細讀尊論所雲︰癉瘧多由伏暑而成，如暑必挾濕，邪伏太陰，太陰與陽明合病則為癉瘧，太陰與少陽合病則成瘧疾，以及陰氣孤絕，陽氣獨發等說，皆極明暢，佩服之至。然以愚見觀之，伏署自有伏署之病，癉瘧古有癉瘧之名。錫邑醫家所稱癉瘧伏暑之病居多。澄江諸醫所稱伏暑，其間亦有癉瘧，何以辨之？須知癉瘧熱癥也，細玩經文，如肺素有熱，及邪氣內藏于心，外合分肉之間，熱而少氣煩冤，消爍肌肉等句，則知夏秋癉瘧暑熱居多。暑傷氣，故雲少氣，暑先人心，故雲邪氣內藏于心。古方白虎湯、竹葉石膏湯乃癉瘧正治之法也。近時薛一瓢立清瘧飲，亦從清解立法。至于白虎加桂枝，必見大熱煩渴，而又背獨惡寒，骨節煩疼，方可加用程雲來《金匱注解｝）謂白虎清氣，桂枝入營，治在心營肺衛，徒屬紙上空談，令人好看。恐尚非確論也。若夫伏暑初起，微寒微熱，起臥自如，舌有白苔，胃能飲食，食亦無礙，不食亦不饑，淹纏旬日而後病勢漸重，此真所謂伏暑，乃濕熱二字為病也。治暑病與伏暑，喻嘉言暑門諸方論可雲詳備，再參薛生白濕熱論三十三條，新法頗多，可應無窮之變。高明諒必洞悉，茲不煩縷述矣。按古語暑屬火，暑必挾濕，暑傷氣，暑喜歸心，暑邪留戀上中，彌漫三焦等說，為治各各不同，故治暑之方溫清消補，解散通利，亦種種不一，統以見證為憑，未易一言盡也。尊論升葛亦創一新法，確有意義，可法可傳，有稗來學。世多明哲，自有定評，無俟鄙人誦也。
答 書
接閱尊論，至為明晰，欽佩奚似。惟此癥自夏至以後至初秋發者，謂之癉瘧。自深秋至初冬發者，謂之伏暑。其實皆傷暑得來。伏暑者，秋涼已深，暑邪伏于營分也。而尊見以為伏暑，自有伏暑之病，癉瘧古有癉瘧之名，似以此病忽分為二矣。然則古有癉瘧之名，自有癉瘧之實，將以何癥為癉瘧耶？抑古有癉瘧而今無癉瘧耶？捧讀之下，令人不能無疑。仲師制白虎加桂枝湯，自有深義，而足下以程雲來注解為紙上空談，則從古聖賢所論都在紙上，豈亦謂之空談而不能見諸實事耶？僕非精于此道，亦非行道之人，然既有疑，不能不問，還當明以教我為幸。
《黃帝內經》，千古不磨之作，所言經絡髒腑腧穴、陰陽五行、運氣，非神聖不能道只字。仲景《傷寒》《金匱》亦千古不磨之作，有論有證，有方有法，多一味便不是此方，異一脈便不是此證，非神聖不能道只字。第《內經》所言者是體，仲景所言者是用。此二書實體用相須之要道也。癉瘧一癥，《內經》《金匾》俱載之，但未竟其詳耳。大凡四時為病，冬月即發者謂之正傷寒。然冬寒而反暖，即有冬溫，至于冬傷于寒，至春變溫，至夏變熱，即謂之伏氣矣。故發于春末夏初者，便謂之溫熱病。溫熱病中間或有溫癉瘧之形舉，俗所稱春溫似瘧，春溫癉瘧，濕溫似瘧，濕溫癉瘧。或師承相授，或習俗相傳，亦非漫然而稱之也。大抵夏至以後而病熱者，謂之熱病，新書《溫病條辨》中所雲暑溫是也。挾濕者謂之濕溫，濕溫癥治，古方用蒼術白虎，則知無濕。而但熱者，白虎湯是治暑熱之正法矣。今時酷暑炎蒸，忽起涼風雷雨而病者，是暑熱為暴寒遏伏，先用香薷解表，數劑之後，忽變大熱大煩大渴，而又背獨惡 寒，骨節煩疼，白虎加桂枝恰當。由是觀之，白虎湯治暑熱之正方，挾濕則加蒼術，兼寒則加桂枝，豈不明且確也。程雲來注解白虎清氣，桂枝入營，非不有理，然欠暢達。鄙人無學，何敢批駁前賢。然而認證用藥，要歸著實。如柯氏《來甦集》改正越婢湯證，非有膽識者不能讀古人書，須自具見識，勿為古人瞞過者，類如此。夫大暑以後，立秋初際，每多但熱不寒，即是癉瘧。寒熱往來，便為瘧疾。當此之時，其治尚易，因暑邪內伏未深也。逮至秋分之後，寒露霜降，則邪伏遞深，而其為病亦重矣。夫豈伏暑門中而無癉瘧之癥哉!仲景雲︰太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒體痛，嘔逆脈緊，無汗者，名曰傷寒。若脈緩，有汗者，名曰中風。是從傷寒中分出中風也。若夫癉瘧，是熱癥也，雖當初起，必見熱重煩冤，舌紅無苔，或有苔而亦甚薄，與伏暑之初起微熱，淹淹舌上苔滑者不同。由是觀之，雖屆深秋，其病初起，熱重煩冤者，即屬癉瘧，便不得謂之伏暑矣。暑濕內蘊，微熱淹淹，舌苔白膩，雖系秋初，便與伏暑相類，但不名伏暑而名濕熱病耳。尤在涇解風傷衛、寒傷營二句，雲︰寒之淺者僅傷于衛風，而甚者並及于營。衛之實者，風亦難泄，衛之虛者，寒猶不固。古稱大青龍治風寒兩傷營衛之法，詎知是中風衛實之方。風為陽邪，內郁化火，煩躁特甚，故用石膏。衛實無汗，發熱惡寒，故用麻桂。此語獨超千古。又有暑病解雲︰暑屬火，暑必挾濕，故陰虛多火者暑即寓于火之中。陽虛多濕者，暑即伏于濕之內。此亦名言，非同泛泛。由是觀之，患癉瘧者，陰虛火盛之人為多，即經旨肺素有熱之來路也。患伏暑者，陽虛濕勝之人不少，即濕性滯濡之意也。惟濕郁必化熱，六氣皆從火化，故濕熱伏暑，病亦有化燥而用清法者，不可不知。乃若癉瘧燥熱居多，清解是其正法。清解維何，辛涼是也。如薄荷、牛蒡、桔梗、連翹、豆卷、青蒿、竹葉、蘆根等味因其病方初起，後人不敢用白虎開場，但用輕清涼解，取意則同，而命劑懸殊矣。儀翁先生好學深思，特舉葛升為癉瘧開首之法，豈不另具卓見。第伏暑之病，邪居足太陰脾為多，用升葛從脾胃提出伏邪，頗有意義。若癉瘧邪居手太陰肺為最多，肺主一身氣化，為清肅之髒，似宜輕清解散為穩。病情變化，不可勝數，處方定法，統以見癥為憑。故癉瘧見虛者，加沙參、麥冬、洋參之屬，挾濕者，加蘆根、滑石、川通草之流。果熱甚而大煩大渴者，則竟用白虎。熱甚而挾虛，則白虎加人參或竹葉石膏之類。熱甚煩渴，過飲水而挾濕者，河間五苓三石甘露飲最妙。如上癥挾濕而又停濁者，子和甘露飲尤妙。要皆不離肺熱二字，而後傳布三焦，生津降火，補氣養陰，總以肺胃為主，未及脾腎。又為病濕後培元之著矣。此癉瘧癥治之大略，未足為明者道也。雖然病變無常，方難執一，以余閱歷，同一病也，而體氣不同則洽法變矣。張璐玉《醫通》有兼癥晰義兩卷，最為明晰，暇日觀之，足令人心機活潑。叨居愛末，冒昧直言，伏祈垂察是荷。
答 書
接閱高論，引證明備，說理精詳，足征學問淵深，欽佩奚似!然《內經》《金匱》以及後賢方論諸書，苟從事于醫者，無人不覽，無煩贅述也。鄙人因見夏秋所患傷暑之癥日久淹纏，變癥莫測，醫家治之，不能速愈，是以稍抒所見，發此微論，專指有汗之癉瘧、無汗之癉瘧二癥而言，並未旁及他病也。若是春溫、冬溫、濕溫、溫熱等癥，或有傷寒中來者，或有感冒時邪者，或有伏邪感新邪而發者，癥不一端，治不一法。若欲縷晰條分，非一紙所能盡，《溫病條辨》中亦已言其大略矣。夏秋之癥，有但熱不寒而無起伏者，有乍寒乍熱而無定時者，俱與癉瘧有別，不得以癉瘧之例一概治之。此中有冬傷于寒，邪伏在內，至夏感暑引動而發者。有極重之癥不可不知，即論夏月傷暑之病亦多，而瘁瘧則暑病中之尤甚者也。古人謂夏傷于暑，秋必 瘧，未嘗言夏傷于暑，春必 瘧也。可見瘧疾為秋月之病而非春月之病明矣。夫春月之病亦有似瘧者，乃傷寒中之涉及少陽而然也，如竟與秋後瘧疾同論則誤矣。更有營衛虛而往來寒熱者，此系大虛之候必于脈象見之，應當議補，醫者亦不可不知。<<內經》《金匱》將癉瘧列入瘧癥一門，則癉瘧為夏秋之病而非春月之病亦明矣。古人謂先夏至為病溫，後夏至為病暑。可見時令亦不可不論，七月為之初秋，九月為之深秋。若以初秋之病為伏暑，轉以深秋之病為癉瘧而不為伏暑，並為春間亦有癉瘧，不知出于何書，望為明示，以廣見聞。若習俗相傳，雖有師承口授，終非前賢確論，未可信為實然也。傷暑之癥本應有汗，若癉瘧而至無汗，必因內蘊暑邪，外為涼風所遏，則肺氣不達，腠理閉塞，故致無汗，其有汗之癉瘧尚須辛涼解表，至于無汗之癉瘧則非牛蒡、薄荷、桔梗、豆卷等所能勝任矣。非不知更為穩當，其如屢投無效，何舉世茫然罔覺，不能一悟，良可慨已。因而想到大青龍湯去姜棗加葛根為法，方中重用石膏為君，少加麻桂為反佐，則無汗之癉瘧庶能發汗而邪可解矣。反佐者如白通湯之用豬膽汁，滋腎丸之用桂心是也。癉瘧魏柏卿注為熱毒，視溫瘧較重。仲師論溫瘧用白虎加桂枝湯，則無汗之癉瘧用大青龍去姜棗加葛根亦可類推。去姜棗者，姜性更烈，棗恐膩滯也。加葛根者，涼散陽明之邪也。不過傷寒以麻桂為君，癉瘧以石膏為君，若用數錢石膏而以數分麻桂為反佐，亦可無慮。且無汗癉瘧，必熱勢起伏，日有定時，口渴煩冤，脈洪數，重按實者方可用，若似癉瘧，原不可用，當須識此，不可誤也。古人處方，此一味重、彼一味輕，與此一味輕、彼一味重便即法不同而治各異，醫者貴在臨癥權衡也。況此獨為癉瘧初起立法，若延至日久，則癥已變而治法亦變矣，豈可膠柱鼓瑟哉。《金匱》溫瘧條中有筋骨煩疼，若謂背獨惡寒則未之及也。至癉瘧之初起，病情已載癉瘧淺說內，茲不復贅。至于病變無常，方難執一，無人不知，不待言矣。從前二弟媳素本耐性，偶患瘧疾，因將出汗，心中煩躁，遂令打扇，以致汗不得出，邪不能達，終日煩躁異常，遂請令業師醫治。議用麻杏甘石湯似矣。鄙意欲加桂枝數分，伊囿于俗見，堅執不肯，以致不效，至今深悔。可見業醫者貴有膽識，獨具卓見，方能超乎流俗，不致貽誤無窮斯可矣。鄙人並非好為辨論，因世俗醫之一道皆是浮光掠影，隨聲附和，毫無實際，不能獨出己見。此等本不足與深談，惟旭翁先生博學明理，超出庸眾，心存濟世，歷練已深，故敢將鄙見直陳。蓋醫理本不易明，若能彼此討論，刻意精求，庶或差少錯誤也。未識高明以為何如?荒謬之見，不知所雲，還請教以不逮為幸。
接閱高論，謂時令不可不論。誠然，誠然。夫春溫、夏熱、秋涼、冬寒，四時之正氣也。然春正月余寒未解，交驚蟄節而後陽氣方升。秋七月余暑未消，交白露節而後陰氣始降。夏至一陰生，正為熱盛之候。冬至一陽生，正是寒極之時。蓋剝不極則不復，理勢使然也。經雲︰先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑。由是推之，則知先秋分日者為病暑，後秋分日者為病涼(補天石有秋涼傷寒之說，涼極而後燥，交九十月燥病方生)。先冬至日者為病燥(喻嘉言補秋燥論謂經文脫卻長夏傷干濕，以致後人不明秋傷于燥、冬生咳嗽雲雲)，後冬至日者為病寒。先春分日者為病寒，後春分日者為病溫矣。常見春末夏初溫病流行，闔門傳染，屢經反覆，延至夏至後小暑節仍有戰汗而愈者，原屬溫邪，非關傷暑，此則病之余氣，非時之余氣也。又常見夏至以後起病有似溫邪。延及小暑節，熱勢朝和，過午則盛，但熱不寒，竟與癉瘧相同，此溫暑之交，抑或所謂溫瘧耶。喻氏雲︰夏傷于暑，長夏傷于濕。由是推之，初秋癉瘧，夏傷于暑之為病也，深秋伏暑，長夏傷于濕之為病也。癉瘧由乎夏傷暑，故熱癥多而病勢重，病重故不易速愈也。伏暑由乎長夏傷濕，故濕癥多而病勢緩，緩則淹纏，故亦不易速愈耳。
再閱高論，所雲無汗之癉瘧必因內蘊暑邪，外為涼風阻遏，肺氣不達，腠理閉塞，亦誠確論。借用大青龍湯，重用石膏，少佐麻桂，亦無不可，但必重用石膏清肺胃之熱，則知癉瘧責重肺胃無疑矣。尊見亦明知癉瘧病在肺胃，第以為肺胃之病意見相同，不遑多贅。至于白虎加桂枝，骨節煩疼，見《金匱》背獨惡寒句，見傷寒審證集，引證用方要歸著實，此即著實處也。語雲︰讀書多不如臨癥多。果能讀書、臨癥二者皆到，更為美備，惜言之易而行之難。其惟終日勞勞，荒疏無學，辱承教示，冒瀆粗陳，伏維嘆政。
答 書
《金匱》癉瘧條中雲︰陰氣孤絕，陽氣獨發。此二句是仲師發明癉瘧之病原；蓋陰陽不相配為之孤，往來不相通為之絕。陰氣孤絕故陽氣獨發也。此所以脾不能為胃行其津液而為病也。若非如此解，須知仲師原文一字不苟。《內經》雲︰陰氣先傷。此特易以孤絕二宇，其義甚重，試細思之，人可陰氣孤絕耶?此等精義從來未經人道，雖讀仲師書，猶之未讀耳。書義未明，何能識病?既不識病，何能治病?徒夸臨癥多無益也。可見醫之一道，行之固難，言之亦非易，須知此癥因脾為暑濕所阻，不能為胃行其津液，為病則其病在脾之暑濕可知。然則脾之暑濕將何從而使之也乎了其暑濕先既從肺胃而入脾，自必仍從脾而達之肺胃，方為正治也。醫亦知從肺胃達邪，然于無汗之癉瘧，但用牛蒡、薄荷、前胡、桔梗等，恐不勝任，方中並夾入厚樸、檳榔、焦查、神曲、枳實等類，以為非此不能解其滿悶，消其積滯。不知此等之藥其性溫燥耗氣，既非暑濕之邪所宜，並恐牽制肺胃之藥不能得力，又恐屢投多服更傷元氣津液，是邪未達而正已傷。並因正傷而邪易入里，貽誤可勝言哉!從以為胸中懊儂煩滿，必須積去而邪可解，殊不知邪解而煩滿自除，此所以治病必求其本也。古人治暑濕，制六一、五苓、四苓等散為法，蓋以暑中之濕宜滲宜利之故耳。至于白虎加桂枝湯，後人不明制方之義，以為既用白虎以治熱邪，何以參入桂枝之辛溫，殊不可解。苦思力索，想到必因背獨惡寒之故，其為穎悟獨神，隨令一人唱之，百人和之，矜為著實之處。不知仲師于白虎湯加入桂枝大有深意，因濕瘧之濕熱蘊阻中宮，若投白虎，恐或格拒，必用桂枝之性溫為石膏之反佐，又以桂枝之味辛助石膏之辛散，並能入營發汗，更將陽明之熱邪導其從太陽之表、太陽之里而出，以為溫瘧之引路也。若必待背獨惡寒方始用白虎加桂枝湯，倘遇溫瘧而背不惡寒之癥，竟不能用此方，坐失機宜，貽誤不少矣。夏月傷暑之癥甚多，而癉瘧為暑病中之最重最難冶者，歷來名醫不少，獨于癉瘧略而不詳，以致後人罔有指歸，只得恪守師承口授之妙法，表里雙解，不辨經絡，不明營衛，不分虛實，概以世俗所用之藥，世俗所用之方雜進亂投，以致邪氣由表入里，變成或痢或閉或陷之病而不一悟，深可哀也。即如屢承明示，亦不過博采群書所載夏秋各癥為言，並未專指癉瘧一癥，究竟如何治法方為的確，以使無學人頓開茅塞也。鄙見如此，特請大才斧政，如以為不然，還祈指示何處未是，何處不從理上說來，何妨細加駁斥，使之佩服。眼見之多，胸中之亮，為囑，佇望佇望。按《素問》瘧論帝曰︰癉瘧何如?岐伯曰︰癉瘧者，肺素有熱，氣盛于身，厥逆上沖，中氣實而不外泄，因有所用力，腠理開，風寒舍于皮膚之內，分肉之間而發。發則陽氣盛，陽氣盛而不衰則病矣。其氣不及于陰，故但熱而不寒。 張介賓注雲︰肺素有熱者，陽盛氣實之人也。故邪中于外，亦但在陽分而不及于陰，則但熱不寒也，
又按︰邪氣內藏于心而外舍于分肉之間，令人消爍脫肉，故命曰癉瘧。帝曰︰善。注雲︰氣藏于心，陽之藏也。熱在肌肉之間，故令有消爍。然則癉瘧之所舍者在肺心兩經耳。 其但熱而不寒，在陰氣先絕，陽氣獨發，則少氣煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。注雲︰癉，熱也。陽邪獨亢，故但熱不寒而煩冤少氣，表里俱病，故手足熱而欲嘔，以熱邪及于胃也。
愚按︰此《內經》專言癉瘧之病原也。首條所雲肺素有熱，以風寒舍于皮膚之內，分肉之間而發等文，即世俗所謂新涼引動伏熱，先宜解表。
儀翁先生所雲無汗之癉瘧宜仿大青龍湯，重用石膏，反佐麻桂，內清肺熱而外散風寒，深與經旨相合。再按第二條邪氣內藏于心而外舍于分肉之間，即儀翁先生所引白虎加桂枝癥也。肺主氣，白虎專清氣分之邪熱，桂枝能入心營，引領白虎入營清熱，外解分肉之邪，論理甚合，似乎不必有骨節煩疼、背獨惡寒之見癥。然醫者之用古方，必憑癥憑脈，更合之以病情而後用之。若但任意測度病情，舍癥舍脈而曰某病在某經，必用某藥，吾恐論理雖是而用藥則非矣。
附薛生白先生論溫瘧、癉瘧辨白虎加桂枝之不合
薛生白曰︰溫瘧癉瘧，噬金匱》雲︰但熱不寒，以桂枝白虎湯主治。程雲來解雲︰用桂枝于白虎湯中，引白虎之辛涼而出入營衛，制其陽邪之亢害。此論理之當，然究屬紙上空談，余屢用不應，則知是方不中病情，投之不見其撤熱之功，反見其營熱煩躁之害。細推其理，瘧為久伏之邪，非一劑二劑可愈之癥，石膏徒足以郁邪，桂枝反熱其營，故不中病情也。余制一方，治溫瘧癉瘧頗效，今載是編，告之後人。
