腹满寒疝宿食病脉证治第十 精讲一   概述

类别:子部 作者:张仲景(东汉) 书名:金匮要略

    同学们好!现在上课,今天这节课的内容,讲第十篇的概述部分,和第1条、第3条,虚寒证腹满。第十篇的篇名,叫《腹满寒疝宿食病脉证治》,腹满病、寒疝病、宿食病,讲了三个病,这三个病合篇论述,它的意义有这么几条,第一,同属于消化系统的疾病。病位相近,和脾(胃、肠)有关,特别是胃肠疾病,因为在病机分析上,要涉及到肝、肾,仍然是考虑到,以脾胃为重、为主。第二,症状上相似,或者说相同。大部分(腹满病、寒疝病、宿食病的患者)都以腹部的胀满,或者疼痛为主症,即都有胀满、疼痛的症状。第三,就是在方治上可以互用。举例来说大承气汤,既可以用于治疗实热证腹满病,属于痞、满、燥、实俱备的情况,再一类,可宿食病“在下者”,用下法,就用大承气汤。再比方说,附子粳米汤、大建中汤,既可以治疗虚寒性的腹满病,也可以用于治疗虚寒性的寒疝病,但是疾病性质一样。就是说,附子粳米汤也好,大建中汤也好,它既可以治疗腹满病,也可以治疗寒疝病,这是两种疾病,但是由于在病性上相同,它都可以治疗,治疗虚寒性的腹满病,虚寒性的寒疝病。这是有关合篇意义,从病位相近、症状相似或者是相同,以及方治上可以互用,说明它本篇的合篇意义。

    下面讲概念,腹满病,我们觉得在概念的问题上,首先说狭义的理解,狭义的说,腹满是多种疾病过程中,腹部胀满的一个症状,就是一个症状。但是,作为我们本篇所讲的腹满,是特指一种疾病,是特指一种疾病,特指以腹部胀满为主症的一类疾病,所以在疾病命名的时候,我说有一种是以症状命名,象腹满病就是这样。但是,在本篇原文所涉及的内容,有的以腹部胀满为主症,有的兼见腹痛;有的兼见大便秘结;或者兼有呕吐,也有的可能四症兼有。严格来说,张仲景在本篇里面所论述的,是一类疾病,这类疾病是以腹部胀满为主症,同时可以兼见痛、闭、呕的情况,所以,我们这篇的“前言”,所强调的概念不够全面,我认为,从两个方面分别来理解,狭义讲,它是一个症状,广义来说,腹满是一类疾病,而本篇是特指疾病而言的。我们《讲义》又说到,按照“阳道实,阴道虚”的理论,可将本篇的腹满病概括为两类,即属于实证、热证的病变,多与胃、肠有关,或涉及于表。属于虚证、寒证的腹满,多与脾、肾有关,或涉及于肝。什么叫“阳道实,阴道虚”的理论?《素问•太阴阳明论》提出的,“阳道实、阴道虚”,实际上是把腹满病分为两类,实,“实则阳明”,我们书上讲了,是实证、热证的病变与胃、肠有关,是阳明胃,涉及到肠,有的还可能涉及到表,比方说大柴胡汤证,它是少阳阳明合病,若是厚朴七物汤证,就是太阳阳明合病,所以,它这里说“阳明”,是阳明病变,但是它可以涉及到,或者是太阳,或者是少阳,这是“兼表”的意思。“阴道虚”,“虚则太阴”,太阴就是脾了,脾,在脏腑辨证上,这认为与脾、肾有关,也可以涉及到肝。我们将来结合原文分析的话,阳道实,实则阳明,属于实证、热证的腹满,阴道虚,虚则太阴,属于虚证、寒证的腹满,这是一般的分类。实际上,也不一定非得,“实则阳明、虚则太阴”,太阴脾也有实证,阳明胃也有虚证,但是,按照我们本篇所涉及的内容,它是在《内经》基础上,把腹满分为实热证腹满,虚寒证腹满,这是篇头讲腹满,大体上就是这样的意思。

    下面,讲一下寒疝的概念,《说文解字》说:“疝,腹痛也”,因此,对寒疝顾名思义,是指寒性的腹痛,但是,根据原文表述的内容看,还是一类急性的、发作性的腹痛,后世医家认为,凡属于寒气攻冲作痛的,都叫做寒疝。我们讲的腹满病,有形之邪为患,属于实证、热证,无形之寒气作痛的,腹满病,属于虚证、寒证,在寒疝病里面,也有寒气攻冲,象秦伯未在他的《简释》里,《金匮要略简释》,他对寒疝病有一种特殊解释,“疝者,山也”,他说象丘陵起伏一样,名为“疝”也。当寒性腹痛发作时,为寒气攻冲所致,在腹形上,腹起包块,他说如丘陵之起伏,名曰“疝”也。我认为,这也是帮助我们理解和掌握,它的临床特征,这是寒疝的命名,在我们的《讲义》里,它也涉及到有虚、实之别,叫做寒气攻冲作痛,但是也有虚证,如血虚而寒的,发作性寒疝疼痛,所以,在治法上也是不一样的,病位上,也有表、里、虚、实之别,这就是寒疝病。

    宿食病,大家知道,饮食入胃以后,经宿不化,消化不了为宿食,也是通常所说的“伤食”,所以,按照《讲义》来说,就是“伤食”,或者叫做“食积”,伤食、食积,一类病证就是属于,脾胃本身运化功能差,就是吃得不是很多,亦消化不了,经宿不化,这也是食积,有的运化功能尚可,但是过于不注意饮食卫生,过饱啊,象西医讲的急性胃扩张,也属于中医所说的宿食,顾名思义,经宿不化,消化不了为宿食,所以在宿食病里,基本上涉及到脾胃功能的问题,经宿不消,停积于胃肠。那么,根据它(宿食),停积的病位不同,分为在上者,用吐法,在下者,用下法,这都是“因势利导”法的具体应用,这一篇的内容,对于腹满病和寒疝病出了一些,有效方剂,特别是偏重于对实热证腹满,和虚寒证寒疝所处的方治,对于中医治疗急腹症,包括中西医结合治疗急腹症,有很大的突破,应该说是张仲景所创制的经方,如大柴胡汤、大承气汤、大建中汤,都是很有效的方剂。我们结合原文分析的时候,再给大家具体介绍,如果说结合本书第十八篇里的肠痈,十九篇的蛔虫病,这样一系列的辨证施治规律,恰恰是中医的急腹症篇、急性腹痛篇,所以,有一些比方说允许观察的,可能免除手术疗法的病例,中医药怎么办?在这里汲取理论要素,学习经方的化裁,好了,概述的部分就介绍到这里。

    [原文分析]第1条,实际上,它是对虚寒证腹满和虚寒性寒疝,统一来说它的病因、病机是什么,这不是单一的为腹满病,或者单一为寒疝病来论述的。我们《讲义》是分,上、下两个部分解释的。[释义]里面说,本条论述,虚寒性腹满的病因、辨证和治法,等到[按语]说,有人认为是论述腹满、寒疝总的病机。我认为,这一条应当是论述,腹满、寒疝总的病机,除了说明病机以外,它还涉及到了辨证和治疗,首先来看,原文讲:

    “趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,以温药服之。”(二类)

    这从脉法上来论述病机,首先看“趺阳脉”,我们说趺阳脉候脾胃,严格来说,趺阳脉是特指胃脉,但是,通过脉,要反映脾胃的情况,看脾的运化、胃的受纳功能是否正常。首先,它说“趺阳脉微弦”,第九篇的时候我们已经分别讲了,微脉表示什么,弦脉表示什么,那讲的是寸口脉,现在讲趺阳脉的微和弦,这里的微,是中阳的不足,脾阳不足。讲它的弦脉,弦脉属肝,所以,它说是,肝气的横逆、肝气的上逆,主寒,主疼痛,这是脉象的含义。作这样分析,拿总的脉象来提示病机,涉及到中焦的脾胃,也涉及到肝气问题,这样的结果,出现什么样的主症呢?提到了三个,它说“法当腹满”,腹满是肯定的了,“法当腹满”,“不满者必便难,两胠疼痛”,这样的一个病机,“趺阳脉微弦”,提示中阳不足,肝气上逆或者横逆,它临床表现的症,就应该“法当腹满”,肯定出现腹满病,假设说“不满者”,表现为便难,这影响到肠的传化,“大便难”和“大便秘结”,是不一样的,这是肠道传化不及,出现便难,同时有两胠疼痛,“两胠”指的哪呢?有个[词解],书上说了,是在腋下当臂的地方,看一下词解,念[qu1],《说文解字》“古腋字,下也”,腋下的地方,因此是“胁”。《素问》王冰注:“胠,谓胁上也”,即胸胁两旁当臂之处,它不象咱们说的两胁,包括胸廓下,它这一定得是胁“当臂”的地方,两胁当臂。所以,这个部位应该归肝所属,从症状上,也反映了和中焦脾胃有关,“两胠疼痛”的部位,又涉及到肝,因此,上、下文它是前后呼应的,也就是说,通过“趺阳脉微弦”,来提示这样的病因、病机,在临床,表现为,“法当腹满,不满者必便难”,再一个就是“两胁疼痛”,这都是按照病因、病机,和相对应的临床症状,是怎么出现的,作了一下解释。

    下面,他给一个概括性的语言,“此虚寒从下上也”,证明这是虚寒性的腹满病,“从下上也”,证明是中焦的虚寒,影响到肝气从下往上冲逆,所以,这实际上,也是中焦虚寒所致,上也,肝气上逆,。“当以温药服之”,这个提出治法,实际上是等于辨证了,这部分是属于辨证过程,落实在中阳的不足,肝气的上逆。归纳起来说,是“虚寒从下上也”,虚寒所致,所以对虚寒性腹满病,“法当腹满”为其主症,它可以兼有便难,也可以当肝气上逆的时候,“两胠疼痛”,主症是腹满,所以,这条说的虚寒证腹满病。

    在治法上,“当以温药服之”,这里得作具体分析,“当以温药服之”,温药,是针对虚寒的病机,得温中祛寒,用温中祛寒法,温药里,若具体分析,有两种情况,一种是虚寒性腹满病,当用温补,它没有提出具体方药,结合临床来看,就应该是用理中丸,附子理中丸,甚至于理中汤类方,这就属于虚寒性,当温补。在寒疝病里面,它提出,也是虚寒证应该“温补”,但腹满、寒疝病是有一种,寒邪与实邪互结,就采取“温下”法,对“温下”法创制的大黄附子汤,是张仲景在这一篇里面提出来的。因此,“当以温药服之”,就是因寒气攻冲,属于无形的寒邪所致的疼痛,它(疼痛)当然有自己的特征,我们结合原文分析,就是说用温补法,方药相当于理中丸,附子理中丸、理中汤,这就是温补祛寒。如果是寒邪和实邪互结了,就采取温下的办法,这是张仲景创制的,因为咱们已经熟悉了,对于热邪和宿食、燥屎互结,那应该是采用寒下法,用大承气汤,可根据互结的程度,决定用小承气汤,或调胃承气汤等等,但是,这一定得是寒邪互实邪,就是宿食、燥屎互结了,才用大黄附子汤来治疗。我认为,它本条是对腹满、寒疝,总的病机分析,从治法上,也能看出来,对腹满、寒疝,虚寒型,就用温补法。如果腹满寒疝,出现寒邪与宿食、燥屎,这样的实邪互结了,就用温下法,这样,“当以温药服之”,具体说明有温补、温下。

    第1条的[按语],关于“虚寒从下上也”,认为这个“下”,指肝、肾属下焦,认为是和肝、肾有关,虚寒由下而上,这是一个观点,提供给大家。再一个,就是所提到的和脾之间的关系,为什么虚寒证属脾胃,趺阳脉微的问题,《素问•异法方宜论》说,“脏寒生满病”,这个“脏”就是指的脾,脾脏生寒,因此,虚寒性腹满多归属于脾,这种情况,就必须用温补法,就是[按语]提这么两个方面,因此,关于第3条,专门论述虚寒性腹满病的特征,基本上也是按照,《素问•异法方宜论》所说“脏寒生满病”,责之于脾的问题解释。

    第3条讲:

    “腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。”(一类)

    这条讲虚寒腹满的证治,“腹满时减”是什么意思?腹满不减,减不减,这是依靠问诊,让病者自己表述,你这腹部有什么感觉啊?胀满感。所以,腹满病以腹部胀满为主症,这就是首先看腹满的程度,是腹满病的特征,以腹部胀满为主症,那么减与不减,病人的情况,就得他自己表述,咱们医生也不能老跟踪他,也不是说能拿软尺去给他量一量,今天是多大?明天又减少多少?现在这个“时”字,就很说明问题,有减轻的时候,但是最终怎么样啊?“复如故”,又恢复到原来那样,还是有胀满症,你说到底有没有减轻的时候呢?有减轻的时候,时有减轻,但是,出现时减时满,有减轻的时候,又有胀满的时候,为什么?刚才我说了,“脏寒生满病”,这是虚寒证的特征,那是说在病机上,是寒气攻冲所致。它为什么有“时减时满”的,这种特征呢,也就是说,当它寒气攻冲的时候,就胀满得明显,他若用药物治疗,或者是他吃的饮食上,有温热的食物,有利于寒气的减弱,那么相对来说,这种胀满的症状也随之减轻,所以它说“时满时减”,交替的出现。我们《讲义》,对虚寒性腹满病的证候特点,时而减轻,时而胀满,就归属于脾胃虚寒,运化功能减退,来解释的,脏寒所生的满病,具体来说是虚寒而导致的秽浊之气,这种所生的秽浊之气,再加上失治的结果,它不象在肠道所停积的燥屎,是有形之邪,这是属于无形之邪,因此,秽浊之气的多少,以及失治的程度有轻、重,决定了它有减轻的时候,又有胀满的时候,是一种互相交替发生的,这是虚寒性腹满病的特征,用张仲景的话来讲,叫做“腹满时减,复如故”,用现代的语言来讲,就是时减时满,为什么?就是在病因上由于脏寒,脾虚,脾阳不足,影响了它的运化功能,因此,所生的秽浊之气,再加上失治的结果,它不象有形之邪宿食、燥屎的阻滞,而是无形之邪的充斥,有时减时满的程度,表现不同,后来,他提到应该怎么治,“当与温药”,没具体说用什么方主之,为什么“当与温药”,都没有解释,都在字里行间,让你来理解,我说他指的这种情况,也就是说,应该是用温补法,因为没有有形之邪,你就解决中阳不足就行了,把这种寒邪,虚寒之邪祛除,所以,“当与温药”特指温补之意,温补中焦就够了。

    第3条是个原则的提示,这是第3条和第1条结合起来,来论述虚寒性腹满,它的辨证有什么特点呢,一个是“法当腹满”,就是应该腹满,腹不满的话,也应该有便难,便难的原因刚才我说了,传化不及,有失治的问题,这是虚寒性的腹满,还有,兼有肝气上逆则两胠疼痛,现在又强调,腹满的特征是“时减,复如故”,或者概括为“时减时满”,因此,在治法上,都有“当与温药”。“当与温药”,这里面特指“温补”法,而寒邪和实邪互结,就是用温下法,这是第1条、第3条。

    第2条,大家看,是特指实热证腹满的证治,实际上,他的条文中。还将腹满病虚、实、寒、热,进行了辨证,这也是重点的内容,现在,我们要看实热证腹满,有什么特征,治法上也涉及了,讲完之后,我们要进行归纳,如何辨别实热证和虚寒证腹满,到底怎么归纳,先看原文,第2条说:

    “病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之。舌黄未下者,下之黄自去。”(一类)

    这是明确提出舌诊的重要意义,我们一直在学他仲景的脉法,他在脉象上很注重,现在,涉及到舌诊的问题了,首先看,原文提到,“病者腹满,按之不痛为虚”,讲的是腹满病,“按之”是提示了腹诊,现在,西医也是讲,“望、触、叩、听”。“触”,张仲景在诊疗方法上,对于腹满病、寒疝病、宿食病,得看看腹部的情况,只靠问诊是不够的,现在,把腹诊提出来了,触按,按一按,摸一摸,问问他什么情况,这当然首先得看腹部是柔软的,还是膨满的,还是有软、硬之别,这个都是要提到,他说“按之”怎么样啊?首先,还是说对举,“按之不痛为虚”,和刚刚我说的虚寒性腹满鉴别点,是按之不痛为虚寒性腹满,痛者为实,这是腹诊与问诊结合,这个临床的诊疗技术,是医生一个基本技能,病人说腹部痛、腹部胀,“请你上床,我摸一摸,按一按”,按的过程中得问病人,“感觉如何?痛还是不痛?”这是用痛与不痛,来鉴别腹满,是虚寒证还是实热证,不痛者为虚证、寒证,痛者为实证、热证。

    下面,他又说了,“痛者为实,可下之”,用下法,具体怎么个下法,当然,必须是实证、热证,才可以用下法,需要分析的地方,就是“下之黄自去”,这个“黄”,是舌质黄,还是舌苔黄?通过下法,能使这种黄去掉,一定是指苔黄,实证、热证采取下法,这个“黄苔”,应该是腻的,还是应该燥的?应该是燥,舌苔黄而干燥,如果说要用大承气汤,《伤寒论》里面讲了,甚至于舌苔焦黑起刺,因此,这个“可下之”,一定是寒下法,承气汤系列,得用这样的方药,舌苔的问题,要具体分析,必须是里、实、热证的舌苔,是其标志。所以,实证、热证的腹满病,应当采取可下法,可下法是针对里、实、热证,采取寒下法,才能保证舌苔黄怎么样啊?“下之黄自去”,这必须得是药证相符,一药而愈,舌苔下去了,里热、实热也解除了。

    现在,我们要作一下具体的分析,比方说“下之黄未去”,你还下不下了?按照[按语]来给大家分析一下,第一个,“下之黄未去”,可能是病重而药轻了,这种情况下,你接着再攻一下,拿舌苔黄来作诊断,作疗效判定标准,它这种“没尽去”,必须腹满按之痛这个证依然存在,大便仍然便不尽,没有完全通利下去,这个时候,“下之”,得继续下,一定按照大便的情况,和舌苔的情况,腹满的程度,来决定到底是下,还是不下,下这个药量、药力,是加重还是减轻,这就是根据临床表现,一定得按照实热证腹满,里、实、热证辨证,才能看舌苔来决定,是下不下了。第二,就是苔黄的情况,刚才我们也讲,胸痹病也有出现薄黄苔的,但是,那是个阳化的假象,绝对不能用寒下法,反过来说,他腹痛,还是胸痛,疼痛的部位绝对不是在脘腹以下,胸痹的疼痛,我们一再强调,在胸膺部或者剑突下,若是说里、实、热证,一定得是大腹的疼痛拒按,所以,既然虚寒性的腹满特点,是时满时减,你说实热性腹满应该是减还是不减呢?等着看大承气汤的条文时,我们再讲,今天我先说到这,就是拿大承气汤来解决舌苔黄的问题,这一定得是疼痛拒按为特点,才是实证、热证腹满的特征,假如说“按之不痛为虚”,这里面涉及了虚寒证的腹满,一定是喜按的,或者得按则痛减,而实热证的腹痛,拒按,是得按痛剧的,他不让你按,拒绝你检查,实热证和虚寒证的腹满病,它虽然简单的说,“按之不痛为虚,痛者为实”,我说,通过“可下之”,的治法来决定的,虚寒证的疼痛是喜按的,得按痛减,或者说得热痛减,要不怎么说用温补法治疗呢?而实热证拒按的程度,一定得按痛剧,才能用“可下”法,而且是寒下法。还有一类,就是苔黄是假象,不可下。刚才我说了,差之毫厘,谬之千里,不行。第三类,湿热病,舌苔黄不黄啊?它那个苔黄一定是黄腻的,湿热没有成实,禁下,不可下了。

    请大家看一下我们《讲义》,是不是这样分析的,在[释义]的第二段,讲到实证的腹满,除了胀满拒按的见症以外,还必须结合舌诊,舌黄是湿热积滞的征象,内有实热,则舌苔多黄厚而燥,至此则可下之证已具,下之黄苔自去,但必须指出,舌黄未经攻下,才能使用下法,如果已经攻下,必须考虑舌黄是否当下,或下法是否确当,是否合适,或者有无并发证候,这些问题你得考虑清楚了,才能采取下法,所以说,“舌黄未下者,下之黄自去”,这两句是辨证施治的关键,这也是说明,张仲景之所以重视腹诊,同时要结合问诊,还要看舌诊,看应用下法的结果,要进行分析,然后[按语]说,于此则必须明确,舌黄固然是可下条件之一,假如已经攻下,而舌黄仍在,就应当从多方面来考虑,一种是湿温病,我说的是湿热,舌苔虽然黄,但是没有化燥成实,你不可下,还有,就是实证转虚了,舌黄仍然存在,这个也不能攻下。另一种,就是病重药轻,没有达到泻下作用,或者下后余邪未尽,舌黄虽然有一些稍稍去掉,或者仍然存在,这个时候呢,为了尽去其邪,可以下。另外,也提到了体质的问题,或者病情的程度,比方他病人有阴液亏乏的情况,还可以增液行舟,就是增液承气的办法。

    我觉得,他强调了医生的基本技能里,作为腹满病的检查上,一定得是什么呢?除了问诊,一定得结合腹诊,腹诊还要结合望诊,望舌质和舌苔,这样,在采取下法上,你才能够有的放矢。

    这堂课到这里,下课。


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