伏,伏之言沉也,病根浅者,但见下利,水湿已并入大肠,故不治而自愈,病根深者,当下利而水湿之留于膈上者,复僭心下,故心下续见坚满,而必待甘遂半夏汤以因势而利导之,方中甘遂三枚,半夏十二枚,炙甘草一枚,所以疏通血络而起沉伏之脉,尽脉浮者,水胜而血负也,药去滓而蜜者,欲其缓以留中,使药力无微不达,并取其润下之性,使内藏积垢易去也,此甘遂半夏汤之义也(陈修园谓甘遂与甘草相反,所以同用者,欲其交战于胃中,使病根剧除,未确)

    脉浮而细滑,伤饮,脉弦数有寒饮,冬夏难治,脉沉而弦者,悬饮内痛,病悬饮者,十枣汤主之(十枣汤方,芫花熬,甘遂、大戟各等分,上三味,捣筛,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取八合,去滓,纳药末,强人服一钱匕,赢人服半钱匕,平旦温服之,不下者,明日更加半钱匕,得怏利后,糜粥自养)

    此节发明悬饮之积,渐欲学者明辨而施治也,其始由太阳传入太阴,故脉浮而并见细滑,滑者湿象也,太阳失表,汗液不泄,水气乃内陷胸膈,与湿并居,即为伤饮,水邪不去,由胸及齐,乃见弦胀,是为寒饮,饮邪内陷,阳气蛰伏,脉转弦数。寒饮则须温药,伏热尤须凉剂,二者不可兼故,冬夏难治,若夫脉沉而弦,沉则为水,弦则为痛,故悬饮而内痛,悬饮者,痰囊系于内藏,水饮蓄焉,故非破囊抉水,病必不愈此芫花甘遂大戟所以为救死之方治也。

    病溢饮者当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之(大青龙汤方,麻黄六两,桂枝、甘草各二两 ,生姜三两,杏仁四十个,大枣十二枚,石膏如雉子大一枚,上七味,以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,沔多者,温粉扑之,小青龙汤方,麻黄去节,芍药,干姜,甘草炙,细辛、桂枝各三两,五味子、半夏各半升,上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

    溢饮一证,以水气旁溢四肢而作识其病之所从来,便可知病之所由去,所谓解铃须问系铃人也,尽肺主皮毛,肺藏呼吸,即周身毛孔为之张驰,殆有登高一呼,群山皆应之之意,皮毛闭塞于外,即内藏之呼吸不灵,发为喘咳,皮毛一日不从汗解,即咳逆一日不平,水气流溢于四肢者,一日不去,此病溢饮者,所以宜大小青龙汤也,但大青龙汤方治,为表汗里热而设,即安在,尽脾主四肢,胃亦主四肢,中脘有热,逼内藏之水旁溢四肢者,故主以大青龙汤,水饮太甚,内藏不能相容,自行流溢四肢者,故主以小青龙汤,要其为发汗则一也。

    膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黎黑,其脉沉紧。得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之,虚者即愈,实者三日,复发,与不愈者宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之

    木防己汤方

    木防己、桂枝各三两,人参四两,石膏如雉子大二枚一本十二枚

    上四味,以水六升,煮取二升,分温再服

    木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

    木防己、桂枝各三两,茯苓四两,人参四两,芒硝三合

    上五味,以水六升,煮取二升,去滓,内芒硝,再微煎,分温再服,微利则愈。

    饮邪留于膈间,支撑无已,肺气伤于水,太阳阳气不得外达,则喘,胸中阳痹,水液内停则满,由胸及于心下,则心下痞坚,寒湿在上,阻遏三阳之络,血色不荣于面,故其色黎黑,此与湿家身色如薰黄同,水盛于上,血分热度愈低,故其脉沉紧,得之数十日,病根渐深,医以为水在上也,而用瓜蒂散以吐之,吐之不愈,又民心下痞坚,而用泻心汤以下之,若仍不愈,医者之术穷也,不知寒湿久留,则生里热,胃热合胆火上抗,因病喘逆,饮邪留积不去,则上满而下痞坚,故宜苦寒之防己以泄下焦,甘寒体重之石膏以清胃热,又以心阳之不达也,用桂枝以通之,以津液之伤于吐下也,用人参以益之,此仲师用木防己汤意也,但此证,胃中无宿垢,但有胃热上冲,阻水饮下行之路而喘满痞坚者为虚,故但于方剂中用石膏以清胃热,中脘已无阻疑,尽即阳明虚热用白虎汤之义也,若胃中有宿垢,虽经石膏清热 ,上卫之气稍平,但一经复发,此方即无效力,故必去清虚热之石膏加茯苓民利水道,芒硝以通腑滞,膈间支饮乃得由胃中下走小肠,大肠而一泄无余,即阳明实热用大承气汤之义也。此虚实之辨也。

    心上有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之

    泽泻汤方

    泽泻五两 白术二两

    上二味,以水二升,煮取一升,分温再服

    支饮胸满者,厚朴大黄汤主之

    厚朴大黄汤方

    厚朴一只,大黄六两,枳实四枚

    上三味,以水五升,煮取二升,分温再服

    此承上加茯苓芒硝而别出其方治也,水在心下,静则为心悸,动则为冒弦,欲遏水邪之上泛为木防已汤加茯苓所不能治。泽泻汤,所以抉泛滥之水而厚其堤防也,胃中燥热,逼水上逆,则病胸满,木防已汤加芒硝所不能治,仲师因别出厚朴大黄汤方,所以破中脘之阻隔,开水饮下行之路也,支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之(葶苈大枣泻肺汤方见肺壅)

    肺为主气之藏,为全身呼吸出入之门户,凡肺藏有所壅阻,而全体能张而不能驰也,是故风热伤其血络,则肺藏壅塞而气闭,湿痰阻其空窍则肺藏亦寒而气闭,是非立破其壅塞,则呼吸不调,尽无论肺痈之喘不得卧及本条支饮不得息,莫不以葶苈大枣泻肺汤主之,要其作用只在扶去所壅令肺气能张能驰,初无分于血分水分也。

    呕家本渴者,为欲解,今反不渴,心下有支饮,故也,小半夏汤主之.

    小半夏汤方

    半夏一升一本五钱 生姜半斤一本四钱

    上二味,以水七升,煮取一升半,分温再服

    本书之例,呕而不吐者为干呕,凡言呕皆兼吐言之,故吐水及痰涎,皆谓之呕,胃底胆汁不能容水,胆汁苦燥,与膈上水气相拒,则为呕吐,少阳所以善呕也,但既呕之后,胃中转燥,因而病渴,渴则水邪已去,故为欲解,今反不渴,则以心下支饮方盛,胃底胆火不炀,故以生半夏以去水,生姜以散寒,而心下之支饮当去,此证水停心下,阻其胃之上口,势必不能纳杀,呕吐哕下利篇云,诸呕吐,杀不得下者,小半夏汤主之,即此证也。

    腹满,口舌干燥,此阳间有水气,已椒苈黄丸主之

    已椒苈黄丸方

    防已、椒目、葶苈、大黄各一两

    上四味,末之蜜丸,如梧子大,先食饮服一丸,日三服,稍增,口中有津液,渴者加芒硝半两

    腹满一证,以时减为太阴虚寒,不减为阳明实热,虚寒当温,实热当泻,此其易知者也,若绕脐剧痛之寒疝,当用大乌头煎者,已易与大实满之大承气证淆混,若夫水在肠间之腹满,抑又难为辨别,师但言腹满,口舌干燥,又不言脉之何似,几令人疑为阳明燥实,要知太阳水气,不能由肺外出皮毛,留于膈间,心下,久乃与太阴之湿混杂,湿本粘腻,与水相杂,遂变水痰,肺与大肠为表里,由表入里,水痰并走肠间,因病腹满,且腹未满之时,肠中先漉漉有声,权其巅末,即可知口舌干燥,为里寒不能化气与液,其脉必见沉弦,仲师以已椒苈黄丸者,防已椒目以行水,葶苈、大黄兼泄肺与大肠也,所以先食饭而服者,则以水邪在下部故也。

    卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之

    小半夏加茯苓汤方

    半夏(一)生姜(半升)茯苓(四两)

    上三味,以水七升,煮取一升五合,分温再服

    假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而颠眩,此水也,五苓散主之,(五苓散方,泽泻一两六钱,茯苓、白术各十八钱,桂枝半两,上五味为末,白饮服方寸匕,日三服,多服浆水,汗出愈)

    痰饮之未成者,始于水,水因寒而停,则为饮,水与膏液混杂,则为痰,水盛则痰浮,而上阻胸膈,胆胃被樊,与水冲激则卒,然呕吐痰在膈间,则心下痞痛,水气冲脑,则眩,水气凌心则悸,生半夏能去至高之水,生姜能散膈上之寒,加茯苓能决排水道,此可知仲师出小半夏加茯苓方治,正所以抑在上之水以逆而折之也(茯苓和面为造,云产固不易得,浙产亦不出省,似不如改用猪苓)语云,肥人多痰,瘦人似不当有痰,为其肌肉皮毛中所含水分少也,水分多者,心下有水,则心下悸,水分少者,水在脐下,则脐下亦悸,水气微薄,虽不至卒然呕吐,然引动上焦亦必吐涎沫而头目眩晕,此可见仲师出五苓散方治,正所以泄在下之水以顺而导之也,此上下之辨也(同一心下悸,而发汗后之欲得按者,但用桂枝甘草汤,而不更用去水之生半夏,同一脐下悸,而发汗后之欲作奔豚,惟桂枝茯苓同五苓散,而重用大枣、甘草以实脾,皆为正虚邪轻而设,故病同而方异也)又见本篇

    咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之(十枣汤方见伤寒论太阳篇)

    水为至强,体柔而性刚,滴石则石穿,冲堤则堤坏,故病水者,其脉多弦,弦者沉紧而搏指也,水胜则血负,血分热度日减则蒸化力弱,而卫阳虚澈,故仲师以弦为减,谓阳气减也,但水势下越,似不应上逆为咳,不知痰湿粘滞下游,水道不通,则高原泛滥日甚,是非破东南之壅塞,则西北之洚洞无归,此十枣汤一方所以尽扶排疏沦之能也。予每见病痰饮者,大小便往往不通,此即下游壅塞之明证,所以用十枣者,一因药力猛峻,恐伤脾胃,一因痰涎未易瀚濯,用甘味之十枣以缓芫花、大戟、甘遂之力,使如针皂之去油垢,在渐渍不在冲激也。

    夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日,或一岁.宜以十枣汤

    水气支撑胸膈,故名支饮,此证大便不通,上湿下燥,肠胃之热上攻,则咳而心烦,痰积胸中,故胸中痛,不卒死者,谓不猝然而死也,然死机已伏,故有百日而死者,有经一载而死者,当见大小便不通,气喘不得卧,卧即咳逆不得息,叠被而倚之,此一月十五日而死者也,亦有大小便时通,发时则三五日不通,咳则目睛突出,气出不续,过即如故,但膈间留饮,愈积愈厚,愈发愈勒,此一岁而死者也,知死之所由去,即知生之所从来,尽非猛峻之十枣汤,驱水入大肠,以扶荡肠中燥气,病不必治,予先慈邪太安人病支饮,有年矣,丙寅春,忽然昏迷,若癫状,延医诊治,皆曰危在旦夕,予不得已,制十枣汤进之,夜半而利,下痰算,明旦清醒如平人矣,后至上海恽禹九家,其孙祥官,同乡张尔常门人也,本无病,尔常以其累逃塾,使予诊其脉,左脉弦,问所苦,则曰胸中痛,予曰真病也,以十枣汤方付之,明旦大下痰涎,冷甚,以为愈矣,翌日来诊,脉如故,仍令服前方,下痰更多,继以姜辛五味而愈,不更病矣,丙辰冬无锡强鸿培病(此人开饭作)人皆目为肺劳,咳而上气,胸中满痛,无大小便,叠被而倚息,喘声达户外,予诊其脉,沉伏而弦急,因令服十枣汤,每服六分,日一服,每进一服,其痛渐移而下,服至四剂,卫气乃平,又能治不儿痰饮,俗称马脾风,七日见血即死,予当治其寿至时方三岁,又治潘姓小儿,名阿煦者,皆以泻痰得愈,沉石顽自治痰饮,每服药末一钱半,两服而瘥,可见猛峻之药,益人甚于参苓也。

    久咳数岁,其脉弱者可治,实大数者死,其虚者,必苦冒,其人本有支饮在胸中故也,治属饮家。

    痰饮为病,有咳烦胸中痛,或百日或一岁而死者,此期日之至促者也,至于咳数岁,庶几恒不死之贞疾矣,然水性至刚,病之进退,皆当决之于脉,脉弱不弦,则内藏水气未甚,故其病可治,实大而数,则水邪充于内藏,故其病当死,至如脉由弱而虚,则水气当微,然久咳不已,引动卫气,心若变冒,所以然者,则以病人久咳,胸中原有支饮也,按此证脉 虚不弦,既非十枣汤证,脉不沉紧,又非木防已汤证方治之中,惟泽泻汤为近之,尽泽泻蠲饮,而白术补虚也。

    咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之(小青龙汤方见伤寒论太阳篇,又见本篇)

    咳逆则气邮不续,倚息不得卧,则终夜叠被而倚之,不得平卧也,寒气变于表,饮邪补遏,则激而上冲,固应解表温里,俾外寒与里水双解,此小青龙汤方治,所以为蠲饮之主方也。

    青龙汤下气,多唾口燥,寸脉沉尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痛,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气卫。

    苓桂五味甘草汤方

    桂枝、茯苓(各四两) 五味(半升)甘草(三两炙)

    上四味,以水八升,煮取三升,去滓,分温三服

    阳气张于上,则卫气动于下,小青龙汤发其阳气太甚,则口多浊唾而燥,寸脉沉为有水,尺脉微为阴虚,手足厥逆者,中阳痹也,气从小腹上冲胸咽者,以麻黄细辛之开泄太甚,少阴水气,被吸而上僭也,中阳既痹,故手足不仁,虚阳上浮,故其面翕热如醉状,且浮阳之上冒也,复下流,阴股而吸其水道,致小水不利,阳不归根,故时上冒颠顶,方用苓桂五味甘草汤,与伤寒太阳篇发汗后欲作奔豚之苓桂大枣甘草汤略同,但彼为阳因汗后而虚,不能厚中道之堤妨,故用大枣,此为肾气被热药牵引,不能摄下焦之浮阳,故用五味,要其为降卫逆则一也

    卫逆即低,而反更咳,胸满者,用苓桂五味甘草汤去桂加干姜细辛,以治其咳满。

    苓桂五味姜辛汤方

    茯苓四两 甘草、干姜三两 细辛三两 五味子半升

    上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三服

    降卫气而卫气低则上冒之浮阳,当息,而唯心论逆可止矣,而反实咳胸满,以前方失之太轻,是不然,尽前用小青龙汤,麻黄开泄太甚,迫其汗液,而阳气暴张,小腹之客气,因而上逆,中阳既痹,始则手足厥逆,继而手足痹,甚至上下颠倒,浮阳窜乱一似电光石火,闪灼无定,此时若以温药化饮,不免助浮阳外抗,于是不得已用苓桂五味甘草汤,以收散亡之阳,尽必卫气渐低,然后可进温药,师于是有苓甘五味姜辛汤方法,以发抒胸中阳气,而除其咳满,此先标后本之治也。

    咳满即止,而卫气复发者,以细辛干姜为热药也,服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也,支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏以去其水。

    苓甘五味姜辛半夏汤方

    茯苓四两,甘草二两,细辛二两,干姜二两,半夏半升,五味半升

    上六味,以水八升,煮取二升,去滓,温服半升,日三服

    此节更复渴三字,为衍文,以细辛干姜为热药句,为假设之词,当属下读,非承上卫气复发言之,若承上言,似但指卫气一层,服之当遂渴句,转类节外生枝,若原不更得泻渴三字,则下文当遂渴反不渴,俱不可通矣,此节大旨,谓咳满止后,上膈气机已疏,当不复病,然亦有咳满方止,卫气复发者,倘因干姜细辛为热药而发其卫气,服后当立见燥渴,乃本病燥渴,服干姜细辛而渴反止,则前此之渴,实为支饮,隔塞在胸,津液不得上承,喉舌而初非真燥,此证予寓小北门时,治宋姓妇人亲见之,病者平时常患口燥,所服方剂,大率不外生地,石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类,予见其咳吐涎沫,脉弦而体肥,决为痰饮,授以此方,服后终日不曾饮水,略无所苦,乃知仲师渴反止为支饮之说,信而有微也(此证后以咳逆不得卧,乳中胀育,用十枣汤加王不留行,大下水痰而愈)但支饮在胸膈间,中脘阳气被遏,必见变冒,冒者,胃底胆汁不能容水,卫激而上逆也,故仲师言冒家必呕,尽中阳与支饮相拒,轻则虚阳上浮,甚则卒然呕吐清水,痰涎,可知热药实为对病,故治法特于前方中加生半夏以去水,不更忘细辛干姜也。

    水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之,其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之,若逆而内之者,必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。

    苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

    茯苓四两,甘草、干姜、细辛各三两,五味、半夏、杏仁各半升

    上七味,以水一斗,煮取二升,去滓,温服半升,日三服

    前方内半夏以去水,则心下之水气当去,水邪去,则胆胃之火不复上行,而呕亦当止,但水方止贮中脘气不外散,一旦决而去之,未尽之水气不能从表汗外泄,或转留皮毛之里,变为形肿,按之气病,一身面目黄肿者,则越婢加术汤主之,一身悉肿,则越婢汤主之,此外水气甚而形肿,药剂中应纳麻黄之证也,但此证业经半夏去水,水气不甚,则形肿当属虚胀,水气篇又云,虚胀者为气水,发其汗即已,脉沉者宜麻黄附子甘草汤,此又水气不甚而形肿者,药剂 中应纳麻黄之证也,故仲师既于前方中加杏仁以利肺气而泄皮毛,复申之曰,其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之,若逆而内之,必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也,夫此证之应内麻黄,仲师既言之矣,但何以见此证血虚,何以见形肿之为痹,何以见麻黄发汗之必厥,历来注释家,固未有能言其意者,尽水盛则血寒,中热度既低,则吸收力薄,精液不能贫输,脉道而络脉益虚,水病所以血虚也,痹之言闭,血分热度不足,则水气之在表者,不能蒸化成汗,故毛孔闭塞,而形肿若用麻黄,强责其汗,太阳阳气一时张发于外,则里气益寒而手足见厥,此即衄家不可发汗,疮家不可发汗,失精家不可发汗之例也。

    若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之

    苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤方

    茯苓四两,甘草二两,干姜、细辛各三两,五味、半夏、杏仁各半升,大黄三两

    上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服

    水去呕止,有未尽之水气,因水方外散,痹于表分而形肿者,亦有水分已尽,胃中燥热上冒头面者,于是有面热如醉之形熊,尽累进温中泄水之剂,证情决非戴阳,故于前方加杏仁,外更加大黄以利之,所以然者,则以水邪去路不出于肺,必出大肠也。

    先渴后呕为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之(见上)心下有水,脾精不得挟胃中杀气上溉肺藏而润喉舌,因而渴饮,但胃底含有苦燥之胆汁,胃中热如炽炭,不能容水,水在胃之上口,胃热出而相抗,乃病呕吐,此其所以先渴后呕也,按此节合上呕家本渴,即并见下呕吐哕下利篇,以其治属饮家,故本条独出方治也


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