少陰病。四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。
成氏雲。四逆。四肢不溫也。其說似與厥冷有異。方氏謂人之四肢溫和為順。不溫和為逆。則不溫即冷也。仲景于厥陰篇中。即自為注腳雲。凡厥者。陰陽不相順接。便為厥。厥者。手足逆冷者是也。
由此觀之。厥即逆冷。逆冷即厥。初無少異。況厥陰篇中。以厥少熱多。厥多逆少。為病之進退。以熱對厥。
則知不止于不溫。而實四肢逆冷矣。但厥逆有輕重之不同。寒熱之各殊。所以素問厥論中。有熱厥寒厥之分也。故論中或雲厥。或雲厥逆。或雲四逆。或雲厥冷。或曰手足寒。或曰手足厥寒。皆指手足厥冷而言也。
然厥逆雖皆手足寒冷。而其所以致厥之故。則有寒熱之不同。若寒邪在里。陰寒肆逆。則陽氣不充于四肢。
故有厥逆之患。若熱邪內郁。邪氣阻絕。則陽氣不達于四肢。故亦有厥逆之變。人身陽氣。起于足少陰之涌泉。
故靈樞雲。衛氣晝行于陽二十五度。夜行于陰二十五度。常從足少陰出入者也。所以少陰腎中命門真陽之氣。
游于一身而布化。則為三焦。達于皮膚而固密。則為衛氣。邪在少陰之里。無論寒熱之邪。皆足以阻絕二氣之流行。
蓋陰血無陽氣。則無以流行。陽氣無陰血。則無以附麗。二者相根據。並行不悖。頃刻不離。故生氣通天論雲。
陰陽離決。精氣乃絕。絕者。阻絕之謂也。若此者。其即陰陽不相順接之謂歟。此所謂少陰病者。即前所雲脈微細。
但欲寐之少陰病也。已見四逆之變。而又有或咳或悸。或小便不利。或腹痛。或泄利下重諸陰邪之見證。若果屬寒厥。則當以四逆湯及附子湯主之矣。而仲景以四逆散主之者。何也。蓋因本系中風之陽邪。或邪自陽經傳來者。本屬陰中之陽邪。雖未可以寒涼施治。亦不可率以四逆湯之辛熱。妄投致誤。故以甘緩升解。
開結斂陰之四逆散和之而已。然四逆散性味和平。非療厥治逆。一定不移之定法也。前輩輒以為寒涼之劑。
未可以之治療寒厥。誤矣。夫甘草枳實。本非寒藥。且柴胡但能升解郁熱。並無寒性。芍藥走陰酸斂。亦非寒物。又何寒涼之有。竊推仲景之意。蓋以甘草之甘和。以緩陰邪之急。枳實之苦。以開中氣之結。柴胡以升發其陽氣之郁。芍藥以收斂其陰氣之逆。所服不過一方寸匕。一日三服而已。所以藥力輕微。制劑褊小者。
無過和解其邪耳。若和之而證減厥除。則其邪解矣。若陰邪 盛。厥逆不解。則溫經復陽之四逆等湯具在。
若厥後發熱。不惡寒而反惡熱。口燥舌干。煩躁不眠。譫語便秘。則為自陰還陽。已非陰經之舊證。前治陽明法可用也。此正所謂持其兩端。觀 而動之法。與兵家無異。若仍泥諸四逆厥冷為不可下之例。則又非變通之活法矣。
x四逆散方 x 甘草 枳實 柴胡 芍藥 上四味。各十分。搗篩。白飲和服方寸匕。日三服。（義具注中）
x後加減法 x 咳者。加五味子干姜各五分。並主下痢。
悸者。加桂枝五分。
小便不利者。加茯苓五分。
腹中痛者。加附子一枚。炮令拆。
泄利下重者。先以水五升。著薤白三升。煮取三升。去滓。以散三方寸匕。內湯中。煮取一升半。分溫再服。
詳推後加減法。凡原文中。每具諸或有之證者皆有之。如小柴胡湯。小青龍湯。真武湯。通脈四逆湯。四逆散皆是也。
愚竊揆之以理。恐未必皆出于仲景。如小柴胡證之或咳。去人參而用小青龍法。加五味子半升。干姜二兩。雖或可用。然肺寒氣逆者宜之。肺熱而痰氣壅盛者。非所宜也。前小青龍癥。本以水寒侵肺。表證未解。又與麻黃桂枝同用。
故不畏其收斂。在小柴胡湯。已當量其寒熱虛實而施。不可鹵莽從事矣。況其他乎。真武湯之或咳。亦加五味子半升。細辛干姜各一兩。此乃少陰寒證。或亦可用。然少陽少陰。自當略有區別。至此條四逆散之或咳。亦加五味子干姜。且分兩不過五分。如曰古之一兩。今用一錢可也。則古之五分。僅存今之五厘而已。寧可以方寸匕分三服哉。若果仲景所加。雖或以為陰中之陽邪而減其分兩。亦未可知。然不能無疑焉。如腹中痛者。加附子一枚。以少陰腹痛而用附子一枚。非仲景不能。宛然仲景之筆。但以一枚之多。若加入十分之中尚可。若止加入三方寸匕內。則覺太多矣。而加法中並無成法。亦缺失也。其泄利下重者。以陰寒在里。則泄利。清陽不升而下陷。則下重。泄利下重。則氣 滯下焦。故用辛溫滑利之薤白。以鼓動其陽而疏泄其滯也。此亦頗似仲景本文。何以知之。嘗觀金匱方中治胸痹心痛。有栝蔞薤白白酒湯。胸痹不得臥。心痛徹背者。有栝蔞薤白半夏湯。胸痹心痞。有枳實薤白桂枝湯。皆以其脈之陽浮陰弦。及寸口脈沉而遲。關上小緊數。悉為陽氣虛衰之故。所以用薤白通行陽氣。即白通湯用蔥白之意也。
至于悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。夫悸病之在陽經者。皆屬汗下之虛。其說已見于小柴胡湯方論中矣。而三陰悸病。乃陰中之陽。亦虛邪所致。蓋桂枝為衛分解散風邪之藥。雖太陽篇中。如炙甘草湯。
治心中悸而煩者。中有桂枝。又桂枝甘草湯。治發汗過多。叉手冒心。心下悸者。亦用桂枝。又茯苓桂枝甘草大棗湯。治發汗後。臍下悸。欲作奔豚者用桂枝。皆各自有專意。非獨以桂枝能治悸也。且以上諸湯。
桂枝輒皆三四兩。此方止用五分。何以治悸。茯苓雖淡滲。而小便不利者亦止用五分。東垣雲。古雲三兩。
即今之一兩也。李時珍雲。古今異制。古之一兩。今用一錢可也。據東垣之說。則古之所謂五分。乃今之一分七厘也。豈能滲利小便哉。況氣化之功。非獨淡滲可致。是以知其非仲景原文也。
