問曰。病有霍亂者何。答曰。嘔吐而利。是名霍亂。
病之有霍亂也。始見于漢書嚴助傳。所謂夏月暑時。歐泄霍亂之病相隨屬者是也。其病南方為甚至。西北高燥之地。實所罕見。蓋地氣卑濕遇天時陽氣外張。蒸氣之人益熾。汗泄太甚至則營熱燥渴。渴則冷飲。設飽食之後。繼以冷食譬之冷茶與熱茶挽和。冷嘲熱諷羹與熱羹挽和。不旋踵即泛漚。上下動搖。已成臭惡之物。此無他。熱者有氣。冷者無氣。冷加于熱則氣不行。濕蘊于內。濕蘊則宿食。朽腐糟粕。冒于上水濕漬于下。中氣忽然倒亂濁氣反開。清氣反降。上歐而下泄矣。故知霍亂之名。專以吐利交作言之。近世醫家。遇不吐不利之證。漫以干霍亂為名。不可解也。
問曰。病發熱頭痛身疼惡寒吐利者。此屬何病。答曰。此名霍亂。霍亂自吐下。又利復更發熱也。
前節既以嘔吐而利為霍亂之定名。此為不兼他證者言之。猶易辨也。若見發熱頭痛身疼惡寒而仍兼吐利者。則易與太陽傷寒相混。促師恐人不辨其為霍亂。而漫以麻黃葛枝二湯為治。故設問答以明之。使人知旋治之緩急。此亦太陽篇先救其里。後身疼之例也。故無論表里同病。及吐利而表證仍在者。皆當後救其表。此傷寒霍亂之所同。不可以混治者也。自以所謂利止更復發熱者。謂先治其里吐利而表證仍在也。此即先本後標之例也。謹按五月陰氣生于黃泉之下。至六月則為二陰。七月則為三陰。雖天時甚熱誠則人身胸腹。按之常冷。與井水相應。是為伏陰。加以長夏濕土司令。瓜果冷飲混投伏陰部分。皆足以傷中氣。況大汗旁泄之期。皮毛大開。書苦炎熱。夜中貪涼。風露必乘其虛而閉遏汗孔。由是三焦水氣。與未盡之魄汗。混雜為一。表氣不通。則兼病傷寒。中氣不通。則吐利交作。治以四逆理中。藥劑太輕。尚恐不及。以致四肢逆冷無脈而死。予友丁甘仁每論及此。為之痛恨。無如近世市醫不知天時。不通易理。創為霍亂新論。多用苓連苦寒之品。中氣已敗。而醫更敗之。則是不死于天時。不死于病。而死于醫也。往年章次公治楊志一病。曾論及此。因附存之。問變有浮陽在上。陰寒在下。須熱藥冷服而始受者。又有浮熱上沖。必先投萸連折其氣。始能受熱藥者。要其為里寒則一。是在臨證時明辨之耳。
傷寒其脈微澀者。本是霍亂。今是傷寒。卻四五日至陰經。陽轉入陰。必利。本哎下利者。不可治也。欲似大便而反矢氣。仍不利者。此屬陽明也。便必鞭。十三日愈。所以然者。經盡故也（此條訂正）
傷寒其脈微澀。此在三陰篇中。原為四逆湯證。所以然者。體溫弱而結液不能化氣。水盛而血寒也。本是霍亂。今是傷寒。即承上節利止更發熱言之。謂霍亂止而表證仍在也。設當其發熱惡寒頭痛身疼在太陽之時。即用麻黃加術湯救其表。則不難一汗而愈。惟其失此不治。四五日後。太陽水氣合並太陰。轉聞過則喜寒濕下利。然則上轉入陰。當為陽轉入陰之誤。謂其由太陽失表。轉入太陰。蓋即陽去入陰之說也。日本嘔下利者。不可治。非謂其必死也。謂其上熱下寒。不可專治下利也。此證欲治下利。必用熱藥。格于上熱。而入口即吐。當奈何。故上熱輕者。有熱藥冷服之治。或用黃連湯。溫涼並進。或白通湯中加入人尿豬膽汁。降嘔逆而兼溫里寒。此皆不可治治法也。惟三陰之證。獨陰則死。加陽則生。故必轉屬陽明。濕盡便硬。然後當愈。日欲似大便反矢氣仍不利者。濕盡之明證也。霍亂之證。起于暑令。與中風同。以六日為一候。十三日為陽明經過之一日。故十三日愈。下文所謂過之一日當愈也。
下利後。當便鞭。鞭則能食者愈。今反不能食。到後經中頗能食。復過一經能食。過之一日當愈。不愈者。不屬陽明也。
霍亂一證。本屬吐利。則便硬為難。若大便轉燥。則寒濕除而中陽當復。故能食以便硬為期。日今反不能食。到後經中頗能食。謂三候之少陽十八期內也。當傳少陽。而胃底消食之膽汁當盛。故偏能食。惟期屬陽明者。愈期在陽明期後一日。即上文所謂十三日。十三日不愈。或至過經四五日而愈者。陽氣之回復。當兼系少陽陽明也。
利止。惡寒脈微。而復利。亡血也。四逆加人參湯主之。（此條訂證）
四逆加人參湯方。
于四逆湯內加人參一兩。（余依四逆湯服法）
霍亂本吐利。若利止之後。惡寒脈微而復利。此為統血之脾藏。不得血中溫和之氣發脾陽而消水。故使復利。蓋血之水氣至熱。血不足。熱減而寒勝。此蓋申上文脈微澀條而補其方治。利止字當惡寒上。亡血也三字。直謂統血之脾陽。以久利而虛耳。非吐衄便血之謂。故方劑但用四逆加人參。而絕無當歸生地阿膠之屬。為其立方本旨。原為增長血中溫度。而設，非謂亡有形之血也。
霍亂頭痛。發熱。身疼痛。熱多欲飲水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。
理中丸方
人參 甘草 白術 干姜(各三兩)
右四味。搗篩為末。蜜和為丸。如雞子黃大。以沸湯數合。和一丸研碎。溫服之。日三四服。夜一服。腹中未熱。益至三四丸。然不及湯。湯法以四物依兩數切。用水八升煮取三升。去渣。溫服一升。日三服。若臍上築者。腎氣動也。去術加桂四兩。吐多者去術加生姜三兩。下多者。還用術。悸者加茯苓二兩。渴欲得水者。加術。足前成四兩半。腹中痛者。加人參。足前成四兩半。寒者加干姜。中前成四兩半。腹滿者。去術加附子一攻。服湯後如食頃。飲熱粥一升許。微自溫。勿揭衣被。
凡物冷熱相挽。則味變而質敗。近人冷于飽食之後。飲冰凍汽水。或冰淇淋。往往發霍亂之證。所以然者。冷與熱參雜腹中。中氣滑亂而吐利作也。氣上沖。則頭痛而發熱。表有寒，則身疼痛。惟霍亂當先治里。前于發熱頭痛條下已詳言之。治里有熱多寒之辨。熱多則標陽在上而渴欲飲水。寒多則寒濕在下而不用水。飲水者患其停水。故用五苓散以泄之。不用水者。患其里寒。故用理中丸湯以溫之。而表證從緩焉。
吐利止而身痛不休者當消息和解其外。宜桂枝湯小和之。
此節申明後治其表之例。夫吐利止而身痛不休。原有二因。一為太陽水氣凝互皮毛。則必兼惡寒。一為太陽水氣凝互肌腠。則不兼惡寒。兼惡寒。便漢用麻黃湯以達之。所以解表也。不兼惡寒者。但須桂枝湯以和之。所以解肌也。此小大輕重之辨也。
吐利汗出。發熱惡寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆湯主之。既吐且利。小便復利。而大汗出。下利清谷。內寒外熱。脈微欲絕者。四逆湯主之。
浮陽上沖則吐。而發熱汗出。陰寒內據。則下利而惡寒。水氣勝而血熱不達。則四肢拘急而手足逆冷。寒水太甚。則三焦無火。而小便自利。溢入腸胃者。為下利清谷。水盛血寒。則脈欲絕。凡見以上諸證。皆當與三陰寒濕下利同治。故均以四逆湯為主治之方也。
吐已下斷。汗出而厥。四肢拘急不解。脈微欲絕者。通脈四逆加豬膽汁湯主之。
通脈四逆湯加豬膽汁方
甘草（二兩灸）干姜（三兩強人可四兩）附子（大者一枚生去皮破八片）豬膽汁（半合）
右四味。以水三升。煮取一升二合。去渣。內豬膽汁。分溫再服。其脈即來。無豬膽。以羊膽代之。吐已下斷。張隱庵謂吐無所吐。下無所下。津液內竭。此說是也。然何以有汗出而厥諸證。汗出者。浮陽亡于外也。陽浮于外。則里氣已虛而四肢厥逆。陰液內耗。關節不濡。故四肢拘急不解。寒凝血敗。故脈微欲絕。然何以不用四逆湯而用通脈四逆湯加人尿豬膽。蓋血寒于下。于法當溫。故用干姜附以溫之。然溫其中下。恐猶不能載陽氣現時上出。故加蔥白。但此津液內竭之證。吐下雖止。猶不免干嘔而內煩。非加針寒之人尿若寒之豬膽汁導之下行。必將為浮陽所格。下咽即吐。此即熱藥冷服之意。而又加周密者也。
吐利發汗。脈平。小煩者。以新虛不勝谷氣故也。
此節為病後正氣復者言之。服四逆湯而吐利止。服桂枝湯而發汗已。其脈已平。可無他慮矣。然于食後往往煩滿氣短。究其所以然。以吐後而胃氣一虛。下後而胃氣再虛。發汗而胃氣三虛。胃虛則胰液膽汁並耗不能消谷。故不勝谷氣減其食則愈。故不另立方治。
