腹满寒疝宿食病脉证治第十 精讲二  腹满病辩证

类别:子部 作者:张仲景(东汉) 书名:金匮要略

    同学们好!我们开始上课,上一节课,我们把第十篇,关于合篇意义和基本概念讲过了,特别是腹满病的概念,我们提出了,狭义的腹满,是指腹中胀满的症状,可以出现在各种疾病的过程中,广义来讲,它是以腹部胀满为主症,兼有疼痛、便秘、呕吐,或者简称“胀、痛、秘、呕”,为主症的一类疾病,所以,本篇的腹满病,应该特指广义含义的腹满,第1条,它是从中阳不足,厥阴肝气上逆而论,把它统称为虚寒性腹满、寒疝的,病因、病机,这条作为熟悉就可以了,关键就是第3条,我们引出了虚寒性腹满的特点,叫做“腹满时减,复如故”,说“此为寒,当与温药”,所以,从治法特点上来说,它是指虚寒性腹满的特点,关于“腹满时减,复如故”,讲的是寒气为病,引了《素问•异法方宜论》讲的,“脏寒生满病”,是责之于脾,所以,寒气为病为什么会出现“时减,复如故”,我给大家总结的,就是“时满时减”的特点,在病机认识上,因为它是属于寒气为病,“脏寒生满病”,“此为寒”,寒气是属于无形之寒气,所以,它有气聚、气散,时满时减的特点。“当与温药”,没有提出是用什么药物,《伤寒论》里面277条讲了,“以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”,这个“四逆辈”,就是指的理中丸、理中汤,附子理中丸等等,所以,第3条先说虚寒性腹满。

    现在我回忆,咱们讲“胸痹缓急者”,我给大家在《胸痹》篇的,急证条文里,对“缓急者”,提出三种含义,至少是发作性疾患,而且有时缓、时急的特点,当它急性发作的时候,阴寒乘踞的时候,上焦阳虚,胸阳不振,才造成的阴寒乘踞,“阳微阴弦”嘛,当(阳气得伸──时缓,阴寒之邪与阳气交争──时缓时急),所以,连续几个篇章里面,都涉及到疼痛、或者发作性,象奔豚气病也是那样,也讲了腹痛,而且有气冲上逆,现在讲到第九篇,又是以疼痛为主症,也是发作性、时缓时急,这和我们现在讲的虚寒性腹满,在病因、病机上要鉴别开来。第八篇我就不重复了,这第九篇和第十篇邻近的两个篇章,涉及到的都是发作性疾患,都有时缓、时急,或者时聚、时散,包括它讲的,“腹满时减,复如故”的情况,怎么理解?病机上,我给大家作这样的提示,接下来讲,用腹诊和问诊,以及舌诊相结合,体现了中医的一个基本技能,就是说,见到腹满腹痛的病人,在病床上,要进行医生和他之间的配合,腹诊,同时要问他痛与不痛,它(第2条)讲的是“按之不痛”,实际这条原文侧重是要讲虚寒证腹满,还是实热证腹满呢?是为了讲实热证腹满。但是,为什么要先说“按之不痛为虚”呢?这就是一个对举的写法,要进行比较鉴别,强调按之痛为实热证腹满,这是一种对举和强调语气,强调在腹诊过程中,不痛者为虚,这里面的“不痛”,我昨天已经提示了,一定是喜按,按之痛减,作为“痛者为实”,它一定得是,按之以后痛剧,拒按这样的特点,它为什么会按之痛剧呢?就因为是有形之邪。这有形之邪包括什么?我们特别说了,按照“阳道实,阴道虚”的理论,阳道实,实则阳明,《伤寒论》叫做“胃家实也”,阳明胃家,我们《讲义》写得很细致,也就是说,不能统称为“宿食、燥屎停积于胃肠”,中医的名词术语,也要用的有准确性,宿食停于胃:燥屎积于肠道,一定是这样,所以,这个有形之邪,就是指的宿食、燥屎。作为本科生来说,在名词术语的运用上,一定是这样的,有形之邪指宿食、燥屎而言,对于它停积的部位,一定是宿食停于胃,而燥屎积于肠道,所以,我们《讲义》,你看这一条尽管很短,但是它把这个写得很确切,这和西医的认识是一样的,我们说“实则阳明”,也就是在胃肠的疾病,从脏腑辨证来说,涉及到脾,有的涉及到肝,还有的比方说及表(少阳),还涉及到肝胆,所以,胆、胰腺的疾病,也在实热证腹满里要体现。

    它讲“痛”的问题,后来它又提到了舌诊的问题,“舌黄”,这个地方,既提出舌黄,是实热证腹满可见的舌象和舌苔,再一个,提出治法应该是用下法,我昨天分析了,“舌黄”有几种情况,第一,就是下法当否,对于如果是用了下法以后,舌黄轻微了,这个舌黄一定是苔黄燥,或者是黄厚而燥,甚则焦黑起刺,一定是因里实,而热结,所以,这个“下”,一定得是寒下法,苦寒泻下,因此,这个舌苔就应该是黄而燥,或者是黄厚而燥,甚则焦黑起刺,比方说,(1)下后黄苔还退得不尽,那就是病重而药轻,需要的话,要用下法,就是在药力上,是轻还是重,结合具体病情来分析,(2)就是它这个阳明热结,津液亏乏,阴津已经不足了,你还是要用下法,但是,一定要增水行舟,用增液承气汤之类,不然的话,你用苦寒泻下,更加伤阴,达不到治疗目的,反而伤正,这是关于下法当否的问题,第二,就是是否当下,书上讲湿温,我觉得临床上最常见的,平常遇到的,就是湿热的问题,比方说咱们讲狐惑病,湿热内蕴所致,你得采取什么办法,你能用苦寒泻下法吗?不行。得采取清热燥湿,或者清热利湿法,象赤小豆,清热利湿,同时给它萌生小芽,还能够排脓解毒,所以,湿热型的,你绝对不能用下法,它那个舌苔,也不是黄燥,而是黄腻,证明湿热并没有燥结成实,因此,不能泻下,这就是说下法,是否当下的问题,这是一类,再有,就是实证转虚,实证转虚了,舌苔仍然在,但是也不能硬去攻伐,已经成虚证了,要扶正,第三,要考虑有无并发症的问题,就是说,你若是当下不下,贻误病机,病情要进展的,反过来说,不当下,你结果坚持用下法,容易使邪气入里,也容易伤正,这是第三方面。第四,我认为,可下的证,不一定都舌苔黄,因为咱们后面的几篇,要涉及的问题,比方说水气病,包括有些痰饮结实的,用甘遂半夏汤,包括十枣汤,就是饮邪在体内停聚以后,也影响津液的上承,因为,这个黄苔,你得考虑是一种热灼熏蒸的问题,它舌苔才黄、燥,是热邪熏蒸的结果,若是津液不能上承,苔也燥,但是舌苔并不黄,瘀血问题也是,象《伤寒》讲过的桃核承气汤证,我们《金匮》要涉及,下瘀血汤证、抵当汤证,等等这些瘀血证,包括前面讲过的大黄䗪虫丸症,它要强调舌质、口唇的紫,两目的黯黑,肌肤的甲错,它并没有提到舌的问题,所以,攻下瘀血,舌苔也不黄,这四条作为昨天讲过的内容,作一下补充和整理。

    下面,我要继续来分析,就是实热证腹满,除了“按之痛为实”以外,舌苔黄是个标志。还有一个,关于腹满减与不减的问题,要和虚寒性腹满作对举,作比较、鉴别,这在13条。在《伤寒论》里面,对大承气汤证的描述,叫做里实热结证,我们现在要讲的,是实热证腹满,这种腹满病辨证,属于里、实、热证的范围里面,积胀俱重,是积滞和气滞并重的情况,用大承气汤,请大家看原文:

    “腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。”(一类)

    这条和我刚才复习的第3条,要进行鉴别,它说的是“腹满不减“,所以,要和虚寒证的腹满严格区别开来,这条就是实热证腹满,说实热性腹满也行,这是个标志性的证候,特点是腹满不减,为什么不减?刚才已经说过了,是有形之邪阻于胃、肠,具体的说,宿食停于胃,燥屎积于肠道,有形之邪不去,它怎么会减呢?现在要讨论的是“减不足言”,这在历代医家认识里有争议,象我们书上的[选注]就选了,一个是《金鉴》,一个是《论注》,徐忠可的,咱们现在先说这三种意见,然后,我再给大家分析,他(注家)怎么写的,就是其含义,一个说“虽减不足云减”,这都是随文附义,与这条文就表面上来解释,“虽减不足云减”,指减得不太多,还是承认有减轻的时候。第二种,就是说“虽减不过稍减”,象我们讲义[选注]里,请大家看,第二个[选注]《医宗金鉴》,前面说了“腹满时减时满,虚满也,腹满常常而满,实满也,腹满不减,减不足言,谓腹满不减,虽减不过稍减,不足言减也”,还在强调有减轻的时候,不过小小的、稍微的有点减,或者说还谈不上减轻,实际上,他还是承认有减轻的时候。第三种说法,说“微微轻减,而腹中仍实”,这三种说法,就是不管怎么形容,还是承认,“轻减”、“稍减”、“不足云减”、“不足言减”,承认有减轻的时候,如果有减轻的时候,那和虚寒性腹满还有什么区别呢?是不是仍然是一种时满时减的状态?因此,这种理解是错误的。关于“减不足言”,关键是在“不足言”,谈不上之义,因此,这是一个插笔法,就是用这句话来突出第一句话,叫做腹满是不减的,怎么理解?假如说腹满,对于实热证腹满,因为有形之邪在里,这种里实热结的情况,如果不通过下法来解除,它就没有减轻的时候,如果有减轻,就谈不上是实热证腹满了。“不足言”,谈不上,也就无所谓是实热证腹满了,所以,两者不可混淆,否则就和时满时减划等号了。因此,这句话一定不可随文附义,要把它当作一种插笔法,用来强调腹满是不减的,假设有减轻的话,那就谈不上是实热证腹满了。

    好了,然后他用肯定语──“当须下之”,刚才我们已经说过了,实热证腹满,当须下之,他这是肯定语,一定要采取、必须要用下法,而且是要苦寒泻下,但是,关于用什么方,是大承气汤,还是小承气汤,还是增液承气汤,请考虑,叫你随证来变通,因此,用商量的口气,“宜大承气汤”,就是仲景所创制的承气系列方剂,可根据病证情况,临证变通,“宜大承气汤”。关于承气汤的组成,在[现代研究]里面,对什么研究得最好呢?现在,我要说大黄配芒硝的问题,这在《方剂学》和《伤寒论》里面,都把这方说了,我在这里再请本科同学做一下复习,大黄,我们说它是一个泻下药,而且是苦寒泻下的作用,但它的清泄力,作为苦寒的药物,清泄、降泄、通泄,它三方面都有,关键是它通行十二经,有斩关夺门之力,是泻下的意思,但是清泄里热、活血化瘀的作用,其泄热力强于它的泻下力,它所含的大黄酸,能引起继发性便秘,所以有的人,你看他说大黄能泻下,习惯性便秘,就把大黄熬了喝水,开始都直拉稀,肚子疼,后来接着就便不了了,为什么?大黄含有的大黄酸,副作用体现出来了。

    我们学校附院,在70年代初的时候,X线科的主任,张主任,他就是西医的同志,在中医院校里面逐渐接受了,中药的应用,特别是钡餐透视的时候,遇到胃肠蠕动缓慢的病人,为了检查,迅速地让它钡剂通过整个胃肠道,怎么办呢?让他(患者)去药局,抓一点大黄饮片来,用温开水给它泡开,泡了以后,马上让他喝下去,就加快速度让他检查,很方便的。

    所以,你在煎汤药时,为了取它大黄的泻下力,一定得后下,以增强它的泻下力。而大承气汤配芒硝,现在解释它,妙就妙在芒硝是盐类,盐类正好能够使肠道机械性的扩张,增加了水液,增加了水分,牵制了大黄酸继发性便秘的副作用。因此,这个主辅配伍,一个是苦寒,一个是咸寒,从我们传统的理论上来讲,苦寒泻下,咸寒软坚,现在药理,包括动物实验,证实了它这种配伍的意义,多么吻合,咸寒软坚,真就是增加了肠道的水液,把它的容积机械性的扩大,大黄再有那个副作用,继发性便秘,有芒硝给予纠正。

    关于枳实与厚朴,我们昨天在复习枳实薤白桂枝汤里面,请大家看了一个[选注],那位注家分析得多好,枳实解决胸满,厚朴解决腹满,都是行气去滞,肠道以通为用,一定得保证气机的顺降,所以,今天我要说的就是基本的技能要学会,腹满、腹痛的临床检查,一定要医生和患者合作,进行腹诊,腹诊要和问诊结合,痛还是不痛?是满还是不满?还要看舌诊、望诊,所以,四诊合参体现得非常好,是基本技能。再一个,就是基本知识,腹满要按照,“阳道实,阴道虚”的理论区别,如何辨别实热证腹满、虚寒证腹满,它的证候特点是什么,这是辨证的关键,包括虚寒性的腹满,一定要“当与温药”。昨天我们还讲了,“当与温药服之”还要具体分析,是“温补”还是“温下”,今天又强调,实热证的腹满一定得是用苦寒泻下,这都是基本知识、基本理论。我们现在来重复,《内经》里面所讲的,五脏、六腑的基本功能,五脏者藏精气不泄,满而不能实也,六腑者传化物而不藏,所以,“六腑以通为用”这样的一个理论,基本理论,在我们讲的实热证腹满里,所有的方剂,包括昨天我提到对急腹症的治疗,有指导意义,就是依据这条基本理论,“六腑以通为用”因为,胃、胆、大肠、小肠、膀胱、三焦,为六腑,只有胆是奇恒之腑,它们关系到食物的,受纳、消化、吸收,包括排泄这一系列的生理功能,就是靠“六腑以通为用”的作用,整个胃肠一定要以降为顺,而且是和降为顺,也可以说是胃肠,特别是胃肠,胃肠和降为顺,这是基本理论,在本篇里面,“三基”,对本科学生,一定要掌握,基本理论、基本知识、基本技能,我觉得学本篇的内容,应当是增强“三基”的训练。

    我所说的这个“积胀俱重”提示了,积滞和气滞并重,因此,在积滞的问题上,依靠大黄和芒硝的配伍,气滞为重,用枳实和厚朴的配伍,所以,整个大承气汤是通腑泄热的作用,也可以说攻下热结,我用一个图表把它归纳一下,(见附件)比方说,虚寒证腹满,舌诊应该是什么样?除了他所讲的这些以外,还应该兼有哪些症呀?我们应当作一下补充,才能够真正达到,巩固“三基”这样的愿望。

    下面,我来讲一下,关于腹满寒、热、虚、实的辨别,咱们现在《讲义》上,都写成“实热性腹满”,“虚寒性腹满”,我认为,还要体现仲景的本义,这个本义就是辨病,辨腹满病,辨病的基础上要以辨证为主,因此为实热证腹满,虚寒证腹满,《讲义》写成,实热性腹满,虚寒性腹满,我们为了体现辨病与辨证相结合,辨证为主,在这两个证型中,从病机、症状、治则、治法,四个方面给大家作一下归纳。作为实热证腹满,在病机上,一定是实热内结,有形之邪阻滞,腑气不通,虚寒证腹满,因脾胃虚寒,无形之寒气为病,气滞不运,在问诊上,按照原文说,“腹满不减,减不足言”,是实热证腹满的一个特点。虚寒证腹满,是“腹满时减,复如故”。腹诊,“按之痛”,它说“痛者为实”,实际上实热证腹满,是腹诊按之痛,表现为痛剧和拒按。虚寒证腹满,是按之不痛,痛减或喜按。舌诊方面,实热证提出舌黄,这里特指舌苔的,黄厚而燥,或焦黑起刺,给虚寒证腹满补出虚寒的特征,脾胃虚的表现,特别是脾阳虚的表现,见舌质淡,苔白滑,由脾虚湿盛所致。作为补充的就是兼有症,临床所见的,也是来帮助我们鉴别,虚寒证和实热证腹满,把它划分为,实热证腹满伴有,大便秘结,烦躁,潮热汗出,脉沉实有力或沉迟等症,这是按照《伤寒论》里,大承气汤证的临床症状作的补充,虚寒证腹满,就是症见胃寒肢冷,口吐清水,下利清谷,脉沉细等,这是按照理中汤、理中丸的,临床症状补充下来的。治则,就是可下之,在治法上,体现通里攻下,承气类,当与温药,温运脾阳,宜服四逆辈,就是理中丸一类的方药。

    这就是根据我前面所讲的几个条文,给大家补充,在临床怎么样来辨别,腹满的寒、热、虚、实。原文分析后,第一个问题请大家记住的,就是刚才这四个条文,1、2、3、13条,我给大家用图表已经归纳出来了,如何辨别。下面我要解决的,就是实热证腹满的证治,已经讲过了13条,下面我请大家来看,属于实热证腹满的几个重点条文,准备讲四个,一个是厚朴七物汤证,厚朴三物汤证,大柴胡汤证,再加上大承气汤证,然后,我们对这四方证进行鉴别,这是侧重在实热证腹满的辨证施治方面,这实际上也体现了,当时张仲景对实热证腹满,在“可下之”治则的指导下,那些方证怎么鉴别。

    首先请看第9条,厚朴七物汤证:

    “病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。”(二类)

    “病腹满,发热十日”,首先来说,是先病腹满之后再发热,还是先发热十日,再腹满呢?得先发热,为什么要这么说呢?因为你从方来看,若先发热,后腹满,应该怎么治呀?现在,他说的是“病腹满”,要强调是已有腹满病来就诊,但是,你若问他的病史,先有发热十日,作为表证的话,它应该是脉浮的,这个“浮而数”和发热,不能联系起来只看成是外感风热,为什么这么说呢?因脉浮而数,这里体现的是邪气盛了,而且,这个邪气是在肠间,而不是在胃,因为“饮食如故”,因此,这是表里同病,里证重于表证,在这个方子里面,它是怎么组成的呢?是桂枝汤去掉芍药,再和厚朴三物汤合成,我们现在是先讲厚朴七物汤,后讲厚朴三物汤,所以,请大家看厚朴三物汤的组成,就在下边,下一页的11条,厚朴三物汤的组成是,“厚朴八两,大黄四两,枳实五枚”,本方写的,厚朴半斤,也就是八两,大黄是多少呢?少了一两,那厚朴三物汤是大黄四两,这是大黄三两。枳实,厚朴三物汤是五枚,本方仍然是五枚,这就是说,合厚朴三物汤,实际在量上,大黄的泻下作用,比厚朴三物汤的量少了一两,这是厚朴七物汤的特殊情况。剩下关于姜、枣的问题,你看原方,因为有桂枝汤法,他为什么去掉了芍药呢?在这个加减里,就是腹胀满为重,以腹中胀满为主症的,叫腹满病,现在腹部不疼,所以去掉了芍药,一定是按照腹满病,以胀满为主症,兼有疼痛,但是,现在它不疼,所以去掉芍药,这个方子是一个表里两解的方子,但是,重点在于什么呢?对于解表和通里,通里的攻下作用不是很重,这是一个表里双解的情况。

    现在我要说“方后注”里,比方说“呕者加半夏”,“下利去大黄”,“寒多者加生姜至半斤”,从这个“方后注”,也能体现大黄不能多用,证明它表证经过了一段时日了,正气有被伤的情况,所以,大黄的量要小一些,尽管需要通里,需要表里双解,不要重用,假设说,就用大黄三两,配上枳实、厚朴,若出现了下利,希望你把大黄去掉,张仲景自己就有加减法,在“方后注”里,这就说明要防止脾胃更伤,如果出现呕吐的话,加半夏,这里还是来调理脾胃的气机,用半夏。寒多者,用生姜加量,起到温散的作用,对解表,是辛温发散,对调理脾胃,也有温胃止呕的作用,所以,生姜的加量,和半夏的配伍,我觉得,这“方后注”的加减倒很说明问题,证明在表里证同见的情况下,临床上会遇到哪些情况呢?在临床应用上,防止伤脾胃,减大黄的问题,在原方里面,大黄的用量已经考虑了要少,但是,如果见下利,必须要把大黄减掉,再一个,就是对脾胃的问题,顾护脾胃。关于生姜的量,及生姜配半夏的意思,休息。


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